Jak leczy się zakrzepową plamicę małopłytkową?

Ponieważ patogeneza idiopatycznej plamicy małopłytkowej opiera się na niszczeniu płytek krwi obciążonych autoprzeciwciałami przez komórki układu retikulohistocytarnego, główne zasady leczenia plamicy małopłytkowej są następujące:

• zmniejszenie produkcji autoprzeciwciał;
• upośledzone wiązanie autoprzeciwciał do płytek krwi;
• eliminacja niszczenia płytek krwi uczulonych na przeciwciała przez komórki układu retikulohistocytarnego.

W przypadku braku krwawienia z błon śluzowych, łagodnych wybroczyn po siniakach i liczby płytek krwi powyżej 35 000/mm3 ^leczenie zazwyczaj nie jest wymagane. Pacjentki powinny unikać sportów kontaktowych. Dziewczęta miesiączkujące korzystają z preparatów progesteronu o przedłużonym działaniu (Depo-Provera i inne), aby opóźnić miesiączkę o kilka miesięcy i zapobiec intensywnemu krwawieniu z macicy.

Glikokortykoidy

Mechanizm działania

• Hamowanie fagocytozy płytek krwi za pomocą przeciwciał związanych z ich powierzchnią w śledzionie.
• Zakłócenie produkcji przeciwciał.
• Zaburzone wiązanie autoprzeciwciał do antygenu.

Wskazania

Krwawienie z błon śluzowych; znaczna plamica i obfite krwiaki w miejscach stłuczeń, szczególnie na głowie i szyi; postępująca plamica; trombocytopenia trwająca ponad 3 tygodnie; nawracająca trombocytopenia; liczba płytek krwi mniejsza niż 20 000/mm3 ^u pacjentów pierwotnych z minimalną plamicą.

Sposoby podawania

• Standardowe dawki doustnych kortykosteroidów to prednizolon 1-2 mg/kg na dobę lub 60 mg/ ^m2 na dobę przez 21 dni ze stopniowym odstawianiem. Dawkę zmniejsza się niezależnie od liczby płytek krwi, remisję ocenia się pod koniec kursu. W przypadku braku remisji lub zmniejszenia liczby płytek krwi po osiągnięciu wartości prawidłowych, działanie glikokortykosteroidów nie jest kontynuowane. W przypadku braku całkowitej odpowiedzi hematologicznej podczas standardowego kursu kortykosteroidów, prednizolon jest odstawiany w „kursie przerywanym” (co drugi dzień po przerwie 5 mg). Możliwe jest powtórzenie kursu kortykosteroidów po 4 tygodniach. Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów w idiopatycznej plamicy małopłytkowej jest niepożądane, ponieważ może prowadzić do depresji trombopoezy.
• Duże dawki kortykosteroidów doustnych 4-8 mg/kg dziennie przez 7 dni lub 10-30 mg/kg dziennie metyloprednizolonu przez 3-7 dni z szybkim odstawieniem leku. Po tygodniu kursy są powtarzane (2-3 kursy).
• Duże dawki kortykosteroidów pozajelitowych 10-30 mg/kg na dobę metyloprednizolon lub solumedrol 500 mg/ ^m2 na dobę dożylnie przez 3-7 dni w ciężkich przypadkach w celu szybszej ulgi w zespole krwotocznym. Jeśli konieczne jest dalsze leczenie, pacjent jest przenoszony na standardowe dawki doustne.
• W przypadku chorych na idiopatyczną plamicę małopłytkową oporną na sterydy możliwa jest „terapia pulsacyjna” deksametazonem – 6 cykli po 0,5 mg/kg na dobę (maksymalnie 40 mg/dobę) przez 4 dni co 28 dni, przyjmowanych doustnie.

Skuteczność stosowania kortykosteroidów, według różnych autorów, wynosi 50-80%. Skutki uboczne podczas ich stosowania: objawy hiperkortycyzmu, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, hiperglikemia, nadciśnienie, zwiększone ryzyko infekcji, miopatia, hipokaliemia, psychoza sterydowa, dysfunkcja jajników u dziewcząt, zahamowanie wzrostu.

