Urazy krtani i tchawicy - przyczyny i patogeneza

Przyczyny uszkodzeń (urazów) krtani i tchawicy

Uraz krtani i tchawicy może wystąpić wraz z ogólnym urazem szyi. Przyczyny zamkniętych urazów krtaniowo-tchawicznych obejmują uderzenie pięścią lub przedmiotem, wypadki samochodowe, próby uduszenia i urazy klatki piersiowej tępym narzędziem. Rany penetrujące to zazwyczaj rany kłute lub postrzałowe. Są to zazwyczaj obrażenia mieszane.

Izolowane urazy krtani i tchawicy występują przy urazach wewnętrznych. Urazy wewnętrzne krtani i tchawicy są często jatrogenne (intubacja, długotrwała sztuczna wentylacja płuc). Urazy krtani i tchawicy są możliwe przy każdej manipulacji krtani, w tym podczas badań endoskopowych i interwencji chirurgicznych. Inną przyczyną urazów wewnętrznych krtani i tchawicy jest wniknięcie ciała obcego (ości ryby, części protez zębowych, kawałki mięsa itp.). Do urazów wewnętrznych krtani i tchawicy zalicza się również oparzenia (termiczne, chemiczne). Najczęściej występują oparzenia dróg oddechowych wodorotlenkiem sodu, zawartością baterii, amoniakiem stosowanym w gospodarstwie domowym i produktami do pielęgnacji samochodów. W przypadku oparzeń występuje bezpośrednie działanie na błony śluzowe wysokich temperatur i chemikaliów - produktów spalania.

Klasyfikacja urazów krtani i tchawicy

Ze względu na mechanizm działania czynnika uszkadzającego, urazy i rany krtani i tchawicy dzielimy na:

• zewnętrzny;
• wewnętrzny;
• głupi;
• ostry:
• przebity;
• cięcie.

Według stopnia uszkodzenia:

• odosobniony;
• łączny.

W zależności od stopnia zaangażowania skóry:

• Zamknięte;
• Otwarte.

O fakcie penetracji do narządów pustych szyi:

• przenikliwy:
• niepenetrujący.

Ze względu na etiologię:

• mechaniczne (w tym jatrogenne):
  • broń palna:
  • Poprzez;
  • ślepy;
• styczne:
  • nóż;
  • chemiczny;
  • termiczny.

Patogeneza uszkodzeń (urazów) krtani i tchawicy

Krtanię chroni żuchwa od góry, a obojczyki od dołu: jej ruchomość boczna odgrywa pewną rolę. W przypadku bezpośredniego uderzenia, na przykład urazu samochodowego lub sportowego, złamanie chrząstek krtaniowych jest spowodowane przemieszczeniem krtani i jej uciskiem na kręgosłup. Ważna jest nie tylko siła uderzenia, ale także poprzedni stan struktur szyi. Kostnienie chrząstek krtaniowych, poprzednie interwencje chirurgiczne na szyi. Poprzednia radioterapia i inne czynniki miejscowe również determinują wynik uderzenia urazowego. W przypadku tępego urazu krtani ryzyko uszkodzenia szkieletu jest większe niż w przypadku urazu penetrującego. Tępemu urazowi krtani i tchawicy szyjnej może towarzyszyć złamanie kości gnykowej, chrząstek krtaniowych i tchawkowych, oddzielenie krtani od tchawicy lub kości gnykowej. Mogą być rozerwane fałdy głosowe, ich przemieszczenia lub chrząstki nalewkowate, możliwe są niedowłady krtani. W tkance podskórnej i mięśniach rozwijają się krwotoki, tworzą się krwiaki, które mogą uciskać struktury szyi i prowadzić do niewydolności oddechowej. Duże znaczenie mają urazy wewnątrz krtani i tchawicy, krwotoki podśluzówkowe, liniowe pęknięcia błony śluzowej, krwawienia wewnętrzne. Szczególnie ciężkie urazy występują przy sekwencyjnym oddziaływaniu kilku czynników urazowych.

Urazy zewnętrzne z reguły powodują uszkodzenie tkanek otaczających krtań i tchawicę oraz narządów przełyku, gardła, kręgosłupa szyjnego, tarczycy i wiązek naczyniowo-nerwowych szyi.

Analizując możliwy mechanizm urazu, umownie wyróżnia się trzy strefy szyi. Pierwsza rozciąga się od mostka do chrząstki pierścieniowatej (duże ryzyko urazu tchawicy, płuc, krwawienia z powodu uszkodzenia naczyń); druga - od chrząstki pierścieniowatej do krawędzi żuchwy (strefa urazu krtani, przełyku, możliwe uszkodzenie tętnic szyjnych i żył szyi, bardziej dostępna do badania); trzecia - od żuchwy do podstawy mózgu (strefa urazu dużych naczyń, gruczołu ślinowego, gardła).

