Reumatyczna polimialgia

Polimialgia reumatyczna (PMR) to choroba reumatyczna charakteryzująca się bólem i sztywnością szyi, ramion i bioder. Choroba ta występuje częściej u osób dorosłych powyżej 50. roku życia. Jest to stan zapalny związany z podwyższonym wskaźnikiem OB i białkiem C-reaktywnym (CRP). Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA) może współistnieć z polimialgią reumatyczną i/lub rozwijać się u pacjentów z polimialgią reumatyczną. Niektórzy autorzy uważają, że olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest skrajnym objawem tego samego spektrum choroby, co polimialgia reumatyczna. Wyzwania w leczeniu PMR obejmują właściwą diagnozę schorzenia i odpowiednie leczenie, które wymaga długoterminowego okresu obserwacji. W tym artykule omówiono przyczyny, patofizjologię i objawy polimialgii reumatycznej. [ 1 ]

Epidemiologia

Roczna zapadalność na polimialgię reumatyczną na 100 000 osób w wieku 50 lat i starszych wynosi od 58 do 96 w przeważająco białych populacjach. Współczynniki zapadalności rosną wraz z wiekiem do 80. roku życia.[ 2 ],[ 3 ] PMR jest uważana za drugą najczęstszą zapalną chorobę reumatyczną o podłożu autoimmunologicznym po reumatoidalnym zapaleniu stawów w niektórych przeważająco białych populacjach. Polimialgia reumatyczna jest znacznie mniej powszechna w populacjach czarnoskórych, azjatyckich i latynoskich.

Przyczyny polimialgia reumatyczna

Etiologia polimialgii reumatycznej nie jest dobrze poznana.

Rodzinna agregacja PMR wskazuje na predyspozycje genetyczne.[ 4 ] Z PMR wiążą się allele HLA klasy II, a wśród nich najczęściej skorelowanym allelem jest HLA-DRB1*04, obserwowany w 67% przypadków.[ 5 ] Wydaje się, że polimorfizmy genetyczne receptorów ICAM-1, RANTES i IL-1 odgrywają również rolę w patogenezie PMR w niektórych populacjach.[ 6 ]

Odnotowano wzrost częstości występowania PMR wraz z GCA podczas epidemii zapalenia płuc wywołanego przez mykoplazmę i parwowirusa B19 w Danii, co sugeruje możliwą rolę infekcji w etiopatogenezie.[ 7 ] Wirus Epsteina-Barr (EBV) został również zasugerowany jako możliwy czynnik wyzwalający polimialgię reumatyczną.[ 8 ] Jednak kilka innych badań nie potwierdziło hipotezy o etiologii zakaźnej.[ 9 ],[ 10 ]

Istnieją również doniesienia o związku między PMR a zapaleniem uchyłków, co może sugerować rolę zmienionej mikrobioty i przewlekłego stanu zapalnego jelit w immunopatogenezie choroby.[ 11 ]

Istnieje również seria przypadków wcześniej zdrowych pacjentów, u których po szczepieniu przeciwko grypie rozwinęła się GCA/PMR. [ 12 ] Adjuwanty szczepionkowe mogą wywoływać reakcje autoimmunologiczne powodujące zespół autoimmunologiczny/zapalny wywołany adiuwantem (ASIA), który może mieć objawy kliniczne podobne do polimialgii reumatycznej.

Patogeneza

Polimialgia reumatyczna jest chorobą o podłożu immunologicznym, a podwyższone markery stanu zapalnego są jedną z najczęstszych cech. Wydaje się, że IL-6 odgrywa centralną rolę w mediacji stanu zapalnego. [ 13 ] Interferon (IFN) może być obecny w biopsji tętnicy skroniowej u pacjentów z GCA, ale nie u pacjentów z PMR, co sugeruje jego rolę w rozwoju zapalenia tętnic. [ 14 ] Podwyższone poziomy IgG4 stwierdzono u pacjentów z PMR, ale rzadziej u pacjentów z GCA. [ 15 ] To samo badanie wykazało zwiększoną liczbę pacjentów z cechami polimialgii reumatycznej i bez podwyższonych poziomów IgG4, u których również występowało GCA.

