Zatrucie nikotyną: ostre, przewlekłe

Pochodna związku azotowego pirydyny, alkaloidu tytoniowego, nikotyny, jest silną neuro- i kardiotoksyną. Oprócz faktycznej szkodliwości palenia, która powoduje uzależnienie fizyczne i psychiczne, może wystąpić bezpośrednie zatrucie nikotyną zarówno dorosłych, jak i dzieci.

Epidemiologia

Do niedawna zatrucie nikotyną było stosunkowo rzadkie i zwykle wiązało się z ekspozycją na insektycydy zawierające rozpuszczalne w wodzie sole nikotyny. Jednak popularność e-papierosów znacząco zwiększyła liczbę zgłaszanych przypadków zatruć. Eksperci ostrzegają przed nasileniem się negatywnych skutków nikotyny w postaci pary.

Według statystyk Amerykańskiego Stowarzyszenia Centrów Kontroli Zatruć (AAPCC), w latach 2011-2014 wskaźniki zatruć e-papierosami i płynną nikotyną wzrosły 14,6-krotnie - z 271 przypadków rocznie do ponad 3,9 tys. W latach 2015-2017. Istnieje ponad 2500 doniesień o narażeniu na płynną nikotynę u dzieci w wieku poniżej 6 lat (84% dzieci w wieku poniżej trzech lat): w 93% przypadków zatrucie nikotyną wystąpiło po spożyciu płynnej nikotyny w celu wapowania. W Stanach Zjednoczonych zarejestrowano jeden zgon w wyniku zatrzymania oddechu.

Według niektórych raportów częstość występowania choroby zielonego tytoniu na całym świecie waha się od 8,2 do 47%. A w Indiach średnio 73% zbieraczy liści tytoniu ma objawy przewlekłego zatrucia nikotyną.

Przyczyny zatrucie nikotyną

Przedawkowanie nikotyny i jej nadmierny wpływ na organizm są przyczyną ostrego zatrucia nikotyną. Dla dorosłych WHO uważa za pojedynczą śmiertelną dawkę 40-60 mg lub od 0,5-1,0 mg/kg masy ciała (doustnie – 6,5-13 mg/kg), a dla dzieci – 0,1 mg/kg. Toksykolodzy zwracają też uwagę, że śmiertelne może być kilkanaście wypalonych papierosów pod rząd lub 10 ml roztworu zawierającego nikotynę. Przedawkowanie podczas palenia wydaje się mało prawdopodobne, ponieważ organizm otrzymuje tylko jedną dziesiątą nikotyny (około 1 mg) zawartej w zwykłym papierosie (10-15 mg). [1]

Czynnikami ryzyka zatrucia nikotynowego są więc wdychanie, spożycie przez połknięcie (w tym przy stosowaniu nikotynowych gum do żucia lub pastylek do ssania dostępnych jako dodatkowe środki do rzucania palenia) lub wchłanianie przez skórę (w szczególności w przypadku nieprawidłowego stosowania plastrów). W zależności od marki i wielkości - w ciągu dnia zapewnić transdermalne spożycie do organizmu 5-22 mg nikotyny).

Potencjalnie toksyczne dla małych dzieci jest spożycie jednego papierosa lub trzech lub czterech niedopałków.

Jednak w ostatnim czasie za większością przypadków zatrucia nikotyną stoją  e-papierosy lub wapowanie  – palenie tych papierosów (za pomocą elektronicznych systemów dostarczania nikotyny lub ENDS), a także skoncentrowany roztwór do ich uzupełniania, który zawiera płynną nikotynę i jest trujący, szczególnie dla małych dzieci. [2], 

Jednocześnie ci, którzy próbują wapowania (wdychania oparów podgrzanego roztworu zawierającego nikotynę), bez doświadczenia w regularnym paleniu, są bardziej narażeni na zatrucie nikotyną niż palacze. Używanie plastra nikotynowego lub gumy do żucia z nikotyną podczas palenia również wiąże się z przedawkowaniem.

Nie można wykluczyć przypadkowego/samobójczego spożycia pestycydów zawierających roztwór siarczanu nikotyny. A ludzie, którzy zbierają świeże liście tytoniu na plantacjach, doświadczają przewlekłego zatrucia nikotyną, zwanego chorobą zielonego tytoniu, związaną z przenikaniem nikotyny przez skórę.

