Zatorowość płucna (TELA) - diagnoza

Rozpoznanie zatorowości płucnej (ZP) przeprowadza się biorąc pod uwagę następujące okoliczności.

1. Nagłe pojawienie się powyższych zespołów chorobowych: ostra niewydolność oddechowa, ostra niewydolność naczyniowa, ostra choroba serca płucnego (z charakterystycznymi objawami EKG), zespół bólowy mózgowy, brzuszny (bolesna zastoinowa wątroba), podwyższona temperatura ciała, a później pojawienie się zawału płuca i tarcia opłucnowego.
2. Obecność chorób wymienionych w artykule „ Przyczyny zatorowości płucnej (ZP) ”, a także czynników predysponujących.
3. Dane z instrumentalnych metod badawczych wskazujące na zatorowość płucną.
4. Obecność objawów zakrzepicy żył kończyn:
   • ból, miejscowe stwardnienie, zaczerwienienie, miejscowe ciepło, obrzęk;
   • ból i napięcie mięśni łydek, asymetryczny obrzęk stopy i podudzia (objawy zakrzepicy żył głębokich podudzi);
   • wykrycie asymetrii obwodu podudzia (o 1 cm i więcej) oraz uda na wysokości 15 cm nad rzepką (o 1,5 cm i więcej);
   • dodatnia próba Lowenberga – wystąpienie bólu mięśni łydek przy ucisku mankietu ciśnieniomierza w granicach 150-160 mm Hg (prawidłowo ból pojawia się przy ciśnieniu powyżej 180 mm Hg);
   • pojawienie się bólu mięśni łydki przy zginaniu grzbietowym stopy (objaw Homansa);
   • wykrywanie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych z zastosowaniem radioindykacji z fibrynogenem znakowanym 125I i biolokalizacji ultradźwiękowej;
   • pojawienie się zimnej strefy na obrazie termicznym.

Program badań przesiewowych w kierunku zatorowości płucnej

1. Ogólne badania krwi i moczu.
2. Badania biochemiczne krwi: oznaczenie białka całkowitego, frakcji białkowych, bilirubiny, aminotransferaz, całkowitej dehydrogenazy mleczanowej i jej frakcji, seromukoidu, fibryny.
3. EKG w dynamice.
4. Badanie rentgenowskie płuc.
5. Badanie wentylacyjno-perfuzyjne płuc.
6. Badanie koagulogramu i D-dimerów w osoczu krwi.
7. Echokardiografia.
8. Selektywna angiopulmonografia.
9. Diagnostyka instrumentalna zakrzepicy żył kończyn dolnych.

Dane laboratoryjne

1. Morfologia krwi: leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem prążków, limfopenia, względna monocytoza, podwyższone OB;
2. Biochemia krwi - podwyższona zawartość dehydrogenazy mleczanowej (szczególnie frakcji trzeciej - LDH1); możliwa umiarkowana hiperbilirubinemia; podwyższona zawartość seromukoidu, haptoglobiny, fibryny; hiperkoagulacja;
3. Badania immunologiczne - możliwe jest pojawienie się we krwi krążących kompleksów, co świadczy o rozwoju zespołu immunologicznego;
4. Podwyższone poziomy D-dimerów w osoczu krwi, oznaczane za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA). Większość pacjentów z zakrzepicą żylną ma endogenną (spontaniczną) fibrynolizę. Jest ona całkowicie niewystarczająca, aby zapobiec dalszemu wzrostowi skrzepu, ale powoduje rozpad pojedynczych skrzepów fibrynowych z tworzeniem D-dimerów. Czułość zwiększonych poziomów D-dimerów w diagnozowaniu proksymalnej zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej (PE) przekracza 90%. Normalne poziomy D-dimerów w osoczu krwi pozwalają przewidzieć z dokładnością ponad 90% brak proksymalnej zakrzepicy żył głębokich lub PE (w przypadku braku zawału mięśnia sercowego, sepsy lub jakichkolwiek chorób układowych).

Badania instrumentalne w zatorowości płucnej

Elektrokardiografia

W fazie ostrej (3 dni - 1 tydzień) obserwuje się głębokie zęby S1 Q III; odchylenie osi elektrycznej serca w prawo; przesunięcie strefy przejściowej do V4-V6, spiczaste, wysokie zęby P w odprowadzeniach standardowych II, III oraz avF, V1; uniesienie odcinka ST w górę w odprowadzeniach III, avR, V1-V2 i przesunięcie w dół w zębach I, II, avL i V5-6, T III, avF, V1-2 jest obniżone lub lekko ujemne; wysoki ząb R w odprowadzeniu avR.

