Szczepienia przeciw grypie u dzieci i dorosłych: przeciwwskazania

Szczepionka przeciw grypie została włączona do Kalendarza Narodowego dopiero w 2006 r. W krajach europejskich prowadzony jest pełny rejestr zachorowań na grypę i chociaż jest on daleki od kompletnego, szczepionka przeciw grypie doprowadziła do zmniejszenia zapadalności na tę chorobę.

Według WHO, na coroczne epidemie grypy choruje 5-10% dorosłych i 20-30% dzieci; na świecie z powodu tej choroby umiera 250-500 tysięcy osób, a straty gospodarcze wynoszą od 1 do 6 milionów dolarów na 100 tysięcy mieszkańców.

Szczepionkę przeciw grypie należy podawać pacjentom przewlekle chorym, tym, którzy często cierpią na ostre infekcje dróg oddechowych, a także dzieciom w wieku przedszkolnym. W krajach europejskich szczepi się osoby starsze, pacjentów z patologią serca, płuc (w tym astmą oskrzelową) i nerek, cukrzycę, a także osoby z immunosupresją. W USA od 2008 r. szczepionka przeciw grypie dla osób powyżej 6 miesiąca życia została wpisana do kalendarza szczepień narodowych.

Szczepienie przeciwko grypie dla dzieci

Szczepienie przeciwko grypie powinno być przeprowadzone już w pierwszym roku życia, gdyż w tym wieku występuje wysoka zapadalność na chorobę i ciężki przebieg choroby. Tak więc w sezonie 2007/08 odsetek dzieci w wieku 0-2 lat wśród chorych na grypę wynosił 38,4%, 3-6 lat - 43,5%, podczas gdy dzieci w wieku szkolnym stanowiły zaledwie 14%, a dorosłych - 2,8%. Wśród dzieci hospitalizowanych z potwierdzoną grypą 50% stanowiły dzieci poniżej 6 miesiąca życia, 2/3 dzieci poniżej 1 roku życia, a 80% dzieci poniżej 2 lat. Inne badanie wykazało, że spośród dzieci w wieku 2-5 lat, które zachorowały na grypę, co 250. było hospitalizowane, 6-24 miesiące - co 100., a 0-6 miesięcy - co 10. Według skonsolidowanych danych Amerykańskiej Akademii Pediatrii, częstość hospitalizacji z powodu tej choroby wynosi 240–720 na 100 000 dzieci w wieku 0–6 miesięcy i 17–45 na 100 000 dzieci w wieku 2–5 lat; 37% hospitalizowanych należy do grupy ryzyka – częstość ich hospitalizacji wynosi 500 na 100 000.

I choć wskaźnik umieralności dzieci wynosi 1/10 wskaźnika umieralności osób starszych (odpowiednio 0,1 i 1,0 na 100 tys.), to specjalne badanie tego zagadnienia przeprowadzone w USA w latach 2004–2005 wykazało, że w przypadku dzieci w pierwszej połowie roku wskaźnik ten wynosi 0,88 na 100 tys.

Objawy grypy u małych dzieci często różnią się od klasycznego obrazu - wysoka gorączka + zatrucie + kaszel i katar. W tym wieku, na tle wysokiej temperatury, drgawki gorączkowe nie są rzadkością, grypa często powoduje krup, zapalenie oskrzelików, zaostrzenie astmy, często jest powikłana zapaleniem ucha środkowego, zapaleniem zatok i zapaleniem płuc. Częstość występowania zapalenia ucha u dzieci z grypą wynosi według różnych badań 18-40%, znacznie częściej u dzieci poniżej 2 roku życia. Powikłania z zapaleniem mięśnia sercowego, a także ze strony układu nerwowego, nie są rzadkością. Tak więc w jednym badaniu 842 dzieci z laboratoryjnie potwierdzoną grypą, 72 miało powikłania neurologiczne: encefalopatię u 10 dzieci, drgawki gorączkowe u 27 i bezgorączkowe - u 29, zapalenie opon mózgowych u 2 i udar mózgu z powodu niedociśnienia - u 4.

