Zapalenie pęcherzyka żółciowego u dzieci

Zapalenie pęcherzyka żółciowego, czyli zapalenie pęcherzyka żółciowego u dzieci, ma najczęściej podłoże bakteryjne, a czasami występuje wtórnie w przypadku dyskinezy dróg żółciowych, obecności kamieni żółciowych lub inwazji pasożytniczych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny zapalenia pęcherzyka żółciowego u dzieci

Główne przyczyny cholepatii zapalnych (zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych):

1. przyczyny nieimmunologiczne – zmiany składu żółci, infekcja, pasożyty;
2. procesy autoimmunologiczne (pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, marskość żółciowa wątroby).

Nieimmunologiczne zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie dróg żółciowych dzieli się na ostre i przewlekłe ze względu na przebieg, a na kamicze (związane z kamicą żółciową) i bezkamicze ze względu na etiologię. Ze względu na charakter procesu patologicznego ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego dzieli się na nieżytowe, ropne i zgorzelinowe. U niektórych pacjentów formy te można uznać za stadia rozwoju choroby. Wiodącą rolę w rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego odgrywa zakażenie. Najczęstszym patogenem jest E. coli; rzadziej chorobę wywołują gronkowce, paciorkowce i enterokoki. Zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje również z autolitycznym uszkodzeniem błony śluzowej pęcherzyka żółciowego w wyniku refluksu soku trzustkowego do jego jamy. Zapalenie jest możliwe przy inwazjach robaków (glistnica). Ważne jest, aby pamiętać, że zakażona żółć nie wywołuje zapalenia pęcherzyka żółciowego bez czynników predysponujących - zastoju i uszkodzenia ścian narządu. Zastojowi sprzyjają zaburzenia organiczne dróg odpływu żółci (ucisk lub zgięcie szyi pęcherzyka żółciowego i przewodów, zablokowanie przewodów przez kamień, śluz lub robaki), a także dyskineza pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych pod wpływem naruszenia diety (rytmu, ilości, jakości pożywienia, przejadania się, spożywania tłustych potraw). Wielką rolę odgrywa stres psycho-emocjonalny, stres, brak aktywności fizycznej, zaburzenia metaboliczne prowadzące do zmiany składu chemicznego żółci. Zapalenie pęcherzyka żółciowego może wystąpić odruchowo z chorobą innych narządów przewodu pokarmowego w wyniku oddziaływań trzewno-trzewnych. Do uszkodzenia ściany pęcherzyka żółciowego może dojść wskutek podrażnienia jego błony śluzowej przez żółć o zmienionych właściwościach fizycznych i chemicznych (żółć litogenna), na skutek urazów wywołanych przez kamienie, robaki, enzymy trzustkowe przedostające się do przewodu żółciowego wspólnego (w czasie skurczu zwieracza Oddiego).

Czynnik zakaźny może przedostać się do pęcherzyka żółciowego trzema drogami:

• droga wstępująca z jelita - droga enterogenna z niedociśnieniem zwieracza Oddiego;
• drogą krwiopochodną (przez tętnicę wątrobową w przypadku uszkodzeń gardła środkowego i nosogardła lub z jelita przez żyłę wrotną w przypadku zaburzenia funkcji barierowej nabłonka jelita cienkiego);
• droga limfogenna (w zapaleniu wyrostka robaczkowego, zapaleniu płuc).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego u dzieci

Główne objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego są niespecyficzne:

• ból brzucha zlokalizowany w prawym podżebrzu, promieniujący do prawego ramienia;
• nudności, wymioty;
• objawy cholestazy;
• oznaki zatrucia.

Zespół bólowy pojawia się nagle, często w nocy po spożyciu tłustych potraw. Czas trwania zespołu bólowego wynosi od kilku minut (kolka żółciowa) do wielu godzin i dni. Szczególnie uporczywy ból jest spowodowany przez bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego. Bólowi towarzyszą odruchowe wymioty żółcią, dreszcze, gorączka, tachykardia. Pozytywne objawy Ortnera, Mussiego, Murphy'ego, Kera wykrywa się palpacyjnie. Wątroba jest powiększona, brzeg gładki, bolesny.

Jak rozpoznać zapalenie pęcherzyka żółciowego u dziecka?

Badania krwi wykazują leukocytozę, neutrofilię, toksyczną ziarnistość neutrofili, podwyższone OB, zwiększone stężenie bilirubiny (frakcja związana) i aktywność aminotransferazy oraz obecność białka C-reaktywnego.

Nie stosuje się cholecystografii doustnej, ponieważ funkcja koncentracji pęcherzyka żółciowego jest zmniejszona i nie dochodzi do gromadzenia się środka kontrastowego. Można stosować cholangiografię dożylną, USG. Podczas USG ściana pęcherzyka żółciowego jest luźna, pogrubiona o ponad 3 mm z powodu obrzęku zapalnego, kontur ulega podwojeniu; dodatkowe sygnały echa są określane w miąższu wątroby wokół pęcherzyka żółciowego (zapalenie okołoogniskowe), zagęszczenie żółci w pęcherzu (objaw cholestazy).

Podczas sondowania dwunastnicy w częściach żółci określa się wzrost stężenia białka, pojawienie się leukocytów i komórek nabłonkowych oraz spadek stężenia kwasów żółciowych i bilirubiny. Hodowla żółci ujawnia patogeny kokowe i E. coli.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego to przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jest ono następstwem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W codziennej praktyce pediatrycznej rozpoznanie „przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego” jest stawiane stosunkowo rzadko (10-12%) ze względu na brak jasnych i dostępnych kryteriów diagnostycznych. W patogenezie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego główną rolę odgrywają następujące czynniki: dysfunkcja dróg żółciowych, współistniejąca patologia narządów trawiennych, częste infekcje wirusowe, alergie pokarmowe i nietolerancje pokarmowe, obecność ognisk przewlekłego zakażenia, zła dieta, zaburzenia metaboliczne.

Klasyfikacja

• Stopień nasilenia: łagodny, umiarkowany, ciężki.
• Stopień zaawansowania choroby: zaostrzenie, zaostrzenie łagodniejące, remisja stabilna i niestabilna.
• Powikłania: przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego powikłane i niepowikłane.
• Charakter kursu: powtarzalny, monotonny, przerywany.

[ 9 ]

Leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego u dzieci

Leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych u dzieci zależy od etiologii. Zalecana jest terapia przeciwbakteryjna lub przeciwpasożytnicza, a w procesach autoimmunologicznych stosuje się glikokortykoidy. Terapia etiotropowa jest uzupełniana przez detoksykację, korekcję zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych, odczulanie, korekcję zaburzeń motoryki dróg żółciowych (w tym leki rozkurczowe), terapię antycholestatyczną i hepatoprotektory.

W celu złagodzenia bólu stosuje się blokery M-choliny (platyfilina, jodek metocynowy, tramadol, preparaty belladonny), leki rozkurczowe miotropowe (mebeweryna). W przypadku wymiotów przepisuje się metoklopramid (2 ml domięśniowo) lub domperidon (20 mg doustnie). W fazie remisji wskazane są cholekinetyki - chofitol* i hymekromon (odeston). Z leków przeciwbakteryjnych, biorąc pod uwagę wrażliwość wyizolowanego drobnoustroju, preferowane są cefalosporyny i makrolidy wydalane z żółcią.