Zapalenie gruczołu krokowego: rodzaje

Urolodzy od czasów starożytnych rozpoznawali kliniczne różnice między ostrym i przewlekłym zapaleniem prostaty. Rozróżniali zapalenie gruczołu krokowego czynne, utajone i bakteryjne. Po odkryciu roli drobnoustrojów w etiologii tej choroby zapalenie gruczołu krokowego klasyfikowano jako pierwotne (spowodowane zakażeniem gonokokowym) i wtórne - jako konsekwencję innych zakażeń. W latach 30. XX wieku wyodrębniono trzecią grupę zapaleń gruczołu krokowego - tzw. przetrwałe, czyli nieustępujące po cyklu terapii. W połowie XX wieku opisano „ciche” zapalenie gruczołu krokowego, które jest bezobjawowe, pomimo oznak stanu zapalnego w moczu i wydzielinie gruczołu krokowego.

W 1978 roku Drach GW i in. zaproponowali klasyfikację opartą na teście 4-szklanym Mearesa i Stameya. Klasyfikacja ta obejmowała dobrze znane formy ostrego i przewlekłego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, abakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego i prostatodynii.

• Zapalenie gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym wiązało się z zakażeniem dróg moczowych, znaczną liczbą komórek zapalnych w wydzielinie gruczołu krokowego oraz wyizolowaniem patogenu bakteryjnego podczas hodowli wydzieliny gruczołu krokowego.
• Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się nagłym początkiem, wzrostem temperatury ciała i wyraźnymi objawami uszkodzenia układu moczowo-płciowego.
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym objawiało się nawracającymi objawami spowodowanymi utrzymywaniem się czynnika bakteryjnego w wydzielinie gruczołu krokowego, pomimo leczenia przeciwbakteryjnego.
• Zapalenie gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym charakteryzuje się dużą liczbą komórek zapalnych w wydzielinie gruczołu krokowego, ale nie ma udokumentowanej historii zakażenia układu moczowo-płciowego, a bakterii nie wykryto podczas hodowli wydzieliny gruczołu krokowego.
• Prostatodynia nie charakteryzowała się zmianami w wydzielaniu prostaty w porównaniu do normy, nie stwierdzono infekcji w obrębie układu moczowo-płciowego, a badanie bakteriologiczne było ujemne.

Społeczność urologiczna, która pilnie potrzebowała systematyzacji zapalenia gruczołu krokowego i zasad jego terapii, przyjęła tę klasyfikację jako wskazówkę do działania. Jednak po 20 latach stała się oczywista niedoskonałość tej klasyfikacji i algorytmu diagnozy i leczenia na jej podstawie, zwłaszcza w odniesieniu do prostatodynii, której objawy były często spowodowane chorobami innych narządów.

Rozpoznanie i klasyfikacja zapalenia gruczołu krokowego na początku XX wieku opierały się na wynikach badań mikroskopowych i hodowlanych próbek gruczołów płciowych (wydzielina gruczołu krokowego, ejakulat), a także na wynikach badania moczu uzyskanego po masażu prostaty i/lub biopsji prostaty.

Niepewność w klasyfikacji przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego stała się podstawą do stworzenia nowej klasyfikacji. Została ona zaproponowana społeczności urologicznej na spotkaniu konsensusowym na temat zapalenia gruczołu krokowego amerykańskiego Narodowego Instytutu Zdrowia i Narodowego Instytutu Cukrzycy i Chorób Układu Pokarmowego i Nerek (NIH i NIDDK) w stanie Maryland w grudniu 1995 r. Na tym spotkaniu opracowano klasyfikację do celów badawczych, a już w 1998 r. Międzynarodowa Sieć Współpracy w zakresie Zapalenia Prostaty (IPCN) oceniła trzyletnie doświadczenie w stosowaniu tej klasyfikacji i potwierdziła jej skuteczność w praktyce. Kategorie I i II odpowiadają ostremu i przewlekłemu bakteryjnemu zapaleniu gruczołu krokowego zgodnie z klasyfikacją tradycyjną. Innowacją jest kategoria III - zespół przewlekłego bólu miednicy, zapalny i bezzapalny, a także bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego (kategoria IV).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasyfikacja zapalenia gruczołu krokowego według NIH

