Wrzód trawienny

Wrzód trawienny to wada błony śluzowej przewodu pokarmowego, zwykle w żołądku (wrzód żołądka) lub pierwszej części dwunastnicy (wrzód dwunastnicy), która przenika warstwę mięśniową. Prawie wszystkie wrzody są spowodowane zakażeniem Helicobacter lub stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Objawy wrzodu trawiennego zwykle obejmują piekący ból w okolicy nadbrzusza, który często zmniejsza się po jedzeniu. Diagnozę „wrzodu trawiennego” ustala się na podstawie endoskopii i badania na obecność Helicobacter pylori. Leczenie wrzodu trawiennego ma na celu zahamowanie kwasowości, zniszczenie H. pylori (jeśli infekcja zostanie potwierdzona) i wyeliminowanie stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Wielkość owrzodzenia może się wahać od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Wrzód różni się od nadżerki głębokością zmiany; nadżerki są bardziej powierzchowne i nie wpływają na warstwę mięśniową. Owrzodzenie może rozwinąć się w każdym wieku, w tym w niemowlęctwie i dzieciństwie, ale najczęściej występuje u osób w średnim wieku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co powoduje wrzody żołądka?

Helicobacter pylori i niesteroidowe leki przeciwzapalne niszczą normalną warstwę ochronną błony śluzowej i upośledzają jej regenerację, czyniąc błonę śluzową bardziej podatną na działanie kwasu. Zakażenie Helicobacter pylori występuje u 80-90% pacjentów z wrzodami dwunastnicy i u 70-90% pacjentów z wrzodami żołądka. Po eradykacji Helicobacter pylori nawrót wrzodu trawiennego występuje tylko u 10-20% pacjentów, w porównaniu z 70% nawrotem wrzodu u pacjentów leczonych wyłącznie lekami hamującymi wydzielanie kwasu.

Palenie jest czynnikiem ryzyka rozwoju wrzodów i ich powikłań. Ponadto palenie upośledza proces gojenia się wrzodu i zwiększa ryzyko nawrotu. Ryzyko nawrotu wrzodu koreluje z liczbą wypalanych papierosów dziennie. Chociaż alkohol jest silnym stymulantem wydzielania żołądkowego, nie ustalono jednoznacznego związku między umiarkowanymi ilościami alkoholu a rozwojem lub opóźnieniem gojenia się wrzodu. Bardzo niewielu pacjentów ma nadmierne wydzielanie gastryny (zespół Zollingera-Ellisona).

U 50-60% dzieci z chorobą wrzodową dwunastnicy stwierdza się wywiad rodzinny.

Objawy wrzodu trawiennego

Objawy wrzodów trawiennych zależą od umiejscowienia wrzodu i wieku pacjentów; wielu pacjentów, zwłaszcza starszych, nie ma żadnych objawów lub są one łagodne. Ból jest najczęstszym objawem, zwykle zlokalizowanym w okolicy nadbrzusza i łagodzonym przez jedzenie lub leki zobojętniające. Ból jest opisywany jako piekący i rozdzierający, a czasami z uczuciem głodu. Przebieg wrzodu jest zwykle przewlekły i nawracający. Tylko około połowa pacjentów doświadcza charakterystycznych objawów ogólnoustrojowych.

Objawy wrzodów żołądka są często sprzeczne z wynikami (np. jedzenie czasami pogarsza ból zamiast go łagodzić). Dotyczy to w szczególności wrzodów odźwiernika, które często wiążą się z objawami zwężenia (np. wzdęcia, nudności, wymioty) spowodowanymi obrzękiem i bliznowaceniem.

Wrzody dwunastnicy zwykle powodują uporczywy ból żołądka. Ból żołądka nie występuje rano po przebudzeniu, ale pojawia się w połowie poranka, znika po jedzeniu, ale powraca po 2-3 godzinach. Ból pojawiający się w nocy jest bardzo charakterystyczny dla wrzodu dwunastnicy. U noworodków perforacja i krwawienie mogą być pierwszym objawem wrzodu dwunastnicy. Krwawienie może być również pierwszym objawem wrzodu w późniejszym niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie, chociaż częste wymioty i ból brzucha mogą być wskazówkami do diagnozy.

