Gorączka reumatyczna

Gorączka reumatyczna (RF) jest powikłaniem poinfekcyjnym zapalenia migdałków lub zapalenia gardła wywołanego przez paciorkowce grupy A u osób predysponowanych, z rozwojem odpowiedzi autoimmunologicznej na epitopy paciorkowców grupy A i reaktywnością krzyżową z podobnymi epitopami tkanek ludzkich (serce, stawy, ośrodkowy układ nerwowy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia gorączki reumatycznej

Epidemiologia gorączki reumatycznej jest ściśle związana z epidemiologią zakażeń górnych dróg oddechowych wywołanych przez paciorkowce A. Wysoka zapadalność na gorączkę reumatyczną zaczęła spadać jeszcze przed wprowadzeniem antybiotyków do praktyki klinicznej, a stosowanie antybiotyków od 1950 r. gwałtownie przyspieszyło ten proces. Tak więc w krajach rozwiniętych zapadalność na gorączkę reumatyczną spadła ze 100–250 do 0,23–1,88 na 100 000 mieszkańców. Niemniej jednak obecnie na gorączkę reumatyczną i reumatyczną chorobę serca cierpi około 12 milionów ludzi na świecie. Większość z nich żyje w krajach rozwijających się, gdzie zapadalność na gorączkę reumatyczną waha się od 1,0 na 100 000 mieszkańców w Kostaryce, 72,2 na 100 000 w Polinezji Francuskiej, 100 na 100 000 w Sudanie do 150 na 100 000 w Chinach. W niektórych obszarach, takich jak Hawana (Kuba), Kostaryka, Kair (Egipt), Martynika i Gwadelupa, gdzie wprowadzono programy profilaktyczne, odnotowano znaczną redukcję śmiertelności, częstości występowania i ciężkości gorączki reumatycznej i RHD. Wskaźniki społeczno-ekonomiczne i czynniki środowiskowe odgrywają pośrednią, ale ważną rolę w częstości występowania i ciężkości gorączki reumatycznej i RHD. Czynniki takie jak brak zasobów zapewniających wysokiej jakości opiekę zdrowotną, niski poziom świadomości choroby w społeczności, zatłoczone populacje mogą znacząco wpływać na częstość występowania choroby w populacji. Jednocześnie gorączka reumatyczna nie jest problemem tylko dla populacji upośledzonych społecznie i ekonomicznie. Wykazano to na podstawie lokalnych ognisk gorączki reumatycznej odnotowanych w latach 80-90 XX wieku w niektórych obszarach USA, Japonii i szeregu innych rozwiniętych krajów.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny ostrej gorączki reumatycznej

Związek etiologiczny między zakażeniami GABHS a późniejszym rozwojem ostrej gorączki reumatycznej (ARF) jest dobrze udokumentowany. Chociaż nie ma dowodów na bezpośredni udział paciorkowców grupy A w uszkodzeniu tkanek u pacjentów z ostrą gorączką reumatyczną, istnieją znaczne dowody epidemiologiczne i immunologiczne na pośredni udział GABHS w inicjacji choroby:

• wybuchy gorączki reumatycznej następują tuż po każdej epidemii bólu gardła lub szkarlatyny;
• Odpowiednie leczenie udokumentowanego zapalenia gardła wywołanego paciorkowcami znacznie zmniejsza częstość występowania kolejnych ataków gorączki reumatycznej;
• Właściwa profilaktyka przeciwdrobnoustrojowa zapobiega nawrotom choroby u pacjentów, którzy przeszli ONN;
• obecność u większości pacjentów z ONN podwyższonego miana co najmniej jednego z przeciwciał przeciwpaciorkowcowych.

Gorączka reumatyczna i choroba reumatyczna serca występują tylko po infekcjach górnych dróg oddechowych wywołanych przez paciorkowce grupy A. Chociaż paciorkowce beta-hemolizujące serotypów B, C, O i P mogą powodować zapalenie gardła i wyzwalać odpowiedź immunologiczną gospodarza, nie są one związane z etiologią RL.

Paciorkowce zapalenia gardła/migdałki to jedyne zakażenie związane z ARF. Na przykład istnieje wiele opisów ognisk skórnych zakażeń paciorkowcowych (liszajec, róża), które były przyczyną postpaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek, ale nigdy nie były przyczyną gorączki reumatycznej.

Szczepy paciorkowców grupy A kolonizujące skórę różniły się od tych powodujących gorączkę reumatyczną. Czynniki genetyczne bakterii mogą być ważnym czynnikiem determinującym miejsce wystąpienia zakażenia paciorkowcami grupy A. Struktura antygenu kodującego białka powierzchniowe paciorkowców M i M-podobnych jest rozpoznawana i oznaczana od A do E. Szczepy gardłowe mają strukturę AC, podczas gdy wszystkie szczepy skórne mają strukturę D i E.

Innym czynnikiem wpływającym na lokalizację gardłową może być receptor CD44, białko związane z kwasem hialuronowym, które służy jako receptor gardłowy dla paciorkowców grupy A. W eksperymencie wykazano, że paciorkowce grupy A kolonizują jamę ustną gardła normalnych myszy po podaniu donosowym, ale nie u myszy transgenicznych, które nie ekspresują CD44.

Wiele teorii zostało zaproponowanych w celu wyjaśnienia, dlaczego ostra gorączka reumatyczna jest związana tylko z paciorkowcowym zapaleniem gardła, ale nie znaleziono jeszcze ostatecznego wyjaśnienia. Paciorkowce grupy A dzielą się na dwie główne klasy, w oparciu o różnice w sekwencjach C białka M. Jedna klasa jest związana z paciorkowcowym zakażeniem gardła, druga (z pewnymi wyjątkami) ze szczepami najczęściej powodującymi liszajec. Tak więc cechy szczepów paciorkowców mogą być decydujące w zapoczątkowaniu choroby. Zakażenie gardła, z jego zaangażowaniem dużych ilości tkanki limfoidalnej, może samo w sobie mieć znaczenie w zapoczątkowaniu nieprawidłowej odpowiedzi humoralnej na antygeny drobnoustrojów, z reaktywnością krzyżową na tkanki gospodarza. Szczepy skórne mogą kolonizować gardło, ale nie są w stanie wywołać tak silnej odpowiedzi immunologicznej na białko M jak szczepy gardłowe.

Gorączka reumatyczna jest wynikiem nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na zapalenie gardła wywołane przez paciorkowce grupy A. Objawy kliniczne tej odpowiedzi i jej nasilenie u konkretnej osoby zależą od wirulencji drobnoustroju, podatności genetycznej gospodarza i „odpowiednich” warunków środowiskowych.

