Zator płucny (PE): przyczyny i patogeneza

Przyczyny zatorowości płucnej

Zakrzepica żył głębokich nóg

Zakrzepica żył głębokich goleni - bardzo częstą przyczyną zatorowości płucnej (PE). Roczna częstość występowania zakrzepicy żył głębokich podudzia 100 na 100 000 ludności. Jest on często towarzyszy proces zapalny - zakrzepowe zapalenie żył, co znacznie zwiększa ryzyko zatorowości płucnej (PE) jest często zakrzepica obu głębokich i powierzchownych żył podudzia. Podział procesu zakrzepowego powierzchownych i głębokich żył podudzia w żyle udowej odbywa się poprzez żyły odpiszczelowej dużej udzie. Początkowo skrzepliny ma średnicę mniejszą niż wewnętrzna średnica żyły udowej, zwiększa się głównie długości ( „pływająca skrzepliny”) i nie blokuje światło żyły przepływu krwi w żyłach w tym czasie są przechowywane, a prawdopodobieństwo oderwanie fragmentu skrzepliny i rozwoju zatorowości płucnej (PE), jest bardzo duży.

Jest to bardzo niebezpieczne zakrzepowe czas procesu przejścia z żył głębokich żyle podkolanowej na goleniach, jak średnica skrzepliny mniej żyle podkolanowej i jego fragment może łatwo wnikać w dolnej żyle głównej i w tętnicy płucnej.

Zakrzepica w układzie żyły głównej dolnej dolnej

Według VB Jakowlewa (1995) zakrzepica w układzie żyły głównej dolnej jest źródłem zatorowości w tętnicy płucnej u 83,6% pacjentów. Z reguły zator powstaje z zakrzepów powstających segmentów podkolanowo-udowych i udowych kości udowej (niezwiązanych ze ścianą naczynia). Mobilizacja tych skrzepów krwi i oderwanie fragmentu jest ułatwiona przez zwiększone ciśnienie w układzie żył głębokich (skurcz mięśni kończyn dolnych, wypróżnianie, napięcie mięśni prasy brzusznej).

Pierwotny proces zakrzepowy może być zlokalizowany w żyłach biodrowych (ogólnych, zewnętrznych lub wewnętrznych), z których fragment skrzepliny następnie wchodzi do dolnej żyły pustej, a następnie do tętnicy płucnej.

Według Rich (1994), 50% przypadków zakrzepicy żył głębokich iliofemoral segmencie spotęgowane zatorowości płucnej (PE), podczas gdy zakrzepica żył głębokich goleni - do 5%.

Choroby zapalne narządów miednicy i żyły w wielu przypadkach są skomplikowane z powodu zakrzepicy i zatorowości płucnej tętnicy płucnej (PE).

Choroby układu sercowo-naczyniowego

U 45-50% pacjentów z zatorowością płucną (PE) występują choroby układu sercowo-naczyniowego, wysoce predysponujące do rozwoju skrzeplin i zatorowości w tętnicy płucnej. Takie choroby to:

• Reumatyzm, zwłaszcza w fazie aktywnej, z obecnością zwężenia zastawki dwudzielnej i migotania przedsionków;
• infekcyjne zapalenie wsierdzia;
• choroba nadciśnieniowa;
• choroba niedokrwienna serca (zwykle przezskórny lub podwsierdziowy zawał mięśnia sercowego);
• ciężkie, nieszczelne postacie niereumatycznego zapalenia mięśnia sercowego;
• kardiomiopatia.

We wszystkich tych sytuacjach zatorowość płucna (PE) powstaje, gdy pierwotny proces, a tym samym źródło choroby zakrzepowo-zatorowej, jest zlokalizowane w prawym sercu i górnej żyle głównej, co jest stosunkowo rzadkie.

Nowotwory złośliwe

Nawracające zakrzepowe zapalenie żył kończyn górnych i dolnych często obserwuje się w nowotworach złośliwych (zespół paraneoplastyczny) i może być źródłem zatorowości płucnej (PE). Najczęściej występuje z rakiem trzustki, płuc, żołądka

Uogólniony proces septyczny

W wielu przypadkach powikłanie jest utrudnione przez zakrzepicę, która zwykle objawia się fazą nadmiernego krzepnięcia zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Fakt ten może powodować zatorowość płucną (PE).

Warunki trombofilne

Stan zakrzepowy to zwiększona tendencja do zakrzepicy wewnątrznaczyniowej, która jest spowodowana naruszeniem mechanizmów regulacyjnych układu hemostazy. Stan zakrzepowy (lub "choroba zakrzepowa") może być wrodzony lub nabyte.

