Zapalenie reumatyczne

Reumatyczne zapalenie tętnic jest najbardziej znaczącym objawem gorączki reumatycznej (RL), która określa ciężkość stanu i choroby pacjenta. Zapalenie serca występuje zazwyczaj w izolacji lub w połączeniu z innymi głównymi objawami klinicznymi RL. Zmiany zapalne i dystroficzne w sercu z RL mogą wpływać na wszystkie jego warstwy wraz z rozwojem zapalenia wsierdzia (zapalenie zastawek), zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Objawy choroby reumatycznej serca

Uszkodzenie serca w reumatycznym zapaleniu tętnic	Objawy kliniczne
Zapalenie wsierdzia lub zapalenie zastawek	Apokapiczny holosystoliczny szmer niedomykalności mitralnej i mezodiastoliczny szmer nad końcówką - zapalenie zastawki mitralnej, podstawowy protodiastkowy szmer - zapalenie zastawki aorty U pacjentów z reumatyczną chorobą serca zmiana charakteru jednego z tych hałasów lub pojawienie się nowego znaczącego hałasu wskazuje na obecność reumatycznego zapalenia serca
Zapalenie mięśnia sercowego	Objawy zastoinowej niewydolności serca i / lub kardiomegalii, arytmie serca Zapalenie mięśnia sercowego w przypadku braku zapalenia stawu nie jest charakterystyczne dla gorączki reumatycznej *
Zapalenie osierdzia	Tarcie akustyczne osierdzia, wyciszone dźwięki serca i kardiomegalia spowodowane wysiękiem osierdziowym, bólem w sercu. W przypadku reumatycznego zapalenia osierdzia konieczna jest obecność zmiany zastawkowej Zapalenie osierdzia z równą częstością rozpoznaje się tak, jak w pierwszym epizodzie, włamaniu i nawrotach gorączki reumatycznej

* - Mimo, zastoinowa niewydolność serca jest prawie zawsze bezpośrednio związane z zaangażowaniem mięśnia sercowego u chorych na raka płuca pogorszenie funkcji skurczowej lewej komory z lewej gorączki reumatycznej jest niezwykle rzadkie, a jej objawy mogą być spowodowane ciężką niewydolnością zastawek.

Według częstości występowania gorączki reumatycznej, liderem jest zastawka mitralna, a następnie zastawka aortalna, zastawka trójdzielna i tętnica płucna.

Na obiektywnym badaniu charakter pulsu przyciąga uwagę. Na najwcześniejszym etapie procesu zwiększa się częstość tętna. Tachykardia nie odpowiada temperaturze i stanom ogólnym, nie zatrzymuje się podczas snu i może również utrzymywać się po obniżeniu temperatury i poprawie ogólnego stanu. W rzadkich przypadkach tachykardia utrzymuje się przez długi czas po leczeniu. Później puls staje się labilny. Natura pulsu może się zmienić w odpowiedzi na stres fizyczny, negatywne emocje, a następnie odzyskać przez długi czas (10-20 minut).

Duże znaczenie kliniczne w reumatycznym zapaleniu tętnic ma również bradykardia: wraz z tachykardią obserwuje się znacznie rzadziej, co wskazuje na wpływ procesu zapalnego na węzeł zatokowy oraz na naruszenie, bodźce.

Obecnie wyróżnia się międzynarodowe kryteria kliniczne dla reumatycznych chorób serca:

• hałas organiczny (hałas), dotychczas niespotykany lub dynamika istniejącego hałasu;
• powiększenie serca (kardiomegalia);
• zastoinowa niewydolność serca u młodych ludzi;
• shui tarcia osierdzia lub objawów wysięku w jamie osierdziowej.

Najbardziej stałą cechą choroby reumatycznej serca jest hałas, który może być prawie auscultated tachykardię i niewydolność zastoinową serca, wynika z małej objętości i skurczowego osierdzia spowodowane hałasem lub tarcie wysięku osierdziowego.