U pacjentów z polimialgią reumatyczną liczba krążących komórek B jest mniejsza w porównaniu do zdrowych dorosłych. Liczba krążących komórek B jest odwrotnie skorelowana z OB i CRP. Ta zmieniona dystrybucja komórek B może przyczyniać się do odpowiedzi IL-6 w PMR. [ 16 ] Autoprzeciwciała, które odgrywają ważną rolę w patogenezie, nie są cechą polimialgii reumatycznej. U pacjentów z PMR liczba komórek Treg i Th1 jest zmniejszona, a liczba komórek TH 17 zwiększona. [ 17 ] Zwiększona ekspresja receptorów typu Toll 7 i 9 w monocytach krwi obwodowej również sugeruje rolę wrodzonej odporności w patogenezie. [ 18 ]

Objawy polimialgia reumatyczna

Polimialgia reumatyczna charakteryzuje się symetrycznym bólem i sztywnością w okolicach ramion, szyi i obręczy biodrowej. Ból i sztywność nasilają się rano, a także po odpoczynku lub dłuższej bezczynności. Ograniczony zakres ruchu barku jest powszechny. Pacjenci często skarżą się na ból i sztywność w przedramionach, biodrach, udach, górnej i dolnej części pleców. Objawy pojawiają się szybko, zwykle w ciągu jednego dnia do dwóch tygodni. Ma to wpływ na jakość życia, ponieważ ból może zakłócać sen w nocy i codzienne czynności, takie jak wstawanie z łóżka lub krzesła, branie prysznica, czesanie włosów, prowadzenie samochodu itp.

Ból i sztywność związane z polimialgią reumatyczną są najprawdopodobniej spowodowane zapaleniem stawów barkowych i biodrowych, a w kończynie górnej – kaletki podbarkowej, podnaramiennej i krętarzowej. [ 19 ] U prawie połowy pacjentów występują objawy ogólne, takie jak zmęczenie, złe samopoczucie, anoreksja, utrata masy ciała lub stan podgorączkowy. [ 20 ] Utrzymująca się wysoka gorączka jest rzadka w przypadku polimialgii reumatycznej i powinna budzić podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. [ 21 ]

Zaangażowanie obwodowe jest również powszechne w zapaleniu stawów, występując u nawet jednej czwartej pacjentów. Mogą występować inne objawy obwodowe, takie jak zespół cieśni nadgarstka, obrzęk dystalnej części kończyny z obrzękiem dołkowatym i dystalne zapalenie pochewki ścięgna. Zapalenie stawów nie prowadzi do nadżerek, deformacji ani rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów. [ 22 ] Obrzęk dystalnej części kończyny z obrzękiem dołkowatym szybko reaguje na glikokortykoidy. [ 23 ]

Podczas badania fizykalnego rozproszona tkliwość jest zwykle obecna w całym ramieniu bez lokalizacji w określonych strukturach. Ból zwykle ogranicza czynny zakres ruchu ramienia, a bierny zakres ruchu może być prawidłowy po dokładnym badaniu. Ograniczenie ruchu szyi i biodra z powodu bólu jest również powszechne. Może być obecna tkliwość mięśni szyi, ramion i ud. Nawet jeśli pacjent może skarżyć się na niespecyficzne osłabienie, siła mięśni jest zwykle prawidłowa po dokładniejszym badaniu.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i polimialgia reumatyczna

PMR i GCA często współwystępują, a u 20% pacjentów z PMR zostanie później zdiagnozowana GCA. W przypadku potwierdzonego biopsją olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic cechy polimialgii reumatycznej występują u 50% pacjentów.

W badaniu pacjentów z polimialgią reumatyczną z utrzymującymi się klasycznymi objawami, ale bez objawów przypominających GCA czaszki, skany PET/CT były pozytywne dla zapalenia naczyń dużych naczyń u 60,7%. Ból zapalny w okolicy lędźwiowej, obręczy miednicznej i rozlany ból kończyn dolnych były również predyktorami pozytywnego skanu PET/CT u tych pacjentów.[ 24 ] W innym badaniu, wśród pacjentów, którzy wymagali wyższych dawek steroidów lub tych z nietypowymi objawami, takimi jak niewielka gorączka i utrata masy ciała, między innymi, 48% miało zapalenie naczyń dużych naczyń w badaniu PET/CT. Stwierdzono, że podwyższone wartości CRP korelują z zapaleniem naczyń dużych naczyń.[ 25 ]

