Poliamigrafia reumatyczna

Polymyalgia reumatica (PMR) to choroba reumatyczna charakteryzująca się bólem i sztywnością szyi, ramion i bioder. Choroba ta występuje częściej u osób dorosłych w wieku powyżej 50 lat. Jest to stan zapalny związany ze zwiększoną szybkością sedymentacji erytrocytów (OB) i białkiem C-reaktywnym (CRP). Pacjenci z polimialgią reumatyczną mogą współistnieć i/lub rozwijać olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA). Niektórzy autorzy uważają, że olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic jest skrajnym przejawem tego samego spektrum chorób, co polimialgia reumatyczna. Wyzwania w postępowaniu z PMR polegają na prawidłowej diagnozie schorzenia i odpowiednim leczeniu, co wymaga długiej obserwacji. W artykule omówiono przyczyny, patofizjologię i objawy polimialgii reumatycznej. [1]

Epidemiologia

Stwierdzono, że roczna częstość występowania polimialgii reumatycznej na 100 000 osób w wieku powyżej 50 lat lub równych wynosi od 58 do 96 lat w populacji głównie białej. Wskaźniki zachorowalności rosną wraz z wiekiem do 80 lat. [2],  [3]  PMR jest uważana za drugą najczęstszą autoimmunologiczną zapalną chorobę reumatyczną po reumatoidalnym zapaleniu stawów w niektórych populacjach, głównie białych. Polymyalgia reumatica jest znacznie mniej powszechna u Murzynów, Azjatów i Latynosów.

Przyczyny poliamigrafia reumatyczna

Etiologia polimialgii reumatycznej nie jest dobrze poznana.

Rodzinna agregacja PMR sugeruje predyspozycje genetyczne. [4]Allele HLA klasy II są związane z PMR, a wśród nich najczęściej skorelowanym allelem jest HLA-DRB1*04, obserwowany aż w 67% przypadków. [5]Polimorfizm genetyczny receptorów ICAM-1, RANTES i IL-1 wydaje się również odgrywać rolę w patogenezie PMR w niektórych populacjach. [6]

Istnieją doniesienia o zwiększonej częstości występowania PMR wraz z GCA podczas epidemii mykoplazmowego zapalenia płuc i parwowirusa B19 w Danii, co wskazuje na możliwą rolę zakażenia w etiopatogenezie. [7] Wirus Epsteina-Barra (EBV) również został zasugerowany jako potencjalny czynnik wyzwalający polimialgię reumatyczną. [8]Jednak kilka innych badań nie potwierdziło hipotezy o etiologii zakaźnej.[9], [10]

Istnieją również doniesienia o związku między PMR a zapaleniem uchyłków , co może wskazywać na rolę zmian mikroflory i przewlekłego zapalenia jelit w immunopatogenezie choroby. [11]

Istnieje również szereg przypadków u uprzednio zdrowych pacjentów, u których po szczepieniu przeciwko grypie rozwinął się GCA/PMR . [12]Adiuwanty szczepionkowe mogą wywoływać reakcje autoimmunologiczne prowadzące do zespołu autoimmunologicznego/zapalnego wywołanego adiuwantem (ASIA), który może mieć cechy kliniczne podobne do polimialgii reumatycznej.

Patogeneza

Polymyalgia reumatica jest chorobą o podłożu immunologicznym, a podwyższenie markerów stanu zapalnego jest jedną z najczęstszych jej cech. Wydaje się, że IL-6 odgrywa kluczową rolę w pośredniczeniu w zapaleniu. [13]Interferon (IFN) może być obecny w biopsjach tętnicy skroniowej u pacjentów z GCA, ale nie u pacjentów z PMR, co sugeruje jego rolę w rozwoju zapalenia tętnic. [14]Podwyższone poziomy IgG4 stwierdzono u pacjentów z PMR, ale rzadziej u pacjentów z GCA. [15]To samo badanie wykazało wzrost liczby pacjentów z cechami polimialgii reumatycznej i bez wzrostu poziomu IgG4 obserwowanych jednocześnie z GCA. 