Powikłania wrzodu żołądka

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Krwawienie

Umiarkowane do ciężkiego krwawienie jest najczęstszym powikłaniem wrzodu trawiennego. Objawy krwawienia żołądkowo-jelitowego obejmują krwawe wymioty (wymioty świeżą krwią lub krwią typu „fusy kawowe”); krwawe lub smoliste stolce (melena); osłabienie, zapaść ortostatyczna, omdlenia, pragnienie i pocenie się spowodowane utratą krwi.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Penetracja (ograniczona perforacja)

Wrzód trawienny może przeniknąć przez ścianę żołądka. Jeśli proces adhezji uniemożliwia przedostanie się treści do jamy brzusznej, nie dochodzi do swobodnej penetracji i rozwija się ograniczona perforacja. Jednak wrzód może rozrosnąć się do dwunastnicy i przeniknąć do sąsiedniej ograniczonej przestrzeni (mniejszej jamy) lub innego organu (np. trzustki, wątroby). Ból może być intensywny, stały, promieniować do innych części ciała z wyjątkiem brzucha (zwykle pleców w przypadku przeniknięcia wrzodu dwunastnicy do trzustki) i zmieniać się wraz ze zmianą pozycji ciała. Zazwyczaj w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego jamy brzusznej. Jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Darmowa perforacja

Wrzód trawienny, który przebija wolną jamę brzuszną, zwykle znajduje się na przedniej ścianie dwunastnicy lub, rzadziej, w żołądku. U pacjenta rozwija się zespół objawów ostrego brzucha. Występuje nagły, silny, uporczywy ból w okolicy nadbrzusza, szybko rozprzestrzeniający się po całym jamie brzusznej, często stając się najbardziej wyraźnym w prawym dolnym kwadrancie i czasami promieniując do jednego lub obu ramion. Pacjent zwykle leży nieruchomo, ponieważ nawet głębokie oddychanie zwiększa ból. Palpacja brzucha jest bolesna, stwierdza się objawy otrzewnowe, mięśnie ściany brzucha są napięte (tarka), perystaltyka jelit jest zmniejszona lub nieobecna. Może rozwinąć się wstrząs, objawiający się wzrostem częstości tętna, spadkiem ciśnienia krwi i produkcją moczu. Objawy mogą być mniej nasilone u pacjentów w podeszłym wieku lub w stanie agonalnym, a także u osób przyjmujących glikokortykosteroidy lub leki immunosupresyjne.

Diagnozę potwierdza się radiologicznie poprzez wykrycie wolnego powietrza pod przeponą lub w wolnej jamie brzusznej. Preferowane jest badanie radiologiczne klatki piersiowej i jamy brzusznej w pozycji pionowej. Najbardziej informatywne jest boczne badanie radiologiczne klatki piersiowej. W przypadku poważnego stanu pacjenta i niemożności wykonania zdjęć radiologicznych w pozycji pionowej wskazane jest boczne badanie jamy brzusznej w pozycji leżącej. Brak wolnego gazu nie wyklucza rozpoznania.

Wymagana jest pilna interwencja chirurgiczna. Im dłuższa zwłoka z operacją, tym gorsze rokowanie. Jeśli leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane, alternatywą jest ciągła aspiracja nosowo-żołądkowa i antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Zwężenie ujścia żołądka

Zwężenie może być spowodowane bliznowaceniem. Skurcz i stan zapalny w okolicy owrzodzenia mogą powodować problemy z wypróżnianiem, ale reagują na leczenie zachowawcze. Objawy obejmują nawracające obfite wymioty, występujące głównie pod koniec dnia i często 6 godzin po ostatnim posiłku. Utrata apetytu z uporczywym wzdęciem lub uczuciem pełności po posiłkach sugeruje zwężenie ujścia żołądka. Długotrwałe wymioty mogą powodować utratę wagi, odwodnienie i zasadowicę.