Immunoglobulina dożylna

Mechanizm działania:

• odwracalna blokada receptorów makrofagów Fc;
• hamowanie syntezy autoprzeciwciał przez limfocyty B;
• ochrona płytek krwi i/lub megakariocytów przed przeciwciałami;
• modulacja aktywności pomocniczej i supresorowej limfocytów T;
• hamowanie uszkodzeń tkanek zależnych od dopełniacza;
• wyleczenie z przewlekłych infekcji wirusowych poprzez wprowadzenie specyficznych przeciwciał.

Wskazania do leczenia ostrej idiopatycznej plamicy małopłytkowej:

• jeśli to możliwe - interwencja pierwszej linii;
• objawowa noworodkowa małopłytkowość immunologiczna;
• dzieci poniżej 2 roku życia, które są oporne na działanie kortykosteroidów.

Nowoczesne preparaty immunoglobulin dożylnych (IVIG) muszą spełniać wymagania WHO określone w 1982 r.: co najmniej 1000 jednostek krwi, co najmniej 90% immunoglobulin G, natywna immunoglobulina G (wysoka aktywność fragmentu Fc), normalny podział immunoglobulin G na podklasy, fizjologiczny okres półtrwania. Ponadto IVIG musi mieć niską aktywność antykomplementarną i podwójną inaktywację wirusa (czysta immunoglobulina G).

Preparaty immunoglobulin dożylnych zatwierdzone do stosowania

Gotowe do spożycia	W formie koncentratów
Immunoglobulina ludzka normalna (intraglobina) (Biotest, Niemcy), immunoglobulina ludzka normalna do podawania dożylnego (imbio-gam) (IMBIO, Rosja), (octagam) (Octapharma, Szwajcaria), IG VIENNA NIV (Kedrion, Włochy)	Immunoglobulina (Biochemie, Austria), sandoglobulina (Sandoz, Szwajcaria), normalna immunoglobulina ludzka (Endobulin S/D) (Austria), (Biaven BH (Pharma Biajini, Włochy), (Venoglobulina) (Paster Merieux, Francja), normalna immunoglobulina ludzka (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Rosja)

Charakterystyka porównawcza preparatów immunoglobulin dożylnych

	IG Wiedeń	Ludzka immunoglobulina normalna (oktagam)	Ludzka immunoglobulina normalna (intraglobina)	Globulina Sando
IgG, mg/ml	49-51	51-53	41-42	45-47
Zintegrowane cząsteczki Fc, %	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA, mg/ml	0-0,015	0,05-0,1	1,5-2,0	0,5-0,75
IgM, mg/ml	0	0,01-0,02	0,06-0,08	0,01-0,02
Stabilizator	Maltoza	Maltoza	Glukoza	Sacharoza
Miano przeciwciał CMV, U/ml	50,0	22,0-23,0	12,0	Ponad 10,0

Schematy dożylnego podawania immunoglobulin

• W ostrej idiopatycznej plamicy małopłytkowej - dawka całkowita 1-2 g/kg na kurs według schematu: 400 mg/kg na dobę przez 5 dni lub 1 g/kg na dobę przez 1-2 dni. Dzieci poniżej 2 roku życia lepiej tolerują 5-dniowy protokół przyjmowania leków pierwszej i drugiej generacji.
• W przewlekłej idiopatycznej plamicy małopłytkowej - dawka początkowa 1 g/kg na dobę przez 1-2 dni, następnie pojedyncze wlewy w dawce 0,4-1 g/kg, w zależności od odpowiedzi, w celu utrzymania bezpiecznego poziomu płytek krwi (powyżej 30 000/mm3 ⁾. Stosowanie IVIG jest przydatne w połączeniu z naprzemiennymi kursami kortykosteroidów.

Wskaźnik odpowiedzi u pacjentów z ostrą idiopatyczną plamicą małopłytkową występuje w 80-96,5% przypadków. W porównaniu ze stosowaniem kortykosteroidów, liczba płytek krwi wzrasta szybciej podczas epizodów krwawienia o porównywalnym czasie trwania. Około 65% dzieci z idiopatyczną plamicą małopłytkową oporną na kortykosteroidy osiąga długotrwałą remisję po cyklu IVIG.