Z powodu hałasu, który wskazuje na obecność zapalenia serca, eksperci WHO mówią:

• intensywny szmer skurczowy;
• szmer mezododatkowy;
• podstawowy proto-rozkurczowy szmer,

Intensywny szmer skurczowy nad końcówką służy jako objaw zapalenia zastawki mitralnej. Wydłużony, dmuchający, skurczowy hałas związany z 1 tonem z powodu odbicia niedomykalności mitralnej jest wiodącym objawem reumatycznego zapalenia zastawek. Zajmuje większość skurczu, najlepiej słyszeć w okolicy wierzchołka serca i zwykle jest przenoszony do lewego obszaru pachowego. Intensywność hałasu jest zmienna, szczególnie we wczesnych stadiach choroby, i nie zmienia się znacząco, gdy zmienia się pozycja ciała i podczas oddychania. Hałas ten należy odróżnić od mezosystolicznego "kliknięcia" i / lub późnego skurczowego hałasu z wypadaniem płatka zastawki mitralnej.

Mezodiastolichesky brzmieć ponad górną (hałas Carey Coombs) jest utworzony w wyniku szybkiego odprowadzania krwi z przedsionków do komór podczas rozkurczu, jest auscultated przez leżącego na jej lewej stronie z oddechem opóźnienie wydechowym jest przejściowy charakter, często nie zdiagnozowana lub otrzymane w 3 ton. Obecność tego hałasu sprawia, że rozpoznanie zapalenia zastawki mitralnej jest wiarygodne. Hałas ten należy odróżnić od niskiej częstotliwości rosnącej presystolic hałas następnie tonu I-Gain, wskazując, że tworzą zwężenie zastawki dwudzielnej, zamiast obecnej choroby reumatycznej serca.

Podstawowy proto-rozkurczowy hałas, typowy dla zapalenia zastawek zastawki aortalnej, to hałas o wysokiej częstotliwości, tłumiony, niestabilny.

Klasyfikacja reumatycznej choroby serca wskazana w tabeli może być z powodzeniem stosowana u pacjentów z pierwotną chorobą reumatyczną serca. Lekkie zapalenie tętnic rozpoznaje się, gdy w sercu pojawia się hałas, nie zmieniając jego wielkości i funkcji. Średni ciężkie zapalenie serca określenia wykrywanie szmer serca w połączeniu ze wzrostem wielkości serca i ciężkie - określania szmer serca w połączeniu z kardiomegalii i zastoinowej niewydolności serca i / lub zapalenie osierdzia.

Klasyfikacja reumatycznych chorób serca

Objaw / ciężkość	Hałas organiczny	Kardiomegalię	Zapalenie osierdzia	Zastoinowa niewydolność serca
Lekki	+	-	-	-
Średni	+	+	-	-
Ciężki	+	+	+/-	+

Reumatyczne łagodne: ogólny stan pacjenta cierpiącego nieznacznie patrząc wykryte tachykardię w ciągu 90 minut w stanie spoczynku i podczas snu, o niskim stopniu złośliwości lub normalnej temperaturze ciała, wyciszanie pojawianie się sygnały dźwiękowe dźwięczności III i / lub IV tony. W przypadku zastawki mitralnej - osłabienie tonu I na górze, długa średnia intensywność szmer skurczowy, mezodiastolichesky hałasu możliwie przeniesień, aw przypadku porażki zastawki aortalnej - szmer skurczowy nad aorty i protodiastolic hałasu.

Zapalenie reumatoidalne o umiarkowanej ciężkości charakteryzuje się wyraźnymi objawami w porównaniu z zapaleniem lekkiego zapalenia mięśnia sercowego w połączeniu ze wzrostem wielkości serca, potwierdzonym instrumentalnymi metodami diagnostycznymi (radiografia klatki piersiowej, echokardiografia). Ogólny stan pacjentów ocenia się jako umiarkowany. Nie ma zmotywowanego zmęczenia, spadku sprawności fizycznej, jednak objawy zastoinowej niewydolności serca nie są ustalane. Przebieg choroby reumatycznej charakteryzuje się dłuższym czasem trwania, tendencją do zaostrzenia, defekty serca powstają z większą częstotliwością niż przy łagodnej formie.

W ciężkim reumatycznym zapaleniu tętnic, oprócz szumu organicznego i kardiomegalii, rozwija się zastoinowa niewydolność serca w różnym stopniu. W tym przypadku może wystąpić włóknikowe lub wysiękowe zapalenie osierdzia. Ogólny stan ocenia się jako ciężki lub wyjątkowo trudny. W przypadku rozlanej choroby reumatycznej serca lub zapalenia trzustki może dojść do zgonu. W większości przypadków ciężkie reumatyczne zapalenie tętnic ma przedłużony przebieg, prowadząc do powstania wady zastawkowej serca. Jednak przy ciężkiej reumatologicznej chorobie serca możliwe jest całkowite wyleczenie. Ta klasyfikacja reumatycznych chorób serca może być z powodzeniem stosowana u pacjentów z pierwotną chorobą reumatyczną serca.

