Zatrucie kwasem acetylosalicylowym

Zatrucie salicylanami może powodować wymioty, szumy uszne, dezorientację, hipertermię, zasadowicę oddechową, kwasicę metaboliczną i niewydolność wielu narządów. Diagnoza opiera się na wynikach badań klinicznych i jest potwierdzana badaniami laboratoryjnymi (elektrolity we krwi, gazy we krwi, poziom salicylanów we krwi). Leczenie obejmuje węgiel aktywowany, diurezę alkaliczną i hemodializę.

Ostre podanie dawki większej niż 150 mg/kg leku może spowodować poważne zatrucie. Tabletki salicylanu mogą tworzyć bezoary, wydłużając wchłanianie i zatrucie. Przewlekłe zatrucie może wystąpić kilka dni po przyjęciu wysokich dawek terapeutycznych, jest powszechne, w niektórych przypadkach nie jest diagnozowane i powoduje cięższy stan w porównaniu z ostrym przedawkowaniem. Przewlekłe zatrucie jest częstsze u pacjentów w podeszłym wieku.

Najbardziej skoncentrowaną i toksyczną formą salicylanów jest olejek wintergreenowy (salicylan metylu, składnik niektórych nalewek i roztworów stosowanych w przemyśle perfumeryjnym), którego spożycie w ilości <5 ml może spowodować śmierć dziecka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofizjologia zatrucia kwasem acetylosalicylowym

Salicylany zakłócają oddychanie komórkowe poprzez zakłócenie łańcucha fosforylacji oksydacyjnej. Pobudzają ośrodek oddechowy rdzenia przedłużonego, powodując pierwotną zasadowicę oddechową, która często pozostaje nierozpoznana u małych dzieci. Jednocześnie i niezależnie od zasadowicy oddechowej salicylany powodują pierwotną kwasicę metaboliczną. Ostatecznie, gdy salicylany opuszczają krew i przedostają się do komórek, gdzie oddziałują na mitochondria, rozwija się kwasica metaboliczna - główne zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej.

Zatrucie salicylanami prowadzi również do ketozy, gorączki, obniżonego poziomu glukozy w mózgu, pomimo braku ogólnoustrojowej hipoglikemii. Odwodnienie rozwija się z powodu utraty płynów i elektrolitów (K, Na) z moczem, a także z powodu zwiększonej utraty płynów oddechowych.

Salicylany są słabymi kwasami i stosunkowo łatwo przenikają przez błony komórkowe, więc są bardziej toksyczne przy niskim pH krwi. Odwodnienie, hipertermia i ciągłe stosowanie zwiększają toksyczność salicylanów ze względu na większą dystrybucję leku do tkanek. Wydalanie salicylanu zwiększa się wraz ze wzrostem pH moczu.

Objawy zatrucia kwasem acetylosalicylowym

W przypadku ostrego przedawkowania wczesne objawy obejmują nudności, wymioty, szumy uszne i hiperwentylację. Późne objawy obejmują nadpobudliwość, gorączkę, dezorientację i drgawki. Z czasem może wystąpić rabdomioliza, ostra niewydolność nerek i niewydolność oddechowa. Nadpobudliwość może szybko przejść w letarg; hiperwentylacja (z alkalozą oddechową) przechodzi w hipowentylację (mieszaną kwasicę oddechową i metaboliczną) i niewydolność oddechową.

W przypadku przewlekłego przedawkowania objawy są niespecyficzne i bardzo zróżnicowane. Mogą obejmować łagodne splątanie, zmiany stanu psychicznego, gorączkę, niedotlenienie, niekardiogenny obrzęk płuc, odwodnienie, kwasicę mleczanową i niedociśnienie tętnicze.

Diagnostyka zatrucia kwasem acetylosalicylowym

Zatrucie salicylanami należy podejrzewać u pacjentów z historią pojedynczego ostrego przedawkowania lub wielokrotnych dawek terapeutycznych (szczególnie w przypadku gorączki i odwodnienia), u pacjentów z niewyjaśnioną kwasicą metaboliczną oraz u pacjentów w podeszłym wieku z niewyjaśnionymi zaburzeniami świadomości i gorączką. W przypadku podejrzenia zatrucia konieczne jest określenie stężenia salicylanów w osoczu (pobranego co najmniej kilka godzin po spożyciu), pH moczu, gazów we krwi, elektrolitów, glukozy, kreatyniny i mocznika.