Pacjenci z polimialgią reumatyczną mają mniej krążących komórek B w porównaniu ze zdrowymi dorosłymi. Liczba krążących komórek B jest odwrotnie skorelowana z ESR i CRP. Ta zmieniona dystrybucja komórek B może przyczyniać się do odpowiedzi IL-6 w PMR. [16]  Autoprzeciwciała, które odgrywają ważną rolę w patogenezie, nie są oznaką polimialgii reumatycznej. Pacjenci z PMR mają zmniejszoną liczbę komórek Treg i Th1 oraz zwiększoną [17]liczbę komórek TH 17.  Zwiększona ekspresja receptorów Toll-podobnych 7 i 9 w monocytach krwi obwodowej również sugeruje rolę odporności wrodzonej w patogenezie. [18]

Objawy poliamigrafia reumatyczna

Polymyalgia reumatica charakteryzuje się symetrycznym bólem i sztywnością w okolicach ramion, szyi i obręczy biodrowej. Ból i sztywność nasilają się rano, a także pogarszają się po odpoczynku lub dłuższej bezczynności. Ograniczony zakres ruchu ramion jest powszechny. Pacjenci często skarżą się na ból i sztywność przedramion, bioder, ud, górnej i dolnej części pleców. Objawy pojawiają się szybko, zwykle od jednego dnia do 2 tygodni. Wpływa to na jakość życia, ponieważ ból może zaburzać sen w nocy i codzienne czynności, takie jak wstawanie z łóżka lub stołka, branie prysznica, czesanie włosów, prowadzenie samochodu itp.

Ból i sztywność związane z polimialgią reumatyczną są najprawdopodobniej związane z zapaleniem stawów barkowych i biodrowych, a w obrębie kończyny górnej, kaletki podbarkowej, podnaramiennej i krętarzowej. [19]  Prawie połowa pacjentów doświadcza objawów ogólnoustrojowych, takich jak zmęczenie, złe samopoczucie, anoreksja, utrata masy ciała lub stan podgorączkowy. [20]Uporczywa gorączka występuje rzadko w polimialgii reumatycznej i powinna wskazywać na podejrzenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.[21]

Zajęcie obwodowe jest również powszechne w zapaleniu stawów u jednej czwartej pacjentów. Mogą występować inne objawy obwodowe, takie jak zespół cieśni nadgarstka, dystalny obrzęk kończyny z punktowym obrzękiem oraz dystalne zapalenie pochewki ścięgna. Zapalenie stawów nie powoduje erozji, deformacji ani rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów. [22]Obrzęk dystalnej kończyny z obrzękiem punktowym szybko reaguje na glikokortykoidy.[23]

W badaniu fizykalnym rozlana tkliwość zwykle pojawia się na barku bez lokalizacji w określonych strukturach. Ból zwykle ogranicza zakres aktywnego ruchu barku, a zakres ruchu biernego może być normalny przy bliższym badaniu. Częste jest również ograniczenie ruchów szyi i bioder z powodu bólu. Może występować bolesność mięśni szyi, ramion i ud. Chociaż pacjent może skarżyć się na niespecyficzne osłabienie, siła mięśni zwykle pozostaje niezmieniona po bliższym zbadaniu.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i polimialgia reumatyczna

PMR i GCA są częstymi chorobami współistniejącymi, a GCA zostanie zdiagnozowane później u 20% pacjentów z PMR. W olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic potwierdzonym biopsją objawy polimialgii reumatycznej występują nawet w 50% przypadków.

W badaniu z udziałem pacjentów z polimialgią reumatyczną z utrzymywaniem się klasycznych objawów, ale bez objawów podobnych do GCA w obrębie czaszki, w 60,7% skany PET/CT były dodatnie w kierunku zapalenia dużych naczyń. Ból zapalny w dolnej części pleców, obręczy miednicy i rozlany ból w kończynach dolnych były również predyktorami dodatniego wyniku badania PET/CT u tych pacjentów. [24]W innym badaniu wśród pacjentów wymagających wyższych dawek sterydów lub pacjentów z nietypowymi cechami, takimi jak stany podgorączkowe i utrata masy ciała, m.in. 48% miało zapalenie dużych naczyń w badaniu PET/CT. Stwierdzono, że podwyższone wartości CRP korelują z zapaleniem dużych naczyń krwionośnych. [25]