Jednym z dobrze zbadanych czynników determinujących wirulencję bakterii jest białko M. Paciorkowce M-białko znajduje się na powierzchni komórki paciorkowca i ma strukturalną homologię z miozyną kardiomiocytów, a także z innymi cząsteczkami: tropomiozyną, keratyną, lamininą. Przypuszcza się, że homologia ta odpowiada za zmiany histologiczne w ostrym reumatycznym zapaleniu serca. Na przykład laminina, białko macierzy zewnątrzkomórkowej wydzielane przez komórki śródbłonka wyściełające zastawki serca, jest niezbędnym składnikiem struktury zastawki. Służy również jako cel dla polireaktywnych przeciwciał, które „rozpoznają” białko M, miozynę i lamininę.

Spośród ponad 130 zidentyfikowanych typów białka M, typy M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 i 24 są związane z gorączką reumatyczną. Zakłada się, że te typy M paciorkowców grupy A mają potencjał reumatogenny. Te serotypy są zwykle słabo otoczone i tworzą duże śluzowate kolonie bogate w białko M. Te cechy zwiększają przyleganie tkanek i odporność na fagocytozę gospodarza.

Innym czynnikiem wirulencji są superantygeny paciorkowcowe. Jest to unikalna grupa glikoprotein, która może wiązać cząsteczki klasy II głównego kompleksu zgodności tkankowej z receptorami V limfocytów T, symulując wiązanie antygenu. W ten sposób komórki T stają się podatne na antygenowo niespecyficzną i autoreaktywną stymulację. W patogenezie gorączki reumatycznej niektóre fragmenty białka M i erytrogennej egzotoksyny paciorkowcowej są uważane za superantygeny. Erytrogenna toksyna paciorkowcowa może również działać jako superantygen dla komórek B, co prowadzi do produkcji autoreaktywnych przeciwciał.

Predyspozycje genetyczne makroorganizmu są również niezbędne do rozwoju gorączki reumatycznej. Jest to obecnie jedyne wytłumaczenie faktu, że gorączka reumatyczna występuje tylko u 0,3-3% osób z ostrym zapaleniem gardła wywołanym przez paciorkowce A. Koncepcja predyspozycji genetycznych do RF intryguje badaczy od ponad 100 lat. Przez cały ten czas uważano, że gen choroby ma autosomalną dominującą ścieżkę transmisji, autosomalną recesywną o ograniczonej penetracji lub transmisja jest realizowana przez gen związany ze statusem wydzielniczym grupy krwi. Zainteresowanie genetyką ARF wzrosło ponownie wraz z odkryciem kompleksu zgodności tkankowej u ludzi. Wyniki badań sugerują, że odpowiedź immunologiczna jest kontrolowana genetycznie, z wysoką reaktywnością na antygen ściany komórkowej paciorkowca wyrażaną przez oddzielny gen recesywny i niską reaktywnością wyrażaną przez oddzielny gen dominujący. Aktualne dane potwierdzają, że genetyczna kontrola niskiej odpowiedzi na antygen paciorkowcowy jest ściśle związana z antygenami zgodności tkankowej klasy II. Jednak związek między podatnością na gorączkę reumatyczną a antygenami HLA klasy II znacznie się różni w zależności od czynników etnicznych. Na przykład DR4 częściej występuje u pacjentów rasy białej z RL; DR2 u pacjentów rasy czarnej; DR1 i DRw6 u pacjentów z Afryki Południowej; DR3 częściej występuje u pacjentów rasy indyjskiej z RL (którzy również mają niską częstość występowania DR2); DR7 i DW53 u pacjentów brazylijskich; DQW2 u pacjentów azjatyckich. Najprawdopodobniej geny te znajdują się w pobliżu genu podatności na gorączkę reumatyczną, prawdopodobnie w tym samym miejscu, ale nie są z nim identyczne.

Nieco później zidentyfikowano alloantygeny powierzchniowe limfocytów B u pacjentów z gorączką reumatyczną; nazwano je alloantygenami D8/17 od klonu przeciwciał monoklonalnych, za pomocą których zostały wyizolowane. Według danych światowych alloantygen limfocytów B D8/17 jest identyfikowany u 80-100% pacjentów z ARF i tylko u 6-17% osób zdrowych. Udział alloantygenów limfocytów B u pacjentów w patogenezie gorączki reumatycznej jest nadal badany. Najbardziej prawdopodobne jest, że predyspozycja do ARF jest poligenowa, a antygen D8/17 może być związany z jednym z genów odpowiedzialnych za predyspozycję; drugim może być kompleks zgodności tkankowej kodujący antygeny DR. Chociaż nie ma dokładnego wyjaśnienia, zwiększona liczba komórek B D8/17-pozytywnych jest oznaką szczególnego ryzyka rozwoju ostrej gorączki reumatycznej.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogeneza gorączki reumatycznej

Zakażenie paciorkowcami rozpoczyna się od wiązania ligandów powierzchni bakterii do specyficznych receptorów na komórkach gospodarza i późniejszego rozpoczęcia specyficznych procesów adhezji, kolonizacji i inwazji. Wiązanie ligandów powierzchni bakterii do receptorów powierzchni gospodarza jest kluczowym wydarzeniem w kolonizacji gospodarza i jest inicjowane przez fibroniektynę i paciorkowcowe białka wiążące fibroniektynę. Kwas lipotejchojowy i białko M paciorkowcowe również odgrywają ważną rolę w adhezji bakteryjnej. Gospodarz reaguje na zakażenie paciorkowcami poprzez opsonizację i fagocytozę. Zakażenie paciorkowcami u genetycznie podatnego organizmu w odpowiednich warunkach środowiskowych prowadzi do aktywacji limfocytów T i B przez antygeny i superantygeny paciorkowcowe, co z kolei promuje produkcję cytokin i przeciwciał skierowanych przeciwko paciorkowcowej N-acetylo-beta-D-glukozie (węglowodan) i miozynie.

Uważa się, że uszkodzenie śródbłonka zastawki przez przeciwciała przeciwwęglowodanowe powoduje zwiększoną produkcję cząsteczek adhezyjnych i napływ aktywowanych komórek CD4+ i CD8+ T. Zaburzenie integralności śródbłonka zastawki powoduje odsłonięcie struktur podśródbłonkowych (wimentyny, lamininy i komórek śródmiąższowych zastawki), co przyczynia się do rozwoju „reakcji łańcuchowej” zniszczenia zastawki. Po zaangażowaniu płatków zastawki w proces zapalny, nowo utworzone mikronaczynia naciekają śródbłonek zastawki komórkami T, podtrzymując proces niszczenia zastawki. Obecność nacieku komórek T nawet w starych zmineralizowanych zmianach jest wskaźnikiem utrzymywania się choroby i postępu uszkodzenia zastawki. Pod wpływem prozapalnych cytokin komórki śródmiąższowe zastawki i inne składniki zastawki prowadzą do „nieprawidłowej odbudowy” zastawki.