Kto powinien się zaszczepić?

Kontyngent określony w Kalendarzu Narodowym nie obejmuje szeregu grup, których szczepienie przeciw grypie daje niewątpliwy efekt i może być zalecane; Kalendarz immunoprofilaktyki według wskazań epidemiologicznych nie rozszyfrowuje grup ryzyka. Zalecenia obowiązujące w USA przedstawiono poniżej, szczepienie przeciw grypie powinno być przeprowadzone dla następujących kategorii osób:

• Zdrowe dzieci powyżej 6 miesiąca życia.
• Astma i inne przewlekłe choroby płuc, takie jak mukowiscydoza.
• Choroby serca z zaburzeniami hemodynamicznymi.
• Stany mogące prowadzić do zaburzeń oddychania (aspiracja, zatrzymanie plwociny) - padaczka, choroby nerwowo-mięśniowe, urazy rdzenia kręgowego, upośledzenie umysłowe
• Niedobory odporności, w tym zakażenie wirusem HIV.
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i inne hemoglobinopatie.
• Przewlekła choroba nerek, choroba metaboliczna, cukrzyca,
• Choroby wymagające długotrwałego leczenia kwasem acetylosalicylowym (choroby reumatyczne, zespół Kawasakiego) jako profilaktyka zespołu Reye'a.
• Członkowie rodziny i personel opiekujący się dziećmi w wieku poniżej 5 lat (szczególnie ważne w przypadku dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy)

Zalecenia te, choć nie obejmują tak oczywistych grup ryzyka, jak pacjenci z organicznymi zmianami ośrodkowego układu nerwowego, u których grypa powoduje przedłużony bezdech, dzieci z wadami rozwojowymi płuc i dysplazją oskrzelowo-płucną, są w naszych warunkach całkowicie akceptowalne. Oczywiście powinniśmy również zalecać szczepienie indywidualnie wszystkim dzieciom i dorosłym.

Szczepienie przeciw grypie jest bezpieczne dla osób z chorobami przewlekłymi. Opublikowano wystarczająco dużo przekonujących badań, które pozwalają na bezpieczne szczepienie tych grup.

Szczepionki przeciw grypie

Szczepionka przeciw grypie jest przygotowywana z aktualnych szczepów wirusów A/H1N1/, A/H3N2/ i B, zalecanych corocznie przez WHO. Szczepienie przeciw grypie przeprowadza się jesienią, najlepiej przed rozpoczęciem wzrostu zachorowań.

Zamiast poprzednio produkowanej gamma-globuliny przeciw grypie stosuje się normalną ludzką immunoglobulinę w podwójnej dawce.

Obecnie trwają testy szczepionki przeciw grypie, która nie opiera się na hemaglutyninie i neuraminidazie, lecz na białku macierzy 1 i nukleoproteinie wirionu, które nie ulegają mutacjom; w przypadku powodzenia testów coroczne szczepienia staną się niepotrzebne.

Żywe szczepionki są wytwarzane z atenuowanych szczepów wirusa (mutantów przystosowanych do zimna) i są zdolne do wytwarzania miejscowej odporności (produkcji przeciwciał IgA) po podaniu donosowym. W Stanach Zjednoczonych, gdzie żywa szczepionka jest stosowana od 5. roku życia, w tym u dzieci z astmą, wykazano jej wyższą skuteczność w porównaniu ze szczepionką inaktywowaną przeciwko A/H1N1 i B.

Szczepionka przeciw grypie allantoic intranosal żywa sucha dla dzieci od 3 lat i dorosłych (Microgen, Rosja) - liofilizat do przygotowania roztworu. Zawartość ampułki rozpuszcza się w 0,5 ml (1 dawka) przegotowanej wody (schłodzonej). Szczepionkę odpowiednią do wieku podaje się jednorazowo w dawce 0,25 ml do każdego kanału nosowego na głębokość 0,5 cm za pomocą dołączonego jednorazowego rozpylacza-dozownika typu RD.