W badaniu, w którym wybrano losową próbę 68 pacjentów z „czystą” polimialgią reumatyczną, badanie histologiczne biopsji tętnicy skroniowej ujawniło zmiany zapalne tylko u trzech pacjentów (4,4%). [26]

Pacjenci z polimialgią reumatyczną powinni być badani podczas każdej wizyty pod kątem objawów sugerujących olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. Nie zaleca się rutynowej biopsji tętnicy skroniowej. Objawy takie jak pojawienie się nowego bólu głowy, objawy wzrokowe i żuchwowe, bolesność i brak tętna w tętnicy skroniowej, brak tętna na obwodzie, utrzymywanie się markerów stanu zapalnego, wysoka gorączka i oporność klasycznych objawów są objawami alarmującymi, które powinny wymagać pilna diagnoza olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.

Formularze

2012 Wstępne kryteria klasyfikacji polimialgii reumatycznej: wspólna inicjatywa European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology [30]

Pacjenci w wieku 50 lat lub starsi z obustronnym bólem barku i nieprawidłowym stężeniem białka C-reaktywnego lub OB plus co najmniej cztery punkty (bez USG) lub pięć lub więcej punktów (z USG):

• Sztywność poranna trwająca ponad 45 minut (dwa punkty).
• Ból biodra lub ograniczony zakres ruchu (jeden punkt).
• Brak czynnika reumatoidalnego lub przeciwciał przeciwko cytrulinowanemu białku (dwa punkty).
• Żadna inna współistniejąca choroba (jeden punkt).
• Jeśli dostępne jest USG, co najmniej jeden bark z zapaleniem kaletki podnaramiennej, zapaleniem pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia lub zapaleniem błony maziowej ramienia (tylnej lub pachowej); i co najmniej jedną kość udową z zapaleniem błony maziowej lub zapaleniem kaletki krętarzowej (jeden punkt).
• Jeśli dostępne jest USG, oba barki z zapaleniem kaletki podnaramiennej, zapaleniem ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia lub zapaleniem błony maziowej ramienia (jeden punkt).

„Wynik = 4 miał 68% czułość i 78% swoistość w rozróżnianiu wszystkich porównywanych pacjentów z polimialgią reumatyczną. Swoistość była wyższa (88%) w odróżnianiu stanów barku od PMR i niższa (65%) w różnicowaniu reumatoidalnego zapalenia stawów od polimialgii reumatycznej. Dodanie USG, wynik = 5 zwiększyło czułość do 66%, a swoistość do 81%. Kryteria te nie są przeznaczone do celów diagnostycznych ”.[27]

Komplikacje i konsekwencje

Według różnych badań, pacjenci z polimialgią reumatyczną mają zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych od 1,15 do 2,70. Najbardziej prawdopodobną przyczyną przedwczesnej choroby wieńcowej jest przedwczesna miażdżyca tętnic, będąca wynikiem przewlekłego stanu zapalnego.[28]

Związek między rakiem a polimialgią reumatyczną nie jest do końca jasny. [29]W badaniu dotyczącym zwiększonego ryzyka chłoniaka limfoplazmatycznego makroglobulinemia Waldenstroma była skorelowana z polimialgią reumatyczną z OR równym 2,9.[30]

Pacjenci z polimialgią reumatyczną mają większą szansę na rozwój zapalenia stawów . Stwierdzono, że cechy zapalenia błony maziowej małych stawów, młodszy wiek i dodatni wynik anty-CCP u pacjentów z PMR są związane z ryzykiem rozwoju zapalenia stawów. [31]

Diagnostyka poliamigrafia reumatyczna

Rozpoznanie polimialgii reumatycznej jest możliwe dopiero po wykluczeniu innych chorób przebiegających z podobnymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi (onkopatologia, reumatoidalne zapalenie stawów itp.).