W ranach postrzałowych penetrujących często dochodzi do uszkodzenia obu ścian krtani. W około 80% przypadków ran krtaniowych rany wlotowe i wylotowe zlokalizowane są na szyi. W innych przypadkach rana wlotowa może znajdować się na twarzy. Trudność w określeniu przebiegu kanału rany wynika z ruchomości krtani i tchawicy, ich przemieszczenia po urazie. Brzegi skóry rany często nie pokrywają się z kanałem rany, a jej przebieg jest zazwyczaj kręty. W ranach ślepych szyi, którym towarzyszy uszkodzenie krtani i tchawicy, rana wylotowa może znajdować się w świetle krtani i tchawicy.

Rany styczne mają korzystniejszy wynik, ponieważ szkielet krtani i tchawicy nie jest uszkodzony. Należy jednak pamiętać, że istnieje możliwość uszkodzenia sąsiednich narządów i rozwoju chondroperichondritis krtani i tchawicy lub ropowicy szyi we wczesnych stadiach po urazie.

Rany kłute i cięte są często poważne, ponieważ są penetrujące i towarzyszy im uszkodzenie naczyń. Jeśli ciało obce dostanie się do krtani lub tchawicy, może natychmiast rozwinąć się uduszenie. Jeśli ciało obce wniknie do tkanek miękkich, rozwija się stan zapalny i obrzęk, często krwawienie. Następnie proces zapalny może rozprzestrzenić się na otaczające tkanki, prowadząc do rozwoju zapalenia śródpiersia, ropowicy szyi. Podobnie jak w przypadku innych urazów, możliwe są penetrujące rany przełyku i rozwój rozedmy podskórnej.

W przypadku oparzeń zewnętrzne uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej i krtani mogą nie odzwierciedlać rzeczywistego stopnia uszkodzenia przełyku i żołądka. W ciągu pierwszych 24 godzin zwiększa się obrzęk błon śluzowych, a następnie w ciągu następnych 2-5 dni występuje owrzodzenie. W ciągu następnych 2-5 dni trwa proces zapalny, któremu towarzyszy zastój naczyniowy (zakrzepica). Odrzucenie mas martwiczych następuje w 5-7 dniu. Włóknienie głębokich warstw błony śluzowej i powstawanie blizn i zwężeń rozpoczyna się od 2-4 tygodnia. Na tle stanu zapalnego możliwe jest perforowanie narządów pustych, pojawienie się przetok tchawiczo-przełykowych, rozwój zapalenia płuc i śródpiersia. Ryzyko raka przełyku gwałtownie wzrasta. W wyniku takiego stanu zapalnego często powstaje bliznowate zwężenie narządów pustych szyi.

Proces patogenetyczny w urazie intubacyjnym obejmuje:

• krwotoki w tkankach miękkich, krwiaki krtaniowe;
• pęknięcia błony śluzowej krtani i tchawicy;
• pęknięcie fałdu głosowego;
• zwichnięcie i podwichnięcie stawu pierścienno-nalewkowego;
• ziarniniaki i owrzodzenia krtani.

Skutkiem takich urazów są bliznowate deformacje krtani i tchawicy, torbiele fałdów głosowych, ziarniniaki pointubacyjne i porażenie krtani. Ciężkie urazy mogą być również spowodowane bougieną zwężonego światła krtani i tchawicy w celu rozszerzenia ich światła w przypadku bliznowatej deformacji. W takim przypadku możliwe jest wniknięcie bougie do przestrzeni przytchawkowej, z późniejszym rozwojem zapalenia śródpiersia i uszkodzeniem sąsiednich narządów i dużych naczyń.

W niektórych przypadkach urazowe uszkodzenie krtani (krwotok do fałdów głosowych, ziarniniak, podwichnięcie stawu pierścienno-nalewkowego) występuje przy gwałtownym wzroście ciśnienia podgłośniowego podczas krzyku, silnego kaszlu, na tle stałego przeciążenia aparatu głosowego przy użyciu twardego ataku dźwięku. Za czynniki predysponujące uważa się obecność u pacjenta refluksu żołądkowo-przełykowego, zmiany w mikrokrążeniu fałdów głosowych, przyjmowanie leków zawierających kwas acetylosalicylowy.

W przypadku urazu o dowolnej etiologii rozedma płuc, krwiak i obrzęk błony śluzowej krtani mogą nasilić się w ciągu dwóch dni i natychmiast doprowadzić do niewydolności oddechowej, zwężenia krtani i tchawicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]