Opisany powyżej mechanizm patogenetyczny jest najbardziej prawdopodobny, ale do tej pory nie ma bezpośrednich i przekonujących dowodów na patogenetyczną rolę przeciwciał krzyżowo reagujących in vivo, a także nie ma odpowiedniego modelu zwierzęcego do badania gorączki reumatycznej.

W latach 2000–2002 Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało dane dotyczące potencjalnej roli wirusów i białek stresu cieplnego w powstawaniu nawrotów gorączki reumatycznej i reumatycznego zapalenia serca, jednak teoria ta nadal wymaga dalszych badań.

Podstawą współczesnej koncepcji gorączki reumatycznej jest zatem uznanie etiologicznej roli GABHS i dziedzicznej predyspozycji do choroby, która realizuje się poprzez anomalię odpowiedzi immunologicznej organizmu.

Objawy gorączki reumatycznej

Gorączka reumatyczna występuje w postaci napadów. U 70% chorych napad reumatyczny ustępuje, według danych klinicznych i laboratoryjnych, w ciągu 8-12 tygodni, u 90-95% - 12-16 tygodni, a jedynie u 5% chorych napad trwa dłużej niż 6 miesięcy, czyli ma charakter przewlekły lub przewlekły. Innymi słowy, w większości przypadków proces reumatyczny ma przebieg cykliczny, a napad kończy się średnio w ciągu 16 tygodni.

W ponad połowie przypadków pacjenci skarżą się na duszność, nieregularne bicie serca, kołatanie serca, które występują na tle ogólnych objawów gorączki reumatycznej: szybkiego męczenia się, letargu, pocenia się, podwyższonej temperatury ciała. Dorośli mogą odczuwać ból w okolicy serca o nieokreślonym charakterze.

Głównymi objawami diagnostycznymi ostrej gorączki reumatycznej są: choroba reumatyczna serca, reumatoidalne zapalenie stawów, pląsawica, rumień obrączkowaty i guzki podskórne.

Guzki podskórne i rumień obrączkowaty

Podskórne guzki i rumień obrączkowaty są rzadkimi objawami gorączki reumatycznej, występują w mniej niż 10% przypadków.

Guzki podskórne to okrągłe, gęste, łatwo przemieszczające się, niebolesne twory wielkości od 0,5 do 2 cm, najczęściej zlokalizowane na powierzchniach prostowników łokcia, kolana i innych stawów, w okolicy potylicznej oraz wzdłuż pochewek ścięgien, niezwykle rzadko pojawiają się w pierwszym ataku gorączki reumatycznej. Liczba guzków waha się od jednego do kilkudziesięciu, ale zwykle jest ich 3-4. Uważa się, że łatwiej je wyczuć palpacyjnie niż zobaczyć. Utrzymują się od kilku dni do 1-2 tygodni, rzadziej - ponad miesiąc. Guzki podskórne są prawie zawsze związane z zajęciem serca i częściej występują u pacjentów z ciężkim zapaleniem serca.

Erythema annulare to przemijająca, pierścieniowata plamka z bladym środkiem, występująca zwykle na tułowiu, szyi i proksymalnych kończynach. Erythema annulare nigdy nie jest ograniczona do twarzy. Ze względu na ulotny charakter zmian i brak towarzyszących objawów, erythema annulare może zostać przeoczona, chyba że zostanie konkretnie zbadana, szczególnie u pacjentów o ciemnej karnacji. Poszczególne zmiany mogą pojawiać się i znikać w ciągu kilku minut lub godzin, czasami zmieniając kształt na oczach badającego, łącząc się z sąsiednimi zmianami, tworząc złożone struktury (stąd w niektórych źródłach są opisywane jako „pierścienie dymu papierosowego”). Erythema annulare zwykle pojawia się na początku gorączki reumatycznej, ale może utrzymywać się lub nawracać przez miesiące, a nawet lata, utrzymując się po ustąpieniu innych objawów choroby; nie jest dotknięte leczeniem przeciwzapalnym. To skórne zjawisko jest związane z zapaleniem serca, ale w przeciwieństwie do guzków podskórnych, nie jest koniecznie poważne. Guzki i rumień obrączkowaty często występują razem.

Erythema annulare nie jest charakterystyczna dla gorączki reumatycznej i została opisana również w przypadku sepsy, alergii na leki, kłębuszkowego zapalenia nerek i u dzieci bez znanej choroby. Należy odróżnić ją od erythema toxicum u pacjentów z gorączką i wysypki młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Erythema annulare choroby z Lyme (erythema chronicum migrans) może również przypominać erythema annulare gorączki reumatycznej.

Kryteria kliniczne drugorzędne gorączki reumatycznej

Ból stawów i gorączka są określane jako „drobne” objawy kliniczne gorączki reumatycznej w kryteriach diagnostycznych T. Jonesa nie dlatego, że są mniej powszechne niż pięć głównych kryteriów, ale dlatego, że mają niższą swoistość diagnostyczną. Gorączka jest obserwowana na początku prawie wszystkich ataków reumatycznych i zwykle wynosi 38,4-40 C. Z reguły występują wahania w ciągu dnia, ale nie ma charakterystycznej krzywej temperatury. Dzieci, które mają tylko łagodne zapalenie serca bez zapalenia stawów, mogą mieć temperaturę podgorączkową, a pacjenci z „czystą” pląsawicą są bezgorączkowi. Gorączka rzadko utrzymuje się dłużej niż kilka tygodni. Ból stawów bez obiektywnych zmian często występuje w gorączce reumatycznej. Ból występuje zwykle w dużych stawach i może być nieznaczny lub bardzo silny (aż do niemożności ruchu), może utrzymywać się od kilku dni do tygodni, zmieniając intensywność.

Chociaż ból brzucha i krwawienia z nosa występują u około 5% pacjentów z LC, nie są one uznawane za część kryteriów T. Jonesa ze względu na brak swoistości tych objawów. Mogą jednak mieć znaczenie kliniczne, ponieważ pojawiają się kilka godzin lub dni przed rozwojem głównych objawów LC, ból brzucha jest zwykle zlokalizowany w nadbrzuszu lub okolicy okołopępkowej, może towarzyszyć objawom obronnym mięśni i często symuluje różne ostre choroby narządów jamy brzusznej.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obserwacja kliniczna

Pacjentka S., lat 43, została konsultowana w Moskiewskim Centrum Reumatologii 20 stycznia 2008 r., dokąd skierowano ją z miejskiej kliniki w celu wyjaśnienia diagnozy.