Szczepionka przeciw grypie jest słabo reaktogenna. Preparaty należy przechowywać w temperaturze od 2 do 8. Okres przydatności wynosi 1 rok.

Inaktywowana szczepionka przeciw grypie zawierająca cały wirion jest stosowana u dzieci powyżej 7 roku życia i dorosłych. Składa się z oczyszczonych wirusów hodowanych na zarodkach kurzych i inaktywowanych przez napromieniowanie UV.

Grippovac (NIIVS, Rosja) zawiera 20 mcg hemaglutyniny podtypów A i 26 mcg B na 1 ml. Konserwant - tiomersal. Forma uwalniania: ampułki 1 ml (2 dawki), fiolki 40 lub 100 dawek. Przechowywać w temperaturze 2-8 °. Dzieciom od 7 roku życia i młodzieży podaje się donosowo (za pomocą nebulizatora RJ-M4) 0,25 ml do każdego kanału nosowego dwa razy w odstępie 3-4 tygodni, dorosłym - od 18 roku życia - donosowo według tego samego schematu lub pozajelitowo (s/c) jednorazowo w dawce 0,5 ml.

Szczepionka przeciw grypie inaktywowana eluat-płyn wirówkowy (Rosja) - stosowana według tego samego schematu co Grippovac

Szczepionki podjednostkowe i dzielone stosuje się u dzieci powyżej 6 miesiąca życia, młodzieży i dorosłych. Dzieciom szczepionym po raz pierwszy, które nie chorowały na grypę, a także pacjentom z niedoborami odporności zaleca się podawanie 2 dawek w odstępach 4 tygodni, w kolejnych latach – jednorazowo. Przy podawaniu 1 dawki wiosną i jednej jesienią szczepionki są mniej immunogenne.

Szczepionkę przeciw grypie podaje się domięśniowo lub głęboko podskórnie w górną trzecią część zewnętrznej powierzchni barku. Szczepionki przechowuje się w temperaturze 2-8°. Okres przydatności wynosi 12-18 miesięcy.

Zarejestrowano w Rosji szczepionki podjednostkowe i dzielone

Szczepionka przeciw grypie	Skład, środek konserwujący	Dawki i metody szczepień
Grippol Podjednostka-Mikrogen, Rosja	5 mcg 2 szczepów A i 11 mcg szczepu B, + polyoxidonium 500 mcg, thimerosal. Ampułki 0,5 ml	Dzieciom w wieku od 6 miesięcy do 3 lat podawać 0,25 ml dwa razy w odstępie 4 tygodni; dzieciom powyżej 3 lat podawać jednorazowo 0,5 ml.
Grippol® plus Polimer-podjednostka - FC Petrovax, Rosja	5 mcg 2 szczepów A i B (Solvay Biol.) + polioksydonium 500 mcg, bez konserwantów. Strzykawka, ampułki, fiolki 0,5 ml	Dzieci powyżej 3 lat i dorośli: 1 dawka (0,5 ml) jednorazowo
Agrippal S1 - Podjednostka, Novartis Vaccines and Diagnostics Srl, Włochy	15 mcg 3 szczepy, bez konserwantów. Dawka strzykawkowa.	Dzieciom powyżej 3 roku życia i dorosłym podaje się jednorazowo 1 dawkę (0,5 ml), dzieciom poniżej 3 roku życia - 1/2 dawki (0,25 ml), a osobom szczepionym po raz pierwszy, które nie chorowały na grypę - 2 razy po 1 miesiącu.
Begrivak Split, Nov Artis Vaccine, Niemcy	15 mcg 3 szczepy, bez konserwantów. Dawka strzykawkowa
Vaxigrip Split, Sanofi Pasteur, Francja	15 mcg 3 szczepów, bez konserwantów. Dawki w strzykawkach, ampułki 0,5 ml, fiolki 10-dawkowe	Dla dzieci poniżej 9 lat 2 razy dziennie po 0,25 ml (do 3 lat) lub 0,5 ml (3-8 lat); >9 lat - 1 dawka 0,5 ml.
Zwrotny V Podjednostka, Berna Biotech, Szwajcaria	15 mcg 3 szczepów; wirosomy imitują wirion. Bez konserwantów, formaldehydu i antybiotyków	Dzieci powyżej 3 roku życia i dorośli - 0,5 ml domięśniowo lub głęboko podskórnie, dzieci od 6 miesiąca do 3 roku życia - 0,25 ml (dla osób wcześniej nieszczepionych - 2 dawki).
Influvac Podjednostka, Solvay Pharma, Holandia	15 mcg 3 szczepy, Bez konserwantów i antybiotyków. Samoniszcząca dawka strzykawki.	Osoby >14 lat 0,5 ml. Dzieci <3 lat - 0,25 ml, 3-14 lat - 0,5 ml, osoby, które wcześniej nie chorowały i nie były szczepione - 2 razy. Dopuszcza się szczepienie kobiet w ciąży.
Fluarix Split, SmithKlineBeachamForm. GmbH, KG, Niemcy	15 mcg 3 szczepy, ślady tiomersalu i formaldehydu. Dawka strzykawkowa.	Dzieci powyżej 6 lat - 0,5 ml jednorazowo, 6 miesięcy - 6 lat - 0,25 ml 2 razy