Skutki uboczne leków IVIG:

• reakcje anafilaktyczne (u pacjentów z obniżonym poziomem IgA);
• ból głowy (20% przypadków);
• gorączka z dreszczami (1-3% przypadków);
• niedokrwistość hemolityczna z dodatnim wynikiem testu Coombsa.

W literaturze naukowej opisano przypadek aseptycznego zapalenia opon mózgowych po infuzji IVIG, a także zakażenia pacjentów otrzymujących IVIG (Gammaguard "Baxter") wirusem zapalenia wątroby typu C, ale od 1994 roku, wraz z udoskonaleniem technologii produkcji leku, takie sytuacje nie występują już.

Profilaktyczne podanie paracetamolu (10–15 mg/kg co 4 godziny) i difenhydraminy (1 mg/kg co 6–8 godzin) zmniejsza częstość występowania i nasilenie gorączki z dreszczami, a dożylne podanie deksametazonu w dawce 0,15–0,3 mg/kg pomaga złagodzić bóle głowy podczas wlewów IVIG.

Łączone stosowanie glikokortykosteroidów i dożylnej immunoglobuliny

Wskazania:

• krwawienie z błon śluzowych;
• rozległe wybroczyny, plamica i wybroczyny;
• objawy i/lub oznaki krwawienia wewnętrznego, zwłaszcza wewnątrzczaszkowego.

Łączone stosowanie powoduje szybszy wzrost liczby płytek krwi niż każdy z tych leków osobno. Jest stosowany w przypadku krwawienia zagrażającego życiu i w przygotowaniu do operacji. W przypadkach nagłych można stosować metyloprednizolon 30 mg/kg na dobę przez 3 dni lub solumedrol 500 mg/m ² jako glikokortykoid.

Immunoglobuliny anty-RhD

Mechanizm działania:

• blokada receptorów makrofagów Fc przez erytrocyty obciążone przeciwciałami;
• hamowanie powstawania przeciwciał przeciwpłytkowych;
• działanie immunomodulacyjne.

Warunki stosowania w idiopatycznej plamicy małopłytkowej - pacjenci RhD-dodatni, u których nie wykonano splenektomii.

Preparaty immunoglobulin anty-RhD: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, Floryda, USA), Partogamma (Biagini, Piza, Włochy), Resogam (Genteon Pharma, Niemcy).

Sposób podawania:

• optymalna dawka wynosi 50 mcg/kg na cykl, podawana w formie pojedynczego wlewu dożylnego lub w postaci frakcyjnych wstrzyknięć domięśniowych przez 2-5 dni;
• jeżeli stężenie hemoglobiny we krwi pacjenta jest mniejsze niż 100 g/l, dawka leku wynosi 25-40 mcg/kg na kurs, jeżeli stężenie hemoglobiny wynosi 100 g/l - 40-80-100 mcg/kurs;
• Powtarzane cykle podawania immunoglobuliny anty-D w odstępach 3–8 tygodni w celu utrzymania liczby płytek krwi powyżej 30 000/ ^mm3.

Liczbę płytek krwi i poziom hemoglobiny monitoruje się 3–4 dnia po rozpoczęciu leczenia. Brak odpowiedzi hematologicznej na pierwszy cykl immunoglobuliny anty-D nie jest przeciwwskazaniem do drugiego cyklu, ponieważ 25% pacjentów, którzy nie zareagowali na leczenie, osiąga odpowiedź hematologiczną po wielokrotnym podaniu leku. Wśród pacjentów opornych na kortykosteroidy 64% osiąga remisję po cyklu immunoglobuliny anty-D. Znaczący wzrost liczby płytek krwi obserwuje się 48 godzin po podaniu leku, dlatego nie zaleca się jego stosowania w sytuacjach zagrażających życiu.

Skutki uboczne:

• zespół objawów grypopodobnych (gorączka, dreszcze, ból głowy);
• spadek poziomu hemoglobiny i hematokrytu spowodowany hemolizą, potwierdzony dodatnim wynikiem testu Coombsa.

