Zakażenie wirusem cytomegalii - diagnoza

Kliniczne rozpoznanie zakażenia cytomegalowirusem wymaga obowiązkowego potwierdzenia laboratoryjnego.

Badanie krwi pacjenta pod kątem obecności swoistych przeciwciał IgM i/lub przeciwciał IgG nie jest wystarczające do ustalenia faktu aktywnej replikacji CMV lub potwierdzenia jawnej postaci choroby. Obecność anty-CMV IgG we krwi oznacza jedynie fakt narażenia na wirusa. Noworodek otrzymuje przeciwciała IgG od matki i nie stanowią one dowodu zakażenia cytomegalowirusem. Ilościowa zawartość przeciwciał IgG we krwi nie koreluje z obecnością choroby, ani z aktywną bezobjawową postacią zakażenia, ani z ryzykiem zakażenia wewnątrzmacicznego dziecka. Tylko 4-krotny lub większy wzrost ilości anty-CMV IgG w „sparowanych surowicach” podczas badania w odstępach 14-21 dni ma pewną wartość diagnostyczną. Brak anty-CMV IgG w połączeniu z obecnością swoistych przeciwciał IgM wskazuje na ostre zakażenie cytomegalowirusem. Wykrycie przeciwciał IgM anty-CMV u dzieci w pierwszych tygodniach życia jest ważnym kryterium wewnątrzmacicznego zakażenia wirusem, ale poważną wadą oznaczania przeciwciał IgM jest ich częsty brak przy obecności aktywnego procesu zakaźnego i częste fałszywie dodatnie wyniki. Obecność ostrego zakażenia cytomegalowirusem jest wskazywana przez neutralizujące przeciwciała IgM obecne we krwi nie dłużej niż 60 dni od momentu zakażenia wirusem. Określenie wskaźnika awidności przeciwciał IgG anty-CMV, który charakteryzuje szybkość i siłę wiązania antygenu z przeciwciałem, ma pewną wartość diagnostyczną i prognostyczną. Wykrycie niskiego wskaźnika awidności przeciwciał (mniej niż 0,2 lub mniej niż 30%) potwierdza niedawne (w ciągu 3 miesięcy) pierwotne zakażenie wirusem. Obecność przeciwciał o niskiej awidności u kobiety w ciąży służy jako marker wysokiego ryzyka przezłożyskowego przeniesienia patogenu na płód. Jednocześnie brak przeciwciał o niskiej awidności nie wyklucza całkowicie niedawnego zakażenia.

Diagnostyka wirusologiczna zakażenia cytomegalowirusem opiera się na izolacji cytomegalowirusa z płynów biologicznych w hodowli komórkowej. Jest swoista, ale pracochłonna, długotrwała, kosztowna i mało czuła.

W praktycznej opiece zdrowotnej, szybka metoda hodowli jest stosowana do wykrywania antygenu wirusowego w materiałach biologicznych poprzez analizę zakażonych komórek hodowlanych. Wykrycie wczesnych i bardzo wczesnych antygenów cytomegalowirusa wskazuje na obecność aktywnego wirusa u pacjenta.

Jednakże metody wykrywania antygenu są mniej czułe od metod molekularnych opartych na PCR, które dają możliwość bezpośredniego jakościowego i ilościowego wykrywania DNA cytomegalowirusa w płynach biologicznych i tkankach w najkrótszym możliwym czasie. Znaczenie kliniczne oznaczania DNA cytomegalowirusa lub antygenu w różnych płynach biologicznych nie jest takie samo.

