Zamieszanie

Zamieszanie świadomości jest formą zamglenia świadomości, która łączy w sobie poszczególne elementy różnych jej zespołów, przede wszystkim amentia i delirium. Neurologiczne przyczyny ostrego zamglenia najczęściej występują w postaci zaburzeń amentacyjnych. Obserwuje się dezorientację (częściową lub całkowitą) w miejscu i czasie, własną osobowość, zwiększoną rozproszenie uwagi, zamęt i afekt oszołomienia. Uwaga jest utrwalana z trudem, percepcja i reakcje są powolne, występuje niewystarczająca emocjonalność, obecność amorficznych niestabilnych złudzeń i halucynacji, fragmentaryczne doświadczenia urojeniowe.

U pacjentów z ostrymi stanami splątania często nie jest możliwe uzyskanie wywiadu. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę dużą liczbę możliwych diagnoz. Należy również pamiętać, że leczenie objawowe może zmienić obraz i zapobiec ustaleniu przyczyny ostrych stanów splątania. Ponadto możliwe przyczyny muszą zostać szybko pogrupowane w celu zmniejszenia liczby procedur diagnostycznych. Można zastosować następującą grupowanie potencjalnych przyczyn ostrego splątania: toksyczne, zapalne, naczyniowe, zaostrzenie choroby zwyrodnieniowej, metaboliczne, urazowe, inne.

[ 1 ]

Głównymi przyczynami nieporozumień są:

1. Zespół odstawienia alkoholu
2. Zatrucie narkotykowe
3. Zapalenie mózgu
4. Choroby naczyń mózgowych
5. Choroba Alzheimera
6. Zaburzenia metaboliczne
7. Ukryte krwawienie (w tym jelitowe)
8. Stany zmierzchowe padaczkowe
9. Psychoza pourazowa
10. Sztuczne (po reanimacji, po kilku sesjach ECT).

Zespół odstawienia alkoholu

Zatrucie alkoholowe jest najczęstsze. Stan ostrego splątania spowodowany spożyciem dużych ilości alkoholu jest łatwo rozpoznawalny. Pełny obraz zespołu abstynencyjnego alkoholu („stan trzęsący się”) nie powinien stanowić poważnego problemu diagnostycznego. Tacy pacjenci są zazwyczaj niespokojni i pobudzeni, zdezorientowani w czasie i miejscu, nie rozumieją sytuacji, w której się znajdują, jeśli się ich o to zapyta. Ponieważ wystąpienie zespołu abstynencyjnego wymaga długiego okresu przyjmowania alkoholu, badanie ujawni alkoholowe drżenie wyciągniętych ramion. Obraz uzupełnia żółtaczka twardówki i powiększona wątroba przy palpacji. Najbardziej znaczące wśród badań laboratoryjnych są dane wskazujące na zaburzenie enzymów wątrobowych.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zatrucie narkotykowe

Leki uspokajające mogą również powodować zatrucie, a tym samym dezorientację i splątanie. Tacy pacjenci nie są niespokojni ani pobudzeni, ale raczej mają obniżony poziom czujności. Objawy oczne są pomocne w takich przypadkach: wiele leków powoduje oczopląs i nieprawidłowości źrenic.

Objawy oczne w przypadku zatrucia

Objawy oczne	Przyczyna
Mioza	Pochodne morfiny Rezerpina Meprobamat Inhibitory acetylocholinoesterazy
Mydriaza	Alkaloidy pokrzyku Chloroperfenazyna Imipramina Botulizm Kokaina
Oczopląs	Barbiturany Benzodiazepiny Difenina

Może występować drżenie, ale nie występuje żółtaczka twardówki, a wyniki badań laboratoryjnych nie są godne uwagi. Zatrucie lekami jest zwykle rozpoznawalne na EEG: czołowe (barbiturany) lub uogólnione (benzodiazepiny) fale beta lub grupy fal dysrytmicznych głównie w okolicach skroniowych. Pomocna jest toksyczność moczu, ale test jest zwykle wystarczająco długi, aby być pomocnym na miejscu. Jeśli poziomy leków przeciwpadaczkowych w surowicy można określić metodami enzymatycznymi, dotyczy to również barbituranów i benzodiazepin, najczęściej stosowanych leków. Dostępne są również inne leki psychotropowe, takie jak lit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Zapalenie mózgu

Następnym stanem, w którym występuje ostry początek dezorientacji, jest zapalenie mózgu. Obecność jakiejkolwiek choroby gorączkowej przed wystąpieniem zapalenia mózgu nie jest obowiązkowa. Niestety, pierwsze objawy choroby - dezorientacja i zmiany EEG - są dość niespecyficzne. Objawy neurologiczne mogą nie pojawić się od razu. Hipertermia nie zawsze występuje. Pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym nie jest jeszcze wykrywalna. Tylko wzrost poziomu białka pomaga zasugerować rozpoznanie zapalenia mózgu. Dane serologiczne będą dostępne najwcześniej za tydzień.

