Zapalenie żył zatoki esowatej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Według V.T. Palchuna i in. (1977) najczęściej zajęte są zatoki esowate i poprzeczne (79%), następnie opuszka żyły szyjnej (12,5%), pozostałe przypadki dotyczą zatok jamistych i skalistych.

Anatomia patologiczna. Proces zapalny w zatoce może rozpocząć się zapaleniem okołożylnym lub zapaleniem wewnątrzżylnym, w zależności od drogi zakażenia.

Zapalenie żył okołożylnych występuje, gdy infekcja bezpośrednio wnika z dotkniętego obszaru ucha środkowego. W tym przypadku zatoka zmienia kolor z niebieskawego na żółtoszary, jej zewnętrzna ściana może być pokryta ziarnistościami i włóknistą blaszką, a w pobliżu może utworzyć się ropień. Zapalenie żył okołożylnych może być ograniczone lub rozległe. W tym drugim przypadku proces zapalny rozprzestrzenia się na opuszkę żyły szyjnej i poniżej, a w górę - wzdłuż zatoki poprzecznej do opony twardej pokrywającej móżdżek, powodując zapalenie opon mózgowych tylnego dołu czaszki. Czasami zapalenie żył okołożylnych rozprzestrzenia się wzdłuż obocznych zatok poprzecznych i esowatych (zatoki skaliste i strzałkowe, żyły emisyjne wyrostka suteczkowatego), a w wyniku martwiczej perforacji opony twardej dochodzi do SDA.

Zapalenie żyły szyjnej występuje najczęściej, gdy infekcja wnika do jamy zatoki przez emisariusz, na przykład przez żyłę sutkową, która wchodzi bezpośrednio do zatoki esowatej. Zapalenie żyły szyjnej może wystąpić w wyniku uszkodzenia ściany zatoki spowodowanego zapaleniem okołożylnym. Warunkiem wystąpienia zapalenia żyły szyjnej jest uszkodzenie ściany zatoki na całej jej grubości, co stwarza warunki do powstania najpierw skrzepu ściennego (zapalenie żyły ściennej), a następnie całkowitego (zapalenie żyły obliteracyjnej). Po utworzeniu skrzep nadal rośnie w obu kierunkach, czasami docierając do przeciwległej zatoki bocznej z jednej strony i po przeniknięciu przez opuszkę żyły szyjnej i żyłę szyjną wewnętrzną schodzi do żyły bezimiennej. Skrzep może przekształcić się w włóknisty czop, ściśle zespolony ze ścianą zatoki (zarośnięcie zatoki), który często jest odkrywany podczas operacji wyrostka sutkowatego z odsłonięciem zatoki. Jednak częściej dochodzi do zakażenia i ropienia zakrzepu, co często prowadzi do bardzo niebezpiecznych powikłań (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, posocznica, ropnie płuc). Zatory ropne, przedostając się do krążenia ogólnego, mogą powodować ropne stany zapalne w różnych częściach ciała i narządach wewnętrznych. Według różnych autorów częstość występowania ropni przerzutowych w zakrzepowym zapaleniu żył zatoki esowatej waha się od 30 do 50%.

Patogeneza zapalenia żył zatoki esowatej. Najczęstszą przyczyną zapalenia żył zatoki esowatej i opuszki żyły szyjnej jest przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego (próchnica, cholesteatoma, zapalenie wyrostka sutkowatego). W rzadszych przypadkach ostre ropne zapalenie ucha środkowego i ostre zapalenie wyrostka sutkowatego mogą powodować zapalenie żył zatokowo-szyjnych. Uraz śródoperacyjny i domowy w obecności przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego może przyczyniać się do zapalenia żył zatoki esowatej.

Objawy zakrzepowego zapalenia żył zatoki esowatej (bocznej) składają się z objawów miejscowych i ogólnych. Objawy miejscowe są słabo wyrażone: niewielki obrzęk okolicy przyusznicy (objaw Griesingera), ból przy głębokim palpowaniu tylnej krawędzi wyrostka sutkowatego i miejsca wyjścia jego ujścia, ból, obrzęk i przekrwienie skóry wzdłuż żyły szyjnej wspólnej, gdy zapalenie żył rozprzestrzenia się na tę żyłę; gdy zapalenie żył i skrzep rozprzestrzeniają się na zatokę podłużną górną, występuje przepełnienie krwi w ujściach na wypukłą powierzchnię głowy i przepełnienie żył powierzchni głowy, ich poszerzenie i zwiększona krętość (objaw głowy Meduzy). Objawy ogólne są typowe dla zapalenia żył każdej zatoki wewnątrzczaszkowej i odzwierciedlają ogólny stan septyczny organizmu.