Obecność patogenu w ślinie jest jedynie markerem zakażenia i nie wskazuje na znaczącą aktywność wirusa. Obecność DNA lub antygenu cytomegalowirusa w moczu dowodzi faktu zakażenia i pewnej aktywności wirusa, co jest ważne w szczególności przy badaniu dziecka w pierwszych tygodniach jego życia. Najważniejszą wartością diagnostyczną jest wykrycie DNA lub antygenu wirusa w pełnej krwi, co wskazuje na wysoce aktywną replikację wirusa i jego etiologiczną rolę w istniejącej patologii narządów. Wykrycie DNA cytomegalowirusa we krwi kobiety ciężarnej jest głównym markerem wysokiego ryzyka zakażenia płodu i rozwoju wrodzonego zakażenia cytomegalowirusem. Fakt zakażenia płodu jest udowodniony obecnością DNA cytomegalowirusa w płynie owodniowym lub krwi pępowinowej, a po urodzeniu dziecka jest potwierdzony wykryciem DNA wirusa w dowolnym płynie biologicznym w pierwszych 2 tygodniach życia. Wyraźne zakażenie cytomegalowirusem u dzieci w pierwszych miesiącach życia opiera się na obecności DNA cytomegalowirusa we krwi; u osób z obniżoną odpornością (biorcy narządów, pacjenci z zakażeniem HIV) konieczne jest ustalenie ilości DNA wirusa we krwi. Zawartość DNA cytomegalowirusa w pełnej krwi równa lub większa niż 3,0 loglO w 10-calowych leukocytach niezawodnie wskazuje na cytomegalowirusowy charakter choroby. Ilościowe oznaczenie DNA cytomegalowirusa we krwi ma również dużą wartość prognostyczną. Pojawienie się i stopniowy wzrost zawartości DNA cytomegalowirusa w pełnej krwi znacznie wyprzedza rozwój objawów klinicznych. Wykrycie cytomegalokomórek podczas badania histologicznego materiałów biopsyjnych i autopsyjnych potwierdza cytomegalowirusowy charakter patologii narządów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wskazania do konsultacji ze specjalistami w przypadku pacjentów z zakażeniem cytomegalowirusem obejmują poważne uszkodzenia płuc (pulmonolog i ftyzjatra), ośrodkowego układu nerwowego (neurolog i psychiatra), wzroku (okulista), narządu słuchu (laryngolog) i szpiku kostnego (onkohematolog).

Wskazania do hospitalizacji

Ciężkie zakażenie cytomegalowirusem jest powodem hospitalizacji.

Standard diagnostyki zakażenia cytomegalowirusem

Badanie przesiewowe kobiet w ciąży mające na celu ustalenie obecności aktywnego zakażenia cytomegalowirusem oraz określenie stopnia ryzyka wertykalnego przeniesienia wirusa na płód.

• Badanie krwi pełnej w celu wykrycia DNA lub antygenu wirusa cytomegalii.
• Badanie moczu na obecność DNA cytomegalowirusa lub antygenu wirusowego.
• Badanie krwi na obecność przeciwciał IgM przeciwko cytomegalowirusowi metodą ELISA.
• Oznaczanie wskaźnika awidności przeciwciał IgG przeciwko wirusowi cytomegalii metodą ELISA.
• Oznaczanie ilości przeciwciał IgG anty-CMV we krwi w odstępach 14-21 dni.
• Badanie płynu owodniowego lub krwi pępowinowej na obecność DNA cytomegalowirusa (według wskazań).

Badania krwi i moczu na obecność DNA lub intygenu wirusa wykonuje się rutynowo co najmniej dwa razy w czasie ciąży lub zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Badanie przesiewowe noworodków w celu potwierdzenia prenatalnego zakażenia cytomegalowirusem (wrodzonego zakażenia cytomegalowirusem).

• Badanie moczu lub zeskrobin z błony śluzowej jamy ustnej na obecność DNA cytomegalowirusa lub antygenu wirusowego w pierwszych 2 tygodniach życia dziecka.
• Badanie krwi pełnej w celu wykrycia obecności DNA lub antygenu cytomegalowirusa w pierwszych 2 tygodniach życia dziecka; jeśli wynik jest dodatni, wskazane jest ilościowe oznaczenie DNA cytomegalowirusa w krwi pełnej.
• Badanie krwi na obecność przeciwciał IgM przeciwko cytomegalowirusowi metodą ELISA.
• Oznaczanie ilości przeciwciał IgG we krwi w odstępach 14-21 dni.

Możliwe jest wykonanie badania krwi matki i dziecka w celu sprawdzenia obecności przeciwciał IgG przeciwko wirusowi CMV, aby porównać ilość przeciwciał IgG w „surowicach parzystych”.

Badanie dzieci w celu potwierdzenia wewnątrzporodowego lub wczesnego postnatalnego zakażenia cytomegalowirusem oraz obecności aktywnego zakażenia cytomegalowirusem (w przypadku braku wirusa we krwi, moczu lub ślinie, przy obecności przeciwciał anty-CMV IgM w pierwszych 2 tygodniach życia).

