Reumatyczne zapalenie stawów

Reumatyczne zapalenie stawów jest najczęstszym objawem gorączki reumatycznej (RF), występującym u 75% pacjentów podczas pierwszego ataku. U starszych nastolatków i dorosłych zajęcie stawów jest często jedynym głównym objawem RF i jest cięższe niż u dzieci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów

Objawy stawowe w gorączce reumatycznej mogą się różnić od artralgii do zapalenia stawów z bolesnym przykurczem. W klasycznym nieleczonym przypadku zapalenie stawów atakuje kilka stawów szybko i sekwencyjnie, każdy na krótki czas, dlatego termin „migrujący” jest szeroko stosowany do opisu zapalenia wielostawowego w ARF.

Najczęściej dotknięte są duże stawy kończyn dolnych (kolana i kostki), rzadziej - łokcie, nadgarstki, ramiona i biodra, a wyjątkowo rzadko dotknięte są małe stawy rąk, stóp i szyi. Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się zazwyczaj ostrym rozwojem, któremu towarzyszy silny ból, przekrwienie skóry nad dotkniętymi stawami i ich obrzęk. Ból stawów jest bardziej zauważalny niż obiektywne objawy stanu zapalnego i prawie zawsze trwa krótko. Zdjęcie rentgenowskie stawu może ujawnić niewielki wysięk, ale często jest mało informatywne. Płyn stawowy jest jałowy, zauważa się jego wyraźną leukocytozę i dużą ilość białka.

Zazwyczaj każdy staw pozostaje zapalony nie dłużej niż 1-2 tygodnie, a reumatoidalne zapalenie stawów całkowicie ustępuje w ciągu miesiąca, nawet bez leczenia. Naturalny przebieg poliartretyzmu w ostrej gorączce reumatycznej zmienia się wraz z rutynowym stosowaniem salicylanów i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). W przypadku leczenia reumatoidalne zapalenie stawów ustępuje szybciej w już zajętych stawach i nie migruje do nowych stawów, dlatego zmiany oligoartretyczne są obecnie częściej opisywane w ARF. Możliwe jest również monoartretyzm, ich częstość wzrasta, gdy leczenie przeciwzapalne jest rozpoczynane na wczesnym etapie, zanim obraz kliniczny ARF w pełni się rozwinie. Według dużych badań częstość występowania monoartretyzmu w ARF waha się od 4 do 17%. W niektórych przypadkach obserwuje się charakter addytywny, a nie typowy, migrujący reumatoidalne zapalenie stawów, gdy na tle uporczywego uszkodzenia jednego stawu pojawiają się zjawiska zapalne w innym stawie. Częstość przedłużonego przebiegu addytywnego wzrasta u dorosłych pacjentów z RL. Istnieją dowody na to, że im cięższe jest reumatyczne zapalenie stawów, tym mniej poważne są konsekwencje reumatycznego zapalenia serca i odwrotnie, zapalenie stawów, w przeciwieństwie do zapalenia serca, jest całkowicie uleczalne i nie prowadzi do żadnych patologicznych lub czynnościowych konsekwencji.

Po zakażeniu paciorkowcowym u niektórych pacjentów rozwija się artropatia (zwana „post-paciorkowcowym zapaleniem stawów”), która klinicznie różni się od reumatoidalnego zapalenia stawów. Post-paciorkowcowe zapalenie stawów rozwija się po stosunkowo krótszym okresie utajonym (7-10 dni) niż w typowym reumatoidalnym zapaleniu stawów, charakteryzuje się przewlekłym, długotrwałym przebiegiem (od 6 tygodni do 6-12 miesięcy), niemigrującym charakterem i częstymi nawrotami, częstym angażowaniem małych stawów w proces, obecnością uszkodzeń struktur okołostawowych (zapalenie ścięgien, zapalenie powięzi), słabą wrażliwością na NLPZ oraz nosaciznę i nilatram i nie jest związane z innymi głównymi kryteriami reumatoidalnego zapalenia stawów. Pozostaje niejasne, czy jest to forma reaktywnego (postinfekcyjnego) zapalenia stawów różniąca się od prawdziwego reumatoidalnego zapalenia stawów. U niektórych pacjentów początkowo ocenianych w ramach post-paciorkowcowego zapalenia stawów, objawy RBS zostały później wykryte podczas długoterminowej obserwacji prospektywnej, co nie pozwala na rozpatrywanie ich poza strukturą RL. Obecnie eksperci WHO zalecają klasyfikowanie przypadków zapalenia stawów po przebytym paciorkowcu jako ORF, jeżeli spełniają kryteria T. Jonesa, oraz obowiązkową profilaktykę przeciwpaciorkowcową u takich pacjentów zgodnie ze zwykłym schematem leczenia RL.

Diagnoza reumatoidalnego zapalenia stawów

W przypadkach, gdy reumatycznemu zapaleniu stawów nie towarzyszą inne główne kryteria gorączki reumatycznej, konieczna jest diagnostyka różnicowa z dużą liczbą nozologii w celu ustalenia rozpoznania, wymagająca dodatkowych badań, a w niektórych przypadkach obserwacji prospektywnej. Najczęściej diagnostykę różnicową reumatycznego zapalenia stawów należy przeprowadzić z reaktywnym (poinfekcyjnym) i infekcyjnym (bakteryjnym) zapaleniem stawów o różnej genezie, zapaleniem stawów wirusowym, ostrym zapaleniem stawów dny moczanowej. Rzadziej trudności diagnostyczne pojawiają się przy wykluczeniu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, zapalenia stawów w toczniu rumieniowatym układowym, boreliozie, która na początku może przypominać gorączkę reumatyczną.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów opiera się na stosowaniu NLPZ (salicylany). Zazwyczaj leki z tej grupy łagodzą objawy zapalenia stawów w ciągu pierwszych 12 godzin. Jeśli nie ma szybkiego efektu, należy wątpić, że wielostawowe zapalenie stawów jest spowodowane przez reumatoidalne zapalenie stawów. NLPZ podaje się przez 4-6 tygodni i stopniowo odstawia.

Rokowanie w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Reumatyczne zapalenie stawów, w przeciwieństwie do reumatycznego zapalenia serca, jest całkowicie uleczalne i nie prowadzi do żadnych patologicznych lub czynnościowych następstw. Jedynym możliwym wyjątkiem jest przewlekłe poreumatyczne zapalenie stawów Joccoid. Ta rzadka choroba nie jest prawdziwym zapaleniem błony maziowej, ale raczej okołostawowym włóknieniem stawów śródręczno-paliczkowych. Zwykle rozwija się u pacjentów z ciężką RHD, ale nie jest związana z RL.