Wrzód Buruli: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Większość autorów uznaje niezależność nozologiczną wrzodu Buruli ze względu na jego dość typowe cechy kliniczne i epidemiologiczne. Wrzód Buruli został nazwany w latach 60. XX wieku, kiedy dużą liczbę jego obserwacji po raz pierwszy opisano jako lokalną epidemię w Ugandzie w prowincji Buruli. Obecnie liczne przypadki wrzodu Buruli obserwuje się głównie w Afryce Zachodniej (Benin, Wybrzeże Kości Słoniowej, Ghana, Gwinea, Liberia, Togo), Gujanie Francuskiej, Papui-Nowej Gwinei i Australii.

Choroba jest znacznie rzadziej opisywana w krajach Azji Południowo-Wschodniej, a pojedyncze przypadki odnotowano w Chinach. Wrzód Buruli został zarejestrowany w 27 krajach na całym świecie, głównie na wilgotnych terenach bagiennych ze stojącą wodą. Według Narodowej Służby Zdrowia Ghany częstość występowania wrzodu Buruli w tym kraju wynosi 3,2 przypadków na 1000 mieszkańców, a w niektórych obszarach wiejskich Wybrzeża Kości Słoniowej 16% mieszkańców cierpi na tę chorobę. Według ekspertów WHO wrzód Buruli jest trzecią najczęstszą mykobakteriozą po trądzie i gruźlicy.

Przyczyny wrzodu Buruli

Czynnikiem etiologicznym wrzodowych zmian skórnych w owrzodzeniu Buruli jest Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans to kwasoodporna prątka, która rośnie na podłożu Lowensteina-Jensena w temperaturze 30-32 °C, przy obniżonym ciśnieniu parcjalnym tlenu - przez 6-8 tygodni.

W przeciwieństwie do innych mykobakterii, Mycobacterium ulcerans wytwarza toksynę, która jest pochodną makrolidu zwaną mykolaktonem ze względu na swoją strukturę chemiczną. Toksyna ta ma powinowactwo do komórek tłuszczowych, działa cytotoksycznie, promując rozwój procesów martwiczych, i działa immunosupresyjnie, ponieważ wrażliwość testów skórnych zmniejsza się w fazie martwiczej choroby. W przeciwieństwie do innych mykobakterii, które są fakultatywnymi pasożytami wewnątrzkomórkowymi i znajdują się wewnątrz fagocytów, Mycobacterium ulcerans tworzy kolonie pozakomórkowe.

Podobnie jak w przypadku innych ludzkich mykobakterioz, mechanizmy patogenezy tej choroby są ściśle związane z cechami odpowiedzi immunologicznej danego organizmu, czasem kontaktu ze źródłem zakażenia oraz licznymi czynnikami endogennymi i egzogennymi. Cechą charakterystyczną M. ulcerans jest zdolność do wytwarzania toksyny mykolaktonu, co wyjaśnia głęboki charakter zmian wrzodziejących. Punktami wejścia patogenu są najczęściej banalne zmiany skórne (zadrapania, otarcia, szkoły, ukąszenia owadów, zmiażdżone tkanki itp.), czyli to, co potocznie nazywa się mikrourazami. Podobno ważne są również takie zaostrzające choroby, jak malaria, robaczyca, hipowitaminoza, narkomania itp. Dzieci i młodzież poniżej 15 roku życia są najbardziej podatne na wystąpienie i ciężki przebieg wrzodu Buruli, nieco rzadziej - dorośli i osoby starsze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy wrzodu Buruli

Objawy owrzodzenia Buruli najczęściej zaczynają się od pojawienia się gęstego w dotyku bezbolesnego podostrego nacieku zapalnego (gruźlika, grudki) w miejscu, z reguły, wcześniejszego urazu skóry, najczęściej w okolicy piszczeli, ud, przedramion, rzadziej w innych częściach ciała. W miarę dojrzewania przez etap centralnego zmiękczenia, gruźlica przekształca się w bezbolesne owrzodzenie, które występuje bez leczenia w zdecydowanej większości przypadków. Znacznie rzadziej (10%), gruźlica rozpada się bez otwierania w kierunku tkanek podskórnych, aż do uszkodzenia kości i rozwoju zapalenia kości i szpiku. Bardzo typowymi objawami owrzodzenia Buruli są bardziej wyraźna hiperpigmentacja skóry w obszarze wyczuwalnego nacieku, która jest spowodowana nie tyle miejscowym zaburzeniem funkcji melanogenezy, co zastoinowo-siniczym odcieniem i częściowo rozwojem hemosyderozy. Na etapie tworzenia nacieku objawy ogólne są zwykle nieobecne; pacjenci mogą odczuwać jedynie napięcie w dotkniętym obszarze.

