Zastosowanie terapii hormonalnej w atypowym rozroście endometrium

Rak endometrium (EC) jest wiodącą postacią nozologiczną wśród chorób onkoginekologicznych, a dwie trzecie pacjentek należy do pierwszego wariantu patogenetycznego i ma zmiany przedrakowe poprzedzające ten proces - atypowy rozrost endometrium (AGE). Współczesne trendy w leczeniu raka i stanu przedrakowego polegają na stosowaniu metod oszczędzających narząd, a dotychczasowe podejścia do leczenia pacjentek z atypowym rozrostem endometrium mają różną skuteczność - od całkowitego wyleczenia do nawrotu i dalszej progresji. Takie rozproszenie wskaźników skuteczności wiąże się z biologicznymi cechami procesów patologicznych w endometrium i wymaga poszukiwania nowych markerów prognostycznych. Metylacja genu ESR może być markerem biologicznym, który decyduje o agresywności procesu patologicznego w endometrium i efekcie leczenia. Ponadto w 15-40% przypadków raka endometrium guz ma wysoką niestabilność genetyczną, co ujawnia wynik analizy markerów mikrosatelitarnych - niestabilność mikrosatelitarna (MSI+). Oznacza to, że geny enzymów naprawy DNA mogą być zmutowane. Przypuszcza się, że MSI rozwija się w łagodnej patologii endometrium i przyczynia się do postępu choroby, co wymaga dalszych badań.

Zatem określenie związku pomiędzy skutecznością leczenia atypowej hiperplazji endometrium a podstawowymi uszkodzeniami molekularnymi otwiera perspektywy na identyfikację nowych markerów, które mogłyby poprawić wyniki terapii i zapobiegania rakowi endometrium.

Celem badania była ocena skuteczności klinicznej, częstości nawrotów i progresji atypowego rozrostu endometrium przy stosowaniu terapii hormonalnej u pacjentek w zależności od wieku, obecności MSI i metylacji genu ESR.

Przebadano łącznie 67 pacjentek z atypowym rozrostem endometrium w wieku od 35 do 69 lat, średnia wieku wynosiła 55,7±5,3 lat. Pacjentki podzielono na 3 grupy: grupa 1 - pacjentki z MSI (n = 15); grupa 2 - pacjentki z metylacją genu ESR (n = 22), grupa 3 - pacjentki z MSI i metylacją genu ESR (n = 10). Grupę kontrolną stanowiło 20 pacjentek z AGE bez zaburzeń badanego genu. Rozpoznanie we wszystkich przypadkach weryfikowano morfologicznie po wykonaniu diagnostycznego łyżeczkowania i/lub histeroskopii z biopsją celowaną. Badanie histologiczne tkanek przeprowadzono zgodnie ze standardową techniką.

U wszystkich pacjentów badano obecność MSI+ i metylację genu ESR w tkance metodą reakcji łańcuchowej polimerazy. Po wyizolowaniu DNA z tkanki (hiperplastyczne endometrium) metylację regionu promotorowego genu ESR wykrywano metodą fenolową, w której DNA traktowano enzymami restrykcyjnymi wrażliwymi na metyl. Obecność genomu MSI+ określano za pomocą markerów BAT 25 i BAT 26. Badania przeprowadzono w laboratorium Virola Charkowskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego. Wszyscy pacjenci przeszli terapię hormonalną według schematu według Protokołu Ministerstwa Zdrowia Ukrainy z dnia 31.12.2004 r., nr 676. Skuteczność terapii hormonalnej oceniano na podstawie częstości występowania dolegliwości, nawrotów i progresji choroby. Dane uzyskane w wyniku badania opracowano przy użyciu powszechnie przyjętych metod statystyki zmienności z wykorzystaniem kryterium χ2-.

