Zatorowość płucna (PE): diagnoza

Rozpoznanie płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej (PE) jest prowadzone z uwzględnieniem następujących okoliczności.

1. Nagłe wystąpienie wyżej zespołów: ostra niewydolność oddechowa, ostra niewydolność krążenia, ostre serce płucne (z typowymi objawami EKG), ból, mózgową brzusznego (bolesne zastoinowa wątroby), fervescence, wygląd zwany sercowego płuc i opłucnej szumy tarcia.
2. Obecność chorób wymienionych w artykule " Przyczyna choroby zakrzepowo-zatorowej płucnej (PE) ", a także czynniki predysponujące.
3. Dane instrumentalnych metod badań, które świadczą na korzyść PE.
4. Obecność zakrzepicy żył kończyn:
   • bolesność, miejscowe zagęszczenie, zaczerwienienie, miejscowe upał, obrzęk;
   • bolesność i napięcie mięśni łydek, asymetryczny obrzęk stopy, piszczel (objawy głębokiej żylnej zakrzepicy w goleniach);
   • wykrycie asymetrii obwodu golenia (o 1 cm i więcej) i uda na wysokości 15 cm powyżej rzepki (o 1,5 cm i więcej);
   • pozytywny test Lovenberga - pojawienie się bolesności mięśni brzuchatych łydek przy ciśnieniu mankietu sfigmomanometru w zakresie 150-160 mm Hg. (normalna zachorowalność pojawia się przy ciśnieniu powyżej 180 mm Hg);
   • pojawienie się bólu w mięśniach łydek z tylnym składaniem stopy (objawem Homansa);
   • wykrycie zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych za pomocą radioindykacji fibrynogenem, oznaczone jako 125I i biolokalizacja ultradźwiękowa;
   • pojawienie się zimnej strefy na termogramie.

Program badania zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej

1. Częste badania krwi, testy moczu.
2. Biochemiczne badanie krwi: oznaczanie zawartości białka całkowitego, frakcji białkowych, bilirubiny, aminotransferaz, całkowitej dehydrogenazy mleczanowej i jej frakcji, seromukoidu, fibryny.
3. EKG w dynamice.
4. Badanie rentgenowskie płuc.
5. Przeszukiwanie płuc i perfuzji metodą wentylacji.
6. Badanie koagulogramu i D-dimeru w osoczu krwi.
7. Echokardiografia.
8. Selektywna angiopulmonografia.
9. Instrumentalna diagnostyka zakrzepicy żył kończyn dolnych.

Dane laboratoryjne

1. Ogólny test krwi - neutrofilowa leukocytoza z przesunięciem na drążku, limfopenia, względna monocytoza, wzrost ESR;
2. Biochemiczne badanie krwi - wzrost dehydrogenazy mleczanowej (szczególnie trzecia frakcja - LDH1); umiarkowana hiperbilirubinemia jest możliwa; wzrost zawartości seromucoidu, haptoglobiny, fibryny; nadkrzepliwość;
3. Badania immunologiczne - pojawienie się krążących kompleksów we krwi, które odzwierciedla rozwój zespołu immunologicznego;
4. Zwiększenie zawartości D-dimeru w osoczu krwi określa się za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA). Większość pacjentów z zakrzepicą żylną ma endogenną (spontaniczną) fibrynolizę. Jest całkowicie nieadekwatne, aby zapobiec dalszemu wzrostowi zakrzepu, ale powoduje rozszczepienie poszczególnych skrzepów fibryny z wytworzeniem D-dimerów. Czułość zwiększania poziomu D-dimeru w rozpoznaniu proksymalnej zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej (PE) przekracza 90%. Normalny poziom D-dimeru w osoczu krwi pozwala przewidzieć z dokładnością ponad 90% brak proksymalnej zakrzepicy żył głębokich lub PE (w przypadku braku zawału mięśnia sercowego, sepsy lub jakichkolwiek chorób ogólnoustrojowych).

Instrumentalne studia z zatorowością płucną

Elektrokardiografia

W ostrym stadium (3 dni - 1 tydzień) głębokie zęby S1 Q III; odchylenie osi elektrycznej serca w prawo; przemieszczenie strefy przejściowej do V4-V6, ostro zakończone zęby P w II, III standardowych wyprowadzeniach, a także w avF, V1; wzrost odcinka ST w górę w III, avR, V1-V2 i przesunięcie w dół w I, II, avL i V5-6, zęby T III, avF, V1-2 są zmniejszone lub nieznacznie ujemne; wysokie R w odprowadzeniu avR.