Powrót reumatycznego zapalenia mięśnia sercowego na tle powstałej zastawkowej choroby serca jest znacznie trudniejszy do zdiagnozowania. W tej kluczowej dowód niedawnej infekcji paciorkowcami wiedzy i danych na temat stanu układu sercowo-naczyniowego w okresie poprzedzającym nawrót, który dostarczył nadzoru medycznego pacjenta. Pojawienie się nowych zakłóceń lub różnic w hałasu natężenia poprzedniego pliku (hałas), wzrost od wartości początkowej wymiarach serca, pojawienie się lub wzrost objawy zastoinowej niewydolności serca, rozwój zapalenia osierdzia w kryteriach obecności gorączki reumatycznej i zmiany parametrów laboratoryjnych umożliwiają diagnozowanie nawracające zapalenie serca i określić stopień jej nasilenia .

Reumatyczna choroba serca powstaje w wyniku reumatycznej choroby serca. W pierwszych 3 latach od wystąpienia choroby częstość występowania chorób serca jest maksymalna. Najczęstszym zwężeniem jest lewy otwór przedsionkowo-komorowy, niedomykalność zastawki mitralnej, niewydolność zastawki aortalnej i zwężenie zastawki aortalnej, a także połączone i połączone wady serca.

[8], [9], [10],

Rozpoznanie choroby reumatycznej serca

Reumatologiczną chorobę serca, zwłaszcza jeśli okaże się ona wiodącą lub jedyną manifestacją rzekomej gorączki reumatycznej, należy odróżnić od następujących chorób:

• infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego;
• astenia bez krążenia;
• idiopatyczny wypadnięcie zastawki mitralnej;
• kardiomiopatia;
• myxoma heart;
• pierwotny zespół antyfosfolipidowy;
• niespecyficzne zapalenie aortoarti.

Dobry sposób instrumentalny, aby zdiagnozować chorobę reumatyczną serca jest echokardiografia dwuwymiarowa przy użyciu techniki Dopplera, od 20% pacjentów z echokardiograficznych możliwe wykrycie zmian zaworów, którym nie towarzyszy hałas w sercu. Echokardiografia zawiera informacje o rozmiarze przedsionkach i komorach serca grubości klapy obecność zaworu, wypadnięcie listwy i dysfunkcji restrykcyjnym ruchliwość komory, w obecności wysięku osierdziowego.

[11], [12], [13], [14], [15]

biopsji

Biopsja endomiokardialna nie dostarcza dodatkowych informacji diagnostycznych u pacjentów z klinicznymi objawami zapalenia mięśnia sercowego w pierwszym epizodzie gorączki reumatycznej. Należy zauważyć, że pojawienie się niewyjaśnione zastoinowej niewydolności serca u chorych z ustalonym rozpoznaniem RBS, które mają tylko niewielki przejaw raka płuc i zwiększone miano ASL-O, wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby reumatycznej serca i zawał biopsja jest inwazyjne badanie nie jest konieczne do produkcji diagnozy i mogą być używane wyłącznie do celów naukowych.

Kryteria morfologiczne dla reumatycznych chorób serca obejmują:

• ziarniak podwsuchowy lub ziarniniak mięśnia sercowego Ashot-Talalayeva;
• Wirusowe zapalenie wsierdzia z zaworami;
• auriculitis tylna ściana lewego przedsionka;
• naciek limfohystiocytowy.

Ciało Aschoff są markery procesu reumatycznego i zwykle zlokalizowane w mięśniu sercowym, wsierdzia i okołonaczyniowej tkanki serca, w tym samym czasie, gdy nie występują w innych narządach i tkankach. "Aktywny" jest uważany za ziarniniak z wysiękową reakcją zapalną, alternatywnymi zmianami we włóknach kolagenu i zmianami zwyrodnieniowymi w mięśniu sercowym. W przypadku braku oznak martwicy fibrynoidów na tle wyraźnego stwardnienia tętnic, ziarniniaki są uważane za "stare", "nieaktywne". Ta ostatnia może przetrwać wiele lat i reprezentować resztkowe zjawiska z poprzedniego działania bez związku z kontynuacją działalności i dalszym rokowaniem.