W ciągu tygodnia lub dwóch (rzadziej wcześniej), w wyniku centralnego zmiękczenia, rozpadu i otwarcia zmiany, powstaje jedno, czasem kilka owrzodzeń, których typowymi objawami są zauważalna głębokość, aż do podskórnej tkanki tłuszczowej, nierówne dno pokryte cuchnącymi masami ropno-martwiczymi, ostro podminowane brzegi i zagęszczenie u podstawy owrzodzenia. Reakcja regionalnych węzłów chłonnych, a zwłaszcza zjawiska zapalenia okołowierzchołkowego i zapalenia naczyń chłonnych są niezwykle rzadkie i występują tylko w przypadkach warstwowania wtórnej flory ropnej.

Dynamika rozwoju owrzodzenia Buruli charakteryzuje się obwodowym wzrostem, a czasami migrującym charakterem. Ponieważ defekt owrzodzenia ma tendencję do bliznowacenia po jednej stronie, rozwija się on nadal w drugim kierunku. Czasami w wyniku zaszczepienia w pobliżu głównego owrzodzenia „matczynego” mogą tworzyć się małe, „córkowe” zmiany, a ich przebieg staje się bardziej ospały, często łączą się wzdłuż powierzchni lub w głębi, tworząc przetoki i mostki.

Proces ten w wielu przypadkach trwa od 2 do 6 miesięcy i dłużej, a czasami, nawet bez leczenia, kończy się całkowitym bliznowaceniem ubytków wrzodziejących i głębokich uszkodzeń tkanek z szorstkimi, zwężającymi i deformującymi bliznami, które następnie ograniczają zakres ruchu w chorej kończynie.

Diagnoza wrzodu Buruli

Rozpoznanie wrzodu Buruli opiera się w większości przypadków na typowym obrazie klinicznym.

Diagnostyka laboratoryjna wrzodu Buruli wykonywana jest mikroskopowo (barwienie Ziehl-Neelsena), bakteriologicznie i metodą PCR. Materiałem do badania jest tkanka martwicza. Izolację czystej kultury przeprowadza się przez bezpośrednie wysiewanie materiału testowego na podłoże Lowensteina-Jensena lub przez wstępne zakażenie myszy w opuszki łap lub podskórnie w ogon z późniejszym przeniesieniem zapalonych tkanek na podłoże Lowensteina-Jensena. Wyhodowane kolonie identyfikuje się od innych typów mykobakterii przez niezdolność do wzrostu w temperaturze 37 C, brak katalazy i ureazy, niezdolność do redukcji azotanów, oporność na izoniazyd, PAS i etambutol. Podczas identyfikacji konieczne jest uwzględnienie różnic obserwowanych między Mycobacterium ulcerans izolowanymi z różnych źródeł geograficznych. Identyfikację PCR można przeprowadzić zarówno bezpośrednio z materiału klinicznego, jak i z wyhodowanej hodowli.

Diagnostyka różnicowa wrzodu Buruli w warunkach tropikalnych jest konieczna w przypadku wrzodu tropikalnego, leiszmaniozy, gruźlicy skóry, nomy i innych procesów wrzodziejących.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie wrzodu Buruli

Leczenie owrzodzenia Buruli w stadium naciekania przed owrzodzeniem polega na przepisywaniu antybiotyków, przede wszystkim ryfampicyny, jako najskuteczniejszej przeciwko wszystkim mykobakteriozom. Gdy owrzodzenie się utworzy, metodą z wyboru jest chirurgiczne wycięcie ubytków z późniejszą możliwą operacją plastyczną. Różne środki dezynfekujące i czyszczące są stosowane zewnętrznie na ubytki owrzodzenia w postaci opatrunków. Wykonuje się wycięcie zmian martwiczych; w zaawansowanych przypadkach może być konieczna amputacja dotkniętej kończyny. Im wcześniej rozpocznie się leczenie owrzodzenia Buruli, tym szybsze jest bliznowacenie i mniej niepełnosprawności.

Jak zapobiegać owrzodzeniu Buruli?

Nie ma konkretnej profilaktyki wrzodu Buruli. Uważa się jednak, że powtarzane BCG może zapewnić efekt ochronny na poziomie 30-40%. W głównych krajach endemicznych wdrażane są specjalne programy edukacyjne wśród ludności pod auspicjami WHO, mające na celu wyeliminowanie czynników środowiskowych, które zwiększają ryzyko zakażenia wrzodem Buruli.