• I Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego - Ostre zakaźne zapalenie gruczołu krokowego
• II Bakteryjne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego - Nawracające zakażenia dróg moczowych, przewlekłe zakażenie gruczołu krokowego
• III - Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (PZP), zespół przewlekłego bólu miednicy - Dyskomfort lub ból w okolicy miednicy, różne objawy zaburzeń oddawania moczu, dysfunkcja seksualna, stany z niewykrytą infekcją
  • IIIA Zespół przewlekłego bólu miednicy z objawami stanu zapalnego - Zwiększona liczba leukocytów w ejakulacie, wydzielina prostaty, trzecia część moczu
  • IIIB Zespół przewlekłego bólu miednicy bez objawów stanu zapalnego - Niska liczba leukocytów w ejakulacie, wydzielina prostaty, trzecia część moczu
• IV Bezobjawowe zapalenie gruczołu krokowego - Objawy stanu zapalnego w biopsji gruczołu krokowego, ejakulacie, wydzielinie gruczołu krokowego, trzeciej porcji moczu - bez objawów klinicznych

Oczywiste jest, że klasyfikacja ta ma szereg niedociągnięć. Dlatego też trudno jest łączyć ostre i przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest dość różnorodną chorobą, która zasługuje na osobną klasyfikację, wyróżniającą zapalenie surowicze, ropne, ogniskowe, rozlane i inne rodzaje zapalenia z możliwymi powikłaniami.

Kategoria III budzi najwięcej kontrowersji. Przede wszystkim w oryginalnej klasyfikacji kategoria III jest określana jako zespół przewlekłego bólu miednicy. Przypisanie zespołu do osobnej linii klasyfikacji klinicznej jest mylące ze względu na jego oczywistą nielogiczność, dlatego w Rosji przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego kategorii III jest zwykle nazywane abakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego. Jednak definicja „abakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego” również nie jest do końca dokładna, ponieważ zapalenie gruczołu krokowego może być spowodowane nie tylko przez mikroflorę bakteryjną, ale także przez prątki gruźlicy, wirusy, pierwotniaki itp. Prawdopodobnie najbardziej udanym terminem jest „niezakaźny”.

Pojawia się jeszcze jedno pytanie - w jakim stopniu CAP jest rzeczywiście bezbakteryjne, zwłaszcza kategoria III A. Kategoria III A oznacza kliniczne i laboratoryjne objawy przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, tj. wydzielina gruczołu krokowego zawiera zwiększoną liczbę leukocytów, chociaż nie ma wzrostu mikroflory. Fakt aseptycznego zapalenia w tym przypadku jest bardzo wątpliwy, najprawdopodobniej jest to niewystarczające kwalifikacje bakteriologów lub niekompletne wyposażenie laboratorium bakteriologicznego. Ponadto pacjenci z chorobą IIIA otrzymali więcej niż jeden cykl terapii przeciwbakteryjnej w swoim życiu, co mogło doprowadzić do przekształcenia się drobnoustrojów w formy L i ich przetrwania w miąższu gruczołu. Formy L nie rosną na konwencjonalnych standardowych podłożach. Albo, powiedzmy, zapalenie jest spowodowane przez mikroflorę tlenową, której większość laboratoriów bakteriologicznych nie jest w stanie wykryć.

Prostata składa się z dwóch płatów, z których każdy składa się z 18-20 oddzielnych gruczołów, które otwierają się do pojedynczego przewodu przez niezależne przewody. Z reguły następuje pierwotne wprowadzenie czynnika zakaźnego do jednego z zrazików lub małej grupy gruczołów.

Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego rozwija się wraz z uwolnieniem dużej liczby leukocytów i mikroorganizmów. Następnie w wyniku leczenia lub mobilizacji własnych sił obronnych organizmu, ognisko przewlekłego stanu zapalnego zostaje wyizolowane: przewody wydalnicze zostają zatkane ropno-martwiczym szczątkiem, a w testach obserwuje się wyimaginowaną poprawę. Taką poprawę parametrów laboratoryjnych (aż do normalizacji) może ułatwić również wyraźny obrzęk zapalny przewodów wydalniczych; taki stan należy zakwalifikować do kategorii IIIA lub nawet IIIB, chociaż w rzeczywistości w tym przypadku przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego było i pozostaje zakaźne (bakteryjne). Fakt ten potwierdza zwiększona liczba leukocytów w wydzielinie gruczołu krokowego po następujących działaniach:

• kurs masażu prostaty;
• krótki cykl miejscowej przezkroczowej terapii laserowej o niskiej intensywności (LT) (oba zabiegi pomagają oczyścić przewody wydalnicze gruczołu);
• przepisanie leków alfa-blokerowych (optymalnie jest stosować tamsulosynę w celach diagnostycznych, gdyż nie wpływa ona na ciśnienie krwi - w związku z tym można ją stosować w pełnej dawce od pierwszego dnia).