Trwają prace nad rejestracją podjednostkowej szczepionki przeciw grypie On-taflu, hodowanej w hodowli komórkowej, firmy Novartis Vaccine and Diagnostics GmbH, Niemcy, oraz szczepionki dzielonej FluvaxN, firmy ChangchukLife Science Ltd., Chiny.

Szczepionka przeciw grypie nie jest aktywna przeciwko wirusom ptasiej grypy i ich możliwym przyszłym mutantom. W Rosji i innych krajach szczepionki zostały stworzone ze szczepów „ptasich” na wypadek epidemii.

Przeciwwskazania do szczepienia przeciw grypie

Dla wszystkich szczepionek - alergia na białka jaja kurzego, na aminoglikozydy (dla szczepionek je zawierających), reakcje alergiczne na wprowadzenie jakiejkolwiek szczepionki. Szczepionka przeciw grypie split i subjednostkowa może być stosowana u osób z przewlekłą patologią, w tym niedoborami odporności, u kobiet w ciąży i karmiących, u pacjentów na terapii immunosupresyjnej, w połączeniu z innymi szczepionkami (w różnych strzykawkach). Nie zaleca się szczepień osób, u których wystąpił zespół Guillaina-Barrégo.

Przeciwwskazaniami do szczepionek żywych są stany niedoboru odporności, immunosupresja, nowotwory złośliwe, nieżyt nosa, ciąża, nietolerancja białka kurzego. Przeciwwskazaniami czasowymi, podobnie jak w przypadku szczepionek inaktywowanych, są choroby ostre i zaostrzenia chorób przewlekłych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Reakcje i powikłania poszczepienne

Żywa szczepionka przeciw grypie jest słabo reaktogenna, temperatura powyżej 37,5° w pierwszych 3 dniach jest dopuszczalna u nie więcej niż 2% zaszczepionych osób. Przy podskórnym podaniu szczepionek pełnokomórkowych, krótkotrwała temperatura powyżej 37,5° lub nacieki do 50 mm są dopuszczalne u nie więcej niż 3% zaszczepionych osób. Przy podaniu donosowym, temperatura podgorączkowa przez 1-3 dni jest dopuszczalna u nie więcej niż 2% zaszczepionych osób.

