Zapalenie wyrostka sutkowatego - objawy

Zapalenie wyrostka sutkowatego charakteryzuje się objawami subiektywnymi i obiektywnymi. Do objawów subiektywnych zalicza się ból samoistny związany z zaangażowaniem okostnej za małżowiną uszną w okolicy wyrostka sutkowatego w proces zapalny, promieniujący do okolicy ciemieniowej, potylicznej, oczodołu, wyrostka zębodołowego szczęki górnej; znacznie rzadziej ból rozprzestrzenia się na całą połowę głowy. Typowe jest charakterystyczne uczucie pulsowania w wyrostku sutkowatym, synchroniczne z pulsem. Do objawów obiektywnych zalicza się ostry początek z gorączką, pogorszenie stanu ogólnego, zatrucie i ból głowy. Wyraźnie zaznacza się uwypuklenie małżowiny usznej, obrzęk i zaczerwienienie skóry w okolicy zausznej oraz wygładzenie fałdu skórnego zausznego wzdłuż linii przyczepu małżowiny usznej. Podczas tworzenia się ropnia podokostnowego obserwuje się wahania i ostry ból przy palpacji. W wyniku zaangażowania okostnej w proces zapalny ból promieniuje wzdłuż gałęzi nerwu trójdzielnego do skroni, okolicy ciemieniowej, potylicy, zębów i oczodołu. W zaawansowanych przypadkach ropień podokostnowy, złuszczający tkanki miękkie, może rozprzestrzeniać się na okolice skroniowe, ciemieniowe i potyliczne. Zakrzepica naczyń odżywiających zewnętrzną warstwę korową powoduje martwicę kości z przebiciem ropy przez okostną i tkanki miękkie, tworząc przetokę zewnętrzną. U małych dzieci ropa często przebija się przez szczelinę łuskowato-sutkową, która jeszcze się nie zamknęła. Powstanie ropnia podokostnowego zależy od struktury wyrostka sutkowatego, szczególnie od grubości warstwy korowej.

Otoskopię charakteryzuje objaw wystania tylnej górnej ściany kostnej części przewodu słuchowego zewnętrznego, która jest jednocześnie przednią ścianą jamy sutkowej (objaw Schwarzego).

Wystająca ściana tylno-górna jest następstwem zapalenia okostnej przedniej ściany jamy sutkowej i nacisku patologicznej zawartości wejścia do jamy sutkowej i samej jamy; wyrażają się zmiany zapalne błony bębenkowej, odpowiadające ostremu zapaleniu ucha lub zaostrzeniu przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, przy obecności perforacji błony bębenkowej - obfite ropienie i odruch pulsujący. Ilość wydzieliny ropnej znacznie przekracza objętość jamy bębenkowej, co wskazuje na obecność innego źródła ropy niż jama bębenkowa, po starannej toalecie wydzielina ropna szybko wypełnia światło przewodu słuchowego zewnętrznego. Jednocześnie dochodzi do upośledzenia słuchu zgodnie z chipem przewodzącym. Zauważa się zmiany w hemogramie odpowiadające procesowi zapalnemu.

Komórki w dobrze pneumatycznym wyrostku sutkowatym mają typowy układ grupowy: jarzmowy, kątowy, szczytowy, progowy, okołozatokowy, okołopowięziowy, okołoprzełykowy. W zależności od stopnia i charakteru ich pneumatyzacji proces ropny rozprzestrzenia się na określone grupy komórek z rozwojem typowych objawów. Gdy komórki okołozatokowe są dotknięte, rozwija się zapalenie okołożylne, zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej; zniszczenie komórek okołopowięziowych jest niebezpieczne pod względem rozwoju niedowładu nerwu twarzowego (w ostrym zapaleniu wyrostka sutkowatego przyczyną niedowładu jest głównie toksyczny obrzęk osłonek mielinowych okołonerwowych i ucisk nerwu twarzowego w kanale jajowodu; w zapaleniu wyrostka sutkowatego na tle zaostrzenia przewlekłego zapalenia ucha środkowego przeważa próchnicowe zniszczenie ściany kanału nerwu twarzowego). Szczególną grupę stanowi szczytowe zapalenie wyrostka sutkowatego. Kierunek rozprzestrzeniania się ropy i w związku z tym objawy kliniczne zależą od miejsca jej przebicia (przez zewnętrzną lub wewnętrzną powierzchnię wierzchołka wyrostka sutkowatego).

Pod tym względem wyróżnia się następujące postacie zapalenia wyrostka sutkowatego.

Zapalenie wyrostka sutkowatego Bezolda.

