Wskazania i przeciwwskazania do histeroskopii

Wskazania do diagnostycznej histeroskopii:

1. Zaburzenia cyklu miesiączkowego w różnych okresach życia kobiety.
2. Krwawa wydzielina w okresie pomenopauzalnym.
3. Podejrzewa się następujące choroby i schorzenia:
   • mięśniak podśluzówkowy macicy;
   • adenomiozę;
   • rak endometrium;
   • nieprawidłowości rozwojowe macicy;
   • zrosty wewnątrzmaciczne;
   • pozostałości zapłodnionego jaja w jamie macicy;
   • ciało obce w jamie macicy;
   • perforacja ściany macicy.
4. Wyjaśnienie lokalizacji wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej lub jej fragmentów.
5. Bezpłodność.
6. Poronienie.
7. Badanie kontrolne jamy macicy po zabiegach operacyjnych na macicy, zaśniadzie groniastym, nabłoniaku kosmówkowym.
8. Ocena skuteczności i monitorowanie w trakcie terapii hormonalnej.
9. Skomplikowany okres poporodowy.

Najczęstszymi wskazaniami do diagnostycznej histeroskopii są różne zaburzenia cyklu miesiączkowego. Wiadomo, że przy rutynowym diagnostycznym łyżeczkowaniu błony śluzowej macicy bez histeroskopii, rozbieżność w diagnozie jest możliwa w 25% przypadków. Według naszych danych, u 30-90% pacjentek (w zależności od charakteru patologii) podczas kontrolnej histeroskopii wykonywanej po łyżeczkowaniu błony śluzowej macicy wykrywa się pozostałości polipów lub zmienione endometrium. Wykryte polipy są często traktowane jako nawrót choroby, co prowadzi do nieprawidłowej taktyki postępowania z pacjentkami z procesami przerostowymi endometrium. Ponadto zmiany patologiczne mogą być obecne w pozostałej części endometrium.

Patologiczna wydzielina z dróg rodnych (krwawa lub ropna) w okresie pomenopauzalnym jest bezwzględnym wskazaniem do histeroskopii. Według naszych danych w 53,6% przypadków patologiczna wydzielina z dróg rodnych w okresie pomenopauzalnym była spowodowana polipami endometrium. Dokładność diagnozy raka endometrium w okresie pomenopauzalnym wynosi prawie 100%. W tym przypadku możliwe jest określenie lokalizacji procesu i jego częstości występowania, co jest ważne przy wyborze taktyki postępowania z pacjentką.

Mięśniak podśluzówkowy macicy. Podczas diagnostycznej histeroskopii określa się wielkość węzłów i ich lokalizację, wybiera metodę usunięcia węzłów i ocenia potrzebę przedoperacyjnej terapii hormonalnej.

Adenomiozę. Diagnostyka histeroskopowa adenomiozy jest dość skomplikowana i wymaga pewnego doświadczenia. Często występują zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne. Jeśli istnieją wątpliwości co do diagnozy, dane histeroskopowe należy uzupełnić o wyniki ultrasonografii i metrografii. W przypadku endometriozy wewnętrznej diagnostyczna histeroskopia ujawnia stopień nasilenia i częstość występowania procesu, co determinuje taktykę postępowania z pacjentką.

Niepłodność. Histerosalpingografia pozostaje podstawową metodą przesiewową badania pacjentek z niepłodnością. Jeśli istnieje podejrzenie patologii macicy, wykonuje się histeroskopię w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby. U kobiet z niepłodnością często wykrywane są zarówno procesy przerostowe endometrium, jak i anomalie rozwojowe macicy; mogą zostać wykryte ciała obce (pozostałości fragmentów kości z poprzednich ciąż, podwiązania, fragmenty wkładki wewnątrzmacicznej). Podczas histeroskopii może zostać wykonana cewnikowanie jajowodów lub falloposkopia w celu wyjaśnienia stanu jajowodów.