Szczepionki podjednostkowe i dzielone wywołują słabe krótkotrwałe (48-72 godziny) reakcje u nie więcej niż 3% zaszczepionych. Według międzynarodowych niezależnych badań szczepionki podjednostkowe są najmniej reaktogenne. Doświadczenie kliniczne potwierdza niską reaktogenność inaktywowanych szczepionek sipit- i podjednostkowych nawet u dzieci w drugiej połowie życia. Największa ilość materiałów (około 70 000 dawek) na temat bezpieczeństwa szczepionek pochodzi ze Stanów Zjednoczonych. Istnieją również obserwacje, że szczepionka przeciw grypie jest bezpieczna dla dzieci w pierwszej połowie roku.

Opisano rzadkie przypadki zapalenia naczyń. Obserwacje w Anglii obejmujące 34 000 osób zaszczepionych różnymi szczepionkami (w tym 75% z przewlekłą patologią) wykazały niską częstość występowania zarówno reakcji ogólnych, jak i alergicznych (w sumie w granicach 1-3% dla różnych szczepionek).

Rzadko występujące natychmiastowe reakcje po podaniu szczepionki przeciw grypie Grippol w 2006 r. praktycznie nigdy się nie powtórzyły.

Czy szczepionka przeciwko grypie jest skuteczna?

Szczepionka przeciw grypie wytwarza odporność 14 dni po zastrzyku, ale u dzieci, które wcześniej nie miały kontaktu z wirusem, wymaga to 2 dawek szczepionki, podawanych w odstępach 4-6 tygodni. Odporność jest specyficzna dla typu; Szczepionkę przeciw grypie należy podawać co roku, ponieważ występuje dryf antygenowy szczepów wirusa, a także jej krótki czas trwania (6-12 miesięcy), nawet jeśli skład szczepu nie zmienił się w porównaniu z poprzednim sezonem.

Szczepionka przeciw grypie ma skuteczność zapobiegawczą na poziomie 60-90% w przypadku choroby potwierdzonej laboratoryjnie, chociaż poziom ochrony u dzieci i osób starszych jest uważany za niższy. W przypadku zakażenia szczepami wirusa różniącymi się od tych w szczepionce skuteczność spada; chociaż choroba ma łagodniejszy przebieg u osób zaszczepionych, częstość występowania grypy i śmiertelność pozostają powyżej progu epidemii.

Szczepienie przeciwko grypie jest najskuteczniejszą metodą zmniejszania zapadalności na grypę i śmiertelności zarówno w populacji ogólnej, jak i w grupach ryzyka. Szczepienie przeciwko grypie zmniejsza hospitalizację dzieci w wieku 6-23 miesięcy (które otrzymały 2 dawki szczepionki) o 75%, a śmiertelność o 41%, a efekt ochronny szczepienia podawanego przez 2 lata lub dłużej jest znacznie wyższy niż pojedynczej dawki przed epidemią. Wśród dorosłych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc zaszczepionych przeciwko grypie śmiertelność była niższa w sezonie grypowym - OR 0,3 (0,22-0,41). Efekt ten jest szczególnie wyraźny wśród osób starszych: w ciągu 10 sezonów względne ryzyko zapalenia płuc wynosiło 0,73, a zgonu - 0,52.

Szczepienie przeciw grypie zmniejsza również częstość występowania ostrego zapalenia ucha środkowego (o 2,3–5,2%) i wysiękowego zapalenia ucha (o 22,8–31,1%) u dzieci. Szczepienie przeciw grypie zmniejsza częstość występowania wszystkich ostrych infekcji układu oddechowego.

Aby chronić dzieci w pierwszej połowie roku przed tą chorobą, bada się wpływ szczepienia kobiet w ciąży. Dane z Bangladeszu wykazały, że taka szczepionka przeciw grypie ma skuteczność 63%: do 24. tygodnia życia 4% dzieci zachorowało na potwierdzoną grypę w porównaniu do 10% w grupie kontrolnej. Ponadto częstość występowania gorączkowych ARI spadła o 29%.