Często diagnozę zapalenia mózgu ustala się poprzez wykluczenie innych możliwych przyczyn. Warto zwrócić uwagę na ostry początek gorączki, ból głowy i zaburzenia świadomości. W przypadku szybkiego pogorszenia stanu pacjenta wskazane jest rozpoczęcie terapii, nawet jeśli nadal brakuje potwierdzenia serologicznego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Choroby naczyń mózgowych

Podgrupa chorób naczyniowych obejmuje stany o różnej etiologii, które zazwyczaj łatwo różnicować. W udarze niedokrwiennym rzadko dominują zaburzenia psychiczne, podczas gdy krwotok śródmózgowy może prowadzić do splątania przed rozwojem hemiplegii lub zespołu pnia mózgu. Rozpoznanie można podejrzewać, jeśli pacjent cierpi na nadciśnienie tętnicze od dłuższego czasu. Jednak okoliczność ta nie powinna być jedynym uzasadnieniem wykonania nakłucia lędźwiowego. Wzrost lokalnych i uogólnionych zmian w EEG może potwierdzić rozpoznanie, ale tylko neuroobrazowanie pozwala na dokładną diagnozę. Początek krwotoku podpajęczynówkowego jest nagły i z reguły powoduje ból głowy u osób, które nigdy wcześniej nie doświadczyły splątania. Z nielicznymi wyjątkami występuje sztywność karku. Inne objawy oponowe pojawiają się później. Często wykrywa się objawy okulomotoryczne i źreniczomotoryczne, stan podgorączkowy. Podczas nakłucia lędźwiowego w płynie mózgowo-rdzeniowym znajduje się krew, która po wirowaniu staje się ksantochromowa.

W obustronnych udarach w obszarze tylnej tętnicy mózgowej, utrata wzroku i dezorientacja są powszechne. Anosognozja może występować w ostrej ślepocie korowej. Tacy pacjenci nie reagują na bodźce wzrokowe, bodźce słuchowe przyciągają wzrok, ale nie jest to bardzo dokładna fiksacja. Ponadto pacjenci zaprzeczają istnieniu ślepoty i opisują swoje otoczenie, jeśli zostaną o to poproszeni, uciekając się do konfabulacji, które uzupełniają dezorientację. Oczopląs optokinetyczny jest nieobecny.

Otępienie wielozawałowe może prowadzić do okresowych stanów dezorientacji. Seria małych (czasem dużych) udarów prowadzi do stopniowego pogorszenia różnych funkcji poznawczych, takich jak pamięć, mowa, uwaga, co tworzy otępienie wielozawałowe. Często obserwuje się epizody dezorientacji nocnej. Emocjonalność jest spłaszczona, pojawia się samozadowolenie, czasami rozwija się patologiczny śmiech i płacz.

W tej sytuacji kolejny udar pozostawia pacjenta w stanie dezorientacji. Diagnoza opiera się na charakterystycznym wywiadzie i deficytach neurologicznych, które odpowiadają uszkodzeniu w jednym lub drugim zbiorniku naczyniowym. Badanie neuroobrazowe ujawnia resztkowe skutki poprzednich udarów.

W praktyce bardzo ważne jest rozróżnienie pacjentów „miażdżycowych”, którzy nie mają historii otępienia wielozawałowego, są dość zrównoważonymi, rozsądnymi osobami starszymi. Dopiero po np. operacji w znieczuleniu ogólnym mogą się obudzić w stanie głębokiego splątania, podobnie jak w przypadku każdej ostrej choroby. MRI ujawnia oznaki przeszłych „cichych” zawałów, zwykle lakunarnych.