W przypadku podejrzenia rabdomiolizy konieczne jest również oznaczenie poziomu CPK we krwi i stężenia mioglobiny w moczu.

Podejrzenie ciężkiego zatrucia salicylanami pojawia się, gdy stężenia w osoczu znacznie przekraczają zakres terapeutyczny (10–20 mg/dl), szczególnie w ciągu 6 godzin od zatrucia, gdy wchłanianie leku jest praktycznie całkowite, a także w obecności kwasicy i zmian gazometrii charakterystycznych dla zatrucia salicylanami. Zazwyczaj w pierwszych godzinach po spożyciu gazometria wskazuje na zasadowicę oddechową, później na wyrównaną kwasicę metaboliczną lub mieszaną kwasicę metaboliczną/zasadowicę oddechową. Ostatecznie, zwykle w miarę zmniejszania się stężeń salicylanów, podstawowe zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej staje się subskompensowaną lub zdekompensowaną kwasicą metaboliczną. W miarę rozwoju niewydolności oddechowej gazometria wskazuje na mieszaną kwasicę metaboliczną i oddechową, a prześwietlenie klatki piersiowej pokazuje rozproszone nacieki płucne. Stężenia glukozy w osoczu mogą być prawidłowe, podwyższone lub niskie. Powtarzane pomiary stężeń salicylanów mogą potwierdzić fakt kontynuowania wchłaniania; skład gazów we krwi należy określić jednocześnie z tym badaniem. Zwiększone stężenie CPK w surowicy i mioglobiny w moczu wskazuje na rabdomiolizę.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie zatrucia kwasem acetylosalicylowym

Należy podać węgiel aktywowany możliwie jak najszybciej, a jeśli perystaltyka jelit się utrzymuje, powtarzać podawanie co 4 godziny, aż do momentu pojawienia się węgla w stolcu.

Po skorygowaniu zaburzeń elektrolitowych i nawodnieniu, można zastosować diurezę alkaliczną w celu zwiększenia pH moczu (najlepiej >8). Diureza alkaliczna jest wskazana u pacjentów z jakimikolwiek objawami zatrucia i nie należy jej opóźniać do czasu ustalenia stężenia salicylanów. Metoda jest bezpieczna i wykładniczo zwiększa wydalanie salicylanów. Ponieważ hipokaliemia może zakłócać diurezę alkaliczną, pacjentom podaje się roztwór do infuzji składający się z 1 l 5% glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu, 3 ampułek NaHCO3 50 mEq, 40 mEq KCl, w tempie przekraczającym tempo podtrzymywania infuzji dożylnych o 1,5-2 razy. ^{Monitoruje się stężenia K+ w osoczu.}

Należy unikać leków, które zwiększają stężenie HCO w moczu (acetazolamid), ponieważ pogarszają one kwasicę metaboliczną i obniżają pH krwi. Należy unikać leków, które obniżają ośrodek oddechowy, ponieważ mogą powodować hipowentylację, zasadowicę oddechową i obniżone pH krwi.

Hipertermię można leczyć środkami fizycznymi, takimi jak chłodzenie zewnętrzne. Benzodiazepiny są stosowane w przypadku napadów padaczkowych. U pacjentów z rabdomiolizą diureza alkaliczna może zapobiec niewydolności nerek.

Aby przyspieszyć eliminację salicylanów u pacjentów z ciężkim upośledzeniem neurologicznym, niewydolnością nerek lub układu oddechowego oraz kwasicą pomimo zastosowania innych środków, a także przy bardzo wysokim stężeniu salicylanów w osoczu [>100 mg/dl (>7,25 mmol/l) w przypadku ostrego przedawkowania lub >60 mg/dl (>4,35 mmol/l) w przypadku przewlekłego przedawkowania], może być konieczna hemodializa.