Wrodzona trombofilia jest spowodowana wrodzonymi wadami hemostazy przeciwkrzepliwej lub układu fibrynolitycznego, a także często w układzie krzepnięcia krwi. U 40-60% pacjentów z zakrzepicą żył głębokich występują zaburzenia genetyczne predysponujące do zakrzepicy. Wrodzone stany zakrzepowe obejmują:

• Niedobór lub jakościową wada antytrombiny III (pierwotne przeciwkrzepliwe heparyną osocze kofaktorem i inhibitorem trombiny, czynnika Xa, IXa, V XIa VIIa HIIIa);
• lub braku defektów jakościowych pierwotnego białka przeciwzakrzepowe C, S (białko C jest inhibitorem koagulacji czynniki Va i VIIIa, przyspiesza leczenie fibrynolityczne, białko S, zależnego od witaminy K glikoproteiną, która stymuluje inaktywacji czynników Va i VIIIa białka C); z niedoborem białka C przyczyną zakrzepicy jest niezdolność do ograniczenia aktywności czynników V i VIII oraz fibrynogenezy. Wada ta została opisana w 1981 roku przez Griffin (USA) i obserwuje się w 6-8% przypadków zakrzepicy nawracających, 3% pacjentów z pierwotnym i zakrzepicy żył głębokich u 0,2% osób zdrowych, to znaczy, 10 razy częściej niż wada antytrombiny III (LI Patrushev, 1998). Niedobór białka S również predysponuje do zakrzepicy z powodu niedostatecznego hamowania czynnych czynników V i VIII. Dziedziczna predyspozycja do zakrzepicy wynikająca z niedoboru białka S została opisana w 1984 r. Przez Compa i Esmona. Wada ta występuje u 1-2% pacjentów z pierwotną zakrzepicą żył głębokich dolnej części nóg;
• powstawanie patologicznego czynnika krzepnięcia Va, opornego na działanie aktywowanego białka C ("oporność APC czynnika VII). Wada czynnika V jest naruszeniem struktury molekularnej - zastąpienie argininy w pozycji 506 łańcucha polipeptydowego glicyną. Ta wada dziedziczna jest najczęstsza; obserwuje się go u osób z pierwotną zakrzepicą żył głębokich - w 20% u osób z częstymi nawracającymi zakrzepicami - w 52% przypadków i wśród zdrowej populacji - u 3-7%;
• niedobór kofaktora heparyny P. Ten kofaktor został opisany w 1974 r. Przez Briginshou i Shanberga, wyizolowany w 1981 r. Przez Tollefsena. Kofaktor heparyny II ma wyraźny efekt antytrombinowy, jest aktywowany przez siarczan dermatanu na powierzchni śródbłonka naczyniowego i jest rodzajem układu do ochrony łożyska naczyniowego. Przy niedoborze kofaktora obserwuje się heparynę II, trombofilię;
• niedobór plazminogenu i jego aktywatora;
• defekt struktury fibrynogenu (nieprawidłowa polimeryzacja fibryny zapobiega jej lizy przez aktywowany plazminogen); wada ta występuje w 0,8% wszystkich przypadków zakrzepowych;
• Czynnik krzepnięcia Niedobór czynnika XII (czynnik Hagemana) może powodować trombofilię z powodu upośledzenia funkcji układu fibrynolitycznego;
• Deficyty prostacykliny mogą być wrodzone lub nabyte. Prostacyklina jest syntetyzowana przez śródbłonek, ma działanie rozszerzające naczynia i zapobiegające agregacji; z deficytem prostacykliny występuje predyspozycja do zwiększenia agregacji płytek i rozwoju zakrzepów;
• zwiększona aktywność receptorów glikoproteinowych płytek krwi IIb / IIIa. S.N. Tereshchenko i in. (1998) odkryli genotyp tych receptorów P1A1 / A2 u większości pacjentów z zakrzepicą żył głębokich i PE; agregacja płytek krwi i koagulacja krwi w tym samym czasie wzrastają;
• hiperhomocysteinemia - występuje z częstością 1 na 300 000 mieszkańców, przyczynia się do wzrostu agregacji płytek i rozwoju zakrzepów. Stwierdzono, że wysoki poziom homocysteiny we krwi jest wykryty u 19% pacjentów z młodzieńczą żylną zakrzepicą.