Patogeneza

Mechanizm działania toksycznego, czyli patogeneza zatrucia nikotyną – 3-(N-metylopirolidylo-2)pirydyna – jest dobrze poznany. Alkaloid może być wchłaniany przez błonę śluzową jamy ustnej, płuca, skórę lub jelita i przechodzi przez wszystkie błony biologiczne. Działa na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy, pokarmowy i nerwowy organizmu, wiążąc się z centralnymi i obwodowymi receptorami n-cholinergicznymi, które zapewniają przekazywanie impulsów nerwowych (receptory transbłonowe dla neuroprzekaźnika acetylocholiny, wrażliwego na nikotynę).

W efekcie odsłaniają się zwoje autonomicznego układu nerwowego, co stymuluje  współczulny układ nerwowy . Wraz z tą ekspozycją dochodzi do zablokowania receptorów n-cholinergicznych i zahamowania pracy  przywspółczulnego układu nerwowego  , co prowadzi do blokady zwojowej i nerwowo-mięśniowej.

Nikotyna działa również nieprzewidywalnie jako agonista receptora m-cholinergicznego (receptory muskarynowe acetylocholiny), powodując reakcje typu przywspółczulnego.

Objawy zatrucie nikotyną

Nikotyna ma nie tylko działanie miejscowe, ale także celowo oddziałuje na obwodowy i ośrodkowy układ nerwowy. W przypadku zatrucia pierwsze objawy zależą od ilości spożytej nikotyny i masy ciała i objawiają się podrażnieniem i pieczeniem w jamie ustnej i gardle, zwiększonym wydzielaniem śliny, zawrotami głowy i bólami głowy, nudnościami i wymiotami, bólami brzucha i biegunką (z powodu nasilonego perystaltyka przewodu pokarmowego).

Zazwyczaj ostre zatrucie nikotyną występuje w dwóch etapach lub fazach. W ciągu pierwszych 15-60 minut - oprócz powyższych - pojawiają się objawy takie jak szybki, ciężki oddech i kaszel; zwiększone tętno wraz z jego wzrostem (tachykardia); wzrost ciśnienia krwi; obfite pocenie; drżenie, drgawki i drgawki mięśniowe.

W drugim etapie – po kilku godzinach – rozpoczyna się depresyjne działanie nikotyny, o czym świadczą: spadek ciśnienia krwi, zwężenie źrenic (zwężenie źrenic), bradykardia (zmniejszenie częstości akcji serca), migotanie przedsionków i duszność, bladość skóry i dreszcze, letarg, osłabienie mięśni, senność. W skrajnych przypadkach występują trudności w oddychaniu i jego zaburzenia, depresja świadomości (prostracja) lub jej utrata, która może prowadzić do zapaści i śpiączki. Nie wyklucza się możliwości zgonu – z powodu porażenia mięśni oddechowych i/lub ośrodkowej niewydolności oddechowej.

Przewlekłe zatrucie nikotyną może objawiać się częstymi bólami głowy i brzucha, zmniejszoną wytrzymałością fizyczną i zaburzeniami snu, słabym apetytem i nudnościami, dusznością, skokami ciśnienia krwi i zmianami częstości akcji serca (od tachykardii do bradykardii) z bólem serca, nadmierną potliwością i odwodnieniem, podrażnienie oczu i zaburzenia widzenia, zapalenie jamy ustnej i krwawienie z dziąseł.

Komplikacje i konsekwencje

Szybkie leczenie łagodnego ostrego zatrucia gwarantuje pełne wyzdrowienie, ale w ciężkich przypadkach i zatruciach przewlekłych mogą wystąpić długoterminowe konsekwencje i powikłania.

Po zatruciu może utrzymywać się wzmożona senność i dreszcze, sztywność poszczególnych mięśni, letarg i problemy z oddychaniem.

Nikotyna powoduje również wzrost poziomu wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu krwi wraz ze wzrostem jego lepkości; zwiększa syntezę glikogenu (co prowadzi do obniżenia poziomu glukozy we krwi na czczo); zmniejszenie przepływu wieńcowego krwi i zwiększenie przepływu krwi w mięśniach szkieletowych.

Przewlekłe zatrucie nikotyną komplikuje przebieg choroby wrzodowej i alergii; wpływa na insulinooporność i predysponuje do zespołu metabolicznego; prowadzi do nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i dusznicy bolesnej. Kobiety mogą mieć nieregularne miesiączki, wczesną menopauzę, nieprawidłową ciążę.