Podczas badania skarżyła się na ogólne osłabienie, pocenie się, szybkie męczenie się i duszność podczas wysiłku fizycznego. W grudniu 2007 roku cierpiała na ostre zapalenie gardła, na które nie otrzymała leczenia przeciwbakteryjnego. Po 3-4 tygodniach pojawiła się duszność i kołatanie serca podczas lekkiego wysiłku fizycznego, ból w okolicy przedsercowej o różnym charakterze, wzrost temperatury ciała do 37,2 C i wzrost OB do 30 mm/h.

Z wywiadu wiadomo również, że od dzieciństwa był pod opieką kardiologa z powodu pierwotnego wypadania płatka zastawki mitralnej; podczas osłuchiwania serca stale słyszalny był klik śródrozkurczowy i późnoskurczowy szmer nad wierzchołkiem. W ciągu ostatniego miesiąca kardiolog zauważył nasilenie szmeru skurczowego z nabyciem dźwięku panskurczowego, co stało się podstawą do podejrzenia ARF i skierowania go na konsultację do ośrodka reumatologicznego.

Obiektywnie: skóra ma normalny kolor, odżywienie jest prawidłowe. Nie ma obrzęków obwodowych. Migdałki przerośnięte, rozluźnione. W płucach oddychanie pęcherzykowe, bez świszczącego oddechu. Granice względnej tępości serca nie są rozszerzone. Osłabienie pierwszego tonu serca powyżej wierzchołka, słyszalny jest szmer pansystoliczny promieniujący do lewej okolicy pachowej i okolicy międzyłopatkowej V stopnia, a także szmer skurczowy powyżej zastawki trójdzielnej i zastawki tętnicy płucnej III stopnia. Extrasystole. HR wynosi 92 uderzenia na minutę, BP wynosi 130/70 mm Hg. Brzuch miękki i niebolesny przy palpacji. Opukiwanie ujawnia, że wątroba i śledziona nie są powiększone.

Badanie kliniczne krwi z 16.01.08: Hb ~ 118 g/l, leukocyty - 9,4x10 ⁹ /l, OB - 30 mm/h

Ogólna analiza moczu z 16.01.08 bez zmian patologicznych. W immunologicznej analizie krwi z 16.01.08: białko C-reaktywne - 24 mg/l, antystreptolizyna-O - 600 U.

W badaniu EKG widoczne jest prawidłowe położenie osi elektrycznej serca, rytm zatokowy, częstość akcji serca - 70/min, izolowane dodatkowe skurcze przedsionkowe, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Dopplerowskie badanie echokardiograficzne z 20.01.08 wykazało wypadanie obu płatków zastawki mitralnej do lewego przedsionka, brzeżne pogrubienie przedniego płatka, ich ruchy w przeciwfazie. Pierścień włóknisty - 30 mm, wielkość ujścia 39x27 mm, gradient szczytowy - 5,8 mmHg, niedomykalność zastawki mitralnej III stopnia. Lewy przedsionek 44 mm, poszerzenie lewej komory: wymiar końcoworozkurczowy (EDD) - 59 mm, wymiar końcowoskurczowy (ESD) - 38 mm, objętość końcoworozkurczowa (EDV) - 173 ml, objętość końcowoskurczowa (ESV) - 62 ml, objętość wyrzutowa - 11 ml, frakcja wyrzutowa (EF) - 64%. Aorta 28 mm, bez zmian. Zastawka aorty jest trójdzielna, z niewielkim brzeżnym pogrubieniem płatków, pierścień włóknisty ma 24 mm, a szczytowy gradient ciśnienia wynosi 4 mm Hg. Prawy przedsionek ma 48 mm, prawa komora jest nieznacznie poszerzona (równa lewej objętości), obliczone ciśnienie wynosi 22 mm Hg. Tętnica płucna jest umiarkowanie poszerzona, zastawka płucna jest niezmieniona, pierścień włóknisty ma 29 mm, gradient ciśnienia skurczowego na zastawce tętnicy płucnej wynosi 3 mm Hg, nie ma niedomykalności. Zastawka trójdzielna jest wypadnięta, pierścień włóknisty ma 30 mm, a niedomykalność pierwszego stopnia. Wnioski: wypadnięcie obu płatków zastawki mitralnej, brzeżne pogrubienie płatków zastawki mitralnej i aortalnej, niedomykalność zastawki mitralnej trzeciego stopnia, niedomykalność zastawki trójdzielnej pierwszego stopnia i poszerzenie jam serca.

Biorąc pod uwagę związek pomiędzy pogorszeniem stanu pacjenta a wcześniejszym ostrym zapaleniem gardła i dowodami na wcześniejsze zakażenie paciorkowcami A (wykrycie podwyższonego miana antystreptolizyny-O), wzrost istniejącego szmeru skurczowego powyżej wierzchołka serca, a także kardiomegalię wykrytą w echokardiografii, wzrost poziomu białka C-reaktywnego i wzrost OB, postawiono następujące rozpoznanie: „Ostra gorączka reumatyczna: umiarkowane zapalenie serca (zapalenie zastawki mitralnej i aorty). Niedomykalność zastawki mitralnej III stopnia. Niedomykalność zastawki trójdzielnej I stopnia. Ekstrasystolia nadkomorowa. Stopień HF I, FC II”.

Pacjentka została hospitalizowana w City Clinical Hospital #52, gdzie leczono ją na zakażenie paciorkowcowe amoksycyliną w dawce 1500 mg/dobę przez 10 dni, diklofenakiem w dawce 100 mg/dobę przez 14 dni, a następnie przez 2 tygodnie przestrzegano ścisłego leżenia w łóżku z późniejszym rozszerzeniem schematu ćwiczeń. Stan pacjentki poprawił się, wielkość serca zmniejszyła się. W momencie wypisu ze szpitala w celu dalszej opieki ambulatoryjnej pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Badania krwi wykazały OB 7 mm/h, białko C-reaktywne 5 mg/l i antystreptolizynę-O poniżej 250 U. Wtórną profilaktykę gorączki reumatycznej rozpoczęto od benzatyny benzylopenicyliny w dawce 2,4 miliona U domięśniowo raz na 4 tygodnie, co zalecono kontynuować przez następne 10 lat.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Klasyfikacja gorączki reumatycznej

Obecnie w Federacji Rosyjskiej obowiązuje krajowa klasyfikacja gorączki reumatycznej.

