Zakażenie HIV i AIDS - powikłania

Powikłania zakażenia HIV to choroby wtórne, które rozwijają się na tle niedoboru odporności. Mechanizm ich występowania jest związany albo z supresją odporności komórkowej i humoralnej (choroby zakaźne i nowotwory), albo z bezpośrednim wpływem wirusa niedoboru odporności ludzkiej (np. niektóre zaburzenia neurologiczne).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mykobakterioza

U około 65% pacjentów zakażonych wirusem HIV gruźlicę rozpoznaje się jako nowo rozwiniętą chorobę, podczas gdy u pozostałych pacjentów następuje reaktywacja procesu. HIV znacząco wpływa na stan układu odpornościowego (i immunoreaktywność) w gruźlicy, zaburza różnicowanie makrofagów i zapobiega tworzeniu się specyficznych ziarniniaków. Podczas gdy we wczesnych stadiach zakażenia wirusem HIV morfologia specyficznego stanu zapalnego nie zmienia się znacząco, w stadium AIDS ziarniniaki po prostu nie powstają. Cechą gruźlicy płuc u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest ciężki przebieg choroby z uszkodzeniem oskrzeli i powstawaniem przetok opłucnej, osierdzia i węzłów chłonnych. Z reguły w 75-100% przypadków gruźlica płuc występuje u pacjentów zakażonych wirusem HIV, jednak wraz ze wzrostem niedoboru odporności u 25-70% pacjentów obserwuje się rozsiew i rozwój pozapłucnych postaci choroby. Gruźlica jest jedną z głównych przyczyn śmierci pacjentów (w stadium AIDS) na Ukrainie. Procesy zachodzące w płucach osób z AIDS to powstawanie adenopatia korzeniowa i wysypki prosówkowe; występowanie przeważnie zmian śródmiąższowych i powstawanie wysięku opłucnowego. Jednocześnie obserwuje się spadek liczby zachorowań, którym towarzyszy rozpad tkanki płucnej, a co za tym idzie, liczba pacjentów, w których plwocinie podczas mikroskopii i hodowli wykrywa się prątki. Częsty rozwój prątków gruźliczych u pacjentów z AIDS jest uważany za dość typowy, zwykle powikłany wstrząsem septycznym i dysfunkcją różnych narządów. Często obserwuje się zmiany w węzłach chłonnych (zwłaszcza szyjnych), kościach, ośrodkowym układzie nerwowym, oponach mózgowych i narządach trawiennych: opisano ropnie prostaty i wątroby. U około 60-80% pacjentów zakażonych wirusem HIV gruźlica występuje tylko z uszkodzeniem płuc; u 30-40% chorych stwierdza się zmiany w innych narządach.

Grupę patogenów mykobakterioz „niegruźliczych” stanowią przedstawiciele różnych gatunków prątków (ponad czterdzieści). Osiemnaście odmian mykobakterii wywołuje choroby u ludzi. Cztery gatunki mikroorganizmów mają stosunkowo wysoką patogenność dla ludzi, a czternaście gatunków uważa się za oportunistyczne. Atypowa mykobakterioza wywołana przez M.avium (część kompleksu M.avium - MAC) jest nadkażeniem. Jest składnikiem grupy zakażeń oportunistycznych związanych z AIDS. Przed pandemią HIV atypową mykobakteriozę diagnozowano niezwykle rzadko, zwykle u osób z ciężką immunosupresją (np. podczas przeszczepu narządów i tkanek, po długotrwałej terapii kortykosteroidami, u pacjentów onkologicznych). U pacjentów cierpiących na zakażenie HIV rozwija się niekiedy rozsiana postać zakażenia MAC. W stadium terminalnym odnotowuje się zlokalizowane lub uogólnione postacie choroby. W miejscowym zakażeniu MAC wykrywane są ropnie skóry i zmiany w węzłach chłonnych, a w zakażeniu uogólnionym wykrywane są ogólne zatrucie i zespoły żołądkowo-jelitowe, a także zespół niedrożności pozażółciowej. Objawami ogólnego zespołu zatrucia są gorączka, osłabienie, utrata masy ciała, ciężka niedokrwistość, leukopenia i zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej w surowicy krwi. W zespole żołądkowo-jelitowym występuje przewlekła biegunka i ból brzucha: obserwuje się hepatosplenomegalię, zapalenie węzłów chłonnych i zespół złego wchłaniania. Niedrożność pozażółciowa jest spowodowana zapaleniem węzłów chłonnych okołowrotnych i okołotrzustkowych, co prowadzi do blokady dróg żółciowych i toksycznego zapalenia wątroby. Podstawą diagnozy atypowych mykobakterioz jest izolacja hemokultury mykobakterii.

Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis

Wcześniej czynnik wywołujący tę chorobę klasyfikowano jako pierwotniaka, ale analiza genetyczna i biochemiczna P. carinii wykazała jego przynależność taksonomiczną do grzybów drożdżopodobnych. Istnieją trzy formy morfologiczne P. carinii - sporozoit (ciało wewnątrztorbielowate o średnicy 1-2 μm). trofozoit (forma wegetatywna), cysta o grubej ścianie o średnicy 7-10 μm (składa się z ośmiu gruszkowatych sporozoitów).

W naturze pneumocysty występują u szczurów, myszy, psów, kotów, świń, królików i innych ssaków, ale zakażenie u ludzi jest możliwe tylko poprzez kontakt z ludźmi. Zakażenie następuje drogą powietrzną, aerogenną, wziewną i przezłożyskową (rzadko). Pneumocysty mają duże powinowactwo do tkanki płucnej, więc nawet w przypadkach śmiertelnych proces patologiczny rzadko wykracza poza płuca (jest to związane z wyjątkowo niską wirulencją patogenu). Mikroorganizmy przyczepiają się do pneumocytów, powodując ich złuszczanie. Głównymi objawami klinicznymi pneumocystozy są śródmiąższowe zapalenie płuc i reaktywne zapalenie pęcherzyków płucnych. Objawy są niespecyficzne. Okres inkubacji zapalenia płuc wywołanego przez pneumocysty waha się od 8-10 dni do 5 tygodni. Początku choroby nie można odróżnić od zwykłych infekcji dróg oddechowych. Objawy kliniczne u pacjentów z AIDS rozwijają się wolniej niż u pacjentów z hemoblastozami. Duszność pojawia się bardzo szybko (częstość oddechów do 30-50 na minutę) i towarzyszy jej suchy lub mokry kaszel z odkrztuszaniem skąpej, lepkiej (czasem pienistej) plwociny, sinica i wzrost temperatury ciała. Rzadko występuje ból opłucnej i krwioplucie. Podczas osłuchiwania słychać przyspieszony lub osłabiony oddech (miejscowo lub na całej powierzchni płuc) oraz suchy świszczący oddech. W miarę postępu zapalenia płuc mogą nasilać się objawy niewydolności oddechowej i sercowo-naczyniowej. Obraz radiologiczny jest początkowo niespecyficzny, następnie wykrywa się zmniejszenie pneumatyzacji tkanki płucnej wnękowej i wzrost wzoru śródmiąższowego. W ponad połowie przypadków widoczne są obustronne nacieki przypominające chmurę (objaw „motyla”), a w szczytowym stadium choroby - liczne cienie ogniskowe (płuco „wacikowate”). Na początku choroby prawidłowy obraz radiologiczny stwierdza się u jednej trzeciej pacjentów. Wczesne zaangażowanie zrazików tworzy obraz tzw. bronchogramu powietrznego na zdjęciach rentgenowskich (często błędnie kojarzonego z uszkodzeniem śródmiąższowym). Jednak późniejsze zdjęcia rentgenowskie określają przeważnie miąższowy charakter zapalenia płuc. W 10-30% przypadków obserwuje się asymetryczne, zwykle górne nacieki płatowe. Podczas wykonywania TK wykrywa się nacieki obwodowe (czasami z ogniskami rozpadu), zmniejszoną przezroczystość („szkło matowe”) i obszary rozedmowe. Najczęstszym powikłaniem jest odma opłucnowa.