Nie odnotowano przypadków infekcji wirusowej podczas stosowania preparatów immunoglobuliny anty-D. Ostre reakcje alergiczne są mało prawdopodobne. Opisano reakcje alergiczne IgE-zależne i wywołane kompleksami immunologicznymi. Reakcji alergicznych nie opisano u pacjentów z niedoborem IgA. Hemoliza jest zwykle pozanaczyniowa. W kilku opisanych przypadkach hemolizy wewnątrznaczyniowej nie rozwinęła się przewlekła niewydolność nerek. Średni spadek poziomu hemoglobiny wynosi 5-20 g/l i jest krótkotrwały (1-2 tygodnie).

Stosowanie immunoglobuliny anty-RhD jest bezpieczne, wygodne, niedrogie i skuteczne u 79-90% pacjentów z przewlekłą idiopatyczną plamicą małopłytkową, przy czym u dzieci stosuje się ją częściej niż u dorosłych.

Mechanizm działania glikokortykoidów, immunoglobuliny dożylnej i immunoglobuliny anty-D

Efekt	Kortykosteroidy	Immunoglobulina dożylna	Immunoglobulina anty-D
Zwiększenie oporu kapilarnego	+	-	-
Blokada siateczkowo-śródbłonkowa	+/-	+	+
Wiązanie przeciwciał z płytkami krwi	+	+/-	-
Zaburzenia wiązania Fc R	+	+	+/-
Tłumienie limfocytów T	+	+	-
Synteza immunoglobulin	To wzrasta	To wzrasta	Normalny/wzrost
Produkcja cytokin	To wzrasta	To wzrasta	Norma

Interferon alfa

Interferon-alfa-2b może być stosowany w leczeniu pacjentów z przewlekłą idiopatyczną plamicą małopłytkową oporną na kortykosteroidy. Odpowiedź hematologiczna jest osiągana u 72% pacjentów, w tym u 33%, którzy nie reagowali na kortykosteroidy.

Mechanizm działania w idiopatycznej plamicy małopłytkowej: zahamowanie produkcji autoprzeciwciał na skutek hamującego działania interferonu alfa-2b na produkcję immunoglobulin przez limfocyty B.

Schemat podawania: 0,5-2x10 ⁶ U, w zależności od wieku, podskórnie lub domięśniowo 3 razy w tygodniu (zwykle poniedziałek-środa-piątek) przez 1-1,5 miesiąca. Odpowiedź hematologiczna jest obserwowana w 7-39 dniu od rozpoczęcia leczenia. W przypadku braku odpowiedzi hematologicznej leczenie jest przerywane, jeśli występuje, jest kontynuowane do 3 miesięcy. Po zakończeniu kursu lek jest albo odstawiany, albo przepisywany w dawce podtrzymującej ze zmniejszeniem częstości podawania do 1-2 razy w tygodniu (dobieranej indywidualnie). W przypadku nawrotu choroby (zwykle 2-8 tygodni po zakończeniu stosowania) wskazany jest powtórzony kurs, który ma taką samą skuteczność. Czas trwania leczenia podtrzymującego interferonem-alfa-2b w przypadku obecności odpowiedzi hematologicznej nie został określony.

Działania niepożądane: objawy grypopodobne (gorączka, dreszcze, ból głowy, bóle mięśni), ból i zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia, toksyczne działanie na wątrobę, zahamowanie mielopoezy (w dawkach powyżej 2x106 ^U ), depresja u młodzieży.

Aby zmniejszyć nasilenie działań niepożądanych (zespołu grypopodobnego), zaleca się profilaktyczne podanie paracetamolu przed pierwszym podaniem leku.

Danazol

Danazol jest syntetycznym androgenem o słabym działaniu wirylizującym i działaniu immunomodulacyjnym (przywraca funkcję supresora T).

Mechanizm działania danazolu w idiopatycznej plamicy małopłytkowej:

• moduluje ekspresję receptorów Fc-gamma na fagocytach jednojądrowych i zapobiega niszczeniu płytek krwi obciążonych przeciwciałami;
• hamuje produkcję autoprzeciwciał;
• działa synergicznie z kortykosteroidami, wspomaga uwalnianie steroidów z wiązań z globulinami i zwiększa ich dostępność do tkanek.

Sposób podawania:

10-20 mg/kg na dobę doustnie (300-400 mg/m2 ⁾ w 2-3 dawkach przez 3 miesiące lub dłużej w celu ustabilizowania efektu.