Świadome zatrucie nikotyną, które lekarze uważają za palenie, powoduje zwiększoną peroksydację lipidów, zwiększony stres oksydacyjny i apoptozę neuronów oraz uszkodzenie DNA. Długotrwałe narażenie na receptory n-cholinergiczne powoduje szereg negatywnych długoterminowych skutków dla układów narządów, odporności i zdrowia reprodukcyjnego.

Czy mogę palić po zatruciu nikotyną? W niektórych przypadkach zatrucie, zwłaszcza ciężkie, powoduje niechęć do palenia, a lekarze radzą to wykorzystać i na zawsze zakończyć nałóg.

Diagnostyka zatrucie nikotyną

W przypadku zatrucia nikotyną diagnoza opiera się na objawach i historii.

W celu potwierdzenia ostrego zatrucia nikotyną można wykonać badania moczu i krwi – na zawartość nikotyny lub jej metabolitu kotyniny, która pozostaje w surowicy przez 18-20 godzin.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się przy zatruciu substancjami fosforoorganicznymi, alkoholem metylowym, opiatami, lekami z grupy n-cholinomimetyków i inhibitorami cholinesterazy.

Leczenie zatrucie nikotyną

W przypadku wystąpienia objawów zatrucia należy wezwać doraźną pomoc medyczną. Pierwsza pomoc w zatruciu nikotyną polega na spożyciu węgla aktywowanego rozpuszczonego w wodzie w celu zmniejszenia wchłaniania nikotyny z przewodu pokarmowego. Jeśli zostanie wchłonięty przez skórę, obszar ten należy myć pod bieżącą wodą przez co najmniej kwadrans. Ponadto żołądek przemywa się roztworem nadmanganianu potasu.

Leczenie, które jest zasadniczo podtrzymujące, odbywa się w szpitalu. Jeśli zatrucie nastąpiło przez drogi oddechowe, konieczne są inhalacje tlenowo-karbogenowe; problemy z oddychaniem rozwiązuje sztuczna wentylacja płuc. Hemodializa, hemoperfuzja lub inne metody pozaustrojowe nie usuwają nikotyny z krwi, więc nie są stosowane.

Stosowane są leki takie jak:

• m-antycholinergiczna Atropina (wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe 0,1% roztworu na bradykardię, niedociśnienie i duszność);
• α-bloker Fentolamina (metanosulfonian), która jest podawana dożylnie w celu złagodzenia skurczów naczyń krwionośnych i rozszerzenia ich światła, a także obniżenia ciśnienia krwi;
• przeciwdrgawkowe środki przeciwlękowe, pochodne benzodiazepiny;
• β-bloker Anaprilin (Propranolol, Propamina), który łagodzi tachykardię i arytmię serca, normalizuje wysokie ciśnienie krwi.

Zapobieganie

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zatruciu nikotyną jest rzucenie palenia i stosowanie innych substancji zawierających nikotynę.

Inne środki zapobiegawcze obejmują ochronę skóry podczas używania e-liquidów zawierających nikotynę; bezpieczne przechowywanie produktów nikotynowych z dala od dzieci; prawidłowe usuwanie produktów nikotynowych, w tym niedopałków papierosów i pustych wkładów nikotynowych do e-papierosów.

W maju 2016 r. Parlament Europejski przyjął dyrektywę UE dotyczącą wyrobów tytoniowych, która reguluje używanie papierosów elektronicznych w 28 państwach członkowskich UE. Zgodnie z tym oficjalnym dokumentem płyn zawierający nikotynę może być sprzedawany tylko wtedy, gdy stężenie nikotyny nie przekracza 20 mg/ml.

W Stanach Zjednoczonych w lipcu 2016 r. Weszła w życie ustawa o zapobieganiu zatruciu nikotyną w dzieciństwie, wymagająca od producentów e-liquidów zawierających nikotynę spełnienia wymagań dotyczących opakowań i ogólnego certyfikatu zgodności.

Prognoza

Perspektywy dla osób z zatruciem nikotyną zależą od ilości spożytej nikotyny i tego, jak szybko szukają leczenia. Przy szybkim leczeniu rokowanie jest dobre i większość osób wraca do pełnego zdrowia bez żadnych długotrwałych skutków.

W rzadkich przypadkach ciężkie zatrucie nikotyną może być śmiertelne.