Zatorowość płucna (TELA) - objawy

Najbardziej charakterystycznym subiektywnym objawem choroby jest nagły ból za mostkiem o różnym charakterze. U 42-87% chorych obserwuje się ostry, kłujący ból za mostkiem. W przypadku zatoru głównego pnia tętnicy płucnej występują nawracające bóle w klatce piersiowej, spowodowane podrażnieniem aparatów nerwowych osadzonych w ścianie tętnicy płucnej. W niektórych przypadkach masywnego zatoru płucnego (PE) ostry ból z szerokim napromieniowaniem przypomina ten w rozwarstwiającym tętniaku aorty.

W przypadku zatoru małych gałęzi tętnicy płucnej ból może być nieobecny lub maskowany przez inne objawy kliniczne. Ogólnie rzecz biorąc, czas trwania bólu może się wahać od kilku minut do kilku godzin.

Czasami występują bóle o charakterze dusznicy bolesnej, którym towarzyszą objawy niedokrwienia mięśnia sercowego w EKG z powodu zmniejszenia przepływu krwi wieńcowej na skutek zmniejszenia objętości uderzeniowej i minutowej. Pewne znaczenie ma również wzrost ciśnienia tętniczego w jamach prawej części serca, który zakłóca odpływ krwi przez żyły tebesyjskie i wieńcowe.

Mogą wystąpić ostre bóle w prawym podżebrzu, którym towarzyszą niedowłady jelit, czkawka, objawy podrażnienia otrzewnej związane z ostrym zastoinowym obrzękiem wątroby z niewydolnością prawej komory lub rozwojem masywnych zawałów prawego płuca.

W miarę rozwoju zawału płuca w kolejnych dniach obserwuje się ostry ból w klatce piersiowej, nasilający się podczas oddychania i kaszlu, któremu towarzyszy szmer tarcia opłucnowego.

Drugą najważniejszą dolegliwością pacjentów jest duszność. Jest ona odzwierciedleniem zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Charakterystyczne jest nagłe pojawienie się duszności. Może mieć ona różny stopień nasilenia - od uczucia braku powietrza do bardzo wyraźnych objawów.

Skargi na kaszel pojawiają się już w stadium zawału płucnego, tj. 2-3 dni po zatorowości płucnej; w tym czasie kaszlowi towarzyszy ból w klatce piersiowej i odkrztuszanie krwistej plwociny (krwioplucie obserwuje się u nie więcej niż 25-30% chorych).

Jest spowodowana krwotokiem do pęcherzyków płucnych z powodu gradientu między niskim ciśnieniem w tętnicach płucnych dystalnie od zatoru a normalnym ciśnieniem w końcowych gałęziach tętnic oskrzelowych. Skargi na zawroty głowy, szum w głowie i szum uszny są spowodowane przemijającym niedotlenieniem mózgu, a w ciężkich przypadkach obrzękiem mózgu. Kołatanie serca jest typową dolegliwością pacjentów z zatorowością płucną. Tętno może wynosić ponad 100 na minutę.

Ogólny stan pacjenta jest ciężki. Typowy jest blady odcień skóry w połączeniu z sinicą błon śluzowych i łożysk paznokci. W przypadku ciężkiej masywnej zatorowości występuje wyraźna sinica żeliwna górnej połowy ciała. Klinicznie można wyróżnić kilka zespołów chorobowych.