Uzyskane dane dotyczące skuteczności klinicznej terapii hormonalnej u pacjentek w wieku rozrodczym i okołomenopauzalnym z atypowym rozrostem endometrium w zależności od obecności metylacji genu MSI+ i ESR wykazały, że częstość występowania acyklicznych upławów krwawych przed leczeniem była w przybliżeniu taka sama procentowo niezależnie od obecności niestabilności mikrosatelitarnej, zaburzenia epigenetycznego genu ESR lub obu typów zaburzeń genetycznych u pacjentek. Po 3 miesiącach leczenia częstość występowania acyklicznych upławów krwawych w grupie kontrolnej pacjentek i przy obecności obu typów zaburzeń zmniejszyła się 1,5-krotnie, przy obecności MSI+ u kobiet - 1,25-krotnie, a w grupie z metylacją genu ESR - 1,4-krotnie. Po zakończeniu leczenia analizowany objaw wykrywano znacznie rzadziej, a największy efekt kliniczny odnotowano w grupie kontrolnej pacjentek (częstość dolegliwości zmniejszyła się 6-krotnie). W pozostałych grupach pacjentów częstość występowania acyklicznych krwawych upławów zmniejszyła się w mniejszym stopniu i zależała od rodzaju zmian genetycznych. Najlepszy efekt kliniczny uzyskano u pacjentów z zaburzeniami epigenetycznymi genu ESR (częstość występowania dolegliwości zmniejszyła się 3,5-krotnie), a najgorszy – w grupie pacjentów z połączeniem fenotypu MSI+ i zaburzoną ekspresją genu ESR (częstość występowania dolegliwości zmniejszyła się 1,5-krotnie).

Przed rozpoczęciem leczenia częstość występowania krwawień przed- i pomiesiączkowych w analizowanych grupach początkowo różniła się: najrzadziej krwawienia występowały w grupie pacjentek z obydwoma typami zaburzeń genetycznych (30%), a częściej u pacjentek z obecnością metylacji genu ESR (45% przypadków).

Analiza okresowa skuteczności leczenia wykazała wyraźną pozytywną dynamikę we wszystkich grupach pacjentów. Po zakończeniu terapii najlepszy efekt uzyskano w grupie kontrolnej i grupie 2 – częstość dolegliwości zmniejszyła się odpowiednio 8 i 5 razy. Skuteczność leczenia pacjentów z niestabilnością mikrosatelitarną (grupa 1) lub obydwoma typami zaburzeń genetycznych (grupa 3) była niższa (częstość dolegliwości zmniejszyła się 3-krotnie).

Częstotliwość występowania krwotoków miesiączkowych przed leczeniem wahała się od 33,3% u pacjentek z fenotypem MSI+ do 50% u pacjentek w grupie kontrolnej. Efekt leczenia po 3 miesiącach stwierdzono we wszystkich grupach pacjentek (od 1,25 raza w obecności fenotypu MSI+ do 2,5 raza w grupie kontrolnej). Po zakończeniu leczenia częstość występowania krwotoków miesiączkowych znacząco spadła, ale wahania skuteczności były również znaczące. Największy efekt odnotowano w grupie kontrolnej i u pacjentek z grupy 1 (częstość występowania krwotoków miesiączkowych zmniejszyła się odpowiednio 10 i 5 razy).

Przed leczeniem ból w podbrzuszu związany z miesiączką obserwowano u 20-31,8% pacjentów. Analiza okresowa skuteczności leczenia wykazała pozytywną dynamikę we wszystkich grupach pacjentek, z wyjątkiem pacjentek z MSI+. Jednocześnie po 6 miesiącach odnotowano skuteczność leczenia we wszystkich grupach: częstość dolegliwości zmniejszyła się w grupie kontrolnej 5-krotnie; w grupie z zaburzeniem epigenetycznym genu ESR - 3,5-krotnie; a u pacjentek z MSI+ i z obydwoma rodzajami zaburzeń genetycznych ból w podbrzuszu związany z miesiączką ustąpił.

Bóle podbrzusza niezwiązane z miesiączką występowały rzadziej niż z miesiączką, a ich częstość wahała się od 13,3% (grupa 1) do 20,0% (grupa 3). Ocena wyników terapii po 3 miesiącach od jej rozpoczęcia wykazała pozytywny wynik we wszystkich grupach pacjentek, z wyjątkiem pacjentek z połączeniem MSI+ z metylacją genu ESR. Po zakończeniu leczenia jego skuteczność odnotowano we wszystkich grupach pacjentek i charakteryzowała się zanikiem bólu podbrzusza niezwiązanego z miesiączką, z wyjątkiem pacjentek z dysfunkcją genu ESR, u których częstość tego objawu zmniejszyła się 3-krotnie.