Klasyfikacja gorączki reumatycznej (APR, 2003)

Warianty kliniczne	Objawy kliniczne		Exodus	Stadia niewydolności krążeniowej (CF)
	Główny	Dodatkowy		SWR*	NYHA**
Ostra gorączka reumatyczna Nawracająca gorączka reumatyczna	Zapalenie serca Artretyzm Pląsawica Rumień obrączkowaty	Gorączka Ból stawów Zespół brzuszny Zapalenie surowicze	Powrót do zdrowia Choroba reumatyczna serca bez wady serca*** wada serca****	0	0
				I	I
				IIA	II
				IIB	III
				III	IV

• * Według klasyfikacji ND Strazhesko i W.Kh. Wasilenki.
• ** Klasa czynnościowa niewydolności serca według klasyfikacji nowojorskiej.
• *** Możliwe jest występowanie pozapalnego włóknienia brzeżnego płatków zastawki bez niedomykalności, co można wyjaśnić za pomocą echokardiografii.
• **** W przypadku „pierwszej wykrytej wady serca” należy, o ile to możliwe, wykluczyć inne przyczyny jej powstania (infekcyjne zapalenie wsierdzia, pierwotny zespół antyfosfolipidowy, zwapnienie zastawek o podłożu zwyrodnieniowym itp.).

[ 22 ], [ 23 ]

Rozpoznanie gorączki reumatycznej

W wywiadzie u pacjentów z podejrzeniem reumatycznego zapalenia serca konieczne jest szczegółowe opisanie wywiadu rodzinnego i seksualnego pod kątem występowania gorączki reumatycznej u bliskich krewnych i udokumentowanego potwierdzenia tej diagnozy, a także ustalenie obecności lub braku udokumentowanego zapalenia migdałków gardłowych, szkarlatyny, zapalenia ucha, nieżytu nosa, zapalenia węzłów chłonnych szyjnych przednich w ciągu ostatnich 2-3 tygodni. Należy również wziąć pod uwagę obecność czynników ryzyka:

• predyspozycje dziedziczne (wykrycie swoistego antygenu limfocytów B D8/17, a także wysoka częstość występowania antygenów klasy II układu HLA);
• wiek „wrażliwy”;
• przeludnienie;
• niezadowalające warunki mieszkaniowe i sanitarno-higieniczne (mała powierzchnia mieszkalna, duże rodziny);
• niski poziom opieki medycznej,

Obecnie, zgodnie z zaleceniami WHO, jako kryteria międzynarodowe stosuje się kryteria diagnostyczne gorączki reumatycznej T. Jonesa, zrewidowane w 2004 r.

Kryteria diagnostyczne gorączki reumatycznej

Duże kryteria		Kryteria drugorzędne				Dowody wcześniejszego zakażenia paciorkowcami typu A
Zapalenie serca Wędrujące zapalenie wielostawowe Pląsawica Sydenhama (drobna pląsawica) Rumień pierścieniowaty Podskórne guzki reumatyczne		Kliniczne: bóle stawów, gorączka Badania laboratoryjne: podwyższone poziomy wskaźników fazy ostrej - OB, białko C-reaktywne Wydłużenie odstępu PQ w EKG				Pozytywny wynik posiewu z gardła na obecność paciorkowców typu A lub pozytywny szybki test na obecność antygenu paciorkowców typu A Podwyższone lub rosnące miana przeciwciał paciorkowców

Potwierdzenie pierwotnego ataku choroby wymaga spełnienia kryteriów głównych i drugorzędnych gorączki reumatycznej, nieprawidłowości laboratoryjnych i dowodów na wcześniejsze zakażenie paciorkowcami zgodnie z zaleceniami WHO z 2004 r. W kontekście wcześniejszego zakażenia paciorkowcami, dwa główne kryteria lub kombinacja jednego głównego i dwóch drugorzędnych kryteriów są wystarczające do zdiagnozowania ARF. Diagnozę nawracającej gorączki reumatycznej u pacjenta z ustaloną RHD można postawić na podstawie kryteriów drugorzędnych w połączeniu z dowodami niedawnego zakażenia paciorkowcami.

Kryteria diagnostyczne gorączki reumatycznej i choroby reumatycznej serca (WHO, 2004, w oparciu o zrewidowane kryteria T. Jonesa)

Kategorie diagnostyczne	Kryteria
0RL (a) Nawracające ataki gorączki reumatycznej u pacjentów bez ustalonej RHD (i) Nawracające ataki gorączki reumatycznej u pacjentów z ustaloną RHD Pląsawica reumatyczna; utajone reumatyczne zapalenie serca (i)	Dwa główne lub jedno główne i dwa drugorzędne kryteria + dowód wcześniejszego zakażenia paciorkowcami grupy A Dwa główne lub jedno główne i dwa drugorzędne kryteria + dowód wcześniejszego zakażenia paciorkowcami grupy A Dwa drugorzędne kryteria + dowód wcześniejszego zakażenia paciorkowcami grupy A (c) Nie są wymagane żadne inne główne kryteria ani dowody zakażenia paciorkowcami grupy A

(a) - Pacjenci mogą mieć zapalenie wielostawowe (lub tylko zapalenie wielostawowe lub zapalenie jednostawowe) i kilka (3 lub więcej) innych drobnych objawów, a także dowody niedawnej infekcji GABHS. Niektóre z tych przypadków mogą następnie rozwinąć się w LC. Mogą być one uważane za przypadki „możliwego LC” (jeśli wykluczono inne diagnozy). W takich przypadkach zaleca się regularną profilaktykę wtórną. Tacy pacjenci powinni być obserwowani i regularnie badani kardiologicznie. To ostrożne podejście jest szczególnie ważne u pacjentów w wieku „wrażliwym”.

(b) - Należy wykluczyć infekcyjne zapalenie wsierdzia.

(c) - Niektórzy pacjenci z nawracającymi atakami mogą nie spełniać w pełni tych kryteriów.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka laboratoryjna gorączki reumatycznej

W przypadku występowania gorączki reumatycznej w fazie aktywnej badanie krwi ujawnia wzrost niespecyficznych „wskaźników fazy ostrej”, do których zalicza się:

• leukocytoza neutrofilowa (nie więcej niż 12 000-15 000);
• dysproteinemia ze zwiększonym poziomem globulin a-2 i gamma;
• podwyższone OB (już w pierwszych dniach choroby);
• zwiększony poziom białka C-reaktywnego (od pierwszych dni choroby).

Badanie bakteriologiczne wymazu z gardła pozwala na wykrycie GABHS, ale nie pozwala na różnicowanie czynnego zakażenia i nosicielstwa paciorkowców.