W fazie podostrej (1-3 tygodnie) fale T II-III, avF, V1-3 stopniowo stają się ujemne.

Faza rozwoju odwrotnego (do 1-3 miesięcy) charakteryzuje się stopniowym spadkiem i zanikiem ujemnego T oraz powrotem EKG do normy.

Zmiany EKG w PE należy odróżnić od objawów EKG zawału mięśnia sercowego. Różnica między zmianami EKG w PE a zmianami EKG w zawale mięśnia sercowego:

• w przypadku zawału przepony dolnej patologiczne fale Q pojawiają się w odprowadzeniach II, III, avF; w przypadku zatorowości płucnej patologicznym falom Q nie towarzyszą pojawienie się patologicznych fal QIII, czas trwania fali Q w odprowadzeniach III, avF nie przekracza 0,03 s; w tych samych odprowadzeniach powstają końcowe fale R (r);
• zmiany odcinka ST i załamka T w odprowadzeniu II w zawale przepony dolnej mają zwykle ten sam wzór, co w odprowadzeniach III, avF; w zatorowości płucnej zmiany w odprowadzeniu II powtarzają zmiany w odprowadzeniu I;
• Zawał mięśnia sercowego nie charakteryzuje się nagłym skrętem osi elektrycznej serca w prawo.

W niektórych przypadkach zatorowość płucna powoduje blok prawej odnogi pęczka Hisa (całkowity lub niecałkowity), a także mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca (migotanie i trzepotanie przedsionków, dodatkowe skurcze przedsionkowe i komorowe).

Selektywna angiopulmonografia

Metoda ta jest „złotym standardem” w diagnostyce zatorowości płucnej; charakterystyczne są następujące objawy angiopulmonograficzne:

• zwiększenie średnicy tętnicy płucnej;
• całkowity (z niedrożnością głównej prawej lub lewej gałęzi tętnicy płucnej) lub częściowy (z niedrożnością tętnic segmentowych) brak wzmocnienia kontrastowego naczyń płucnych po stronie zajętej;
• „rozmyty” lub „plamisty” charakter naczynia kontrastujący z wielokrotną, ale nie całkowitą niedrożnością tętnic płatowych i segmentowych;
• wypełnianie ubytków w świetle naczyń krwionośnych w przypadku obecności izolowanych zakrzepów przyściennych;
• deformacja wzoru płucnego w postaci poszerzenia i krętości naczyń segmentowych i płatowych z licznymi uszkodzeniami małych gałęzi.

Badanie angiograficzne musi obejmować zarówno sondowanie prawej komory serca, jak i wsteczną arteriografię biodrową, co pozwala na wyjaśnienie źródeł zatorów, którymi najczęściej są pływające skrzepliny w żyle biodrowej i żyle głównej dolnej.

Selektywna angiopulmonografia umożliwia dostarczanie trombolityków do miejsca zamknięcia naczynia. Arteriografia płucna jest wykonywana przez nakłucie żyły podobojczykowej lub żyły szyjnej wewnętrznej.

Rentgen klatki piersiowej

W przypadku braku zawału płucnego w zatorowości płucnej (PE) metody badania rentgenowskiego mogą nie być wystarczająco informatywne. Najbardziej charakterystycznymi objawami zatorowości płucnej (PE) są:

• uwypuklenie stożka płucnego (objawiające się wygładzeniem talii serca lub wysunięciem drugiego łuku poza lewy obrys) i poszerzeniem cienia serca w prawo, spowodowanym przez prawy przedsionek;
• poszerzenie zarysu gałęzi tętnicy płucnej z następczym pęknięciem naczynia (w przypadku masywnego zatoru płucnego; PE);
• gwałtowne poszerzenie nasady płuca, jego ścięcie, deformacja;
• miejscowe rozjaśnienie pola płucnego na ograniczonym obszarze (objaw Westermarcka);
• pojawienie się dyskoidalnej atelektazy płuca po stronie zajętej chorobą;
• wysokie położenie kopuły przepony (spowodowane odruchowym marszczeniem płuc w odpowiedzi na zator) po stronie chorej;
• poszerzenie cienia żyły głównej górnej i żył nieparzystych; żyłę główną górną uważa się za poszerzoną, gdy odległość między linią wyrostków kolczystych a prawym obrysem śródpiersia zwiększy się o więcej niż 3 cm;
• Po wystąpieniu zawału płuca wykrywa się naciek tkanki płucnej (czasem w postaci trójkątnego cienia), często zlokalizowany podopłucnowo. Typowy obraz zawału płuca wykrywa się nie wcześniej niż drugiego dnia i tylko u 10% chorych.

