Zakrzepowa plamica małopłytkowa u dzieci

Idiopatyczna (autoimmunologiczna) plamica małopłytkowa to choroba charakteryzująca się izolowanym spadkiem liczby płytek krwi (mniej niż 100 000/mm3 ⁾ przy prawidłowej lub zwiększonej liczbie megakariocytów w szpiku kostnym i obecnością przeciwciał przeciwpłytkowych na powierzchni płytek krwi i w surowicy krwi, powodujących zwiększone niszczenie płytek krwi.

Epidemiologia

Częstość występowania idiopatycznej plamicy małopłytkowej u dzieci wynosi około 1,5-2 na 100 000 dzieci, bez różnic płciowych, a częstość występowania form ostrych i przewlekłych jest taka sama. W okresie dojrzewania liczba chorych dziewcząt staje się dwukrotnie większa niż chłopców.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny zakrzepowej plamicy małopłytkowej u dziecka.

U dzieci trombocytopenia może być spowodowana zarówno czynnikami dziedzicznymi, jak i postnatalnymi. Zazwyczaj liczba płytek krwi zmniejsza się z powodu niewystarczającej produkcji płytek krwi w szpiku kostnym z megakariocytów, komórek progenitorowych; bezpośredniego zniszczenia w krwiobiegu; lub obu.

Przyczyny niewystarczającej produkcji płytek krwi:

1. Zmiany w komórkach progenitorowych (megakariocytach) w szpiku kostnym w połączeniu z ogólnym zaburzeniem cyklu krwiotwórczego i późniejszymi nieprawidłowościami w rozwoju narządów i układów.
2. Guzy układu nerwowego (neuroblastomy).
3. Choroby chromosomalne (zespół Downa, Edwardsa, Patau, Wiskotta-Aldricha).
4. Przyjmowanie leków moczopędnych, przeciwcukrzycowych, hormonalnych i nitrofuranu w czasie ciąży.
5. Ciężka eklampsja i stan przedrzucawkowy.
6. Wcześniactwo płodu.

Kolejną przyczyną trombocytopenii jest niszczenie płytek krwi.

Jest to spowodowane następującymi czynnikami:

1. Patologie immunologiczne.
2. Zmiany w budowie ściany naczyniowej (zespół antyfosfolipidowy).
3. Zmiany w strukturze płytek krwi.
4. Niedobór czynników krzepnięcia krwi (hemofilia B).
5. Zespół DIC.

Przyczyny immunologiczne to:

• bezpośredni: wytwarzanie przeciwciał przeciwko własnym płytkom krwi w wyniku niezgodności między matką a dzieckiem pod względem indeksu płytkowego grupy krwi (krew matki zawiera formy płytek krwi, których dziecko nie ma). Formy te powodują odrzucenie „obcego” czynnika - zniszczenie płytek krwi płodu i rozwój trombocytopenii.
• usieciowane: w przypadku chorób matki związanych z autoimmunologicznym niszczeniem płytek krwi, przeciwciała przenikające przez łożysko do organizmu płodu powodują takie samo niszczenie tych komórek krwi w nim.
• zależne od antygenu: antygeny wirusowe wchodzą w interakcję z receptorami powierzchniowymi płytek krwi, zmieniając ich strukturę i powodując samozniszczenie.
• autoimmunologiczne: produkcja przeciwciał do normalnych receptorów powierzchniowych.

[ 8 ], [ 9 ]

Objawy zakrzepowej plamicy małopłytkowej u dziecka.

• Objawy skórne (krwawienia, wybroczyny – punktowe krwotoki) – występują zawsze
• Krwawienie z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, krwawa biegunka), krwawienie z resztek pępowiny – występuje w 5% przypadków
• Krwawienia z nosa – około 30% przypadków
• Krwotoki do błon gałki ocznej (prawdopodobieństwo prognostyczne krwotoków wewnątrzczaszkowych)
• Powiększenie wątroby i śledziony według danych ultrasonograficznych. Charakterystyczne tylko dla wtórnej trombocytopenii (lekowej, wirusowej)

Diagnostyka zakrzepowej plamicy małopłytkowej u dziecka.

1. Krew
   • Liczba płytek krwi mniejsza niż 150x10*9 g/l (norma 150–320 x 10*9 g/l)
   • Czas krwawienia Duke'a

Wskaźnik ten pomaga odróżnić trombocytopatię od hemofilii. Po nakłuciu czubka palca za pomocą skaryfikatora krwawienie zwykle ustaje po 1,5-2 minutach. W przypadku trombocytopatii trwa ono dłużej niż 4 minuty, podczas gdy funkcja krzepnięcia pozostaje prawidłowa. W przypadku hemofilii wszystko jest odwrotnie.

• Utworzenie (cofnięcie) pełnoprawnego skrzepu krwi o mniej niż 45% (normalnie 45-60%) jest wskaźnikiem charakteryzującym liczbę płytek krwi wystarczającą do zatrzymania krwawienia.