• Badanie moczu lub śliny na obecność DNA lub antygenu wirusa cytomegalii w pierwszych 4–6 tygodniach życia dziecka.
• Badanie krwi pełnej na obecność DNA cytomegalowirusa lub antygenu wirusowego przeprowadza się w pierwszych 4–6 tygodniach życia dziecka; jeśli wynik jest dodatni, wskazane jest ilościowe oznaczenie DNA cytomegalowirusa w krwi pełnej.
• Badanie krwi na obecność przeciwciał IgM przeciwko cytomegalowirusowi metodą ELISA.

Badanie małych dzieci, młodzieży i dorosłych z podejrzeniem ostrego zakażenia CMV.

• Badanie krwi pełnej w celu wykrycia DNA lub antygenu wirusa cytomegalii.
• Badanie moczu na obecność DNA cytomegalowirusa lub antygenu wirusowego.
• Badanie krwi na obecność przeciwciał IgM przeciwko cytomegalowirusowi metodą ELISA.
• Oznaczanie wskaźnika awidności przeciwciał IgG przeciwko wirusowi cytomegalii metodą ELISA.
• Oznaczanie ilości przeciwciał IgG we krwi w odstępach 14-21 dni. Badanie pacjentów z podejrzeniem aktywnego zakażenia cytomegalowirusem i jawną postacią choroby (choroby cytomegalowirusowej).
• Badanie pełnej krwi w celu wykrycia obecności DNA lub antygenu cytomegalowirusa, z obowiązkowym ilościowym oznaczeniem zawartości DNA cytomegalowirusa we krwi.
• Oznaczanie DNA cytomegalowirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym, płynie opłucnowym, płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, biopsjach oskrzeli i narządów w przypadku występowania odpowiadających patologii narządów.
• Badanie histologiczne materiału biopsyjnego i sekcyjnego w celu wykrycia obecności komórek cytomegalo (barwienie hematoksyliną i eozyną).

Diagnostyka różnicowa zakażenia cytomegalowirusem

Diagnostykę różnicową zakażenia cytomegalowirusem przeprowadza się z różyczką, toksoplazmozą, opryszczką noworodków, kiłą, zakażeniem bakteryjnym, chorobą hemolityczną noworodka, urazem okołoporodowym i zespołami dziedzicznymi. Decydujące znaczenie ma szczegółowa diagnostyka laboratoryjna zakażenia cytomegalowirusem w pierwszych tygodniach życia dziecka, badanie histologiczne łożyska z wykorzystaniem molekularnych metod diagnostycznych. W przypadku choroby mononukleozopodobnej wyklucza się zakażenia wywołane przez EBV, herpeswirusy typu 6 i 7, ostre zakażenie HIV, a także paciorkowcowe zapalenie migdałków i wystąpienie ostrej białaczki. W przypadku rozwoju choroby cytomegalowirusowej narządów oddechowych u małych dzieci należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z krztuścem, bakteryjnym zapaleniem tchawicy lub tchawicy i opryszczkowym zapaleniem tchawicy i oskrzeli. U pacjentów z niedoborem odporności, jawne zakażenie cytomegalowirusem należy różnicować z zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis, gruźlicą, toksoplazmozą, zapaleniem płuc wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae, posocznicą bakteryjną, kiłą układu nerwowego, postępującą wieloogniskową leukoencefalopatią, chorobami limfoproliferacyjnymi, zakażeniami grzybiczymi i opryszczkowymi, zapaleniem mózgu wywołanym przez HIV. Polineuropatia i poliradikulopatia o etiologii cytomegalowirusowej wymagają różnicowania z poliradikulopatią wywołaną przez wirusy opryszczki, zespołem Guillaina-Barrégo, toksyczną polineuropatią związaną ze stosowaniem narkotyków, alkoholu i środków odurzających, substancji psychotropowych. W celu ustalenia terminowej diagnozy etiologicznej, wraz z oceną stanu odporności, standardowymi badaniami laboratoryjnymi, MRI mózgu i rdzenia kręgowego, wykonuje się badanie krwi na obecność DNA cytomegalowirusa. badania instrumentalne z badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu z płukania, wysięku opłucnowego, materiałów biopsyjnych na obecność DNA patogenu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]