Badania krwi wykazują niedokrwistość niedobarwliwą, leukocytozę (do 50x10 ⁹ /l) i eozynofilię. Biochemiczne badania krwi wykazują zwiększoną aktywność LDH do 700-800 IU/l. Oznaczenie PaO2 _ujawnia niedotlenienie tętnicze. Wykrycie przeciwciał przeciwko P. carinii jest testem niespecyficznym; nie ma metod hodowlanych. Dlatego diagnozę opiera się na bezpośredniej morfologicznej wizualizacji pneumocyst w materiale biologicznym przy użyciu różnych metod (immunofluorescencji, metody barwienia Romanovsky'ego-Giemsy i Grama, zastosowanie odczynnika Schiffa itp.), wykonuje się również diagnostykę PCR.

Biopsję otwartą płuc wykonuje się w przypadku postępującego przebiegu choroby. Makroskopowo podczas operacji płuco pacjenta wygląda na powiększone, zwarte, jego konsystencja przypomina gumę; zauważa się zmiany pęcherzowe i rozedmowe, wykrywa się jamy próchnicze. Wewnątrzpęcherzykowy pienisty wysięk, rozlane uszkodzenia pęcherzyków płucnych, ziarniniaki nabłonkowe, złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc, śródmiąższowe nacieki limfoidalne to zmiany histologiczne w tkance płucnej w przypadku zapalenia płuc wywołanego przez pneumocystis. Przeżywalność pacjentów z AIDS w przypadku zapalenia płuc wywołanego przez pneumocystis nie przekracza 55%. Rokowanie znacznie się pogarsza, jeśli leczenie rozpoczyna się na tle ostrej niewydolności oddechowej, ciężkiego niedotlenienia lub leukopenii. Śmiertelność z powodu zapalenia płuc i ostrej niewydolności oddechowej u pacjentów z AIDS, według różnych źródeł, waha się od 52,5 do 100%, a w przypadku wentylacji mechanicznej - 58-100%.

Zakażenie cytomegalowirusem

Zakażenie cytomegalowirusem jest zwykle utajone. Jednak czasami diagnozuje się klinicznie wyrażone formy choroby, spowodowane pierwotnym zakażeniem cytomegalowirusem, a także ponownym zakażeniem lub reaktywacją wirusa w zakażonym organizmie. Uogólnione zakażenie cytomegalowirusem, któremu towarzyszy występowanie objawów klinicznych, zajmuje ważne miejsce w strukturze chorób oportunistycznych pacjentów zakażonych HIV. Patologię tę odnotowuje się u 20-40% pacjentów z AIDS, którzy nie przyjmują leków antyretrowirusowych. Zakażenie cytomegalowirusem jest bezpośrednią przyczyną zgonu u 10-20% pacjentów zakażonych HIV. Prawdopodobieństwo wystąpienia i ciężkość zakażenia cytomegalowirusem są związane ze stopniem immunosupresji. Jeśli liczba limfocytów CD4+ we krwi wynosi 100-200 komórek na 1 μl, wówczas jawne zakażenie cytomegalowirusem diagnozuje się u 1,5% osób zakażonych HIV. Przy spadku liczby limfocytów CD4+ do 50-100 komórek na 1 μl prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia cytomegalowirusem wzrasta prawie czterokrotnie. Przy całkowitym zaniku limfocytów CD4+ (mniej niż 50 komórek na 1 μl) chorobę rejestruje się u prawie połowy zakażonych pacjentów.