2. Mielogram: szczegółowy opis liczby wszystkich komórek szpiku kostnego, w szczególności komórek progenitorowych płytek krwi. Normalnie liczba megakariocytów wynosi 0,3-0,5 na mikrolitr. W trombocytopatii liczba ta wzrasta do 114 w 1 μl substancji szpiku kostnego. Czas życia płytek krwi wynosi normalnie około 10 dni. W chorobach związanych z ich spadkiem we krwi komórki te żyją znacznie krócej.
3. Anamneza
   • Obecność lub skłonność do chorób autoimmunologicznych u matki
   • Zaburzenie czynności łożyska w czasie ciąży (odklejenie, zakrzepica)
   • Patologia płodu (niedotlenienie, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego, wcześniactwo, zakażenie wewnątrzmaciczne)
4. Analiza immunologiczna

Wykrywanie podwyższonego poziomu przeciwciał przeciwko własnym płytkom krwi lub przeciwko niektórym chorobom zakaźnym (wirus opryszczki typu 1, cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie zakrzepowej plamicy małopłytkowej u dziecka.

Zazwyczaj 80% dzieci z plamicą małopłytkową znika w ciągu sześciu miesięcy bez żadnego leczenia. W takim przypadku rodzice muszą przestrzegać kilku ważnych zasad opieki nad dzieckiem, aby zapobiec pogorszeniu się stanu zdrowia:

• unikaj sportów powodujących urazy (zapasy, gimnastyka, kolarstwo, narciarstwo)
• użyj miękkiej szczoteczki do zębów
• stosuj dietę zapobiegającą zaparciom
• nie podawaj dziecku leków rozrzedzających krew (aspiryny)

W trakcie leczenia małopłytkowości konieczne jest przejście dziecka na karmienie sztuczne, aby zapobiec dalszemu uodpornianiu organizmu na przeciwciała przeciwpłytkowe matki.

W przypadku krytycznego spadku liczby płytek krwi poniżej 20 tysięcy na mikrolitr konieczne jest leczenie farmakologiczne lub leczenie szpitalne. W takim przypadku kryterium przepisania procedur leczniczych powinien być wyraźny obraz kliniczny zespołu małopłytkowego: masywne krwawienie z nosa, przewodu pokarmowego, zagrażające życiu dziecka.

Leczenie farmakologiczne

1. Transfuzja kroplowa dożylna koncentratu płytek krwi (płukane płytki krwi matki lub dawcy zgodnego antygenowo) w dawce 10-30 ml/kg masy ciała. Za pozytywny efekt transfuzji uważa się zatrzymanie krwawienia u dziecka, zwiększenie liczby płytek krwi o 50-60x10*9/l 1 godzinę po zabiegu i utrzymanie tych wskaźników przez 24 godziny.
2. Dożylny wlew kroplowy normalnej ludzkiej immunoglobuliny w dawce 800 mcg/kg przez 5 dni. Jako immunoglobuliny stosuje się następujące leki: Immunovenin, Pentaglobin, Octagam. Dają one szybszy, ale mniej stabilny efekt w porównaniu z lekami hormonalnymi (prednizolon).
3. Leki hemostatyczne

• wlew kroplowy dożylny kwasu aminokapronowego w dawce 50 mg/kg raz na dobę

4. Terapia hormonalna

• prednizolon doustnie dwa razy dziennie w dawce 2 mg/kg

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne oznacza splenektomię – usunięcie śledziony. Operacja ta jest wskazana tylko wtedy, gdy terapia hormonalna jest nieskuteczna. Należy również wziąć pod uwagę fakt, że prednizolon powinien nadal powodować pewien wzrost liczby płytek krwi, w przeciwnym razie operacja nie będzie miała znaczącego wpływu na główną przyczynę choroby. Po splenektomii liczba płytek krwi może pozostać niska, ale mimo to zespół krwotoczny całkowicie zanika.

Nowe metody leczenia małopłytkowości u dzieci

1. Czynnik krzepnięcia krwi VIIa (Novoseven)
2. Etrombopag jest antagonistą receptora trombopoetyny.
3. Rituximab jest monoklonalnym lekiem komórkowym

Substancje te są intensywnie badane w laboratoriach na całym świecie. Do tej pory ich działanie zostało częściowo zbadane w odniesieniu do organizmu dorosłego. W pediatrii klinicznej ich wpływ na organizm dziecka nie ma żadnej praktycznej podstawy opartej na dowodach.

Prognoza

Jak wspomniano wcześniej, plamica małopłytkowa często wchodzi w fazę spontanicznej długotrwałej remisji i wymaga jedynie regularnego monitorowania morfologii krwi. Wykonuje się je po poprawie stanu ogólnego i ustąpieniu objawów klinicznych małopłytkowości po 1 i 6 tygodniach, następnie po 3 i 6 miesiącach.

W przypadku braku poważnych powikłań krwotocznych trombocytopenii mózgu, rokowanie w tej chorobie jest na ogół pomyślne.

[ 18 ], [ 19 ]