W przypadku poronień nawykowych histeroskopia pozwala także wykluczyć anomalie rozwojowe macicy oraz obecność ciał obcych w jamie macicy.

Powikłania poporodowe. Histeroskopia może ujawnić i usunąć nie tylko resztki tkanki łożyska, ale także ocenić stan blizny macicy po cesarskim cięciu, a w przypadku zapalenia błony śluzowej macicy przemyć jamę macicy roztworem antyseptycznym i usunąć ognisko zapalne (zakażona część błony śluzowej, skrzepy krwi, śluz).

Jeśli istnieje podejrzenie obecności pozostałości zapłodnionej komórki jajowej po poronieniu (resztki tkanki łożyska po porodzie), bardzo ważne jest wykonanie histeroskopii w celu specjalistycznego usunięcia patologicznej tkanki bez uszkodzenia pozostałej części endometrium, co jest działaniem zapobiegawczym przed tworzeniem się zrostów wewnątrzmacicznych.

Dużą grupę wskazań do diagnostycznej histeroskopii stanowią badania kontrolne, mające na celu ocenę skuteczności przeprowadzonego leczenia (np. operacji macicy lub terapii hormonalnej). Tak więc wykrycie procesu przerostowego w endometrium po leczeniu hormonalnym pozwala na zdiagnozowanie nawrotu choroby i ustalenie dalszej taktyki postępowania z pacjentką.

Niektórzy lekarze uważają, że termin „nawrót procesu proliferacyjnego w endometrium” może być używany tylko wtedy, gdy podczas poprzedniego łyżeczkowania błony śluzowej jamy macicy wykonano histeroskopię, a pacjentka przeszła pełny cykl terapii hormonalnej. W przeciwnym razie termin „nawrót” jest nieważny.

Kontrolna histeroskopia (2 razy w roku przez 3 lata) jest wskazana u kobiet po menopauzie, u których wcześniej stwierdzono zanik endometrium, z towarzyszącą krwawą wydzieliną z dróg rodnych.

U 2% pacjentek z zanikiem endometrium, któremu towarzyszy krwawa wydzielina w okresie pomenopauzalnym, podczas badania histeroskopowego po 6 miesiącach i 1,5-2 latach diagnozuje się raka endometrium, atypowy rozrost endometrium i raka jajowodu. W związku z tym autorzy książki uważają, że pacjentki z zanikiem endometrium (potwierdzonym histeroskopią) z towarzyszącą krwawą wydzieliną należy zakwalifikować do grupy wysokiego ryzyka rozwoju raka narządów płciowych wewnętrznych. W tej grupie mogą być również później wykrywane łagodne procesy rozrostowe w macicy bez objawów klinicznych.

U 31,8% pacjentek w czasie badania histeroskopii dynamicznej w okresie od 1,5 do 6 lat rozpoznano polipy endometrium i błony śluzowej kanału szyjki macicy.

Do poszerzenia jamy macicy można użyć zarówno cieczy, jak i gazu. Jednak biorąc pod uwagę, że większość wskazań może wymagać manipulacji wewnątrzmacicznych (łyżeczkowanie diagnostyczne, usuwanie podśluzówkowych węzłów mięśniakowatych i dużych polipów), wskazane jest wykonanie histeroskopii płynnej.

Zatem diagnostyczna histeroskopia jest jedyną metodą o wysokiej wartości informacyjnej służącą do wykrywania patologii wewnątrzmacicznych, pozwalającą nie tylko określić charakter patologii, jej lokalizację i częstość występowania, ale także określić taktykę postępowania z pacjentką.

Przeciwwskazania do histeroskopii

Przeciwwskazania do diagnostycznej histeroskopii są takie same jak do każdej interwencji wewnątrzmacicznej:

1. Choroby zakaźne (grypa, zapalenie migdałków, zapalenie płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.).
2. Ostre choroby zapalne narządów płciowych.
3. Stopień czystości wymazów z pochwy III-IV.
4. Ciężkie stany chorobowe układu sercowo-naczyniowego i narządów miąższowych (wątroba, nerki).
5. Ciąża.
6. Zwężenie szyjki macicy.
7. Zaawansowany rak szyjki macicy.
8. Krwawienie maciczne.