Uważa się, że w strukturze przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego do 80-90% przypada na przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o podłożu abakteryjnym. Istnieje pogląd, że aby rozpoznać zapalenie gruczołu krokowego jako bakteryjne, konieczne jest wykrycie w specyficznym materiale gruczołu krokowego (wydzielina, część moczu po masażu, ejakulat) podczas powtarzających się zaostrzeń (nawrotów) głównie tego samego patogennego patogenu bakteryjnego - różniącego się od mikroflory cewki moczowej, podczas gdy tylko 5-10% przypadków przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego odpowiada określonemu kryterium. Jednak ta sama grupa naukowców zaleca, aby wszyscy pacjenci z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego przepisywali terapię przeciwbakteryjną przez długi czas i często otrzymują pozytywny wynik leczenia. Jak inaczej, oprócz obecności utajonej niezdiagnozowanej infekcji, można wytłumaczyć takie zjawisko?

Pośrednie potwierdzenie wysokiej częstości występowania przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego dostarczają wyniki szeroko zakrojonego badania SEZAN - Analiza Zdrowia Seksualnego.

Według uzyskanych danych 60% mężczyzn podejmuje przygodne stosunki seksualne, ale tylko 17% z nich zawsze używa prezerwatywy. Naiwnością jest sądzić, że w naszych czasach braku surowej moralności i cenzury trafią oni tylko na zdrowych partnerów; z pewnością znaczna część mężczyzn zostanie zarażona (w najlepszym razie - oportunistyczną mikroflorą, którą można zahamować miejscową odpornością), co w niesprzyjających warunkach doprowadzi do rozwoju zapalenia gruczołu krokowego pochodzenia moczowego.

Z pewnością znane przyczyny bakteryjnego zapalenia prostaty to: E. coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Gram-dodatnie

Enterokoki, a zwłaszcza zakażenia wewnątrzkomórkowe (chlamydia, ureaplasma, mykoplazma i prątek gruźlicy) wydają się wielu badaczom wątpliwymi czynnikami sprawczymi przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.

Istnieje opinia, że w naszym kraju występuje ostro wyrażona hiperdiagnostyka chlamydii urogenitalnej, mykoplazmozy, gardnerellozy. Potwierdzają to następujące argumenty:

• trudno jest zidentyfikować wskazane patogeny;
• nie ma testów w pełni wiarygodnych;
• istnieją błędne wnioski na temat chlamydiowego charakteru zapalenia gruczołu krokowego na podstawie wykrycia odpowiednich mikroorganizmów w nabłonku cewki moczowej

Jednak wewnątrzkomórkowe zakażenia przenoszone drogą płciową nie powinny być całkowicie ignorowane. Zgodnie z ostatnimi badaniami ustalono, że chlamydia zakłóca naturalną apoptozę komórek, co może prowadzić do rozwoju nowotworów. Ustalono, że około 14% mężczyzn obecnie lub w wywiadzie ma ustaloną diagnozę przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego, ale tylko w 5% przypadków wykrywa się patogen bakteryjny (głównie E. coli i enterokoki). Pomimo przytłaczającej przewagi postaci abakteryjnej choroby, autor uważa, że krótki początkowy cykl terapii przeciwdrobnoustrojowej jest uzasadniony.

Inni badacze również wyrażają wątpliwości co do prawdziwie niezakaźnej natury przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego kategorii III A i jego częstości występowania. Tak więc MI Kogan i in. (2004) słusznie uważają, że nasilenie procesu zapalnego zależy nie tylko od rodzaju i stopnia skażenia mikrobiologicznego, ale także od obecności ich produktów odpadowych.

Obecność lipidów w tkankach nietypowych dla organizmu człowieka prowadzi do ich wbudowywania w błony biologiczne, zmiany właściwości fizycznych i chemicznych komórek, zaburzenia ich przepuszczalności i ostatecznie do zniszczenia.

W jednym badaniu 776 osób bez dolegliwości lub historii urologicznej zostało przebadanych podczas rutynowego badania lekarskiego. Wszyscy mieli prawidłowe wyniki badań moczu i krwi, a podczas badania odbytu nie wykryto żadnej patologii. Jednak 44,1% mężczyzn miało leukocytozę w wydzielinach. U 107 z nich stwierdzono wzrost niespecyficznych mikroorganizmów: gronkowca hemolitycznego u 48 (44,8%), gronkowca naskórkowego u 28 (26,2%), paciorkowca u 11 (10,3%) i E. coli u 5 (14%); tylko u 5 (4,7%) nie stwierdzono wzrostu mikroflory.