Choroba Alzheimera

W przeciwieństwie do tego, choroba Alzheimera charakteryzuje się postępującym deficytem neuropsychologicznym. Mogą występować łagodne objawy neurologiczne (szczególnie w otępieniu mieszanym). Na początku reakcje emocjonalne są zachowane, podobnie jak zwykłe umiejętności społeczne pacjentów. Początek ostrego splątania jest często związany ze zmianami w życiu pacjenta, takimi jak przeprowadzka, utrata bliskiej osoby lub hospitalizacja. Dane z neuroobrazowania wskazują na globalne zmniejszenie objętości mózgu. Badania neuropsychologiczne potwierdzają diagnozę.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Zaburzenia metaboliczne

Ostre splątanie spowodowane zaburzeniami metabolicznymi jest prawie niemożliwe do zdiagnozowania klinicznie. Oczywiście, powszechnie wiadomo, że drżenie trzepoczące, czyli asteriksa, obserwuje się w patologii wątroby i nerek oraz innych zaburzeniach metabolicznych. Jednak z reguły diagnozę stawia się na podstawie danych laboratoryjnych. W przypadku ostrego splątania o nieznanej etiologii konieczne jest przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku zaburzeń metabolicznych.

Lista głównych przyczyn, która z pewnością nie jest kompletna, obejmuje: cukrzycę, chorobę Addisona, odwodnienie, hiperkalcemię, hiperinsulinizm, nadczynność i niedoczynność przytarczyc, porfirię, kwasicę oddechową i niedobór tiaminy, niewydolność nerek i wątroby, przewlekłe choroby płuc itp. Encefalopatie metaboliczne zwykle wiążą się z tendencją do spowolnienia aktywności bioelektrycznej w EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ukryte krwawienie

W związku z tym należy zauważyć, że ukryte krwawienie, w tym krwawienie jelitowe, może prowadzić do takiego zmniejszenia liczby krążących czerwonych krwinek, że skutkiem będzie globalne niedotlenienie mózgu, rozpoczynające się stanem dezorientacji bez zaburzeń neuropsychologicznych lub obniżeniem poziomu czuwania. Charakterystyczna jest bladość, a zwłaszcza tachykardia w pozycji siedzącej; w przypadku krwawienia jelitowego - czarne stolce. Częściej ukryte krwawienie wewnętrzne prowadzi do omdlenia.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Stany zmierzchowe padaczkowe

Stany zmierzchowe o charakterze padaczkowym mogą występować nie tylko u pacjentów, którzy są świadomi swojej choroby, ale także po pierwszym ataku. Mogą następować po dużym ataku lub serii ataków. W takim przypadku pacjent jest zdezorientowany w czasie i nie potrafi prawidłowo ocenić sytuacji. Pacjent może mieć zaburzenia urojeniowe, niejasne poczucie zagrożenia, nieprawidłową interpretację nawet neutralnych ruchów otaczających go osób oraz agresję.

W ciągłych seriach złożonych napadów częściowych agresywność nie jest typowa. Pacjenci często poruszają się powoli, wykonują niewłaściwe czynności i sprawiają wrażenie częściowej czuwania. Diagnozę znacznie ułatwia obecność automatyzmów oralnych, takich jak żucie, połykanie i/lub stereotypowe ruchy rąk, co często obserwuje się w izolowanych napadach częściowych złożonych. Ostateczna diagnoza opiera się na obserwacji pacjenta i EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Psychoza pourazowa

Stan psychozy pourazowej często pozostaje niezdiagnozowany, gdy pojawia się, gdy pacjent budzi się po pourazowej utracie przytomności na oddziale chirurgicznym. Charakterystycznymi cechami są lęk, niepokój i iluzoryczna, zaburzona interpretacja otoczenia. Pacjenci mają tendencję do opuszczania łóżka, a nawet opuszczania oddziału, pomimo ścisłych instrukcji, aby pozostać w łóżku. Często jest to postrzegane jako naruszenie reżimu, a patologiczna natura tego stanu nie jest rozpoznawana.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sztuczny stan dezorientacji

Czasami, po reanimacji lub kilku sesjach terapii elektrowstrząsowej, pojawia się przejściowy stan splątania połączony z dezorientacją i niewłaściwym zachowaniem.

[ 42 ]

Testy diagnostyczne na dezorientację

Ogólne i biochemiczne badania krwi, badanie moczu, EEG, konsultacja psychiatryczna, MRI lub TK, EKG, ogólne i biochemiczne badania krwi, badania przesiewowe w kierunku zaburzeń metabolicznych.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]