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy - objaw, który jest oparty na rozwój reakcji immunologicznej, a pojawieniem się przeciwciał na fosfolipidy obecne w błonach płytek krwi, komórki śródbłonka, tkanki nerwowej. W zespole antyfosfolipidowym istnieje zwiększone skłonności do zakrzepicy różnych lokalizacjach. To dlatego, że przeciwciała antyfosfolipidowe hamują syntezę prostacykliny komórek śródbłonka naczyniowego, stymulują syntezę vWF, aktywność prokoagulacyjną, geparinzavisimuyu hamują aktywację antytrombiny III i tworzenie geparinooposredovannoe antytrombiny III, z trombiną kompleksu zwiększają syntezę czynnika aktywacji płytek. Wielkie znaczenie przywiązuje się reakcji przeciwciała antyfosfolipidowe i komórki śródbłonka w obecności beta2-glikoproteina I Z jednej strony, zmniejsza aktywność receptora beta2-glikoproteiny o aktywności antykoagulacyjnej, z drugiej zaś - wywołuje apoptozę (programowaną śmierć komórki), co z kolei zwiększa aktywność prokoagulacyjna śródbłonka. Antyfosfolipidowy przeciwciało reaguje z przeciwzakrzepowych białek C i S, wyrażony na błonie komórek śródbłonka. Wszystkie powyższe okoliczności prowadzą do powstawania zakrzepicy żylnej i tętniczej.

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej (PE)

Czynniki ryzyka predysponujące do rozwoju zakrzepicy żylnej i PE:

• przedłużony odpoczynek w łóżku i niewydolność serca (ze względu na spowolnienie przepływu krwi i rozwój zastoju żylnego);
• masywna terapia diuretyczna (obfite diurezy prowadzą do odwodnienia, zwiększonego hematokrytu i lepkości krwi);
• czerwienica i niektóre rodzaje hemoblastozy (ze względu na wysoką zawartość czerwonych krwinek i płytek we krwi, co prowadzi do hiperagregacji tych komórek i powstawania skrzeplin);
• długotrwałe stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (zwiększają krzepliwość krwi);
• układowe choroby tkanki łącznej i układowe zapalenie naczyń (przy tych chorobach dochodzi do wzrostu krzepliwości krwi i agregacji płytek);
• cukrzyca;
• lipidemia dziąsła;
• żylaki (tworzone są stazy żylnej krwi i tworzenie się skrzepów krwi);
• zespół nerczycowy;
• stały cewnik w żyle centralnej;
• udary i uszkodzenia rdzenia kręgowego;
• Nowotwory złośliwe i chemioterapia na raka.

Patogeneza zatorowości płucnej (PE)

Według VB Yakovlev (1988), źródło zatorów zlokalizowane w 64,1% przypadków, w żyłach kończyn dolnych u 15,1% - na żyły miednicy i biodrowych, 8,8% - w prawo jam serca. W przypadku zakrzepowo-zatorowej płuc rozwijają się następujące mechanizmy patofizjologiczne.

Ostre nadciśnienie płucne

Znaczący wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej jest najważniejszym czynnikiem patogenetycznym zatorowości płucnej (PE) i wiąże się ze wzrostem oporności naczyń płucnych. Z kolei wysoka odporność naczyń płucnych wynika z następujących czynników:

• zmniejszenie całkowitej powierzchni przekroju i pojemności płucnego łożyska naczyniowego z powodu niedrożności tętnicy płucnej;
• uogólniony skurcz prekapilarii i tętniczek w układzie tętnicy płucnej z powodu niedotlenienia pęcherzyków płucnych i hipoksemii;
• uwalnianie serotoniny z agregatów płytek krwi w skrzeplinach i zatorach; serotonina powoduje skurcz tętnicy płucnej i jej odgałęzień;
• zaburzenie związku pomiędzy śródbłonkowym czynnikiem rozszerzającym naczynia krwionośne i czynnikiem zwężającym naczynia w kierunku przewagi tego ostatniego. W śródbłonku wytwarzane są substancje biologicznie czynne regulujące tonację naczyń, w tym tętnica płucna - prostacyklina, czynnik relaksacyjny eudothelial i endotelina.

Prostacyklina to prostaglandyna, która jest metabolitem kwasu arachidonowego. Ma znaczący wpływ na rozszerzanie naczyń krwionośnych i działanie antyagregacyjne.

Śródbłonka czynnik rozluźniający wytwarzane nienaruszony śródbłonek jest tlenek azotu (NO), stymuluje cyklazę guanylanową komórki mięśni gładkich naczyń, zwiększenie cyklicznego GMP, rozszerza naczynia krwionośne i obniża agregację płytek.

Endoteliny są wytwarzane przez śródbłonek naczyń, w tym śródbłonek płucny i śródbłonek oskrzeli (Gruppi, 1997) i powodują znaczne skurcz naczyń i zwiększoną agregację płytek. Gdy PE zmniejsza wytwarzanie prostacykliny i śródbłonka czynnik naczyniorozszerzający i znacząco aktywował syntezę endoteliny, co powoduje skurcz tętnicy płucnej i jej gałęzi, a zatem, rozwój tętniczego nadciśnienia płucnego.