Jeśli historia pacjenta sugeruje zwężenie, badanie fizykalne, aspiracja żołądka lub prześwietlenie mogą ujawnić dowody zatrzymania treści żołądkowej. Dźwięk pluskania słyszany ponad 6 godzin po posiłku lub aspiracja ponad 200 ml płynu lub resztek jedzenia z poprzedniego posiłku sugeruje zatrzymanie treści żołądkowej. Jeśli aspiracja żołądka sugeruje zatrzymanie, należy wykonać opróżnienie żołądka i endoskopię żołądka lub prześwietlenie, aby określić miejsce zmiany, przyczynę i zakres zwężenia.

Obrzęk lub skurcz spowodowany owrzodzeniem odźwiernika wymaga dekompresji żołądka przez aspirację nosowo-żołądkową i zahamowanie kwasu (np. dożylne _blokery H2 ). Odwodnienie i zaburzenia równowagi elektrolitowej spowodowane przedłużającymi się wymiotami lub przedłużającą się aspiracją nosowo-żołądkową wymagają szybkiej diagnozy i korekty. Środki prokinetyczne nie są wskazane. Dysfunkcja ewakuacji zwykle ustępuje w ciągu 2 do 5 dni po leczeniu. Długotrwała niedrożność może być wynikiem bliznowacenia wrzodu trawiennego i ustępuje po endoskopowym poszerzeniu kanału odźwiernika balonem. Leczenie chirurgiczne w celu usunięcia niedrożności jest wskazane w wybranych przypadkach.

Nawrót wrzodu żołądka

Czynniki powodujące nawrót wrzodów obejmują nieskuteczność leczenia przeciwko Helicobacter pylori, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i palenie tytoniu. Rzadziej przyczyną może być gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona). Roczny nawrót wrzodów żołądka i dwunastnicy wynosi mniej niż 10%, jeśli Helicobacter pylori zostanie całkowicie wyeliminowany, ale więcej niż 60%, jeśli infekcja utrzymuje się. Dlatego pacjent z nawrotem choroby powinien zostać przebadany na obecność H. pylori i, jeśli infekcja zostanie potwierdzona, przejść nowy cykl leczenia.

Chociaż długotrwałe leczenie _blokerami H2, inhibitorami pompy protonowej lub misoprostolem zmniejsza ryzyko nawrotu, ich rutynowe stosowanie w tym celu nie jest zalecane. Jednak pacjenci wymagający niesteroidowych leków przeciwzapalnych w chorobie wrzodowej żołądka są kandydatami do długotrwałej terapii, podobnie jak pacjenci z dużym wrzodem lub wcześniejszą perforacją lub krwawieniem.

Rak żołądka

Pacjenci z owrzodzeniami związanymi z Helicobacter pylori mają 3-6 razy większe ryzyko złośliwości w przyszłości. Nie ma zwiększonego ryzyka złośliwości wrzodów o innej etiologii.

Rozpoznanie wrzodu trawiennego

Diagnozę wrzodu trawiennego można postawić na podstawie dokładnego wywiadu i potwierdzić endoskopią. Terapia empiryczna jest często przepisywana bez ostatecznej diagnozy. Jednak endoskopia z biopsją lub cytologią może odróżnić zmiany żołądkowe i przełykowe od prostego owrzodzenia i raka wrzodu żołądka. Rak żołądka może mieć podobne objawy i należy go wykluczyć, zwłaszcza u pacjentów powyżej 45 roku życia z utratą masy ciała lub ciężkimi, nieuleczalnymi objawami wrzodu trawiennego. Złośliwość wrzodów dwunastnicy jest rzadka, więc biopsja zmian w tym obszarze jest zwykle zbędna. Endoskopia może być również stosowana w celu ostatecznej diagnozy zakażenia H. pylori, które należy zbadać, jeśli wykryto wrzód.