O niedawnym zakażeniu paciorkowcowym świadczy wzrost miana przeciwciał paciorkowcowych oznaczanych w próbkach surowicy, który obserwuje się w ciągu pierwszego miesiąca od zachorowania, utrzymuje się zwykle przez 3 miesiące i normalizuje po 4-6 miesiącach.

Poziom przeciwciał paciorkowcowych prawidłowy, graniczny i wysoki

Przeciwciała	Miana, U/ml
	Normalna	Granica	Wysoki
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
ZAPYTAĆ	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

Diagnostyka instrumentalna gorączki reumatycznej

Badanie EKG może ujawnić zaburzenia rytmu i przewodzenia: przemijający blok przedsionkowo-komorowy (wydłużenie PQ) I, rzadziej II stopnia, ekstrasystolia, zmiany załamka T w postaci zmniejszenia jego amplitudy aż do pojawienia się fal ujemnych. Powyższe zmiany EKG charakteryzują się niestabilnością i szybko ustępują w trakcie leczenia.

Badanie fonokardiograficzne pozwala na doprecyzowanie danych osłuchowych serca i może być stosowane w celu obiektywnej oceny zmian tonów i szumów podczas dynamicznej obserwacji.

W celu wykrycia kardiomegalii i objawów zastoju w krążeniu płucnym wykonuje się zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.

Kryteria EchoCG dla zapalenia wsierdzia zastawki mitralnej są następujące:

• maczugowate pogrubienie brzeżne zastawki mitralnej;
• hipokinezja tylnej zastawki mitralnej;
• niedomykalność zastawki mitralnej;
• przejściowe wybrzuszenie przedniego płatka zastawki mitralnej w fazie rozkurczu.

Reumatyczne zapalenie wsierdzia zastawki aortalnej charakteryzuje się:

• brzeżne pogrubienie płatków zastawki;
• przejściowe wypadanie zastawki;
• niedomykalność zastawki aortalnej.

Należy pamiętać, że izolowane uszkodzenie zastawki aortalnej bez towarzyszącego szumu niedomykalności mitralnej nie jest charakterystyczne dla ostrego reumatycznego zapalenia serca, ale nie wyklucza jego występowania.

Przykład sformułowania diagnozy

• Ostra gorączka reumatyczna: umiarkowane zapalenie serca (zapalenie zastawki mitralnej), MR I stopnia, wędrujące zapalenie wielostawowe. NC 0, 0 FC.
• Ostra gorączka reumatyczna: łagodne zapalenie serca, pląsawica. NC 0, 0 FC.
• Nawracająca gorączka reumatyczna: zapalenie serca, ciężka RHD: złożona choroba serca z zastawką mitralną: łagodna niedomykalność zastawki mitralnej, łagodne zwężenie lewego przedsionkowo-komorowego. NC IIA, FC II.

Leczenie gorączki reumatycznej

Głównym celem leczenia gorączki reumatycznej jest eradykacja paciorkowców beta-hemolizujących z nosogardła, a także zahamowanie aktywności procesu reumatycznego i zapobieganie ciężkim, wyniszczającym powikłaniom gorączki reumatycznej (RHD z chorobą serca).

Każdego pacjenta z podejrzeniem ostrej gorączki reumatycznej należy hospitalizować w celu postawienia diagnozy i otrzymania leczenia.

Leczenie farmakologiczne gorączki reumatycznej

Od momentu ustalenia się gorączki reumatycznej przepisuje się leczenie penicylinami, aby zapewnić usunięcie BGS z nosogardła. Spośród penicylin najczęściej stosuje się benzatynową benzylopenicylinę lub fenoksymetylopenicylinę. Zalecane dawki dobowe benzatynowej benzylopenicyliny wynoszą: dla dzieci - 400 000-600 000 IU, dla dorosłych - 1,2-2,4 mln IU domięśniowo jednorazowo. Fenoksymetylopenicylinę zaleca się dorosłym w dawce 500 mg doustnie 3 razy dziennie przez 10 dni.

Algorytm leczenia paciorkowcowego zapalenia gardła:

• Fenoksymetylopenicylina (Ospen 750) 1,5 g/dobę, 10 dni: 500 mg (tabletki) 3 razy dziennie doustnie lub 750 000 IU/5 ml (syrop) 2 razy dziennie.
• Amoksycylina 1,5 g/dobę, 10 dni: - 500 tys. (tabletek) 2-3 razy dziennie doustnie, niezależnie od posiłku.
• Benzatyna benzylpenicylina 1,2-2,4 mln jednostek domięśniowo jednorazowo. Zaleca się przepisywanie na:
  • wątpliwe przestrzeganie przez pacjenta zaleceń dotyczących doustnego przyjmowania antybiotyków;
  • obecność gorączki reumatycznej w historii choroby pacjenta lub u jego bliskich krewnych;
  • niekorzystne warunki socjalno-bytowe;
  • ogniska zakażeń paciorkowcami typu A w przedszkolach, szkołach, internatach, szkołach wyższych, jednostkach wojskowych itp.
• Cefaleksyna - 10 dni: - 500 mg 2 razy dziennie doustnie.
• W przypadku nietolerancji antybiotyków ß-laktamowych - makrolidów - 10 dni (w tym azytromycyny - 5 dni).
• W przypadku nietolerancji antybiotyków ß-laktamowych i makrolidów - klindamycyna 300 mg 2 razy dziennie doustnie, popijając dużą ilością wody, przez 10 dni.

Penicyliny należy zawsze brać pod uwagę jako leki pierwszego wyboru w leczeniu ARF, z wyjątkiem przypadków indywidualnej nietolerancji, kiedy przepisywane są makrolidy lub linkozamidy. Spośród makrolidów erytromycyna jest najczęściej stosowana w dawce 250 mg doustnie 4 razy dziennie.

Pacjentom z nietolerancją zarówno ß-laktamów, jak i makrolidów przepisuje się linkozanidy, w szczególności lipkomycynę w dawce 0,5 g doustnie 3 razy dziennie (10 dni).

Podczas badania długoterminowej prognozy gorączki reumatycznej i analizy częstości występowania wad serca w ciągu roku po ataku, zgodnie z przeglądem Cochrane'a, nie stwierdzono wiarygodnego efektu leczenia przeciwzapalnego. Jednak wniosek o nieskuteczności tego efektu nie jest wystarczająco uzasadniony, ponieważ w metaanalizie ośmiu badań cytowanych przez autorów, większość z nich pochodziła z lat 50-60. XX w. W pracach tych brakowało najważniejszych zasad wysokiej jakości praktyki klinicznej, takich jak zasada randomizacji. W związku z tym autorzy metaanalizy uważają za konieczne przeprowadzenie wieloośrodkowych randomizowanych badań kontrolowanych placebo w celu zbadania skuteczności działania przeciwzapalnego w reumatycznym zapaleniu serca.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Zapobieganie gorączce reumatycznej

Celem profilaktyki jest zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej. Nawroty występują najczęściej w ciągu 5 lat od pierwszego ataku. Chociaż liczba nawrotów zmniejsza się wraz z wiekiem pacjenta, mogą one wystąpić w dowolnym momencie.