Przeciążenie prawego serca

Chorobie zakrzepowo-zatorowej dużych gałęzi tętnicy płucnej towarzyszy gwałtowny wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, co powoduje znaczny wzrost oporności na wypychanie krwi z prawej komory. Prowadzi to do rozwoju ostrego serca płucnego, które można zrekompensować (bez objawów niewydolności prawej komory) lub zdekompensować (ostra niewydolność prawej komory).

Przy masywnej zatorowości (75% lub więcej) oporność w układzie tętnicy płucnej wzrasta tak znacząco, że prawostronna komora nie jest w stanie jej pokonać i zapewnia normalną pojemność minutową serca. Przyczynia się to do rozwoju niedociśnienia tętniczego (z równoczesnym wzrostem centralnego ciśnienia żylnego).

Niedotlenienie pęcherza i niedotlenienie tętnicze

W przypadku zatoru tętnicy płucnej (PE) może wystąpić umiarkowana niedotlenienie pęcherzyków płucnych, które jest spowodowane:

• skurcz oskrzeli w dotkniętym obszarze (w związku z odruchowym działaniem na mięśnie oskrzelowe, a także z powodu uwolnienia mediatorów skurcz oskrzeli - leukotrieny, histaminy, serotoniny);
• zmniejszenie części oddechowych płuc w ognisku patologicznym (z powodu braku perfuzji i naruszenia produkcji pęcherzyków płucnych).

Nasycenie krwi tętniczej tlenem podczas zatorowości płucnej (PE) jest zwykle zmniejszone - rozwija się hipoksemia tętnicza. Wywołane jest to przez przemieszczenie się krwinek płucnych krwi bez dostępu tlenu od prawej do lewej w obszarze dotkniętym chorobą (z pominięciem układu tętnicy płucnej), a także przez zmniejszenie perfuzji tkanki płucnej.

Odruchowe działanie na układ sercowo-naczyniowy

Zatorowość płucna (PE) jest opracowanie szeregu patologicznych odruchów, niekorzystnego układu sercowo-naczyniowego. Ten płuc odruch wieńcowy (skurcze naczyń wieńcowych), płuc odruch tętnicze (rozszerzenie tętnic i ciśnienia krwi kropli, czasem do punktu załamania), płuc, serca reflex (rozwój bradykardii, w ciężkich przypadkach może nawet odruch zatrzymanie akcji serca).

Zmniejszona pojemność minutowa serca

Zmniejszenie pojemności minutowej serca w dużej mierze determinuje kliniczne objawy zatorowości płucnej (PE). Jest to spowodowane mechaniczną niedrożnością płucnego łożyska naczyniowego i zmniejszeniem przepływu krwi do lewej komory, co jest również ułatwione przez zmniejszenie rezerw czynnościowych prawej komory. Istotną rolę w zmniejszaniu rzutu serca odgrywa również odruchowy spadek ciśnienia krwi.

Zmniejszeniu pojemności minutowej serca towarzyszy spadek przepływu krwi w ważnych narządach - mózgu, nerkach, a także w tętnicach wieńcowych i często rozwój wstrząsu.

Rozwój ataku serca

Według Moser (1987), zawał płuca nie rozwija się często - mniej niż 10% przypadków zatorowości płucnej (PE). Schlant i Alexander (1995) wskazują, że zawał płuca występuje, gdy dystalna zatorowość powoduje całkowite zablokowanie gałęzi tętnicy płucnej o małej średnicy. W ostrym zatorowisku proksymalnym zawał jest rzadki. Wynika to z faktu, że miąższ płucny jest dostarczany przez tlen z czterech źródeł: dróg oddechowych, tętnic płucnych, pobocznego przepływu krwi z tętnic oskrzelowych, odwrotnej dyfuzji z żył płucnych. Jednak w przypadku wcześniejszych regionalnych zaburzeń przepływu krwi w tętnicach oskrzeli zawał płucny z zatorowością płucną (PE) występuje znacznie częściej. Rozwój zawału płuc jest również predysponowany do niewydolności lewej komory, zwężenia zastawki dwudzielnej, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Ważną rolę w rozwoju zawału płuc odgrywa zmniejszenie produkcji surfaktantów.

W przypadku zatorowości płucnej (FPS), fibrynoliza jest aktywowana we wczesnych dniach, a nowa choroba zakrzepowo-zatorowa zaczyna się rozpuszczać. Ten proces trwa około 10-14 dni. Całkowita liza skrzepów krwi w tętnicy płucnej następuje w ciągu kilku tygodni. Jednak nie wszystkie zatorki są lizowane - czasami zakrzep jest szybko organizowany, a jego liza staje się niemożliwa. W miarę polepszania się mikrokrążenia, produkty środka powierzchniowo czynnego są przywracane do płuc, co przyczynia się do szybkiego zanikania patomorfologicznych i klinicznych objawów zawału w płucach.