W przypadku wielu owrzodzeń lub w przypadku rozwoju owrzodzenia w nietypowym miejscu (np. w okolicy pozaopuszkowej), a także w przypadku niepowodzenia leczenia, utraty wagi lub ciężkiej biegunki, należy pamiętać o złośliwym wydzielaniu gastryny i zespole Zollingera-Ellisona. U tych pacjentów należy oznaczyć stężenie gastryny w surowicy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Leczenie wrzodu żołądka

Leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy obejmuje, jeśli zostaną wykryte, eradykację Helicobacter pylori i zmniejszenie kwasowości żołądka. W przypadku wrzodów dwunastnicy szczególnie ważne jest zahamowanie nocnego wydzielania żołądkowego.

Metody zmniejszania kwasowości obejmują wiele leków, z których większość jest dość skuteczna, ale różnią się kosztem, czasem trwania terapii i łatwością dawkowania. Ponadto można stosować leki o właściwościach ochronnych dla błony śluzowej (np. sukralfat) i zabiegi chirurgiczne, które zmniejszają produkcję kwasu.

Leczenie wspomagające wrzodów żołądka

Należy unikać palenia, a spożycie alkoholu należy przerwać lub ograniczyć w rozcieńczonej formie. Nie ma uzasadnionych dowodów na to, że dieta pomoże szybciej wyleczyć wrzody lub zapobiegnie nawrotom. Z tego powodu wielu lekarzy zaleca wyeliminowanie tylko pokarmów, które powodują dyskomfort.

[ 21 ], [ 22 ]

Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka

Wraz z wprowadzeniem farmakoterapii liczba pacjentów wymagających leczenia operacyjnego wrzodu trawiennego drastycznie spadła. Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują perforację, zwężenie, obfite lub nawracające krwawienie oraz uporczywe objawy, które nie reagują na farmakoterapię.

Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka ma na celu zmniejszenie wydzielania żołądkowego, często w połączeniu z operacjami drenażu żołądka. Zalecaną operacją wrzodu dwunastnicy jest wysoce selektywna (proksymalna) lub wagotomia komórek okładzinowych (operacja obejmuje denewację trzonu żołądka przy jednoczesnym zachowaniu unerwienia antrum, co eliminuje potrzebę operacji drenażowej). Ta procedura ma bardzo niski wskaźnik śmiertelności i eliminuje powikłania związane z resekcją i tradycyjną wagotomią. Inne metody chirurgiczne, które zmniejszają produkcję kwasu, obejmują antrektomię, hemigastrektomię, częściową gastrektomię i subtotalną gastrektomię (tj. resekcję 30-90% dystalnej części żołądka). Zazwyczaj są one łączone z wagotomią pniową. Metody resekcji lub interwencje w przypadku zwężenia obejmują operacje drenażu żołądka przez gastroduodenostomię (Billroth I) lub gastrojejunostomię (Billroth II).

Rozwój i charakter zaburzeń po chirurgicznym leczeniu wrzodu żołądka zależą od rodzaju operacji. Po operacjach resekcji u 30% pacjentów występują ciężkie objawy, w tym utrata masy ciała, niestrawność, anemia, zespół dumpingowy, reaktywna hipoglikemia, nudności i wymioty, zaburzenia pasażu i nawrót wrzodu.

Utrata masy ciała jest typowa dla subtotalnej gastrektomii; pacjent ogranicza spożycie pokarmów ze względu na uczucie szybkiego sytości (z powodu małego kikuta żołądka), możliwość wystąpienia zespołu dumpingowego i innych zespołów poposiłkowych. Ze względu na mały żołądek uczucie rozdęcia lub dyskomfortu może wystąpić nawet przy spożywaniu niewielkich ilości pokarmu; pacjenci są zmuszeni jeść mniej, ale częściej.

Niestrawność i biegunka tłuszczowa wywołane przez pomostowanie trzustkowo-żółciowe, zwłaszcza w przypadku zespolenia Billrotha II, mogą przyczyniać się do utraty wagi.

Niedokrwistość jest powszechna (zwykle z powodu niedoboru żelaza, ale czasami z powodu niedoboru witaminy B12 _{spowodowanego} utratą czynnika wewnętrznego lub rozwojem infekcji bakteryjnej) w operacjach Billroth II; może również rozwinąć się osteomalacja. Ponadto, domięśniowe zastrzyki witaminy B są zalecane wszystkim pacjentom po całkowitej gastrektomii, ale mogą być również podawane pacjentom po subtotalnej gastrektomii, jeśli podejrzewa się niedobór witaminy _B12.