Tak więc przeprowadzona analiza skuteczności klinicznej terapii hormonalnej u pacjentek w wieku rozrodczym i okołomenopauzalnym z atypowym rozrostem endometrium w zależności od obecności MSI+ i dysfunkcji genu ESR pozwoliła na ustalenie szeregu trendów. Po pierwsze, większość pacjentek we wszystkich grupach miała podobną częstość dolegliwości przed rozpoczęciem leczenia. Różnice polegały na częstości występowania krwotoków miesiączkowych i, w mniejszym stopniu, bólów podbrzusza. Objawy te nie zależały jednak od analizowanych zaburzeń genetycznych. Po drugie, analiza skuteczności leczenia, przeprowadzona po 3 miesiącach, wykazała, że na tym etapie występuje wyraźna tendencja do zmniejszania częstości występowania typowych objawów. Tendencja ta utrzymuje się w kolejnych miesiącach leczenia. Dlatego pośrednia analiza skuteczności leczenia jest ważnym etapem terapii, który należy przeprowadzić w celu ustalenia i skorygowania dalszych taktyk. Po trzecie, u pacjentek w wieku rozrodczym i okołomenopauzalnym z atypowym rozrostem endometrium skuteczność leczenia była różna w analizowanych grupach. Największą redukcję częstości objawów chorobowych zaobserwowano w grupie kontrolnej pacjentów, a w pozostałych grupach skuteczność była 1,5-3 razy niższa i również zależała od rodzaju zaburzenia genetycznego. Tak więc najmniejszą redukcję częstości objawów zaobserwowano w grupie pacjentów z połączeniem niestabilności mikrosatelitarnej genomu z zaburzeniem ekspresji genu ESR.

U pacjentów w wieku rozrodczym, niezależnie od obecności MSI+ i metylacji genu ESR, uzyskano lepsze wyniki leczenia.

Analiza skuteczności leczenia pacjentek w wieku rozrodczym pokazuje, że w grupie kontrolnej nie było nawrotów. Obecność zaburzeń epigenetycznych genu ESR u pacjentek pogorszyła wyniki leczenia, a w 28,6% przypadków odnotowano nawrót atypowego rozrostu endometrium. Najgorsze wyniki odnotowano w grupie pacjentek z fenotypem MSI+, a w przypadku połączenia niestabilności mikrosatelitarnej genomu z upośledzoną funkcją genu ESR u pacjentek osiągnięto nieco lepsze wskaźniki. Nieprawidłowe jest mówienie o wiarygodności uzyskanych wyników ze względu na niewielką liczbę pacjentek z niestabilnością mikrosatelitarną genomu lub połączeniem MSI+ z metylacją genu ESR. Jednak ogólnie rzecz biorąc, dla kobiet w tym okresie wiekowym, wraz z rozwojem zaburzeń genetycznych, charakterystyczny jest znaczny spadek skuteczności terapii hormonalnej.

Pacjentki w okresie okołomenopauzalnym gorzej reagowały na metody leczenia. I tak, wskaźnik nawrotu atypowego rozrostu endometrium w grupie kontrolnej wyniósł 22,2%. Rozwojowi zaburzeń genetycznych u kobiet towarzyszył istotny spadek skuteczności leczenia. Istotnie gorsze wyniki w porównaniu z grupą kontrolną uzyskano w grupach pacjentek z niestabilnością mikrosatelitarną genomu (60,0% przypadków nawrotu, p < 0,05) oraz z połączeniem MSI+ z metylacją genu ESR (66,7% przypadków nawrotu, p < 0,01). U pacjentek z zaburzoną ekspresją genu ESR wyniki leczenia były 2,3 razy gorsze niż w grupie kontrolnej (p > 0,05). Do cech charakterystycznych kobiet w tej kategorii wiekowej zalicza się nie tylko istotną różnicę w częstości nawrotów atypowego rozrostu endometrium w zależności od czynników genetycznych, ale także ich znaczny odsetek - w ponad połowie przypadków obserwacji odnotowano nawroty i progresję atypowego rozrostu w raka endometrium.