Skutki uboczne:

Trądzik, hirsutyzm, przyrost masy ciała, toksyczne uszkodzenie wątroby.

Odpowiedź hematologiczna występuje u około połowy dzieci z przewlekłą idiopatyczną plamicą małopłytkową, w tym u dzieci opornych na kortykosteroidy. Skuteczność leczenia wzrasta po splenektomii. Odpowiedź jest niepełna w większości przypadków.

Winkrystyna

Winkrystynę stosuje się w dawce 0,02 mg/kg (maksymalnie 2 mg) dożylnie, co tydzień, w sumie 4 podania.

Winblastyna

Winblastynę podaje się w dawce 0,1 mg/kg (maksymalnie 10 mg) dożylnie, co tydzień, łącznie 4 podania.

Gdy winkrystyna i winblastyna są skuteczne, liczba płytek krwi wzrasta szybko, często do normalnego poziomu. Większość dzieci wymaga powtarzania dawek w odstępach 2-3 tygodniowych, aby utrzymać bezpieczną liczbę płytek krwi. Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 4 tygodni, dalsze stosowanie nie jest wskazane.

Całkowitą remisję hematologiczną w ciągu 0,5–4 lat opisano u około 10% chorych, a przejściową odpowiedź u połowy.

Działania niepożądane: neuropatia obwodowa, leukopenia, łysienie, zaparcia, martwica w przypadku wniknięcia do tkanki podskórnej.

Cyklofosfamid

Cyklofosfamid (cyklofosfamid) jest stosowany jako lek immunosupresyjny. Odpowiedź hematologiczna u pacjentów z przewlekłą idiopatyczną plamicą małopłytkową w trakcie leczenia osiąga 60-80% i utrzymuje się dłużej w porównaniu z innymi lekami. Całkowita odpowiedź hematologiczna po zakończeniu leczenia występuje w 20-40% przypadków. Najlepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów po splenektomii z krótkim czasem trwania choroby.

Mechanizm działania polega na hamowaniu proliferacji klonów limfocytów biorących udział w odpowiedzi immunologicznej.

Schemat podawania: 1-2 mcg/kg dziennie, przyjmowane doustnie. Odpowiedź hematologiczna jest osiągana 2-10 tygodni po rozpoczęciu kuracji.

Działania niepożądane: zahamowanie mielopoezy, łysienie, toksyczne uszkodzenie wątroby, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, białaczka (odległe powikłania).

Azatiopryna

U pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi azatiopryna jest stosowana jako lek immunosupresyjny. Wzrost liczby płytek krwi obserwuje się u 50% pacjentów z idiopatyczną plamicą małopłytkową, a całkowitą odpowiedź hematologiczną obserwuje się u 10-20%.

Schemat podawania: 1-5 mg/kg na dobę (200-400 mg). Do czasu uzyskania maksymalnej odpowiedzi leczenie może trwać 3-6 miesięcy. Ponieważ choroba nawraca po zakończeniu stosowania leku, konieczne jest leczenie podtrzymujące.

Działania niepożądane: anoreksja, nudności, wymioty, umiarkowana neutropenia, chłoniaki (odległe powikłania).

Zaletą tego leku u dzieci jest mniejsza częstość występowania nowotworów w porównaniu z cyklofosfamidem (cyklofosfamidem).

Cyklosporyna

Cyklosporyna (cyklosporyna A) jest niesteroidowym lekiem immunosupresyjnym, który powoduje supresję odporności komórkowej. Lek działa na aktywowane limfocyty T-efektory, hamując produkcję cytokin (interleukina-2, interferon-gamma, czynnik martwicy nowotworu).

Schemat podawania: przyjmowany doustnie w dawce 5 mg/kg na dobę przez kilka miesięcy. Odpowiedź hematologiczna jest obserwowana 2-4 tygodnie po rozpoczęciu podawania w postaci pewnej stabilizacji parametrów klinicznych i hematologicznych, spadku poziomu przeciwciał przeciwpłytkowych. Nawroty choroby występują natychmiast po odstawieniu leku.