Zespół dumpingowy rozwija się po operacji żołądka, szczególnie po resekcji. Osłabienie, zawroty głowy, pocenie się, nudności, wymioty i kołatanie serca występują wkrótce po jedzeniu, szczególnie po spożyciu pokarmów hiperosmotycznych. Zjawisko to określa się jako wczesny dumping, którego przyczyna pozostaje niejasna, ale jest najprawdopodobniej związana z reakcją autonomiczną, zmniejszeniem objętości wewnątrznaczyniowej i uwolnieniem peptydów wazoaktywnych z jelita cienkiego. Dieta redukująca objętość, częstsza i ograniczająca węglowodany jest zwykle skuteczna.

Reaktywna hipoglikemia lub późny zespół dumpingowy (inna forma zespołu) rozwija się z powodu szybkiej ewakuacji węglowodanów z kikuta żołądka. Szybki wzrost poziomu glukozy we krwi stymuluje uwalnianie dużych ilości insuliny, co prowadzi do objawowej hipoglikemii kilka godzin po jedzeniu. Zalecana jest dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa i odpowiednie spożycie kalorii (częste posiłki, ale w małych dawkach).

Zaburzenia pasażu (w tym gastrostaza i tworzenie bezoaru) mogą wystąpić wtórnie wraz ze zmniejszeniem motoryki żołądka w fazie III, która zmienia się po antrektomii i wagotomii. Biegunka jest szczególnie charakterystyczna dla wagotomii, nawet bez resekcji (pyloroplastyki).

Nawrót wrzodu występuje u 5-12% pacjentów po wysoce selektywnej wagotomii i u 2-5% pacjentów po operacjach resekcji. Nawrót wrzodu diagnozuje się endoskopowo i wymaga terapii inhibitorami pompy protonowej lub _blokerami H2. W przypadku nawrotu wrzodu konieczna jest ocena kompletności wagotomii poprzez badanie wydzielania żołądkowego, terapia przeciwbakteryjna w przypadku wykrycia Helicobacter pylori oraz badanie stężenia gastryny w surowicy w przypadku podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona.

Leczenie farmakologiczne wysokiej kwasowości

Leki zmniejszające wydzielanie kwasu są stosowane w przypadku wrzodów żołądka, choroby refluksowej przełyku i różnych postaci zapalenia żołądka. Niektóre leki są stosowane w schematach leczenia zakażenia H. pylori. Leki obejmują inhibitory pompy protonowej, _blokery H2, leki zobojętniające i prostaglandyny.

Inhibitory pompy protonowej

Leki te są silnymi inhibitorami H2, K-ATPazy. Ten enzym, zlokalizowany w błonie wydzielniczej wierzchołkowej komórek okładzinowych, odgrywa kluczową rolę w wydzielaniu H (protonów). Leki te mogą całkowicie zablokować produkcję kwasu i mają długi czas działania. Wspomagają gojenie się owrzodzeń i są również kluczowymi składnikami kompleksu leków do eradykacji H. pylori. Inhibitory pompy protonowej są korzystną alternatywą dla _blokerów H2 w większości sytuacji klinicznych ze względu na ich szybkie działanie i skuteczność.

Inhibitory pompy protonowej do stosowania wyłącznie doustnego obejmują omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, esomeprazol i pantoprazol. Omeprazol jest dostępny w Federacji Rosyjskiej w postaci proszku do wstrzykiwań. W przypadku niepowikłanych wrzodów dwunastnicy stosuje się omeprazol 20 mg doustnie raz dziennie lub lanzoprazol 30 mg doustnie raz dziennie przez 4 tygodnie. Powikłane wrzody dwunastnicy (tj. liczne wrzody, krwawiące wrzody, wrzody większe niż 1,5 cm lub wrzody o ciężkim przebiegu klinicznym) lepiej reagują na wyższe dawki leków (omeprazol 40 mg raz dziennie, lanzoprazol 60 mg raz dziennie lub 30 mg dwa razy dziennie). Wrzody żołądka wymagają leczenia przez 6-8 tygodni. Zapalenie błony śluzowej żołądka i GERD wymagają leczenia przez 8-12 tygodni; GERD dodatkowo wymaga długotrwałej terapii podtrzymującej.

Długotrwała terapia inhibitorami pompy protonowej powoduje wzrost poziomu gastryny, co prowadzi do hiperplazji komórek enterochromafinowych. Nie ma jednak danych na temat rozwoju dysplazji lub złośliwości u pacjentów otrzymujących to leczenie. U niektórych pacjentów może rozwinąć się złe wchłanianie witaminy B12.

Blokery H2

Leki te (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna do stosowania doustnego i dożylnego oraz nizatydyna do stosowania doustnego) wykazują konkurencyjne hamowanie receptorów H2 histaminowych i w ten sposób hamują wydzielanie kwasu stymulowane gastryną, proporcjonalnie zmniejszając objętość soku żołądkowego. Wydzielanie pepsyny stymulowanej histaminą jest zmniejszone.

Blokery H2 dobrze wchłaniają się w przewodzie pokarmowym, a ich działanie rozpoczyna się 30-60 minut po jedzeniu, a szczyt aktywności przypada na 1-2 godziny. Dożylne podawanie leków sprzyja szybszemu rozpoczęciu działania. Czas działania leków jest proporcjonalny do dawki i odstępów czasowych między dawkami od 6 do 20 godzin. Dawki powinny być niższe u pacjentów w podeszłym wieku.

W przypadku wrzodów dwunastnicy cymetydyna 800 mg, ranitydyna 300 mg, famotydyna 40 mg lub nizatydyna 300 mg doustnie raz dziennie przez 6 do 8 tygodni przed snem lub po kolacji. W przypadku wrzodów żołądka można stosować ten sam schemat, ale rozszerzyć go do 8 do 12 tygodni, tak aby nocne wydzielanie kwasu było mniej ważne, a poranne podawanie mogło być równie skuteczne lub bardziej. Dzieciom o masie ciała powyżej 40 kg można podawać dawki dla dorosłych. Poniżej tej masy ciała dawka doustna wynosi ranitydyna 2 mg/kg co 12 godzin, a cymetydyna 10 mg/kg co 12 godzin. W przypadku GERD blokery H2 stosuje się przede wszystkim w celu łagodzenia bólu. Skuteczne leczenie zapalenia żołądka uzyskuje się poprzez doustne podawanie famotydyny lub ranitydyny dwa razy dziennie przez 8-12 tygodni.

Cymetydyna ma niewielkie działanie antyandrogenne, powodując odwracalną ginekomastię i, rzadko, zaburzenia erekcji przy długotrwałym stosowaniu. Zmiany stanu psychicznego, biegunka, wysypka, gorączka polekowa, bóle mięśni, trombocytopenia, bradykardia zatokowa i niedociśnienie mogą wystąpić u mniej niż 1% pacjentów otrzymujących wszystkie dożylne blokery H2, częściej u pacjentów w podeszłym wieku.

Cymetydyna i w mniejszym stopniu inne _blokery H2 wchodzą w interakcje z mikrosomalnym układem enzymatycznym P450 i mogą opóźniać metabolizm innych leków eliminowanych za pośrednictwem tego układu (np. fenytoiny, warfaryny, teofiliny, diazepamu, lidokainy).

Leki zobojętniające

Substancje te neutralizują kwas żołądkowy i zmniejszają aktywność pepsyny (która zmniejsza się, gdy pH treści żołądkowej wzrasta powyżej 4,0). Ponadto niektóre leki zobojętniające kwasy żołądkowe wchłaniają pepsynę. Leki zobojętniające kwasy żołądkowe mogą zakłócać wchłanianie innych leków (np. tetracykliny, digoksyny, żelaza).