W badaniu, w którym wybrano losowo grupę 68 pacjentów z „czystą” polimialgią reumatyczną, badanie histologiczne biopsji tętnicy skroniowej wykazało zmiany zapalne jedynie u trzech pacjentów (4,4%).[ 26 ]

Pacjenci z polimialgią reumatyczną powinni być oceniani pod kątem objawów sugerujących olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic podczas każdej wizyty. Rutynowa biopsja tętnicy skroniowej nie jest zalecana. Objawy takie jak nowy ból głowy, objawy wzrokowe i szczękowe, tkliwość i brak tętna tętnicy skroniowej, brak tętna obwodowego, utrzymujące się markery zapalne, wysoka gorączka i oporność klasycznych objawów są czerwonymi flagami, które powinny skłonić do pilnej oceny w kierunku olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.

Formularze

2012 Wstępne kryteria klasyfikacji polimialgii reumatycznej: wspólna inicjatywa Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem/Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego [30]

Pacjenci w wieku 50 lat i starsi z bólem obu ramion i nieprawidłowym stężeniem białka C-reaktywnego lub OB plus co najmniej cztery punkty (bez USG) lub pięć lub więcej punktów (z USG):

• Sztywność poranna trwająca dłużej niż 45 minut (dwa punkty).
• Ból biodra lub ograniczenie zakresu ruchu (jeden punkt).
• Brak czynnika reumatoidalnego lub przeciwciał przeciwko białku cytrulinowanemu (dwa punkty).
• Brak innych chorób współistniejących (jeden punkt).
• Jeżeli możliwe jest wykonanie badania USG, przynajmniej jedno ramię z zapaleniem kaletki podnaramiennej, zapaleniem pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego lub zapaleniem błony maziowej kości ramiennej (tylnej lub pachowej); oraz przynajmniej jedno biodro z zapaleniem błony maziowej lub zapaleniem kaletki krętarzowej (jeden punkt).
• Jeśli możliwe jest wykonanie badania USG, oba ramiona z zapaleniem kaletki podnaramiennej, zapaleniem pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia lub zapaleniem błony maziowej kości ramiennej (jeden punkt).

„Wynik 4 miał 68% czułości i 78% swoistości w odróżnianiu wszystkich porównywalnych osób od polimialgii reumatycznej. Swoistość była wyższa (88%) w odróżnianiu schorzeń barku od PMR i niższa (65%) w odróżnianiu reumatoidalnego zapalenia stawów od polimialgii reumatycznej. Dodanie USG, wynik 5, zwiększył czułość do 66% i swoistość do 81%. Kryteria te nie są przeznaczone do celów diagnostycznych”. [ 27 ]

Komplikacje i konsekwencje

U pacjentów z polimialgią reumatyczną ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest zwiększone i waha się od 1,15 do 2,70 według różnych badań. Przedwczesna miażdżyca w wyniku przewlekłego stanu zapalnego jest najbardziej prawdopodobną przyczyną przedwczesnej CAD. [ 28 ]

Związek nowotworu z polimialgią reumatyczną nie jest do końca jasny.[ 29 ] W badaniu zwiększonego ryzyka chłoniaka limfoplazmocytowego makroglobulinemia Waldenströma była związana z polimialgią reumatyczną ze współczynnikiem ryzyka wynoszącym 2,9.[ 30 ]

U pacjentów z polimialgią reumatyczną istnieje większe ryzyko wystąpienia zapalenia stawów. Wykazano, że cechy zapalenia błony maziowej małych stawów, młodszy wiek i dodatni wynik przeciwciał anty-CCP u pacjentów z PMR są powiązane z ryzykiem wystąpienia zapalenia stawów.[ 31 ]

Diagnostyka polimialgia reumatyczna

Rozpoznanie polimialgii reumatycznej można postawić dopiero po wykluczeniu innych chorób przebiegających z podobnymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi (patologia nowotworowa, reumatoidalne zapalenie stawów itp.).