Efekty uboczne: hipomagnezemia, nadciśnienie, toksyczność wątroby i nerek, guzy wtórne (odległe powikłania). Nasilenie efektów ubocznych i niejednoznaczny efekt wywołany przez stosowanie cyklosporyny sprawiają, że jej stosowanie w idiopatycznej plamicy małopłytkowej jest niepożądane.

Transfuzje płytek krwi

Transfuzja płytek krwi jest wskazana w przypadku wystąpienia objawów neurologicznych wskazujących na możliwość wystąpienia krwotoku wewnątrzczaszkowego, a także podczas interwencji chirurgicznych u pacjentów z głęboką trombocytopenią oporną na leczenie zachowawcze. Chociaż żywotność płytek krwi jest krótka, transfuzje płytek krwi mogą mieć przejściowy efekt hemostatyczny. Jednocześnie obawa przed wydłużeniem czasu trwania samoistnej plamicy małopłytkowej ze względu na ryzyko uczulenia jest jedynie teoretyczna. Transfuzje płytek krwi są stosowane u pacjentów z samoistną plamicą małopłytkową wysokiego ryzyka z pozytywnym efektem klinicznym. Przetoczenie koncentratu płytek krwi wykonuje się frakcyjnie po 1-2 dawki na godzinę lub 6-8 dawek co 4-6 godzin, aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej i hematologicznej. Efekt transfuzji jest wzmacniany przez wstępne podanie IVIG.

Splenektomia

W przypadku braku efektu leczenia zachowawczego plamicy małopłytkowej, obecności głębokiej trombocytopenii, zespołu krwotocznego i ryzyka wystąpienia krwawienia zagrażającego życiu, pacjentom zaleca się wykonanie splenektomii. Kwestię zabiegu operacyjnego rozstrzyga się indywidualnie w każdym przypadku.

Wskazania do splenektomii:

• ciężka, ostra idiopatyczna plamica małopłytkowa z zagrażającym życiu krwawieniem przy braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne;
• czas trwania choroby dłuższy niż 12 miesięcy, trombocytopenia poniżej 10 000/mm3 ⁱ krwawienie w wywiadzie;
• przewlekła samoistna plamica małopłytkowa z objawami krwawienia i utrzymującą się liczbą płytek krwi mniejszą niż 30 000/mm3 ^przy braku reakcji na leczenie przez kilka lat.

U pacjentów prowadzących aktywny tryb życia i często ulegających urazom splenektomię można wykonać wcześniej.

Ze względu na ryzyko wystąpienia uogólnionych infekcji po zabiegu, splenektomię wykonuje się tylko wtedy, gdy istnieją wyraźne wskazania. Operacja jest rzadko konieczna w ciągu 2 lat od diagnozy, ponieważ trombocytopenia jest dobrze tolerowana i łatwo kontrolowana za pomocą kortykosteroidów i IVIG. Spontaniczna regeneracja liczby płytek krwi może nastąpić po 4-5 latach, dlatego konieczne jest bardzo ostrożne podejście do wykonywania operacji. U dzieci z przewlekłą idiopatyczną plamicą małopłytkową spontaniczna remisja jest obserwowana w 10-30% przypadków kilka miesięcy lub lat po diagnozie, ale bardzo rzadko u dorosłych.

Przygotowanie do splenektomii obejmuje podanie kortykosteroidów, IVIG lub immunoglobuliny anty-D. Kortykosteroidy podaje się w pełnych dawkach dzień przed operacją, w dniu operacji i przez kilka dni po niej, ponieważ większość pacjentów ma niewydolność nadnerczy z powodu wcześniejszego stosowania kortykosteroidów. Jeśli bezpośrednio przed operacją wystąpi aktywne krwawienie, mogą być wymagane transfuzje płytek krwi i czerwonych krwinek oraz metyloprednizolon (solumedrol) 500 mg/m2 ^dziennie. Przed planowaną operacją obowiązkowe jest wykonanie USG jamy brzusznej w celu wykrycia dodatkowych śledzion (15% przypadków), a w przypadkach kontrowersyjnych wymagane jest skanowanie radioizotopowe.