Jeśli zawartość limfocytów CD4+ we krwi jest wystarczająco wysoka (ponad 200 komórek w 1 μl), wówczas objawy zakażenia cytomegalowirusem są rzadkie. Choroba ta z reguły rozwija się stopniowo, podczas gdy wykrywane są objawy prekursorowe. poprzedzające powstanie wyraźnych zaburzeń narządowych. U dorosłych obserwuje się długotrwałą falową gorączkę o nieregularnym przebiegu ze wzrostem temperatury ciała powyżej 38,5 °C. osłabienie, szybkie męczenie się, utrata apetytu, znaczna utrata masy ciała; rzadziej - pocenie się (głównie w nocy), bóle stawów lub mięśni. Jeśli dotknięte są płuca, objawy te są uzupełniane stopniowo narastającym suchym kaszlem lub kaszlem z odkrztuszaniem skąpej plwociny. Podczas sekcji zwłok zmarłych pacjentów cierpiących na cytomegalowirusowe uszkodzenie narządów oddechowych często stwierdza się fibroatelektazę płuc z torbielami i otorbionymi ropniami. Najcięższym objawem zakażenia cytomegalowirusem jest zapalenie siatkówki (diagnozuje się je u 25-30% pacjentów). Pacjenci skarżą się na unoszące się plamy przed oczami, następnie następuje pogorszenie ostrości wzroku. Utrata wzroku jest nieodwracalna, ponieważ proces ten rozwija się w wyniku zapalenia i martwicy siatkówki. Oftalmoskopia ujawnia wysięki i nacieki okołonaczyniowe na siatkówce. W przypadku zapalenia przełyku wywołanego cytomegalowirusem pacjent odczuwa ból za mostkiem podczas połykania. Endoskopia zazwyczaj uwidacznia rozległy powierzchowny wrzód błony śluzowej przełyku lub żołądka. Metody histologiczne umożliwiają wykrycie komórek cytomegalowirusa w biopsji: metoda PCR może określić DNA wirusa. Zakażenie cytomegalowirusem może wpływać na różne narządy układu pokarmowego, ale najczęściej rozwija się zapalenie jelita grubego. Pacjentowi dokuczają bóle brzucha, luźne stolce, utrata masy ciała i utrata apetytu. Najpoważniejszym powikłaniem jest perforacja jelita. Jako możliwe objawy kliniczne zakażenia cytomegalowirusem rozpoznaje się również wstępujące zapalenie rdzenia kręgowego i polineuropatię (przebieg podostry): zapalenie mózgu, charakteryzujące się demencją; cytomegalowirusowe zapalenie wątroby z jednoczesnym uszkodzeniem dróg żółciowych i rozwojem stwardniającego zapalenia dróg żółciowych; zapalenie nadnerczy. objawiające się silnym osłabieniem i spadkiem ciśnienia tętniczego. Czasami występuje zapalenie najądrza, zapalenie szyjki macicy, zapalenie trzustki.

Specyficzne zmiany naczyniowe, głównie łożyska mikrokrążenia i naczyń małego kalibru, są morfologiczną cechą procesu patologicznego w zakażeniu cytomegalowirusem. Badania laboratoryjne są wymagane do ustalenia klinicznej diagnozy zakażenia cytomegalowirusem. Badania wykazały, że obecność przeciwciał IgM (lub wysokich mian przeciwciał IgG) we krwi pacjenta, a także obecność wirionów w ślinie, moczu, spermie i wydzielinie pochwy, są niewystarczające do ustalenia faktu aktywnej replikacji wirusa lub potwierdzenia diagnozy jawnego zakażenia cytomegalowirusem. Wykrycie wirusa (jego antygenów lub DNA) we krwi ma wartość diagnostyczną. Miano DNA cytomegalowirusa służy jako wiarygodne kryterium wysokiej aktywności cytomegalowirusa, udowadniając jego etiologiczną rolę w rozwoju niektórych objawów klinicznych. Przy 10-krotnym wzroście stężenia wirusowego DNA w osoczu prawdopodobieństwo rozwoju choroby cytomegalowirusowej wzrasta trzykrotnie. W przypadku wykrycia wysokiego stężenia wirusowego DNA w leukocytach krwi i osoczu należy natychmiast rozpocząć leczenie etiotropowe.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksoplazmoza

Toksoplazmoza to choroba wywoływana przez T.gondii, która najczęściej występuje u pacjentów zakażonych HIV na tle AIDS. Kiedy toksoplazma dostanie się do organizmu człowieka, prowadzi do powstania przestrzennych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym (w 50-60% przypadków) i rozwoju pierwotnych napadów padaczkowych (w 28% przypadków). Toksoplazma jest pasożytem wewnątrzkomórkowym; ludzie zarażają się podczas spożywania pokarmów (mięsa i warzyw) zawierających oocysty lub cysty tkankowe. Uważa się, że rozwój toksoplazmozy jest reaktywacją utajonego zakażenia, ponieważ obecność przeciwciał przeciwko toksoplazmie w surowicy krwi zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia toksoplazmozy dziesięciokrotnie. Jednak około 5% pacjentów zakażonych HIV nie ma przeciwciał przeciwko T. gondii w momencie rozpoznania toksoplazmozy. Zakażenie zwykle występuje w dzieciństwie. Cysty to ogniska tlącego się zakażenia, którego zaostrzenie lub nawrót może nastąpić kilka lat, a nawet dziesięcioleci po zakażeniu wirusem HIV. W postaci cyst toksoplazma utrzymuje się do 10-15 lat, głównie w tkankach mózgu i narządu wzroku, a także w narządach wewnętrznych. Zmiany patomorfologiczne w toksoplazmozie mają charakter fazowy. W fazie pasożytniczej toksoplazma wnika do regionalnych węzłów chłonnych, następnie przenika do krwiobiegu i rozprzestrzenia się po narządach i tkankach. W drugiej fazie toksoplazma utrwala się w narządach trzewnych, co prowadzi do rozwoju zmian martwiczych i zapalnych oraz powstawania małych ziarniniaków. W trzecim (ostatnim) stadium toksoplazma tworzy w tkankach prawdziwe cysty; reakcja zapalna zanika, a ogniska martwicy ulegają zwapnieniu. Chociaż toksoplazma może wpływać na wszystkie narządy i tkanki, z reguły u pacjentów zakażonych wirusem HIV odnotowuje się postać mózgową choroby. Odnotowuje się gorączkę, bóle głowy, występowanie różnych ogniskowych objawów neurologicznych w 90% przypadków (niedowład połowiczy, afazja, zaburzenia psychiczne i niektóre inne). W przypadku braku odpowiedniego leczenia obserwuje się dezorientację, otępienie i śpiączkę w wyniku obrzęku mózgu. Podczas wykonywania MRI lub TK z kontrastem wykrywa się wiele ognisk z obrączkowym wzmocnieniem i obrzęk okołoogniskowy, rzadziej - pojedyncze ognisko. Diagnostykę różnicową przeprowadza się z chłoniakiem mózgu, guzami o innej etiologii, zespołem AIDS-otępienie, wieloogniskową leukoencefalopatią i gruźlicą. W prawie każdym przypadku rozpoznaje się dominujące uszkodzenie niektórych narządów i układów. Czasami toksoplazmoza występuje bez tworzenia się formacji objętościowych w mózgu (jak opryszczkowe zapalenie mózgu lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Lokalizacje pozamózgowe toksoplazmozy (np. śródmiąższowe zapalenie płuc), zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie naczyniówki i siatkówki oraz uszkodzenia układu pokarmowego) u chorych na AIDS odnotowuje się w 1,5-2% przypadków. Maksymalną liczbę ognisk lokalizacji pozamózgowych wykrywa się podczas badania aparatu wzrokowego oka (około 50% przypadków). Rozsiew (co najmniej dwie lokalizacje) występuje w 11,5% przypadków. Rozpoznanie toksoplazmozy jest niezwykle trudne. Płyn mózgowo-rdzeniowy podczas nakłucia kręgosłupa może być nienaruszony. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego, danych z MRI lub CT, a także obecności przeciwciał przeciwko toksoplazmie w surowicy krwi. Biopsję mózgu wykonuje się, jeśli nie można ustalić prawidłowej diagnozy. Podczas biopsji w dotkniętych obszarach obserwuje się stan zapalny ze strefą martwiczą zlokalizowaną w centrum.