Podstawowa profilaktyka gorączki reumatycznej obejmuje szereg strategicznych aspektów:

• diagnostyka zakażenia paciorkowcami;
• leczenie zakażeń paciorkowcowych;
• szczepienie przeciwko paciorkowcom;
• działalność społeczno-ekonomiczna;
• opracowanie metod przewidywania choroby.

Profilaktyka wtórna to zespół działań mających na celu zapobieganie ostrym zakażeniom układu oddechowego wywołanym przez paciorkowce u pacjentów, którzy przeszli atak reumatyczny.

Zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej powinno być przepisane natychmiast w szpitalu po zakończeniu 10-dniowego leczenia penicylinami (makrolidami, linkozamidami). Klasyczny schemat pozajelitowy to benzatyna benzylopenicylina 1,2-2,4 mln jednostek domięśniowo raz na 3-4 tygodnie. W przypadku uczulenia na penicyliny można stosować erytromycynę 250 mg dwa razy dziennie.

Wtórna profilaktyka gorączki reumatycznej

Przygotowanie		Dawkowanie
Benzagina benzylpenicylina		1,2-2,4 mln IU co 3-4 tygodnie domięśniowo
W przypadku alergii na penicyliny - erytromycyna		250 mg 2 razy dziennie

U pacjentów, którzy przeszli operację serca z powodu choroby reumatycznej serca, profilaktyka wtórna obowiązuje przez całe życie.

Czas trwania profilaktyki wtórnej gorączki reumatycznej

Kategoria pacjentów	Czas trwania
RL z zapaleniem serca i chorobą zastawkową	Co najmniej 10 lat po ostatnim epizodzie i co najmniej do 40 roku życia. Czasami profilaktyka trwająca całe życie
RL z zapaleniem serca, ale bez zmian zastawkowych	10 lat lub do 21 lat
RL bez zapalenia serca	5 lat lub do 21 lat

Profilaktyka zapalenia wsierdzia infekcyjnego jest wskazana u wszystkich pacjentów, u których wystąpiła gorączka reumatyczna z wytworzeniem się wady serca, w następujących sytuacjach:

• zabiegi stomatologiczne powodujące krwawienie;
• zabiegi w zakresie narządów laryngologicznych (tonsilektomia, adenoidektomia);
• zabiegi na drogach oddechowych (bronchoskopia, biopsja błony śluzowej);
• interwencje chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej, układu moczowo-płciowego, sfery ginekologicznej.

Rokowanie w gorączce reumatycznej

Nawroty gorączki reumatycznej zdarzają się częściej w dzieciństwie, okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości i występują przede wszystkim u osób, które przebyły umiarkowane lub ciężkie zapalenie serca, szczególnie w przypadku rozwoju choroby reumatycznej serca.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Gorączka reumatyczna – historia problemu

Gorączka reumatyczna jest jedną z najstarszych chorób człowieka: jest wspominana we wczesnej literaturze Chin, Indii i Egiptu. Księga Chorób Hipokratesa (460-377 p.n.e.) jako pierwsza opisała typowe zapalenie stawów reumatycznych: okresowe zapalenie wielu stawów, z obrzękiem i zaczerwienieniem, silnym bólem, niezagrażające życiu pacjentów i obserwowane głównie u osób młodych. Pierwsze użycie terminu „reumatyzm” do opisania zapalenia stawów przypisuje się rzymskiemu lekarzowi z II wieku Galenowi. Termin „reumatyzm” pochodzi od greckiego słowa „rheumatismos” i oznacza „rozprzestrzeniający się” (w całym ciele). Będąc aktywnym przedstawicielem humoralnej koncepcji pochodzenia różnych chorób, w tym zapalenia stawów, Galen uważał te choroby za rodzaj kataru. Wielki autorytet Galena i powolny postęp wiedzy w tej dziedzinie przyczyniły się do tego, że zrozumienie przez Galena istoty obrazu klinicznego choroby trwało aż do XVII wieku, kiedy ukazało się dzieło Baillou (Bayou), który sam siebie nazywał Balloniusem. Studium „Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal” zostało opublikowane pośmiertnie przez jego bratanka dopiero w 1642 roku. Zawierało opis choroby. „Reumatyzm występuje w całym ciele i towarzyszy mu ból, napięcie, gorąco, pot... w przypadku artretyzmu bóle powtarzają się w pewnych odstępach i okresach”.

Wybitny lekarz XVII wieku Sydenham, nieco później niż Baililou, jasno opisał reumatyczne zapalenie stawów: „Najczęściej choroba pojawia się jesienią i dotyka ludzi młodych i w średnim wieku - w sile wieku... pacjenci odczuwają silny ból w stawach; ból ten przemieszcza się z miejsca na miejsce, kolejno we wszystkich stawach, a ostatecznie dotyka jednego stawu z zaczerwienieniem i obrzękiem”, Sydenhamowi przypisuje się pierwszy opis i rozpoznanie pląsawicy jako choroby reumatycznej.

Pierwsze doniesienia o uszkodzeniach serca w przebiegu chorób reumatycznych stawów pojawiły się pod koniec XVIII wieku, ale fakty te uważano za częste połączenie dwóch różnych chorób, a nie za pojedynczą chorobę.

Angielski lekarz Pitcairn (1788) był jednym z pierwszych, który rozpoznał związek między gorączką reumatyczną a chorobą serca. Pitcairn był pierwszym, który zauważył częstą chorobę serca w reumatyzmie. Przyjął wspólną przyczynę chorób serca i stawów i wprowadził termin „reumatyzm serca”.

NI. Sokolsky i J. Bouillaud równocześnie, ale niezależnie od siebie, ustalili bezpośredni związek organiczny między reumatycznym zapaleniem wielostawowym a reumatycznym zapaleniem serca. Większość ówczesnych naukowców przywiązywała pierwszorzędne znaczenie do rozwoju zapalenia wsierdzia i zapalenia osierdzia w reumatyzmie, profesor Uniwersytetu Moskiewskiego GI Sokolsky w swojej pracy „O reumatyzmie tkanki mięśniowej serca” (1836) zidentyfikował kliniczne i anatomiczne formy reumatycznej choroby serca – zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia i zapalenie osierdzia, poświęcając szczególną uwagę reumatycznemu zapaleniu mięśnia sercowego. ßouillaud w swoich „Przewodniku klinicznym po chorobach serca” (Paryż, 1835) i „Przewodniku klinicznym po reumatyzmie stawowym i prawie współwystępowania zapalenia serca z tą chorobą” (Paryż, 1840) odnotował wysoką częstość występowania reumatycznej choroby serca w postaci zapalenia zastawek i zapalenia osierdzia, a także sformułował swoje słynne prawo współwystępowania reumatycznego zapalenia wielostawowego i choroby serca.

