Zatorowość płucna (TELA) - klasyfikacja

W zależności od umiejscowienia procesu zatorowego wyróżnia się następujące odmiany kliniczne i anatomiczne zatorowości płucnej (PE):

• masywne – w których zator zlokalizowany jest w głównym pniu lub głównych odgałęzieniach tętnicy płucnej;
• zator gałęzi płatowych lub segmentowych tętnicy płucnej;
• zator małych gałęzi tętnicy płucnej, który jest często obustronny i z reguły nie prowadzi do zgonu pacjenta.

W zależności od objętości wyłączonego łożyska tętniczego rozróżnia się ZP małą (objętość wyłączonego łożyska 25%), submaksymalną (objętość wyłączonego łożyska do 50%), masywną (objętość wyłączonego łożyska tętnicy płucnej ponad 50%) i śmiertelną (objętość wyłączonego łożyska ponad 75%).

Obraz kliniczny zatorowości płucnej (PE) jest determinowany przez liczbę i kaliber zamkniętych naczyń, szybkość rozwoju zatorowości i stopień wynikającej z tego niedrożności łożyska tętnicy płucnej. Istnieją 4 główne warianty przebiegu klinicznego zatorowości płucnej (PE): ostry („błyskawiczny”), ostry, podostry (przedłużający się), przewlekły nawracający.

1. Najostrzejszy, „błyskawiczny” przebieg obserwuje się w przypadku jednoetapowego całkowitego zablokowania głównego pnia lub obu głównych gałęzi tętnicy płucnej przez zator.

Najcięższe objawy kliniczne wiążą się z głębokimi zaburzeniami funkcji życiowych (zapaść, ostra niewydolność oddechowa, zatrzymanie oddechu, często migotanie komór), choroba postępuje katastrofalnie szybko i prowadzi do śmierci w ciągu kilku minut. Zawały płuc w tych przypadkach z reguły nie są wykrywane (nie mają czasu się rozwinąć).

2. Ostry przebieg (u 30-35% chorych) - obserwuje się przy szybko narastającej niedrożności (zatkaniu) głównych gałęzi tętnicy płucnej z udziałem w procesie zakrzepowym większej lub mniejszej liczby jej płatowych lub segmentowych gałęzi. Rozwój zawału płuca w tym wariancie nie jest typowy, ale występuje.

Ostra zatorowość płucna (PE) trwa od kilku godzin do kilku dni (maksymalnie 3-5 dni). Charakteryzuje się nagłym początkiem i szybkim postępem objawów niewydolności oddechowej, sercowo-naczyniowej i mózgowej.

3. Podostry (przedłużony) przebieg - obserwowany u 45-50% chorych z zatorowością dużych i średnich gałęzi śródpłucnych tętnicy płucnej i często towarzyszy mu rozwój wielu zawałów płuc. Choroba trwa od jednego do kilku tygodni. Ostre objawy początkowego okresu nieco słabną, choroba przyjmuje powoli postępujący charakter ze wzrostem niewydolności prawej komory i niewydolności oddechowej. Na tym tle mogą wystąpić powtarzające się epizody zatorowe, charakteryzujące się zaostrzeniem objawów lub pojawieniem się oznak zawału płuca. Często następuje śmierć - nagle z powodu powtarzających się zatorów głównego pnia lub głównych gałęzi lub z powodu postępującej niewydolności krążeniowo-płucnej.
4. Przewlekły nawracający przebieg (obserwowany u 15-25% chorych) z powtarzającymi się zatorami płatowych, segmentowych, podopłucnowych gałęzi tętnicy płucnej, klinicznie manifestujący się nawracającymi zawałami płuc lub nawracającym zapaleniem opłucnej (najczęściej obustronnym) i stopniowo narastającym nadciśnieniem krążenia płucnego z rozwojem niewydolności prawej komory. Nawracająca PE często występuje na tle chorób sercowo-naczyniowych, nowotworów złośliwych, po operacjach narządów jamy brzusznej.