Początek choroby jest zwykle nagły: na tle ostrego lub zaostrzenia przewlekłego ropnego zapalenia ucha występują silne dreszcze ze wzrostem temperatury do 40°C. Czasami intensywność dreszczy wzrasta stopniowo, wraz ze wzrostem temperatury ciała, od ataku do ataku, osiągając szczyt przy temperaturze 40°C. Czasami dreszcze są poprzedzane narastającą hemikranią po stronie chorego ucha, co może służyć jako wczesny objaw początku zapalenia żył zatoki mózgowej. Po debiucie ustala się charakterystyczny obraz kliniczny, który dla zapalenia żył zatoki bocznej (esowatej) może występować w kilku postaciach - od utajonej i najłagodniejszej do ciężkiej septycznej.

Utajona postać występuje bez posocznicy z bardzo skąpymi objawami. Często jest wykrywana tylko podczas operacji wyrostka sutkowatego. Czasami łagodne objawy objawu Griesingera, Quekenstedta (objaw upośledzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego w zatokach esowatych i poprzecznych: u zdrowych osób ucisk żyły szyjnej zwiększa ciśnienie śródczaszkowe, co objawia się zwiększoną częstością kapania podczas nakłucia lędźwiowego; w przypadku niedrożności zatoki esowatej spowodowanej zakrzepicą, guzem, tego nie obserwuje się) z dodatnim testem Stacky'ego (objaw Stacky'ego - przy ucisku przez ścianę jamy brzusznej na żyłę główną dolną wzrasta ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego). W tej postaci wielkość skrzepu w zatoce esowatej jest ograniczona do miejsca zapalenia kości ściany kostnej kanału zatoki, a jej koniec proksymalny pozostaje niezainfekowany.

Postać ropna charakteryzuje się gorączką posocznicową, silnymi dreszczami i objawami sepsy.

Postać duru brzusznego różni się od poprzednich stałą wysoką temperaturą ciała bez wyraźnych wahań. U pacjenta rozwija się ogólny stan ciężki z okresową utratą przytomności, bezsennością, toksycznymi zaburzeniami czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, powiększoną śledzioną, stwierdza się liczne krwawienia śródskórne.

Postać oponowa charakteryzuje się objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz zmianami zapalnymi w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Zakrzepica opuszki żyły szyjnej najczęściej występuje w ostrym zapaleniu ucha u dzieci. Objawia się bolesnym obrzękiem i przekrwieniem skóry w okolicy wierzchołka wyrostka sutkowatego, za kątem żuchwy, na górnym końcu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Zjawiska te można łatwo pomylić z początkiem zapalenia wyrostka sutkowatego, co opóźnia prawdziwą diagnozę zakrzepowego zapalenia opuszki żyły szyjnej. Gdy infekcja rozprzestrzenia się w kierunku otworu poszarpanego, w proces zapalny mogą być zaangażowane nerwy znajdujące się w tym miejscu (językowo-gardłowy, błędny, podjęzykowy), co objawia się częściowymi objawami zespołu Berne’a (naprzemienne porażenie rozwijające się z powodu uszkodzenia drogi piramidowej w rdzeniu przedłużonym, objawiające się przeciwstronnym spastycznym niedowładem połowiczym, jednostronnym porażeniem podniebienia miękkiego, mięśni połykania i mięśni krtani). Niekiedy zakrzepowe zapalenie żyły szyjnej wewnętrznej nie daje objawów miejscowych, jego obecność można podejrzewać dopiero na podstawie posocznicy i wykryć podczas zabiegu operacyjnego wyrostka sutkowatego.

Zakrzepica żyły szyjnej objawia się bólem szyi po stronie zapalenia przy obracaniu głowy, a także obrzękiem tkanki wzdłuż żyły szyjnej, rozprzestrzeniającym się wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, obecnością gęstego i ruchomego sznura w tym obszarze (zagęszczenie żyły i otaczającej tkanki). Jeśli zakrzep żyły szyjnej sięga do ujścia do żyły podobojczykowej, wówczas można wykryć oznaki rozwoju krążenia obocznego, objawiające się zwiększeniem wzoru żylnego na odpowiedniej połowie szyi, a także brakiem dźwięku dmuchania podczas osłuchiwania żyły szyjnej.

Rozpoznanie zakrzepowego zapalenia zatoki bocznej nie sprawia szczególnych trudności, jeśli rozwija się ono w następstwie zapalenia ucha środkowego, zapalenia wyrostka sutkowatego i objawia się opisanymi powyżej objawami. Diagnostykę różnicową przeprowadza się z innymi usznopochodnymi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi, zapaleniem wyrostka sutkowatego i jego powikłaniami szyjnymi.