Prace Bouillauda i GI Sokolskiego w historii rozwoju teorii gorączki reumatycznej miały znaczenie naukowego wyczynu i stały się punktem zwrotnym w zrozumieniu tej choroby. Z historycznego i naukowego punktu widzenia definicja gorączki reumatycznej jako choroby Sokolskiego-Buillota jest w pełni uzasadniona.

W 1894 roku Romberg znalazł znaczące nacieki w miejscu przyczepu zastawki u 2 zmarłych pacjentów oraz liczne małe odciski tkanki łącznej w mięśniu sercowym, potwierdzając reumatyczne uszkodzenie mięśnia sercowego. Zostało to później udowodnione w klasycznych pracach Aschoffa, który opisał ziarniniaki reumatyczne w mięśniu sercowym w 1904 roku. VT Talalaev (1929) zasługuje na wyjątkowe uznanie za badanie stadiów rozwoju procesu reumatycznego. „Znaczenie kryteriów morfologicznych reumatycznego zapalenia serca opracowanych przez Aschoffa i VT Talalaeva” — napisał AI Nesterov — „jest tak duże, że ziarniniaki reumatyczne słusznie nazywa się ziarniniakami Aschoffa-Talalaeva”.

Wielu wybitnych klinicystów XX wieku poświęciło się badaniu problemów gorączki reumatycznej i reumatycznej choroby serca (RHD) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI itd.). Badania MA Skvortsova mają ogromne znaczenie dla klinicznych i anatomicznych cech reumatycznego zapalenia serca u dzieci. W 1944 roku T. Jones przedstawił pierwszą klasyfikację RL, która w ulepszonej formie jest stosowana do dziś. Jednak studiując literaturę krajową, udało się ustalić, że 5 lat przed ukazaniem się pracy T. Jonesa wybitny radziecki pediatra AA Kisel opisał 5 głównych kryteriów T. Jonesa, nazywając je „absolutnymi objawami reumatyzmu”. Twierdził, że „w przypadku reumatyzmu objawami bezwzględnymi są guzki reumatyczne, rumień okrężny, pląsawica i szczególna postać zapalenia stawów, która szybko przechodzi z jednego stawu do drugiego. Obecność tylko jednego z tych objawów ostatecznie rozwiązuje kwestię obecności reumatyzmu u dziecka. Być może objawy bezwzględne powinny obejmować również całkowicie unikalną zmianę serca w reumatyzmie, ponieważ nie obserwujemy podobnego obrazu klinicznego u dzieci ze zmianą serca z innych przyczyn. Zmiana serca pochodzenia reumatycznego charakteryzuje się ciągłym postępem wady serca, a często pacjent nie skarży się na nic. Ta cecha prawie nigdy nie występuje w przypadku zmiany serca innego pochodzenia”.

Odkrycie głównego układu zgodności tkankowej przez francuskiego naukowca J. Dassa w 1958 r. oraz kliniczne opracowanie tematu „Związek HLA z różnymi chorobami”, rozpoczęte w 1967 r., stały się przesłankami do badania związku HLA z gorączką reumatyczną. W 1976 r. akademik AI Nesterov napisał, że „współczesnym koncepcjom reumatyzmu brakuje czegoś bardzo ważnego, intymnego, osadzonego prawdopodobnie w indywidualnych cechach struktury molekularnej limfocytów lub cechach indywidualnej puli genów”. To stwierdzenie największego rosyjskiego naukowca, reumatologa o światowym nazwisku, okazało się prorocze. Od 1978 r. za granicą i w naszym kraju pojawia się nowy kierunek w badaniu mechanizmów predyspozycji do gorączki reumatycznej.

Dzięki pracy wybitnego naukowca i naszego nauczyciela, akademika AI Nesterowa, opracowano uzupełnienia do kryteriów diagnostycznych gorączki reumatycznej, zwiększając ich znaczenie diagnostyczne różnicowe. Dokładne badanie etiologii, obrazu klinicznego i diagnostyki gorączki reumatycznej pozwoliło AI Nesterowowi na postawienie problemu aktywnego procesu patologicznego i opracowanie klasyfikacji stopni aktywności procesu reumatycznego, zatwierdzonej na sympozjum krajów socjalistycznych w 1964 r. i stanowiącej podstawę do tworzenia podobnych klasyfikacji dla innych chorób reumatycznych. Pisał: „Każda nowa klasyfikacja nie jest w pełni ukończonym systemem wiedzy i doświadczenia, ale jedynie kluczowym etapem postępu naukowego, który w miarę gromadzenia wiedzy zostanie zastąpiony nowym etapem, który ujawni i wyjaśni nowe fakty oraz nowe horyzonty naukowe i praktyczne”. Biorąc pod uwagę etiologiczną rolę paciorkowców w rozwoju gorączki reumatycznej, w Instytucie Reumatyzmu Akademii Nauk Medycznych ZSRR (Państwowa Instytucja „Instytut Reumatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych”), założonym przez akademika A.I. Niestierowa, opracowano oryginalną metodę profilaktyki nawrotów choroby za pomocą bicyliny-aspiryny.

Koncepcje dotyczące natury gorączki reumatycznej i jej form klinicznych i anatomicznych, które rozwinęły się w różnych krajach, dały początek różnym określeniom choroby w aspekcie historycznym: „gorączka reumatyczna” (rheumatic fever) przez autorów anglosaskich, „ostry reumatyzm stawowy” (rhumatisme areiculaire aigu) lub, rzadziej, choroba Bouillauda (maladie de Bouillaud) przez autorów francuskich, reumatyczne zapalenie wielostawowe lub ostra gorączka reumatyczna przez autorów niemieckich. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że choroba ta nazywana jest gorączką reumatyczną.

Obecnie ostra gorączka reumatyczna jest jedną z niewielu chorób reumatycznych, których etiologia została udowodniona. Niewątpliwie chorobę tę wywołuje paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A (GABHS). Według metaforycznego wyrażenia akademika AI Nesterowa „bez paciorkowca nie ma ani reumatyzmu, ani jego nawrotów”.