Przeciwwskazania mogą być bezwzględne i względne. Tak więc zwężenie i rak szyjki macicy są przeciwwskazaniami względnymi, ponieważ histeroskopię można wykonać za pomocą fibrohisteroskopu bez rozszerzania kanału szyjki macicy z minimalnym urazem.

Krwawienie z macicy jest uważane za względne przeciwwskazanie ze względu na niską informatywność badania w przypadku obfitego krwawienia. Jeśli badanie jest konieczne w celu poprawy przeglądu, zaleca się użycie histeroskopu z dwoma kanałami do stałego dopływu i odpływu płynu. W takim przypadku ciśnienie wytwarzane przez płyn powinno być wystarczające do tamponady naczyń i zatrzymania krwawienia, a także do wypłukania jamy macicy ze skrzepów krwi. Czasami w celu zmniejszenia krwawienia wystarczy wprowadzić środek obkurczający mięsień macicy do szyjki macicy lub dożylnie.

Nie zaleca się również wykonywania histeroskopii w trakcie miesiączki, nie tyle ze względu na ryzyko rozprzestrzenienia się komórek endometrium do jamy brzusznej, co z powodu niedostatecznej widoczności.

Udowodniono, że płyn używany do rozciągania jamy macicy podczas histeroskopii przedostaje się do jamy brzusznej, przynosząc ze sobą cząsteczki endometrium; w ten sposób w przypadku choroby onkologicznej komórki nowotworowe mogą się tam przedostać. Liczne badania wykazały, że komórki nowotworowe przedostające się do jamy brzusznej podczas histeroskopii nie pogarszają rokowania choroby, a częstość nawrotów lub przerzutów w raku endometrium nie wzrasta. Według Robertsa i in. (1960), nawet przy rutynowym diagnostycznym łyżeczkowaniu jamy macicy i badaniu bimanualnym u pacjentek z rakiem endometrium, komórki nowotworowe przedostają się do żyły głównej dolnej. Niemniej jednak nadal należy starać się unikać przedostawania się płynu z jamy macicy do jamy brzusznej przez drożne jajowody. W tym celu, jeśli podejrzewa się raka endometrium, starają się wytworzyć jak najmniejsze ciśnienie w jamie macicy, umożliwiając odpowiednie badanie.

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania histeroskopii są choroby zakaźne (zwłaszcza uszkodzenia narządów płciowych) ze względu na ryzyko rozprzestrzenienia się procesu zakaźnego poprzez wprowadzenie czynnika zakaźnego do jajowodów i jamy brzusznej.

Jednocześnie ropomacicze u pacjentek w okresie pomenopauzalnym nie wykluczają histeroskopii, ponieważ według naszych danych przyczyną rozwoju ropomacicza mogą być często duże polipy endometrium, które należy usuwać pod kontrolą histeroskopu. Pacjentki z tej grupy muszą najpierw przejść złożoną terapię przeciwzapalną (w tym antybiotyki) i dezynfekcję pochwy. Na tle terapii antybakteryjnej lepiej jest wykonać płynną histeroskopię z rozszerzeniem kanału szyjki macicy rozszerzaczem Hegar nr 11 lub większym (aby zapewnić dobry odpływ płynu).

Podobne taktyki są również konieczne przy wykonywaniu histeroskopii u pacjentek z endometritis towarzyszącym resztkom jaja lub z endometritis poporodowym. Wskazane jest dodanie antyseptyków do płynnego medium stosowanego do poszerzenia jamy macicy. W okresie pooperacyjnym konieczne jest kontynuowanie terapii przeciwzapalnej.

Pożądana ciąża jest przeciwwskazaniem do histeroskopii ze względu na wysokie ryzyko poronienia. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy histeroskopia jest stosowana do wykonania fetoskopii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]