Mięsak Kaposiego

Mięsak Kaposiego to wieloogniskowy nowotwór naczyniowy atakujący skórę, błony śluzowe i narządy wewnętrzne. Rozwój mięsaka Kaposiego jest związany z ludzkim wirusem opryszczki typu 8, który został po raz pierwszy odkryty w skórze pacjenta z tym nowotworem. W przeciwieństwie do endemicznych i klasycznych odmian choroby, epidemiczna postać mięsaka jest rejestrowana tylko u pacjentów zakażonych wirusem HIV (głównie u homoseksualistów). W patogenezie mięsaka Kaposiego wiodącą rolę przypisuje się nie złośliwej degeneracji komórek, ale zaburzeniu produkcji cytokin kontrolujących proliferację komórkową. Wzrost inwazyjny nie jest typowy dla tego nowotworu.

Badanie histologiczne mięsaków Kaposiego ujawnia zwiększoną proliferację komórek wrzecionowatych podobnych do komórek śródbłonka i mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Mięsak u pacjentów zakażonych wirusem HIV postępuje inaczej. U niektórych pacjentów diagnozuje się łagodną postać choroby, podczas gdy u innych występuje cięższa postać. Objawy kliniczne mięsaków Kaposiego są zróżnicowane. Najczęściej zmiany rozwijają się w skórze, węzłach chłonnych, narządach układu pokarmowego i płucach. Wzrost guza może prowadzić do obrzęku limfatycznego otaczających tkanek. W 80% przypadków uszkodzenie narządów wewnętrznych łączy się z zaangażowaniem skóry w proces patologiczny. We wczesnych stadiach choroby na skórze lub błonie śluzowej tworzą się małe wypukłe czerwono-fioletowe guzki, często powstające w miejscu urazu. Wokół elementów guzkowych czasami znajdują się małe ciemne plamy lub żółtawa obwódka (przypominająca siniaki). Rozpoznanie mięsaków Kaposiego stawia się na podstawie danych histologicznych. Biopsja dotkniętych obszarów ujawnia proliferację komórek wrzecionowatych, diapedezę erytrocytów, makrofagi zawierające hemosyderynę i nacieki zapalne. Duszność jest pierwszym objawem uszkodzenia płuc w mięsakach Kaposiego. Czasami obserwuje się krwioplucie. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej ujawniają obustronne ciemnienie w dolnych płatach płuc, zlewające się z granicami śródpiersia i obrysem przepony; często wykrywa się powiększenie węzłów chłonnych wnękowych. Mięsaka Kaposiego należy różnicować z chłoniakami i zakażeniem mykobakteryjnym, które występuje ze zmianami skórnymi. U 50% pacjentów rozpoznaje się uszkodzenie układu pokarmowego, a w ciężkich przypadkach występuje niedrożność jelit lub krwawienie. Zaangażowanie dróg żółciowych w proces patologiczny prowadzi do rozwoju żółtaczki mechanicznej.

Śmiertelność i przyczyny zgonu w przypadku zakażenia wirusem HIV

Śmierć pacjentów zakażonych wirusem HIV następuje albo w wyniku postępu chorób wtórnych, albo w wyniku innych chorób współistniejących niezwiązanych z wirusem HIV. Główną przyczyną śmierci pacjentów z AIDS jest uogólniona gruźlica. Ponadto za przyczynę śmierci uważa się patologię płuc (z późniejszym rozwojem niewydolności oddechowej) i jawne zakażenie cytomegalowirusem. Ostatnio odnotowano wzrost śmiertelności z powodu marskości wątroby spowodowanej rozwojem wirusowego zapalenia wątroby typu C na tle przewlekłego zatrucia alkoholowego. Postęp przewlekłego zapalenia wątroby do marskości wątroby u takich pacjentów następuje w ciągu 2-3 lat.