W stanie podostrym (1-3 tygodnie) zęby T II-III, avF, V1-3 stopniowo stają się ujemne.

Etap odwrotnego rozwoju (do 1-3 miesięcy) charakteryzuje się stopniowym zmniejszaniem się i zanikaniem ujemnego T oraz powrotu EKG do normy.

Zmiany EKG w PE należy odróżnić od objawów zawału mięśnia sercowego. Różnica zmian EKG w PE od zmian w EKG w zawale mięśnia sercowego:

• przy niższym przeponowym zawale mięśnia sercowego patologiczne załamki Q pojawiają się w odprowadzeniach II, III, avF; z patologią PAL patologiczną Q nie towarzyszy pojawienie się patologicznego QIII, czas trwania załamka Q w odprowadzeniach III, avF nie przekracza 0,03 s; W tych samych odprowadzeniach tworzą się zęby końcowe R (r);
• zmiany w odcinku ST i załamka T w przewodzie II z niższym przeponowym zawałem mięśnia sercowego mają zwykle taki sam wzór jak w odprowadzeniach III, avF; z PE, zmiany w II-ie powtórzyć zmiany I ołowiu;
• zawał mięśnia sercowego nie jest typowym nagłym zwrotem elektrycznej osi serca w prawo.

W niektórych przypadkach, zator płuc rozwija blokady wiązkę prawej nodze (kompletny lub niekompletny), mogą być zaburzenia rytmu serca (trzepotanie przedsionków, migotanie przedsionków i migotanie komór i przedwczesne skurcze).

Selektywna angiopulmonografia

Metoda ta jest "złotym standardem" w diagnozowaniu PE; charakteryzujące się następującymi cechami angiopulmonograficznymi:

• wzrost średnicy tętnicy płucnej;
• kompletne (z okluzją głównej prawej lub lewej gałęzi tętnicy płucnej) lub częściowe (z niedrożnością tętnic odcinkowych) brak kontrastu naczyń płucnych po stronie zmiany;
• "Rozproszony" lub "cętkowany" charakter kontrastu naczyniowego z wielokrotną, ale nie całkowitą obturacją płata i tętnic odcinkowych;
• wady wypełniania światła naczyń w obecności pojedynczego skrzepliny ściennej;
• deformacja układu płucnego w postaci rozszerzenia i krętości naczyń segmentowych i płatowych z wieloma zmianami małych gałęzi.

Angiografichsskoe badanie musi koniecznie obejmować zarówno wykrywanie prawego serca i wsteczny iliokavografiyu, pozwala określić źródła zatoru, które najczęściej są unoszące się skrzepliny w żyle głównej dolnej i żył biodrowych.

Przeprowadzenie selektywnej angiopulmonografii zapewnia możliwość doprowadzenia trombolitów do miejsca okluzji naczynia. Płucna arteriografia wykonywana jest przez nakłucie żyły podobojczykowej lub żyły szyjnej wewnętrznej.

RTG klatki piersiowej

W przypadku braku zawału płuc z zatorowością płucną (PE), metody rentgenowskie mogą nie być wystarczająco informacyjne. Najbardziej charakterystyczne objawy zatorowości płucnej (PE) to:

• wybrzuszenie stożka płucnego (objawiającego się wygładzaniem talii serca lub wystające drugiego łuku za lewym konturem) i poszerzenie cienia serca w prawo z powodu prawego przedsionka;
• wzrost konturu gałęzi tętnicy płucnej, a następnie przerwa w przebiegu naczynia (z masywną chorobą zakrzepowo-zatorową tętnicy płucnej (PE));
• ostre rozszerzenie korzenia płuca, jego kikut, deformacja;
• miejscowe wybielanie pola płucnego w ograniczonym obszarze (objaw Westermarcka);
• pojawienie się dyskoidalnej niedodmy płucnej po stronie dotkniętej chorobą;
• wysoka pozycja kopuły przepony (z powodu odruchowego marszczenia się płuc w odpowiedzi na zatorowość) po stronie zmiany;
• poszerzenie cienia wyższych pustych i niesparowanych żył; górna żyła pusta jest uważana za powiększoną wraz ze wzrostem odległości pomiędzy linią procesów kolczystych a prawym konturem śródpiersia większym niż 3 cm;
• po pojawieniu się zawału płuca stwierdzono naciek w tkance płucnej (czasami w postaci trójkątnego cienia), częściej zlokalizowany jest podopłucnowy. Typowy obraz zawału płuca stwierdza się nie wcześniej niż w drugim dniu i tylko u 10% pacjentów.