Badania laboratoryjne

Podwyższone OB jest częstą cechą polimialgii reumatycznej. OB powyżej 40 mm jest uważane przez większość autorów za istotne. [ 32 ], [ 33 ] OB poniżej 40 mm/h występuje u 7-20% pacjentów. U pacjentów z niskim OB rzadziej występują objawy ogólne, takie jak gorączka, utrata masy ciała i anemia. Odpowiedź na terapię, częstość nawrotów i ryzyko rozwoju olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic u tych pacjentów są porównywalne do pacjentów z wysokim OB. [ 34 ], [ 35 ] Białko C-reaktywne jest również zwykle podwyższone. Jedno z badań wykazało, że CRP jest bardziej czułym wskaźnikiem aktywności choroby, a OB jest lepszym predyktorem nawrotu. [ 36 ]

Mogą występować niedokrwistość normocytarna i trombocytoza. Enzymy wątrobowe, zwłaszcza fosfataza alkaliczna, są czasami podwyższone. Testy serologiczne, takie jak przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała przeciwko cytrulinowanemu białku (Anti-CCP AB) są ujemne. Fosfokinaza kreatynowa (CPK) mieści się w granicach normy.

Studia wizualne

• Ultradźwięk

Badanie ultrasonograficzne jest przydatne w diagnostyce i monitorowaniu leczenia poprzez ocenę rozległości zapalenia kaletki podbarkowej/podnaramiennej, zapalenia pochewki ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego i zapalenia błony maziowej kości ramiennej. W jednym badaniu sygnał Power Doppler (PD) w kaletce podbarkowej/podnaramiennej obserwowano u jednej trzeciej pacjentów z polimialgią reumatyczną. Dodatni sygnał PD w momencie rozpoznania korelował ze zwiększonym wskaźnikiem nawrotów, ale utrzymywanie się wyników PD nie korelowało z nawrotami/nawrotami.[ 37 ] Kryteria klasyfikacji PMR ACR/EULAR z 2012 r. obejmują badanie ultrasonograficzne.

• Rezonans magnetyczny (MRI)

MRI jest równie pomocne w diagnozowaniu zapalenia kaletki, zapalenia błony maziowej i zapalenia pochewki ścięgna jak USG, ale jest bardziej czułe na zmiany w biodrze i obręczy miednicznej. [ 38 ] MRI miednicy często ujawnia obustronne okołomostkowe wzmocnienie ścięgien obręczy miednicznej i sporadycznie niewielkie zapalenie błony maziowej biodra. Powiększenie proksymalnego początku mięśnia prostego uda wydaje się być wysoce specyficznym i czułym objawem. [ 39 ]

• Tomografia emisyjna pozytonów (PET)

Badanie PET uwidacznia wychwyt FDG w barkach, guzach kulszowych, krętarzach większych, stawach ramienno-łopatkowych i mostkowo-obojczykowych u pacjentów z polimialgią reumatyczną. [ 40 ] Rola badania PET w diagnostyce zapalenia naczyń dużych naczyń została opisana poniżej w dyskusji na temat zapalenia tętnic olbrzymiokomórkowego.

Diagnostyka różnicowa

Polimialgia reumatyczna ma niespecyficzne cechy, które mogą imitować wiele innych chorób. Inne jednostki chorobowe należy wykluczyć z badania, jeśli jest to konieczne z powodu podejrzenia klinicznego, przed postawieniem diagnozy PMR. Poniżej wymieniono niektóre ważne rozróżnienia: [ 41 ]

• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.
• Zapalenie naczyń związane z przeciwciałami przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA).
• Zapalenie mięśni i miopatia wywołana statynami.
• Dna moczanowa i choroba z odkładaniem się kryształów dwuwodnego pirofosforanu wapnia (CPPD).
• Fibromialgia.
• Nadmierne użytkowanie lub zwyrodnienie stawu barkowego, np. choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie ścięgien stożka rotatorów, zerwanie ścięgna, zapalenie torebki stawowej.
• Choroby kręgosłupa szyjnego, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów, korzeniowe zapalenie korzeni nerwowych.
• Niedoczynność tarczycy.
• Obturacyjny bezdech senny.
• Depresja.
• Zakażenia wirusowe takie jak EBV, zapalenie wątroby, wirus niedoboru odporności ludzkiej, parwowirus B19.
• Ogólnoustrojowe zakażenia bakteryjne, septyczne zapalenie stawów.
• Rak.
• Cukrzyca.