W tej postaci ropa przebija się przez cienką wewnętrzną ścianę wierzchołka, spływa w dół do obszaru szyi i dostaje się pod mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, mięsień płatowy, mięsień najdłuższy głowy i głęboką powięź szyi. Formacje mięśniowo-powięziowe utrudniają ropie przebicie się na zewnątrz; na bocznej powierzchni ciał tworzy się oscylujący naciek, kontury wierzchołka wyrostka sutkowatego nie są wyczuwalne. W tym przypadku zauważa się wymuszoną pozycję głowy z przechyleniem na bok bolącego ucha i do przodu, ból szyi z promieniowaniem do okolicy barku. Naciek jest dość gęsty i rzadko oscyluje; jednak ucisk na niego powoduje wzrost ropnej wydzieliny z ucha, w przeciwieństwie do orleańskiego zapalenia wyrostka sutkowatego. Wyjaśnia się to tym, że nagromadzenie ropy znajduje się pod głęboką osłoną mięśni i powięzi szyjnej, które nie pozwalają ropie przebić się na zewnątrz. Chociaż zewnętrzna powierzchnia wierzchołka wyrostka sutkowatego jest dość gęsta, a gruba warstwa korowa jest nadal pokryta grubą rozcięgnem mięśniowo-powięziowym, możliwe jest również przebicie ropy na zewnętrznej powierzchni wierzchołka wyrostka sutkowatego. Ta postać zapalenia wyrostka sutkowatego jest niebezpieczna pod względem rozwoju ropnego zapalenia śródpiersia, rozprzestrzeniania się ropy wzdłuż przedniej powierzchni kręgów szyjnych z utworzeniem retropharyngealnego i bocznego ropnia gardła i ropowicy szyi.

Zapalenie wyrostka sutkowatego KA Orleański szczytowy, szyjkowy zewnętrzny

W tej postaci zapalenia wyrostka sutkowatego ropa przedostaje się na zewnętrzną powierzchnię wierzchołka wyrostka sutkowatego z rozwojem falującego nacieku wokół przyczepu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z wyraźnymi zmianami zapalnymi w okolicy przyusznicy, silny ból przy palpacji: niezależny ból występuje przy obracaniu głowy z powodu zapalenia mięśni, może wystąpić kręcz szyi. Uważa się, że przebicie ropy następuje nie przez zniszczenie zewnętrznej warstwy korowej wierzchołka wyrostka sutkowatego, ale w wyniku penetracji ropy przez niektóre wcześniej uformowane ubytki (pozostałości niezagojonej szczeliny, liczne otwory naczyń krwionośnych, dehiscencje): dlatego, w przeciwieństwie do postaci Bezolda zapalenia wyrostka sutkowatego, nacisk na naciek szyjny powoduje zwiększone wydzielanie ropne z ucha. Ropny wysięk impregnuje tkanki miękkie, ale nie tworzy ropnia mięśnia wewnątrzpowięziowego.

Zapalenie wyrostka sutkowatego Mure

Ta postać zapalenia wyrostka sutkowatego przebiega z przebiciem ropy do dołu dwubrzuścowego na przednio-dolnej powierzchni wierzchołka wyrostka sutkowatego z późniejszym rozprzestrzenieniem się do tylnej przestrzeni podprzyusznej, gdzie znajdują się żyła szyjna wewnętrzna z jej opuszką, nerwy czaszkowe IX, X i XI, nerw twarzowy, pień współczulny szyjny i tętnica szyjna wewnętrzna. Istnieje ryzyko rozwoju zapalenia żyły szyjnej wewnętrznej, niedowładu odpowiednich nerwów czaszkowych i śmiertelnego krwawienia erozyjnego z tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ropa pod mięśniem dwubrzuścowym rozprzestrzenia się również w kierunku kręgosłupa, śródpiersia z rozwojem przykręgosłupowych ropni bocznogardłowych lub zagardłowych. Klinicznie ból miejscowy określa się palpacją dolnej powierzchni wierzchołka wyrostka sutkowatego, przykurcz i opór mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowego i dwubrzuścowego, obrzęk przedniej części bocznej powierzchni szyi, kręcz szyi, ostry ból przy naciskaniu na mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy bezpośrednio pod wierzchołkiem, obracanie głowy jest trudne i bolesne. Objawy ze strony gardła są charakterystyczne, wzdłuż rozprzestrzeniania się ropy: obrzęk bocznej lub tylnej ściany gardła, okolicy przymigdałkowej, dysfonia, ból przy połykaniu promieniujący do ucha, pacjenci skarżą się na uczucie ciała obcego w gardle.