Skanowanie wentylacyjno-perfuzyjne płuc

Skanowanie wentylacyjno-perfuzyjne płuc obejmuje sekwencyjne skanowanie perfuzji i wentylacji z późniejszym porównaniem wyników. Zatorowość płucna (PE) charakteryzuje się obecnością wady perfuzji z zachowaną wentylacją dotkniętych segmentów płuc.

Skanowanie perfuzyjne płuc pozwala na bardziej wiarygodną diagnozę zatorowości płucnej (PE), określenie wielkości zatorowego uszkodzenia naczyń płucnych. Brak defektów w perfuzji tkanki płucnej praktycznie wyklucza obecność zatorowości płucnej (PE). PE na skanogramie objawia się defektami w akumulacji izotopu, odpowiadającymi ogniskom oligemii, podczas gdy należy wziąć pod uwagę, że podobne skanogramy obserwuje się w innych chorobach, które upośledzają krążenie krwi w płucach (rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli, torbiele, guzy). Jeśli po skanowaniu płuc diagnoza zatorowości płucnej (PE) pozostaje wątpliwa lub ujawnia się znaczne zaburzenie perfuzji płucnej, wskazana jest angiopulmonografia kontrastowa.

W zależności od stopnia zaburzeń ukrwienia tkanki płucnej rozróżnia się wysokie (>80%), średnie (20–79%) i niskie (<19%) prawdopodobieństwo występowania zatorowości płucnej (PE).

Do scyntygrafii perfuzyjnej płuc stosuje się dożylne podanie makroagregatu albuminy o wielkości cząstek 50-100 µm, znakowanego ^99mTc, który nie wypełnia światła niedrożnych tętnic i tętniczek płucnych.

Scyntygrafia wentylacyjna służy do określania lokalizacji, kształtu i rozmiaru niewentylowanych obszarów płuc. Pacjent wdycha mieszaninę zawierającą obojętny gaz radioaktywny, taki jak aerozol ¹³³ Xe, ^{127 Xe lub99m Tc.}

Następnie porównuje się wyniki scyntygrafii perfuzyjnej i wentylacyjnej płuc. Obecność dużego segmentowego defektu perfuzji przy prawidłowych wskaźnikach wentylacji jest specyficzna dla PE.

Współwystępowanie segmentowych i większych ubytków perfuzji i wentylacji można zaobserwować w zatorach powikłanych zapaleniem płuc wywołanym zawałem.

Diagnostyka instrumentalna zakrzepicy żył kończyn dolnych

Pletyzmografia żylna okluzyjna

Metoda opiera się na pomiarze szybkości zmiany objętości podudzia po usunięciu zewnętrznego ciśnienia, które przerwało odpływ krwi żylnej. Jeśli drożność głębokich żył jest upośledzona, zmniejszenie objętości podudzia po zwolnieniu mankietu będzie wolniejsze.

Przepływomierz Dopplerowski Ultradźwiękowy

Metoda opiera się na ocenie akustycznej i rejestracji zmian częstotliwości (długości) fali ultradźwiękowej emitowanej przez urządzenie w kierunku badanej żyły. Naruszenie drożności żyły objawia się spadkiem prędkości przepływu krwi.

Radiometria z fibrynogenem znakowanym radioaktywnym jodem

W miejscu powyżej skrzepu obserwuje się wzrost promieniowania, ponieważ izotop gromadzi się w skrzepie wraz z powstającą fibryną.

Flebografia NMR

Umożliwia wiarygodną diagnostykę zakrzepicy żył podudzia, miednicy i ud.

Flebografia z kontrastem rentgenowskim

Jedna z najbardziej pouczających metod wykrywania zakrzepicy żylnej.

Rokowanie w zatorowości płucnej

W przypadku rozległej zatorowości płucnej na tle wyraźnych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i oddechowego śmiertelność może przekroczyć 25%. W przypadku braku wyraźnych zaburzeń tych układów i stopnia niedrożności tętnicy płucnej nie większego niż 50%, rokowanie choroby jest korzystne.

Prawdopodobieństwo nawrotu PE u pacjentów, którzy nie otrzymali terapii przeciwzakrzepowej, może wynosić około 50%, a nawet połowa nawrotów może zakończyć się zgonem. Przy terminowej i prawidłowo podanej terapii przeciwzakrzepowej częstość nawrotów PE może zmniejszyć się do 5%, a zgony obserwuje się tylko u 1/5 pacjentów.