Problem ptasiej grypy

Wysoce patogenny wirus grypy ptaków (H5N1) namnaża się w jelitach ptaków – jego neuraminidaza N1 jest odporna na kwaśne środowisko, a hemaglutynina H5 rozpoznaje receptory nabłonkowe zawierające kwasy sialowe, które są typowe dla ptaków. Ludzie mają niewiele takich receptorów (dlatego ludzie rzadko chorują), ale tchawica świń zawiera oba rodzaje kwasów sialowych, co czyni je głównym „mikserem” wirusów. Masowa transmisja z człowieka na człowieka jest możliwa tylko wtedy, gdy zmieni się specyficzność hemaglutyniny wirusa ptasiego.

Profilaktyka poekspozycyjna

Szczepienie przeciw grypie należy wykonać przed rozpoczęciem sezonu przeziębień. W okresie epidemii stosuje się interferon-a - krople do nosa Alfaron, Grippferon (10 000 jednostek/ml) oraz w aerozolach: dla dzieci 0-1 rok życia 1 kropla (1000 IU); 1-14 lat - 2, powyżej 14 lat i dorosłych - 3 krople 2 razy dziennie przez 5-7 dni (przy kontakcie z chorym na grypę) lub dawkę odpowiednią do wieku rano co 1-2 dni (w okresie epidemii). Czopki Viferon 1 stosuje się według tego samego schematu. Interferon-gamma (Ingaron - 100 000 j.m. w butelce, rozcieńczony w 5 litrach wody) dla dzieci powyżej 7 lat i dorosłych, 2 krople do nosa: w razie kontaktu z osobą chorą na grypę - jednorazowo, w sezonie epidemicznym - 2-3 krople 30 minut przed posiłkiem po umyciu nosa raz na drugi dzień przez 10 dni (w razie potrzeby powtórzyć kurację - po 2 tygodniach).

W profilaktyce u dorosłych i dzieci powyżej 1 roku życia stosuje się rymantadynę (tabletki 50 mg, syrop 2% dla dzieci Algirem z alginianem sodu), chociaż wirus A1 nabył na nią oporność. Dawki rymantadyny: 100 mg/dobę (dzieci w wieku 7-10 lat), 150 mg/dobę (dzieci powyżej 10 lat i dorośli); Algirem: dzieci w wieku 1-3 lat 10 ml (20 mg) dzieci w wieku 3-7 lat - 15 ml: (30 mg) - 1 raz dziennie przez 10-15 dni. Podobne działanie ma Arbidol - według tego samego schematu: dzieci w wieku 2-6 lat - 0,05, 6-12 lat - 0,1, powyżej 12 lat - 0,2 g.

Inhibitor neuraminidazy oseltamivir (Tamiflu) jest zatwierdzony do leczenia i zapobiegania grypie typu A i B od 1 roku życia. W przypadku zastosowania w ciągu 36 godzin od kontaktu z pacjentem zapobiega grypie w 80% i jest aktywny przeciwko ptasiej grypie (ale nie przeciwko ostrym infekcjom wirusowym dróg oddechowych). Dawka profilaktyczna dla dzieci wynosi 1-2 mg/kg/dzień, dla dorosłych - 75-150 mg/dzień - 7 dni po kontakcie lub do 6 tygodni w czasie epidemii. Zanamivir (Relenza w aerozolu) stosuje się od 5 roku życia, 2 inhalacje 2 razy dziennie (łącznie 10 mg/dzień) w celu leczenia i zapobiegania.

Szczepienie przeciwko grypie dla osób z chorobami przewlekłymi

Szczepionka przeciw grypie w postaci szczepionek split i subunit udowodniła swoją skuteczność i bezpieczeństwo, gdy była podawana pacjentom z poważnymi patologiami (astma, białaczka, biorcy przeszczepu wątroby, cukrzyca, stwardnienie rozsiane itp.). Doświadczenie kliniczne w szczepieniu ponad 5000 dzieci, w tym 31 z różnymi patologiami, wykazało jej bezpieczeństwo i skuteczność.