Badania laboratoryjne

Podwyższony ESR jest częstym objawem polimialgii reumatycznej. ESR powyżej 40 mm jest rozważana przez zdecydowaną większość autorów. [32],  [33]  OB poniżej 40 mm / h jest obecny w 7-20% pacjentów. Pacjenci z niskim ESR mają na ogół mniej objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, utrata masy ciała i anemia. Odpowiedź na terapię, częstość nawrotów i ryzyko rozwoju olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic u tych pacjentów są porównywalne z tymi z wysokim ESR. [34], [35]Białko C-reaktywne również jest zwykle podwyższone. Jedno z badań wykazało, że CRP jest bardziej czułym wskaźnikiem aktywności choroby, a ESR jest lepszym predyktorem nawrotu.[36]

Możliwa niedokrwistość normocytarna i trombocytoza. Czasami wzrasta poziom enzymów wątrobowych, a zwłaszcza fosfatazy alkalicznej. Testy serologiczne, takie jak przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała przeciw cytrulinowanemu białku (Anti-CCP AB) są ujemne. Wartość fosfokinazy kreatynowej (CPK) mieści się w normie. 

Badania wizualne

• Ultradźwięk

Ultrasonografia jest przydatna w diagnostyce i monitorowaniu leczenia poprzez ocenę stopnia zapalenia kaletki podbarkowej/podnaramiennej, zapalenia ścięgna głowy długiej dwugłowego ramienia oraz zapalenia błony maziowej ramienia. W jednym badaniu sygnał Power Doppler (PD) w kaletce podbarkowej/podnaramiennej zaobserwowano u jednej trzeciej pacjentów z polimialgią reumatyczną. Dodatni sygnał PD w momencie rozpoznania korelował ze zwiększonym odsetkiem nawrotów, ale utrzymywanie się wyników PD nie korelowało z nawrotem/nawrotem. [37]Kryteria klasyfikacji ACR / EULAR PMR 2012 obejmują USG.

• Rezonans magnetyczny (MRI)

MRI może pomóc zdiagnozować zapalenie kaletki, zapalenie błony maziowej i zapalenie ścięgna w taki sam sposób jak USG, ale jest bardziej czułe na wyniki badań obręczy biodrowej i miednicy. [38]MRI miednicy często ujawnia obustronne zmiany okołowierzchołkowe ścięgien obręczy miednicy, a czasami zapalenie błony maziowej stawu biodrowego o niewielkim nasileniu. Wzrost proksymalnego początku prostego uda wydaje się być bardzo specyficznym i czułym odkryciem.[39]

• Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET)

Skany PET wykazują wychwyt FDG przez barki, guzki kulszowe, krętarze większe, stawy barkowe i mostkowo-obojczykowe u pacjentów z polimialgią reumatyczną. [40]  Rolę PET w diagnostyce zapalenia dużych naczyń opisano poniżej w dyskusji na temat olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic.

Diagnostyka różnicowa

Polymyalgia reumatica ma niespecyficzne cechy, które mogą naśladować wiele innych chorób. Inne jednostki należy wykluczyć z badania, jeśli istnieje podejrzenie kliniczne, przed rozpoznaniem PMR. Poniżej wymieniono kilka ważnych różnic:[41]

• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic.
• Zapalenie naczyń związane z przeciwciałami przeciw cytoplazmie neutrofili (ANCA).
• Zapalne zapalenie mięśni i miopatia wywołana statynami.
• Dna moczanowa i dwuwodzian pirofosforanu wapnia (CPPD) choroba kryształów.
• Fibromialgia
• Nadużywanie lub nieprawidłowości zwyrodnieniowe barku, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie ścięgna stożka rotatorów i zerwanie ścięgna, adhezyjne zapalenie torebki.
• Choroby kręgosłupa szyjnego, na przykład choroba zwyrodnieniowa stawów, radikulopatia.
• Niedoczynność tarczycy
• Obturacyjny bezdech senny.
• Depresja.
• Infekcje wirusowe, takie jak EBV, zapalenie wątroby, ludzki wirus niedoboru odporności, parwowirus B19.
• Ogólnoustrojowe infekcje bakteryjne, septyczne zapalenie stawów.
• Nowotwór.
• Cukrzyca.