1. Zespół ostrej niewydolności oddechowej - obiektywnie objawia się dusznością, głównie wdechową, występuje jako „cicha duszność” (nie towarzyszy jej głośny oddech). Orthopnoe jest zwykle nieobecna. Nawet przy wyraźnej duszności tacy pacjenci preferują pozycję poziomą. Liczba oddechów wynosi ponad 30-40 na minutę, obserwuje się sinicę w połączeniu z bladością skóry. Osłuchując płuca, można stwierdzić osłabiony oddech po stronie dotkniętej chorobą.
2. Umiarkowany zespół bronchospastyczny - jest wykrywany dość często i towarzyszy mu suchy świszczący i brzęczący rzężenie, co jest konsekwencją odruchu oskrzelowo-płucnego. Ciężki zespół bronchospastyczny jest dość rzadki.
3. Zespół ostrej niewydolności naczyniowej - objawia się ciężkim niedociśnieniem tętniczym. Jest to charakterystyczny objaw zatorowości płucnej (PE). Wstrząs krążeniowy rozwija się u 20-58% pacjentów i jest zwykle związany z masywną niedrożnością płuc. Niedociśnienie tętnicze jest spowodowane blokadą przepływu krwi płucnej z powodu niedrożności głównych gałęzi tętnicy płucnej, co prowadzi do ostrego przeciążenia prawej części serca, gwałtownego spadku przepływu krwi do lewej części serca ze spadkiem rzutu serca. Odruch naczyniowy płucny również przyczynia się do spadku ciśnienia tętniczego. Niedociśnieniu tętniczemu towarzyszy ciężka tachykardia.
4. Ostry zespół serca płucnego - występuje w pierwszych minutach choroby i jest spowodowany masywnym lub submasywnym zatorem płucnym (PE). Zespół ten objawia się następującymi objawami:
   • obrzęk żył szyjnych;
   • patologiczne tętnienie w okolicy nadbrzusza i w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka;
   • tachykardia, poszerzenie prawego brzegu serca i strefy bezwzględnej stłumionej pracy serca, zaostrzenie i rozwidlenie drugiego tonu nad tętnicą płucną, szmer skurczowy nad wyrostkiem mieczykowatym, patologiczny trzeci ton prawej komory;
   • wzrost ciśnienia żylnego centralnego;
   • Obrzęk płuc występuje stosunkowo rzadko;
   • bolesny obrzęk wątroby i pozytywny objaw Plesha (ucisk na bolącą wątrobę powoduje obrzęk żył szyjnych);
   • charakterystyczne zmiany EKG.
5. Zespół ostrej niewydolności wieńcowej występuje u 15-25% chorych i objawia się silnym bólem w klatce piersiowej, dodatkowymi skurczami, rzadziej migotaniem lub trzepotaniem przedsionków, napadowym częstoskurczem przedsionkowym, obniżeniem odcinka ST ku dołowi od izoliny wzdłuż odcinka poziomego i niedokrwiennym w odprowadzeniach I, II, V1, jednocześnie z ujemnym załamkiem T.
6. Zespół mózgowy w zatorowości płucnej charakteryzuje się uogólnionymi zaburzeniami mózgowymi lub przemijającymi ogniskowymi i jest spowodowany przede wszystkim niedotlenieniem mózgu, a w cięższych przypadkach - obrzękiem mózgu, drobnymi ogniskowymi krwotokami do substancji i błon mózgowych.

Zaburzenia mózgowe w przebiegu PE mogą objawiać się na dwa sposoby:

• omdlenie (jak głębokie omdlenie) z wymiotami, drgawkami, bradykardią;
• śpiączkowy.

Ponadto można zaobserwować pobudzenie psychoruchowe, niedowład połowiczy, zapalenie wielonerwowe i objawy oponowe.

7. Zespół brzuszny występuje średnio u 4% pacjentów i jest spowodowany ostrym obrzękiem wątroby. Wątroba jest powiększona i bolesna przy palpacji, często obserwuje się ostry ból w prawym podżebrzu, wymioty, odbijanie, co symuluje ostrą chorobę górnej części jamy brzusznej.
8. Zespół gorączkowy - wzrost temperatury ciała, występujący zwykle w pierwszych godzinach choroby - jest charakterystycznym objawem zatorowości płucnej (PE). Większość pacjentów ma temperaturę podgorączkową bez dreszczy, mniejszy odsetek pacjentów ma temperaturę gorączkową. Całkowity czas trwania okresu gorączkowego wynosi od 2 do 12 dni.
9. Zespół płucno-opłucnowy (tj. zawał płucny i zapalenie opłucnej lub zawał-zapalenie płuc) rozwija się 1-3 dni po zatorze. Objawy kliniczne zespołu są następujące:
   • kaszel i ból w klatce piersiowej po stronie chorej, nasilający się podczas oddychania;
   • krwioplucie;
   • wzrost temperatury ciała;
   • opóźnienie oddychania odpowiedniej połowy klatki piersiowej, zmniejszony ruch płuc po stronie chorej;
   • skrócenie dźwięku opukowego nad obszarem zawału płuca;
   • w przypadku nacieku tkanki płucnej - nasilone drżenie głosu, pojawienie się bronchofonii, oddech z zabarwieniem oskrzelowym, drobne rzężenia, trzeszczenie;
   • W przypadku suchego zapalenia opłucnej słyszalny jest odgłos tarcia opłucnej; w przypadku pojawienia się wysięku zanika odgłos tarcia opłucnej, drżenie głosu i bronchofonia, a przy opukiwaniu pojawia się wyraźny, stłumiony dźwięk.
10. Zespół immunologiczny rozwija się w 2-3 tygodniu i objawia się wysypką pokrzywkową na skórze, zapaleniem płuc, nawracającym zapaleniem opłucnej, eozynofilią i pojawieniem się krążących kompleksów immunologicznych we krwi;