Klasyfikacja zatorowości płucnej (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Postać zatorowości płucnej	Poziom uszkodzeń	Przebieg choroby
Ciężki	Pień płucny, gałęzie główne a.pulmonalis	Błyskawicznie szybki (super ostry)
Średnio-ciężki	Gałęzie płatowe, segmentowe	Pikantny
Łatwy	Małe gałęzie	Powtarzający się

Ciężką postać zatorowości płucnej (PE) rejestruje się u 16-35% chorych. U większości z nich w obrazie klinicznym dominują 3-5 wyżej wymienionych zespołów klinicznych o skrajnym nasileniu. W ponad 90% przypadków ostra niewydolność oddechowa łączy się ze wstrząsem i zaburzeniami rytmu serca. Zespoły mózgowo-bólowe obserwuje się u 42% chorych. U 9% chorych PE może ujawnić się w postaci utraty przytomności, drgawek, wstrząsu. Przewidywana długość życia od wystąpienia objawów klinicznych może wynosić minuty - dziesiątki minut.

Umiarkowaną postać obserwuje się u 45-57% chorych. Obraz kliniczny jest mniej dramatyczny. Najczęstsze kombinacje to: duszność i tachypnoe (do 30-40 na minutę), tachykardia (do 100-130 na minutę), umiarkowane niedociśnienie tętnicze. Ostry zespół płucno-sercowy obserwuje się u 20-30% chorych. Zespół bólowy obserwuje się częściej niż w postaci ciężkiej, ale jest umiarkowany. Ból w klatce piersiowej jest połączony z bólem w prawym podżebrzu. Ciężka akrocyjanoza. Objawy kliniczne utrzymują się przez kilka dni.

Łagodna postać z nawracającym przebiegiem (15-27%). Objawy kliniczne są słabo wyrażone i mozaikowe, PE często nie jest rozpoznawana, przebiega pod pozorem „zaostrzenia” choroby podstawowej, „zastoinowego zapalenia płuc”. Przy diagnozowaniu tej postaci należy wziąć pod uwagę następujące objawy kliniczne: powtarzające się nieuzasadnione omdlenia, zapaść z uczuciem braku powietrza; przemijająca napadowa duszność z tachykardią; nagłe uczucie ucisku w klatce piersiowej z trudnościami w oddychaniu; powtarzające się „zapalenie płuc o nieznanej etiologii” (pleuropneumonia); szybko przemijające zapalenie opłucnej; pojawienie się lub nasilenie objawów choroby serca płucnego, niewyjaśnionych danymi z badania obiektywnego; nieuzasadniona gorączka. Znaczenie tych objawów wzrasta, jeśli obserwuje się je u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, nowotworami złośliwymi, po operacjach, złamaniach kości, po porodzie, udarach, gdy wykrywa się objawy zakrzepicy żylnej.

W 1983 roku W. S. Sawiejew i współautorzy zaproponowali klasyfikację zatorowości płucnej (ZP), która uwzględnia lokalizację zmiany, stopień upośledzenia perfuzji płucnej (objętość zmiany), ciężkość zaburzeń hemodynamicznych i powikłania choroby, co determinuje rokowanie choroby i sposób leczenia.

Klasyfikacja zatorowości płucnej PE (VS Soloviev, 1983)

Lokalizacja

1. Stopień niedrożności zatorowej:
   • Tętnice segmentowe
   • Tętnice płatowe i pośrednie
   • Główne tętnice płucne i pień płucny
2. Strona porażki:
   • Lewy
   • Prawidłowy
   • Dwustronny

Stopień upośledzenia perfuzji płucnej

Stopień	Indeks hagiograficzny, punkty	Niedobór perfuzji, %
Ja (łatwe)	Do 16	Do 29
II (średni)	17-21	30-44
III (ciężki)	22-26	45-59
IV (bardzo ciężki)	27 i więcej	60 i więcej

Komplikacje

• Zawał płuc (zawałowe zapalenie płuc)
• Zatorowość paradoksalna krążenia systemowego
• Przewlekłe nadciśnienie płucne