[16], [17], [18], [19]

Leczenie reumatycznych chorób serca

Reżim fizycznej aktywności pacjenta z gorączką reumatyczną zależy od obecności choroby reumatycznej serca i stopnia jej nasilenia. W przypadku łagodnego zapalenia mięśnia sercowego reumatycznego zaleca się odpoczynek w łóżku przez okres co najmniej 4 tygodni. W przypadku utrzymujących się lub nasilających się objawów reumatycznego zapalenia tarczycy, odpoczynek w łóżku jest przepisywany co najmniej do 6 tygodni. W przyszłości reżim rozszerza się; ogólnie ograniczenie obciążenia zalecane jest przez co najmniej 12 tygodni. W reumatycznych chorobach serca zalecany jest ścisły odpoczynek w łóżku w ciągu pierwszych 2 tygodni - w okresie kardiomegalii; następnie - łóżko przez 4 tygodnie, a następnie - w oddziale i ambulatorium przez 6-8 tygodni, aż do zniknięcia objawów reumatycznych chorób serca. W przypadku ciężkiej choroby reumatycznej serca reszta ścisłe łóżko jest przewidziany na okres przed zniknięciem objawów niewydolności serca i kardiomegalii - 2-3 tygodni, Łóżka - 4-6 tygodni, Ward (głównej) - 4-6 tygodni i ambulatoryjnych - dla 8-10 miesięcy. Pod koniec ataku reumatycznego zalecany jest reżim aktywności fizycznej, biorąc pod uwagę skutki reumatyczne choroby serca. Dieta pacjenta z gorączką reumatyczną nie przedstawia żadnych osobliwości. W ciężkiej reumatologicznej chorobie serca należy ograniczyć spożycie soli kuchennej. Ograniczenie w stosowaniu soli wykazano również w leczeniu glikokortykoidów - w związku z ich zdolnością do zwiększania reabsorpcji sodu. Jednocześnie należy rozważyć stosowanie żywności bogatej w potas (ziemniaki, pomidory, melony, morele, suszone morele).

Objawowe leczenie reumatycznej choroby serca wykonuje się za pomocą NLPZ i glukokortykoidów.

W łagodnych pozasercowych zapalenie serca i objawów choroby reumatycznej skutecznego kwasu acetylosalicylowego 3-4 g / dobę, a jego nietolerancja - diklofenak (Voltaren, Ortophenum) w dawce 100 mg / dzień. W ciężkiej i uporczywej nie utwardzanej, umiarkowanej choroba reumatyczna serca, które są markerami kardiomegalia, zastoinowa niewydolność serca, wystąpienia blokady wewnątrzsercowej i zaburzeń rytmu wysokich stopniowanie, polecam przypisać prednizolon średnią dzienną dawkę 1,0-1,5 mg / kg przez 2 tygodnie. Później stopniowo zmniejszyć dawkę lub przepisywania leków z grupy NLPZ, pacjent powinien zostać podjęta w ciągu 4 tygodni po zaprzestaniu stosowania prednizonu, który może poprawić rokowanie choroby nadchodzącym. Niektórzy badacze sugerują, choroba reumatyczna serca z ciężkiej terapii zachowanie impulsu z metyloprednizolonu (metilpred).

W przypadkach, gdy choroba reumatyczna serca z niewydolnością serca dochodzi w wyniku ciężkiego valvulita i wynikających z naruszenia hemodynamiki wewnątrzsercowych eksperci WHO zaleca, aby rozważyć kwestię operacji serca (zastawki), a nawet wymianę zaworu.

Nawrót leczenie choroby reumatycznej serca nie różni się od leczenia pierwszym ataku, ale obecność objawów dekompensacji serca, zwłaszcza u pacjentów z wcześniej uformowane uszkodzeń serca w planie, obejmują inhibitory ACE, leki moczopędne, oznaczeniami - glikozydy nasercowe.

Rokowanie w reumatycznych chorobach serca

Klęska aparatu zastawkowego spowodowana jest rozwojem choroby serca u 20-25% pacjentów z pierwotnym reumatycznym zapaleniem mięśnia sercowego. Powtarzające się napady gorączki reumatycznej mogą wystąpić potajemnie, zwiększając częstość występowania chorób serca do 60-70%. Ponadto nawet nieistotne hemodynamicznie uszkodzenie zastawki zwiększa ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia.