Co wywołuje małopłytkowość?

Nabyta trombocytopatia. Zaburzenia czynnościowe trombocytów obserwuje się w wielu ciężkich chorobach zakaźnych i somatycznych, ale rzadko towarzyszy temu rozwój zespołu krwotocznego. Rozwój zespołu krwotocznego w tych chorobach jest często wywoływany przez przepisywanie zabiegów fizjoterapeutycznych (UHF, UFO) lub leków, które mają skutki uboczne w postaci hamowania czynnościowej trombocytów (lek, jatrogenna trombocytopatia).

W nabytej trombocytopatii polekowej zespół krwotoczny jest często wywoływany przez jednoczesne podawanie kilku leków trombocytoaktywnych. Wśród leków trombocytoaktywnych szczególne miejsce zajmuje kwas acetylosalicylowy, który w małych dawkach (2,0-3,5 mg/kg) hamuje agregację płytek krwi, prowokując rozwój zespołu krwotocznego, ale w dużych dawkach (10 mg/kg) hamuje syntezę prostacykliny, inhibitora adhezji i agregacji płytek krwi do uszkodzonej ściany naczyniowej, tym samym promując tworzenie się zakrzepu.

Nabyta trombocytopatia występuje również w hemoblastozach, niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, niewydolności nerek i wątroby, zespole DIC, szkorbutie i endokrynopatiach.

W przypadku nabytej trombocytopatii konieczna jest analiza rodowodu pacjenta, przeprowadzenie oceny czynnościowej płytek krwi u rodziców i bliskich krewnych w celu wykluczenia nierozpoznanych dziedzicznych form trombocytopatii. Niektórym dziedzicznym chorobom metabolizmu aminokwasów, węglowodanów, lipidów i tkanki łącznej towarzyszy również wtórna trombocytopatia (zespół Marfana, Ehlersa-Danlosa, glikogenozy).

Trombocytopatie dziedziczne to grupa genetycznie uwarunkowanych biochemicznych lub strukturalnych nieprawidłowości płytek krwi, którym towarzyszy zaburzenie ich funkcji hemostatycznych. Trombocytopatie dziedziczne to najczęstsza uwarunkowana genetycznie wada hemostatyczna, występująca u 60-80% pacjentów z nawracającymi krwawieniami naczyniowo-płytkowymi i prawdopodobnie u 5-10% populacji.

W zależności od rodzaju zaburzeń molekularnych i czynnościowych wyróżnia się następujące rodzaje dziedzicznej trombocytopatii:

1. patologia białek błonowych - receptorów (glikoprotein) dla kolagenu śródbłonkowego, czynnika von Willebranda, trombiny lub fibrynogenu - objawiająca się zaburzeniem adhezji i/lub agregacji płytek krwi
2. defekty aktywacji płytek krwi (zespół szarej płytki krwi), spowodowane niedoborem granulek alfa i beta z substancjami biorącymi udział w aktywacji płytek krwi, krzepnięciu i tworzeniu skrzepu płytkowego. Defekt objawia się upośledzoną aktywacją i agregacją płytek krwi, powolnym krzepnięciem, retrakcją i tworzeniem skrzepu płytkowego
3. zaburzenie metabolizmu kwasu arachidonowego – objawiające się zaburzeniem syntezy tromboksanu A2 _i agregacji płytek krwi
4. ^zakłócenie mobilizacji jonów Ca2+ – któremu towarzyszy zakłócenie wszystkich typów agregacji płytek krwi
5. Niedobór 3 czynnika płytkowego – objawia się zaburzeniem interakcji między płytkami krwi i czynnikami krzepnięcia krwi w procesie cofania się skrzepu.

Wada czynnościowej aktywności płytek krwi w trombastenii (opisana w 1918 r. przez szwajcarskiego pediatrę Glanzmanna) opiera się na braku kompleksu glikoproteiny (GP) IIb/IIIa na ich błonie, a zatem niezdolności do wiązania fibrynogenu, agregacji ze sobą i powodowania cofania się skrzepu krwi. Połączenie IIb/IIIa to specyficzny dla płytek krwi i megakariocytów receptor integryny - kompleksu, który pośredniczy w przekazywaniu sygnałów pozakomórkowych do cytoszkieletu płytek krwi, co jest inicjatorem ich aktywacji ze względu na uwalnianie mediatorów hemostazy naczyniowo-płytkowej.

Dziedziczne defekty błonowe są przyczyną niezdolności płytek krwi do agregacji w atrombii oraz wiązania czynnika von Willebranda i przylegania do kolagenu w anomalii Bernarda-Souliera. W różnych wariantach dziedzicznej trombocytopatii z defektem reakcji uwalniania zidentyfikowano niedobory cyklooksygenazy, syntetazy tromboksanu itp., co prowadzi do upośledzonego uwalniania mediatorów hemostatycznych. W niektórych dziedzicznych trombocytopatiach stwierdzono niedobór gęstych granulek (choroba Herzmansky'ego-Pudlaka, zespół Landolta), niedobór granulek białkowych (zespół szarych płytek krwi) lub ich składników oraz lizosomów. W genezie zwiększonego krwawienia we wszystkich wariantach trombocytopatii podstawowe znaczenie ma upośledzona interakcja płytek krwi ze sobą, z plazmowym połączeniem hemostazy i tworzeniem pierwotnego czopu hemostatycznego.

Właściwości funkcjonalne płytek krwi w najczęstszych dziedzicznych trombocytopatiach

Trombocytopatie	Charakter wady funkcjonalnej (kryteria diagnostyczne)
Podstawowy
Trombastenia	Brak lub zmniejszenie agregacji płytek krwi wywołanej przez ADP, kolagen i adrenalinę, brak lub znaczne zmniejszenie retrakcji skrzepu krwi
Atrombia	Redukcja agregacji płytek krwi wywołana przez ADP, kolagen i adrenalinę podczas normalnego cofania się skrzepu krwi
Trombocytopatia z zaburzoną reakcją uwalniania	Gwałtowny spadek agregacji płytek krwi: prawidłowa agregacja pierwotna, ale brak lub gwałtowny spadek drugiej fali agregacji
Choroba Bernarda-Souliera	Zmniejszona agregacja płytek krwi wywołana przez ristocetynę, fibrynogen bydlęcy przy prawidłowej agregacji z ADP, kolagenem, adrenaliną
Wtórny
Choroba von Willebranda	Normalna agregacja płytek krwi z ADP, kolagenem, adrenaliną, zmniejszona ristomycyną (wada jest korygowana osoczem dawcy). Obniżony poziom VIII. Obniżona zdolność adhezyjna płytek krwi
Afibrynogenemia	Znacznie obniżone stężenie fibrynogenu we krwi w połączeniu ze zmniejszoną agregacją płytek krwi