Leczenie zakrzepicy zatoki nosowo-gardłowej jest uzależnione od stanu pierwotnego źródła zakażenia, nasilenia ogólnego zespołu septycznego oraz obecności lub braku odległych powikłań ropnych. W prawie wszystkich przypadkach, po odpowiednim przygotowaniu rehabilitacyjnym przedoperacyjnym, leczenie rozpoczyna się od pilnej eliminacji pierwotnego źródła zakażenia. Integralną częścią leczenia są środki niechirurgiczne, w tym masywna antybiotykoterapia (dożylna lub wewnątrztętnicza), normalizacja parametrów reologicznych krwi i zawartości elektrolitów, detoksykacja organizmu, nasycenie witaminami i wzmocnienie układu odpornościowego. W ciężkich przypadkach uciekają się do produkcji i stosowania surowic antytoksycznych i przeciwdrobnoustrojowych specyficznych dla patogennej mikrobioty.

Leczenie chirurgiczne zakrzepicy zatoki esowatej. Leczenie to jest pilne nawet przy najmniejszym podejrzeniu wystąpienia tej choroby. W każdym rodzaju interwencji na uchu środkowym i wyrostku sutkowatym konieczne jest usunięcie w możliwie najpełniejszy sposób wszystkich komórek wyrostka sutkowatego, całej zmienionej patologicznie kości, odsłonięcie i otwarcie zatoki esowatej w obrębie jej zmian patologicznych. Po otwarciu zatoki dalszy przebieg interwencji chirurgicznej jest podyktowany zmianami patologicznymi w zatoce i ogólnym stanem pacjenta. Tutaj możliwe są różne opcje.

1. Zatoka jest na zewnątrz normalna: jej tętno jest określone, jej kolor jest niebieskawy, na jej powierzchni nie ma żadnych włóknistych złogów ani granulacji. W tym przypadku możliwe są dwie ścieżki:
   1. dalsza interwencja w obrębie zatoki zostaje wstrzymana, a zabieg zostaje zakończony rozszerzoną RO; przy takiej alternatywie istnieje ryzyko późniejszego rozwoju zakrzepicy zatok;
   2. wykonuje się nakłucie zatoki, po przemyciu rany jałowym roztworem antyseptycznym (furacylina, rivanol) i roztworem odpowiedniego antybiotyku oraz potraktowaniu powierzchni zatoki słabym roztworem jodu w alkoholu. Jeżeli w nakłuciu zatoki znajduje się prawidłowa krew żylna, zatoki nie otwiera się.
2. Powierzchnia zatoki jest przekrwiona, pokryta ziarniną lub włóknistą blaszką, nie ma pulsacji, nakłucie zatoki jest obowiązkowe. Pojawienie się świeżej krwi w strzykawce wskazuje, że proces patologiczny ogranicza się do zapalenia żyły ściennej i ewentualnie skrzepu w żyle ściennej. W takim przypadku zatoka nie jest otwierana, a rana jest leczona otwarcie. Jeśli nie jest możliwe uzyskanie zawartości zatoki przez odsysanie lub ropa jest uwalniana przez igłę, dalsza interwencja chirurgiczna zależy od ogólnych objawów klinicznych zakrzepowego zapalenia żył zatokowych:
   1. w przypadku braku posocznicy niektórzy autorzy zalecają nieotwieranie zatoki i nieusuwanie skrzepu, który w tym przypadku początkowo pełni rolę biologicznie ochronną, będąc barierą dla zakażenia, lecz przyjęcie postawy wyczekującej; w przypadku ropnego roztopienia się tylko centralnej części skrzepu (przy braku objawów posocznicy) taktyka ta polega na usunięciu ogniska ropnego przez odsysanie przez nakłucie;
   2. w przypadku posocznicy zatokę otwiera się lub usuwa część jej ściany (okno) z usuniętym skrzepem na całej długości, aż do pojawienia się świeżej krwi w jej części proksymalnej; jeśli skrzep jest na tyle duży, że uniemożliwia jego całkowite usunięcie, usuwa się tylko najbardziej zainfekowaną część centralną; skrzep usuwa się dopiero po wyłączeniu zatoki z krążenia przez tamponadę jej górnego i dolnego końca, ograniczoną rozmiarem podłużnego nacięcia w ścianie zatoki; w tym celu między zatokę a zewnętrzną ścianę kości wkłada się gazę uszną turundę, aż zatoka zostanie całkowicie ściśnięta; operację kończy się luźną tamponadą rany operacyjnej jodoformem; zwykle po takim zabiegu zatoka staje się pusta i sklerotyczna; jeśli objawy posocznicy nie ustępują w ciągu kilku dni, podwiązuje się i usuwa patologicznie zmienioną żyłę szyjną wewnętrzną.

Rokowanie w przypadku ograniczonego zakrzepowego zapalenia żył zatoki esowatej i terminowej operacji, a także skutecznego złożonego leczenia farmakologicznego, jest korzystne dla życia. Rokowanie jest ostrożne, a nawet wątpliwe w przypadku posocznicy i septopiemii, zwłaszcza gdy odległe ogniska zakażenia występują w narządach wewnętrznych. Często takie ogniska zakażenia prowadzą do przewlekłej sepsy, której leczenie może trwać wiele miesięcy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]