Leki zobojętniające kwasy żołądkowe łagodzą objawy, przyspieszają gojenie się wrzodów i zmniejszają ryzyko nawrotu. Są stosunkowo niedrogie, ale muszą być stosowane do 5-7 razy dziennie. Optymalny schemat leczenia środkami zobojętniającymi kwasy żołądkowe w celu wyleczenia wrzodów to 15-30 ml płynu lub 2-4 tabletki 1 i 3 godziny po każdym posiłku i przed snem. Całkowita dawka dobowa leków zobojętniających kwasy żołądkowe powinna zapewniać 200-400 mEq zdolności neutralizującej. Jednak leki zobojętniające kwasy żołądkowe zostały zastąpione lekami hamującymi wydzielanie kwasu żołądkowego w leczeniu wrzodów żołądka i dlatego są stosowane tylko w krótkotrwałej terapii objawowej.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieją dwa rodzaje leków zobojętniających kwasy: wchłanialne i niewchłanialne. Wchłanialne leki zobojętniające kwasy (np. wodorowęglan sodu, węglan wapnia) zapewniają szybką i całkowitą neutralizację, ale mogą powodować zasadowicę i powinny być stosowane tylko przez krótkie okresy (1 lub 2 dni). Niewchłanialne leki zobojętniające kwasy (np. wodorotlenek glinu lub magnezu) powodują mniej ogólnoustrojowych działań niepożądanych i są preferowane.

Wodorotlenek glinu jest stosunkowo bezpiecznym środkiem i jest powszechnie stosowany jako środek zobojętniający kwas żołądkowy. Przy przewlekłym stosowaniu niedobór fosforanów czasami rozwija się w wyniku wiązania fosforanu glinu w przewodzie pokarmowym. Ryzyko niedoboru fosforanów jest zwiększone u alkoholików, u pacjentów niedożywionych i u pacjentów z chorobą nerek (w tym pacjentów poddawanych hemodializie). Wodorotlenek glinu powoduje zaparcia.

Wodorotlenek magnezu jest skuteczniejszym środkiem zobojętniającym kwasy niż aluminium, ale może powodować biegunkę. Aby zmniejszyć biegunkę, wiele środków zobojętniających kwasy zawiera kombinację magnezu i glinu. Ponieważ wchłaniane są niewielkie ilości magnezu, preparaty magnezowe należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą nerek.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prostaglandyny

Niektóre prostaglandyny (zwłaszcza misoprostol) hamują wydzielanie kwasu i wzmacniają obronę śluzówki. Syntetyczne pochodne prostaglandyn są stosowane przede wszystkim w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia śluzówki przez niesteroidowe leki przeciwzapalne. U pacjentów z wysokim ryzykiem owrzodzeń wywołanych niesteroidowymi lekami (tj. pacjenci w podeszłym wieku, pacjenci z historią owrzodzeń lub powikłań owrzodzeń, pacjenci z owrzodzeniami wywołanymi przez glikokortykosteroidy) wskazany jest misoprostol 200 mg doustnie 4 razy dziennie z posiłkami wraz z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Częstymi działaniami niepożądanymi misoprostolu są skurcze jelit i biegunka, które występują u 30% pacjentów. Misoprostol jest silnym środkiem poronnym, a jego stosowanie jest absolutnie przeciwwskazane u kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują antykoncepcji.

Sukralfat

Ten lek jest kompleksem sacharozy i glinu, który dysocjuje w kwaśnym środowisku żołądka i tworzy fizyczną barierę na całym obszarze zapalnym, chroniąc go przed działaniem kwasu, pepsyny i soli żółciowych. Ten lek hamuje również interakcje pepsyny z substratem, stymuluje produkcję prostaglandyn śluzówkowych i wiąże sole żółciowe. Nie ma wpływu na produkcję kwasu ani wydzielanie gastryny. Sukralfat może wpływać na trofizm owrzodzonej błony śluzowej, prawdopodobnie poprzez wiązanie czynników wzrostu i koncentrację ich w obszarze owrzodzenia. Wchłanianie ogólnoustrojowe sukralfatu jest nieznaczne. Zaparcia występują u 3-5% pacjentów. Sukralfat może wiązać się z innymi lekami i zakłócać ich wchłanianie.