Petrozyt

Ta najcięższa postać zapalenia wyrostka sutkowatego rozwija się z wyraźną pneumatyzacją wierzchołka piramidy kości skroniowej. Powoduje również ciężkie objawy kliniczne - tzw. zespół Gradenigo. Wraz z obrazem klinicznym zapalenia wyrostka sutkowatego charakterystyczna jest neuralgia wszystkich trzech gałęzi nerwu trójdzielnego z silnym zespołem bólowym, powstająca w wyniku ucisku zapalonej okostnej zwoju Gassera, zlokalizowanego na szczycie piramidy w okolicy depresji nerwu trójdzielnego. Jednoczesne uszkodzenie nerwu odwodzącego objawia się klinicznie podwójnym widzeniem. Rzadziej zajęte są nerwy okoruchowe, twarzowe, językowo-gardłowe i dodatkowe. Uszkodzenie nerwu okoruchowego prowadzi do opadania powiek (ptoza) i ograniczenia ruchomości gałki ocznej na zewnątrz i w dół. Łączne uszkodzenie nerwów czaszkowych III i VI powoduje całkowitą nieruchomość gałek ocznych (oftalmoplegia), co w niektórych przypadkach może być objawem zakrzepicy zatoki jamistej, komplikując przebieg petrositis. W rzadkich przypadkach dochodzi do samoistnego opróżnienia ropnia z przebiciem do jamy bębenkowej lub przez podstawę czaszki do nosogardła z rozwojem ropnego ropnia w tym obszarze, co stwierdza się w tylnej rinoskopii.

Ostre zapalenie jarzmowe

Choroba ta występuje, gdy proces zapalny przenosi się do układu komórkowego wyrostka jarzmowego i charakteryzuje się spontanicznym bólem i tkliwością przy uciskaniu w okolicy wyrostka jarzmowego, obrzękiem tkanek miękkich w tej samej okolicy, któremu towarzyszy przemieszczenie małżowiny usznej w dół i na zewnątrz, często przy nienaruszonym wyrostku sutkowatym. Naciekanie i obrzęk tkanek miękkich często rozprzestrzeniają się na okolicę odpowiedniego oka, powodując zwężenie szpary oka. Otoskopowo zapalenie jarzmowe charakteryzuje się opadnięciem górnej ściany kostnej części przewodu słuchowego.

Zapalenie wyrostka sutkowatego typu Chitelevsky’ego

Powstaje w wyniku uszkodzenia komórek kątowych wyrostka sutkowatego, które są w bezpośrednim kontakcie poprzez płytkę szklistą tylnego dołu czaszki i liczne naczynia z zatoką esowatą, dlatego ta forma jest niebezpieczna pod względem rozwoju zapalenia okołożylnego, zapalenia żył, zakrzepowego zapalenia żył i ropnia okołozatokowego. W przypadku poważnego zniszczenia komórek kątowych, rewizja tylnego dołu czaszki jest obowiązkowa podczas operacji.

Zapalenie wyrostka sutkowatego typu Kornerovsky’ego

Ta szczególna postać zapalenia wyrostka sutkowatego powoduje rozwój posocznicy, ale bez zakrzepicy zatoki esowatej. Przyczyną posocznicy w tych przypadkach jest zakrzepica małych żył kostnych wyrostka sutkowatego.

Utajone zapalenie wyrostka sutkowatego

Ten typ to szczególna grupa chorób charakteryzujących się powolnym, powolnym przebiegiem bez objawów patognomonicznych dla tej choroby. Rozwój procesu ropnego w wyrostku sutkowatym następuje bez tworzenia wysięku w uchu środkowym, bez wyraźnej gorączki, bez występowania bólu przy ucisku w wyrostku sutkowatym. Dopiero w późniejszych stadiach ból może pojawić się przy palpacji okolicy przyusznicy. Klinicznie obserwuje się przerywany ból samoistny, zwłaszcza w nocy, utratę słuchu, uporczywe przekrwienie błony bębenkowej. Rozwój tej postaci zapalenia wyrostka sutkowatego u dzieci i młodzieży ułatwia tzw. maskujące działanie antybiotyków, a w podeszłym wieku - starcza osteoskleroza. Jednocześnie w głębi wyrostka sutkowatego rozwija się powolny, ale uporczywy proces destrukcyjny, który, jeśli nie zostanie zdiagnozowany w odpowiednim czasie, po mniej lub bardziej długim okresie czasu prowadzi do nagłych ciężkich powikłań (zapalenie błędnika, niedowład nerwu twarzowego, powikłania wewnątrzczaszkowe).

Zapalenie wyrostka sutkowatego powikłane otomykozą

Ta postać choroby charakteryzuje się nawracającym, powolnym przebiegiem, opornością na tradycyjną farmakoterapię. Jednak jej zaostrzenia mogą postępować szybko z wyraźnymi procesami reaktywnymi, zwłaszcza w obszarze komórek wierzchołkowych, a podczas zabiegu chirurgicznego wykrywa się dość poważne zmiany w postaci licznych ognisk grzybiczych. U dorosłych pacjentów z otomykozą wskazania do leczenia operacyjnego są ograniczone; w dzieciństwie zaleca się rozszerzenie wskazań do chirurgicznej sanitacji, aby zapobiec rozwojowi poważnych powikłań.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]