Całkowita i długotrwała regeneracja liczby płytek krwi po splenektomii występuje u około 50% pacjentów. Dobrym prognostykiem jest odpowiedź na kortykosteroidy i IVIG przed operacją (splenektomia jest skuteczna w 80-90%), a także brak przeciwciał przeciwpłytkowych po niej. 25% dzieci, które przeszły splenektomię, nie osiąga odpowiedzi klinicznej i hematologicznej i wymaga dalszego leczenia.

Najlepiej, aby zabieg był wykonywany laparoskopowo (możliwe, że u 90% pacjentów), co pozwala na zmniejszenie objętości interwencji chirurgicznej, poziomu utraty krwi podczas operacji, zapewnienie pacjentowi szybszego powrotu do aktywnego życia i skrócenie okresu hospitalizacji. Blizna pooperacyjna ma około 1 cm długości i nie powoduje dyskomfortu.

Częstość występowania śmiertelnych zakażeń bakteryjnych w późnym okresie pooperacyjnym, zwłaszcza u dzieci, u których wykonano splenektomię przed ukończeniem 5 roku życia, wynosi 1:300 pacjentów rocznie. Większość z nich występuje w ciągu 2 lat po operacji. Do głównych przyczyn należą zakażenia pneumokokowe i meningokokowe, rozwijające się jako piorunująca sepsa z DIC i krwotokami do nadnerczy. Dlatego też, nie później niż dwa tygodnie przed operacją, zaleca się podanie szczepionek przeciwko pneumokokom, meningokokom i Haemophilus influenzae oraz długotrwałe, co najmniej 2-letnie, profilaktyczne podawanie benzylopenicyliny po splenektomii. Niektórzy autorzy sugerują ograniczenie podawania do bicilliny-5 (benzatyna benzylopenicylina + benzylopenicylina prokaina) co miesiąc przez 6 miesięcy po operacji.

Możliwą alternatywą dla splenektomii jest wewnątrznaczyniowa okluzja śledziony, którą można również wykonać u pacjentów z głęboką trombocytopenią. Aby uzyskać stabilny efekt kliniczny i hematologiczny, konieczne jest stopniowe wykluczenie 90-95% miąższu narządu. Reaktywność immunologiczna organizmu po wewnątrznaczyniowej okluzji śledziony jest zachowana dzięki funkcjonowaniu 2-5% tkanki śledziony, która utrzymuje ukrwienie dzięki krążeniu obocznemu, co jest ważne w praktyce pediatrycznej. Możliwe jest zastosowanie proksymalnej wewnątrznaczyniowej okluzji śledziony na kilka dni przed splenektomią w celu zmniejszenia ryzyka zabiegu.

Plazmafereza

U pacjentów z uporczywą trombocytopenią i zagrażającym życiu krwawieniem pomimo interwencji medycznej i splenektomii, reinfuzja osocza przepuszczonego przez kolumny z białkiem A może być stosowana w celu szybkiego usunięcia przeciwciał przeciwpłytkowych. U pacjentów z ciężką idiopatyczną plamicą małopłytkową przyspiesza to eliminację krążącego czynnika przeciwpłytkowego.

Leczenie dzieci z krwawieniem zagrażającym życiu:

• transfuzje płytek krwi;
• solumedrol 500 mg/m2 ^dziennie dożylnie w 3 dawkach;
• immunoglobulina dożylnie 2 g/kg na cykl;
• natychmiastowa splenektomia.

Zabiegi te można wykonywać pojedynczo lub łącznie, zależnie od stopnia zaawansowania choroby i reakcji na leczenie.

Rokowanie u dzieci z samoistną plamicą małopłytkową

• U 70-80% chorych remisja następuje w ciągu 6 miesięcy, u 50% - w ciągu 1 miesiąca od wystąpienia objawów choroby.
• Początek spontanicznej remisji po roku choroby jest nietypowy, ale można go zauważyć nawet po kilku latach.
• Rokowanie w chorobie nie zależy od płci, ciężkości stanu wyjściowego ani stwierdzenia eozynofilii w szpiku kostnym.
• Gdy zostanie zidentyfikowana przyczyna idiopatycznej plamicy małopłytkowej, rokowanie zależy od jej wyeliminowania.
• U około 50–60% pacjentów z przewlekłą idiopatyczną plamicą małopłytkową można ustabilizować stan choroby bez konieczności leczenia ani splenektomii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]