Leczenie polimialgia reumatyczna

Doustne glikokortykosteroidy (GC) są dobrze ugruntowaną opcją leczenia. Poniżej podsumowano główne punkty wytycznych EULAR-ACR z 2015 r. dotyczących leczenia: [ 42 ]

• Dawka równoważna 12,5 do 25 mg prednizonu na dobę jako leczenie początkowe.
• Poziom glikokortykoidów należy obniżać stopniowo.
• Zmniejsz dawkę do dawki równoważnej 10 mg prednizonu na dobę w ciągu 4–8 tygodni.
• Po osiągnięciu remisji należy zmniejszać dawkę prednizonu doustnie o 1 mg co 4 tygodnie aż do odstawienia.
• Minimum 12 miesięcy leczenia
• W przypadku nawrotu choroby należy zwiększyć dawkę doustnego prednizonu do dawki sprzed nawrotu, a następnie stopniowo ją zmniejszać (w ciągu 4–8 tygodni) do dawki, przy której wystąpił nawrót choroby.
• Indywidualizuj harmonogramy redukcji dawek w oparciu o regularne monitorowanie aktywności choroby u pacjenta, wskaźników laboratoryjnych i zdarzeń niepożądanych.
• Należy rozważyć wczesne rozpoczęcie leczenia metotreksatem (MTX) w połączeniu z glikokortykosteroidami, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu choroby i/lub poddawanych długotrwałej terapii oraz w przypadkach występowania czynników ryzyka, chorób współistniejących i/lub jednoczesnego przyjmowania leków, w przypadku których istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych związanych z glikokortykosteroidami.

W badaniach klinicznych stosowano doustny metotreksat w dawkach od 7,5 do 10 mg tygodniowo. Badanie wykazało, że leflunomid jest skutecznym środkiem oszczędzającym sterydy, który można również stosować w polimialgii reumatycznej. [ 43 ] Może być alternatywą, jeśli pacjent nie może przyjmować metotreksatu z różnych powodów. Dane dotyczące azatiopryny w leczeniu polimialgii reumatycznej są ograniczone, a jej stosowanie może być opcją w przypadkach, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania metotreksatu. [ 44 ] Wytyczne EULAR-ACR z 2015 r. nie zalecają stosowania leków anty-TNF.

Badania obserwacyjne i otwarte wykazały, że tocilizumab (TCZ) jest przydatny w leczeniu polimialgii reumatycznej z nawrotem lub niewystarczającą odpowiedzią na leki z grupy GKS. [ 45 ] Badanie otwarte wykazało, że w przypadku stosowania u pacjentów z nowo zdiagnozowaną polimialgią reumatyczną, remisję bez nawrotów bez leczenia lekami z grupy GKS można było osiągnąć po 6 miesiącach. [ 46 ] Konieczne są badania z randomizacją kontrolowaną, aby ocenić, czy TCZ rutynowo przynosi korzyści niektórym pacjentom z PMR.

Suplementy witaminy D i wapnia są powszechnie zalecane pacjentom przyjmującym sterydy przez długi czas. Profilaktyka bisfosfonianowa jest zalecaną opcją dla pacjentów z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem złamania, co obejmuje pacjentów powyżej 40. roku życia z wynikiem FRAX > 1% i 10% ryzykiem złamania biodra i poważnego złamania osteoporotycznego.[ 47 ]

Zaleca się ścisłą obserwację. Wytyczne opublikowane przez BSR i BHPR zalecają obserwację w tygodniach 0,1–3 i 6, a następnie w miesiącach 3, 6, 9 i 12 w pierwszym roku życia (z dodatkowymi wizytami w przypadku nawrotów lub zdarzeń niepożądanych). [ 48 ] Wydaje się rozsądne, aby obserwować pacjentów co 3 miesiące do momentu remisji, a następnie co 6 miesięcy rocznie w celu monitorowania nawrotów. Nawroty często wiążą się ze wzrostem OB i CRP oraz powrotem objawów. Stwierdzono, że zwiększone ryzyko nawrotu koreluje z wyższą początkową dawką stosowanych steroidów, szybkim zmniejszaniem dawek steroidów, HLA-DRB1*0401 i stale wysokimi markerami zapalnymi. [ 49 ], [ 50 ]

Prognoza

W przypadku wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia polimialgia reumatyczna ma korzystne rokowanie. Śmiertelność wśród osób z polimialgią reumatyczną nie wzrasta znacząco w porównaniu z populacją ogólną.