Leczenie poliamigrafia reumatyczna

Glikokortykosteroidy doustne (GCs) są dobrze ugruntowanym leczeniem. Poniżej podsumowano główne punkty wytycznych EULAR-ACR 2015 dotyczących leczenia:[42]

• 12,5 do 25 mg ekwiwalentu prednizonu na dobę jako leczenie początkowe.
• Poziom glikokortykoidów należy stopniowo zmniejszać.
• Zmniejsz dawkę do 10 mg ekwiwalentu prednizonu dziennie przez 4 do 8 tygodni.
• Po osiągnięciu remisji zmniejsz dzienny doustny prednizon o 1 mg co 4 tygodnie, aż przestaniesz go przyjmować. 
• Minimum 12 miesięcy leczenia
• W przypadku nawrotu należy zwiększyć doustny prednizon do dawki przed nawrotem i stopniowo zmniejszać (w ciągu 4 do 8 tygodni) do dawki, przy której wystąpił nawrót.
• Stwórz spersonalizowany harmonogram redukcji dawki w oparciu o regularne monitorowanie aktywności choroby pacjenta, markerów laboratoryjnych i zdarzeń niepożądanych.
• Rozważyć wczesne podanie metotreksatu (MT) w połączeniu z glikokortykosteroidami, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu i (lub) długotrwałej terapii, a także w przypadkach z czynnikami ryzyka, współistniejącymi chorobami i (lub) jednocześnie przyjmowanymi lekami, gdy występują działania niepożądane z GC są bardziej wyraźne. Może się zdarzyć

W badaniach klinicznych metotreksat stosowano w dawkach doustnych od 7,5 do 10 mg na tydzień. Badania pokazują, że leflunomid jest skutecznym środkiem oszczędzającym steroidy, który może być również stosowany w leczeniu polimialgii reumatycznej. [43]Może to być alternatywa, jeśli pacjent z różnych powodów nie może przyjmować metotreksatu. Istnieją skąpe dane dotyczące azatiopryny w leczeniu polimialgii reumatycznej, a jej zastosowanie może być opcją w przypadkach, gdy metotreksat jest przeciwwskazany. [44]Wytyczne EULAR-ACR 2015 nie zalecają stosowania środków anty-TNF.

Szereg obserwacji i badań otwartych wykazało, że tocilizumab (TCZ) jest korzystny w leczeniu polimialgii reumatycznej z nawracającą lub niewystarczającą odpowiedzią na HA. [45]Otwarte badanie wykazało, że po zastosowaniu u nowo zdiagnozowanych pacjentów z polimialgią reumatyczną, remisja bez nawrotów bez leczenia HA była osiągalna po 6 miesiącach. [46]Potrzebne są randomizowane badania kontrolowane, aby ocenić, czy TCZ przynosi rutynowe korzyści u niektórych pacjentów z PMR. 

Suplementy witaminy D i wapnia są powszechnymi zaleceniami dla długotrwałych użytkowników sterydów. Profilaktyka bisfosfonianowami jest zalecaną opcją dla pacjentów z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem złamań, które obejmuje pacjentów w wieku powyżej 40 lat z wynikiem FRAX > 1% i 10% ryzykiem odpowiednio złamania szyjki kości udowej i dużego złamania osteoporotycznego.[47]

Zalecana jest ścisła obserwacja. Wytyczne opublikowane przez BSR i BHPR zalecają kontrolę w tygodniu 0,1–3 i 6, a następnie w 3, 6, 9 i 12 miesiącu pierwszego roku życia (z dodatkowymi wizytami w przypadku nawrotu lub działań niepożądanych). [48]Rozsądne wydaje się monitorowanie pacjentów co 3 miesiące aż do remisji, a następnie co 6 miesięcy w celu monitorowania nawrotów. Nawroty często prowadzą do zwiększonego ESR i CRP oraz nawrotu objawów. Stwierdzono, że zwiększone ryzyko nawrotu choroby koreluje z wyższą dawką początkową stosowanych sterydów, szybkim spadkiem dawki sterydów, HLA-DRB1*0401 i utrzymującymi się wysokimi wskaźnikami stanu zapalnego. [49], [50]

Prognoza

Gdy diagnoza zostanie postawiona na czas i zostanie rozpoczęte odpowiednie leczenie, polimialgia reumatyczna ma dobre rokowanie. Śmiertelność wśród osób z polimialgią reumatyczną nie wzrasta znacząco w porównaniu z populacją ogólną.