Przeszukiwanie płuc i perfuzji metodą wentylacji

Przeszukiwanie płuc z perfuzyjną perfuzją zakłada spójny skan perfuzji i wentylacji, a następnie porównanie wyników. Zatorowość płucna (PE) charakteryzuje się wadą perfuzji z zachowaną wentylacją dotkniętych segmentów płuc.

Skan perfuzji płuc pozwala na bardziej wiarygodną diagnozę zatorowości płucnej (PE), aby określić objętość zatorowości płucnej. Brak wad w perfuzji tkanki płucnej praktycznie wyklucza obecność zatorowości płucnej (PE). PASZTETÓW W skanów przedstawionych wad gromadzenia izotop odpowiadające oligemii o, co jest konieczne, aby wziąć pod uwagę, że podobne skany są obserwowane w innych chorobach, krążenia w płucach (rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli, torbiele, guzy). Jeśli po rozpoznaniu płuca rozpoznanie zatorowości płucnej (PE) pozostanie wątpliwe lub zostanie wykryte istotne naruszenie perfuzji płucnej, wskazana jest kontrastowa angiopulmonografia.

W zależności od ciężkości zaburzeń perfuzji płucnych wyróżnia się wysoką (> 80%), średnią (20-79%) i niską (<19%) zatorowość płucną (PE).

Dla perfuzji płuc scyntygrafii stosowanych dożylnie macroaggregates albuminy o wielkości cząstek 50-100 mikrometrów, opisanego ^99m Tc, który nie wypełnia lumen nieprzeniknione tętnic płucnych i tętniczki.

Za pomocą scyntygrafii wentylacyjnej ustala się lokalizację, kształt i wielkość niewentylowanych obszarów płuc. Pacjent wdycha mieszaninę zawierającą obojętny radioaktywny gaz, na przykład ¹³³ Xe, ¹²⁷ Helium aerozol ^99m Tc.

Następnie porównano wyniki scyntygrafii płuc i wentylacji perfuzyjnej. W przypadku PE obecność dużej częściowej wady perfuzji z normalną wartością wentylacji jest specyficzna.

Koincydencję segmentalnych i większych wad perfuzji i wentylacji można zaobserwować w zatorowości, powikłanej zawałem płuc.

Instrumentalna diagnoza flebotrombozy kończyn dolnych

Plethysmografia żylna okluzyjna

Metoda opiera się na pomiarze szybkości zmiany objętości piszczeli po usunięciu ciśnienia zewnętrznego, które przerwało żylny wypływ krwi. W przypadku naruszenia drożności głębokich żył, zmniejszenie objętości piszczeli po otwarciu mankietu zostanie spowolnione.

Ultradźwiękowa przepływometria dopplerowska

Metoda opiera się na ocenie akustycznej i rejestracji zmiany częstotliwości (długości) fali ultradźwiękowej emitowanej przez instrument w kierunku żyły. Naruszenie przepuszczalności żyły objawia się zmniejszeniem szybkości przepływu krwi.

Radiometria z fibrynogenem znakowanym radioaktywnym jodem

Powyżej obszaru skrzepliny wykrywane jest zwiększone promieniowanie z powodu włączenia izotopu do skrzepliny wraz z utworzoną fibryną.

NMR - flebografia

Pozwala wiarygodnie zdiagnozować zakrzepicę żył piszczeli, miednicy, ud.

Flebografia radiopłaską

Jedna z najbardziej informatywnych metod wykrywania zakrzepicy żylnej.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej

W przypadku rozległego PE, na tle ciężkich zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, śmiertelność może przekraczać 25%. W przypadku braku poważnych zaburzeń tych układów i wielkości okluzji tętnicy płucnej, nie więcej niż 50%, wynik choroby jest korzystny.

Prawdopodobieństwo nawrotu PE u pacjentów, którzy nie otrzymali leczenia przeciwzakrzepowego, może wynosić około 50%, a do połowy nawrotów może prowadzić do zgonu. Dzięki odpowiednio przeprowadzonemu prawidłowo leczeniu przeciwzakrzepowemu częstość nawrotów PE można zmniejszyć do 5%, przy czym zgon występuje tylko u 1/5 pacjentów.