Inne badanie zbadało wydzielinę 497 pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego. Mikroflorę wykryto u 60,2% z nich, przy czym 66,9% z nich miało jeden patogen, a reszta miała od dwóch do siedmiu. Chlamydia (28,5%) i gronkowce (20,5%) dominowały w krajobrazie mikrobiologicznym. Trichomonas wykryto w 7,5% przypadków, ureaplasma w 6,5%; paciorkowce hemolityczne, E. coli, gardnerella, opryszczka, grzyby Candida, gonococcus, proteus, enterococcus, enterobacter i pseudomonas aeruginosa występowały z częstością 1,5-4,5%.

Niskie zasiewanie mikroflory może być spowodowane błędami w standardowym schemacie badawczym. Wyraźnie pokazuje to praca VM Kuksina (2003), który podwoił częstotliwość pozytywnego zasiewania po skróceniu czasu między pobraniem materiału a zasianiem do 5 minut.

Zatem analiza literatury krajowej i danych uzyskanych w badaniach naukowych wskazuje, że częstość występowania przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego o podłożu bakteryjnym jest znacznie przeszacowana; niewykrycie mikroflory w próbkach doświadczalnych gruczołów płciowych nie oznacza jej braku.

Proponuje się następującą klasyfikację zapalenia gruczołu krokowego:

• ostre zapalenie gruczołu krokowego:
  • surowiczy lub ropny;
  • ogniskowy lub rozproszony;
• przebieg powikłany lub bez powikłań - przewlekłe infekcyjne zapalenie gruczołu krokowego:
  • bakteryjne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego;
  • przewlekłe wirusowe zapalenie gruczołu krokowego;
  • przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego specyficzne ze wskazaniem czynnika zakaźnego (wywołane przez Mycobacterium tuberculosis lub patogeny przenoszone drogą płciową);
  • typowe przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (spowodowane zakażeniem beztlenowym);
  • mieszane zakaźne (wywoływane przez kilka patogenów);
  • utajone zakaźne, w którym nie udało się ustalić obecności czynnika mikrobiologicznego kilkoma metodami (hodowla bakteriologiczna, mikroskopia rozmazu barwionego metodą Grama, diagnostyka DNA), ale uzyskano pozytywny efekt na tle terapii przeciwbakteryjnej;
• przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego niezakaźne:
• przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o podłożu autoimmunologicznym;
• przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o charakterze niedokrwiennym, wywołane zaburzeniami mikrokrążenia wywołanymi różnymi przyczynami (hipotermia, ucisk przez węzeł gruczolakowaty lub inne otaczające tkanki, żylaki miednicy itp.), następstwa przebytych urazów krocza, m.in. po jeździe konnej, kolarstwie i niektórych sportach;
• przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego o podłożu chemicznym, rozwijające się wskutek zaburzeń homeostazy, którym towarzyszy gwałtowna zmiana właściwości chemicznych moczu i jego cofanie się do przewodów wydalniczych gruczołu krokowego;
• przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego dystroficzno-degeneracyjne, prostatoza - głównie wynik CIP. W tej postaci nie ma objawów zapalenia i infekcji, a wiodącym objawem klinicznym jest przewlekły ból miednicy spowodowany niewydolnością krążenia, miejscowymi zaburzeniami neurologicznymi, zmianami dystroficznymi w tkance gruczołu krokowego. W tej postaci zapalenia gruczołu krokowego dominują zmiany włóknisto-sklerotyczne;
• Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, podobnie jak każda inna choroba przewlekła, może znajdować się w fazie zaostrzenia, łagodzenia, remisji, możliwy jest też stale nawracający przebieg przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.
• Możliwe jest pierwotne przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego (które jest częstsze) oraz przewlekła postać niewłaściwie leczonego ostrego zapalenia gruczołu krokowego (co jest rzadkie).

Zespół przewlekłego zapalenia miednicy nie powinien być klasyfikowany jako zapalenie gruczołu krokowego, gdyż zespół objawów odzwierciedla stan patologiczny wielu narządów i układów, z których tylko niewielka część jest faktycznie związana ze stanem zapalnym gruczołu krokowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]