Liczba pacjentek z atypowym rozrostem endometrium w okresie menopauzy w analizowanych grupach była niewielka, co nie pozwala mówić o wiarygodności wyników. Jednakże tendencje zidentyfikowane w tej kategorii wiekowej pokrywają się z wynikami uzyskanymi u pacjentek z innych grup wiekowych. W tym względzie mamy więcej podstaw, aby mówić o występowaniu korelacji między częstością nawrotów a zaburzeniami genetycznymi. W szczególności w grupie kontrolnej częstość nawrotów atypowego rozrostu endometrium była najniższa. Najgorsze wyniki uzyskano w grupach pacjentek z fenotypem MSI+ oraz w przypadku połączenia niestabilności mikrosatelitarnej z zaburzeniem epigenetycznym genu ESR. Wyniki leczenia pacjentek z metylacją genu ESR były 2-krotnie gorsze niż w grupie kontrolnej.

Przeprowadzona analiza wskazuje zatem na istotne zróżnicowanie częstości nawrotów i progresji choroby u pacjentek z atypowym rozrostem endometrium, podczas gdy wyniki leczenia zależą od wieku i obecności metylacji genu MSI+ i/lub ESR u pacjentki. Najlepsze wyniki leczenia uzyskano u kobiet w wieku rozrodczym. Częstość nawrotów i progresji choroby u pacjentek wzrastała wraz z wiekiem. Jednak obecność niestabilności mikrosatelitarnej genomu, zaburzenia epigenetycznego genu ESR lub ich kombinacji u pacjentek obniża skuteczność leczenia. Taka zależność jest obserwowana u kobiet we wszystkich grupach wiekowych i ma wyraźny związek z rodzajem zaburzenia. W szczególności upośledzona ekspresja genu ESR prowadzi do wiarygodnego wzrostu częstości nawrotów atypowego rozrostu endometrium (3-krotnie w porównaniu do grupy kontrolnej, p < 0,01). Rozpoznanie niestabilności mikrosatelitarnej genomu u pacjentek wiąże się z jeszcze większym (1,4-krotnie w porównaniu do pacjentek z metylacją genu ESR) wzrostem liczby nawrotów i progresji choroby. Połączenie metylacji genu MSI+ i ESR u pacjentek nieznacznie zmniejszyło skuteczność leczenia w porównaniu do grupy pacjentek z jedynie niestabilnością mikrosatelitarną genomu (odpowiednio 70,0 i 66,6% nawrotów). Uzyskane dane wskazują, że obecność zaburzenia genetycznego w postaci metylacji genu MSI+, ESR lub ich połączenia u pacjentek z atypowym rozrostem endometrium wielokrotnie zmniejsza skuteczność standardowej terapii hormonalnej. Taki spadek skuteczności leczenia może być spowodowany, naszym zdaniem, następującym aspektem. Powyższe zaburzenia genetyczne wpływają nie tylko na rozwój i skuteczność leczenia atypowego rozrostu, ale są również czynnikami progresji rozrostu endometrium bez atypii do atypowego, a następnie do raka.

Przeprowadzone badania pozwalają na wyciągnięcie następujących wniosków.

Obecność niestabilności mikrosatelitarnej genomu, metylacji genu ESR lub ich kombinacji u pacjentek z atypowym rozrostem endometrium nie powoduje charakterystycznych objawów klinicznych.
Zmniejszenie częstości i nasilenia objawów klinicznych atypowego rozrostu endometrium podczas terapii hormonalnej może być wykorzystane jako kryterium pomocnicze w ocenie jej skuteczności.

Skuteczność standardowej terapii hormonalnej w przypadku atypowej hiperplazji endometrium jest znacznie zmniejszona, niezależnie od wieku pacjentki, u której rozpoznano MSI+, metylację genu ESR lub kombinację obu tych schorzeń.

Wysoka częstość nawrotów i progresji atypowej hiperplazji endometrium w przypadku stosowania terapii hormonalnej u pacjentek z MSI+ lub w połączeniu MSI+ z metylacją genu ESR wymaga terminowej korekty terapii lub zastosowania bardziej radykalnych metod leczenia.

Prof. NA Shcherbina, MA Kartashova. Zastosowanie terapii hormonalnej w atypowej hiperplazji endometrium u pacjentek z niestabilnością mikrosatelitarną i metylacją genu esr // International Medical Journal - No. 4 - 2012