Zatrucie nikotyną: ostre, przewlekłe

Pochodna związku azotowego pirydyny, tytoniowego alkaloidu nikotyny, jest silną neuro- i kardiotoksyną. Oprócz szkód wywołanych samym paleniem, które powoduje uzależnienie fizyczne i psychiczne, może wystąpić bezpośrednie zatrucie nikotyną zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.

Epidemiologia

Do niedawna zatrucie nikotyną było stosunkowo rzadkie i zwykle wiązało się z narażeniem na insektycydy zawierające rozpuszczalne w wodzie sole nikotyny. Jednak popularność e-papierosów znacznie zwiększyła liczbę zgłaszanych przypadków zatrucia. Eksperci ostrzegają przed zwiększonymi negatywnymi skutkami nikotyny w postaci pary.

Według statystyk Amerykańskiego Stowarzyszenia Centrów Kontroli Zatruć (AAPCC), w latach 2011–2014 wskaźniki zatruć e-papierosami i płynną nikotyną wzrosły 14,6-krotnie – z 271 przypadków rocznie do ponad 3,9 tys. W latach 2015–2017 odnotowano ponad 2,5 tys. zgłoszeń narażenia na płynną nikotynę u dzieci poniżej 6 roku życia (84% dzieci miało mniej niż 3 lata): w 93% przypadków zatrucie nikotyną wystąpiło po spożyciu płynnej nikotyny podczas wapowania. W Stanach Zjednoczonych odnotowano jeden przypadek śmiertelny z powodu zatrzymania oddechu.

Według niektórych danych, częstość występowania choroby zielonego tytoniu na świecie waha się od 8,2 do 47%. W Indiach średnio 73% zbieraczy liści tytoniu ma objawy przewlekłego zatrucia nikotyną.

Przyczyny zatrucie nikotyną

Przedawkowanie nikotyny i jej nadmierne działanie na organizm są przyczyną ostrego zatrucia nikotyną. WHO uważa, że dla dorosłych pojedyncza dawka śmiertelna wynosi 40-60 mg lub 0,5-1,0 mg/kg masy ciała (doustnie - 6,5-13 mg/kg), a dla dzieci - 0,1 mg/kg. Toksykolodzy wskazują również, że około dziesięciu wypalonych papierosów pod rząd lub 10 ml roztworu zawierającego nikotynę może być śmiertelne. Przedawkowanie w wyniku palenia wydaje się mało prawdopodobne, ponieważ organizm otrzymuje tylko jedną dziesiątą nikotyny (około 1 mg) zawartej w zwykłym papierosie (10-15 mg). [ 1 ]

Czynnikami ryzyka zatrucia nikotyną są zatem jej wdychanie, przyjmowanie drogą pokarmową (w tym poprzez stosowanie gum do żucia lub pastylek nikotynowych, dostępnych jako dodatkowy środek wspomagający rzucanie palenia) lub wchłanianie przez skórę (w szczególności poprzez nieprawidłowe stosowanie plastrów, które – w zależności od marki i rozmiaru – zapewniają przezskórne dostarczenie do organizmu 5–22 mg nikotyny w ciągu 24 godzin).

Jeden papieros lub trzy lub cztery niedopałki mogą być potencjalnie toksyczne dla małych dzieci, jeśli dostaną się do przewodu pokarmowego.

Jednak w ostatnich latach większość przypadków zatrucia nikotyną przypisywano papierosom elektronicznym lub waporyzacji – paleniu tych papierosów (za pomocą elektronicznych systemów dostarczania nikotyny, czyli ENDS) i skoncentrowanemu roztworowi używanemu do ich napełniania, który zawiera płynną nikotynę i jest trujący, zwłaszcza dla małych dzieci. [ 2 ]

Osoby, które próbują wapować (wdychać opary podgrzanego roztworu zawierającego nikotynę) bez doświadczenia w regularnym paleniu, są bardziej narażone na zatrucie nikotyną niż palacze. Stosowanie plastrów nikotynowych lub gum nikotynowych podczas palenia jest również obarczone ryzykiem przedawkowania.

Przypadkowe/samobójcze połknięcie pestycydów zawierających roztwór siarczanu nikotyny nie jest wykluczone. A osoby zbierające świeże liście tytoniu na plantacjach cierpią na przewlekłe zatrucie nikotyną, znane jako choroba zielonego tytoniu, związane z przenikaniem nikotyny przez skórę.

Patogeneza

Mechanizm toksyczności, czyli patogeneza zatrucia nikotyną – 3-(N-metylopirolidylo-2) pirydyną – jest dobrze poznany. Alkaloid może być wchłaniany przez błonę śluzową jamy ustnej, płuca, skórę lub jelita i przechodzić przez wszystkie błony biologiczne. Wpływa na układ sercowo-naczyniowy, oddechowy, pokarmowy i nerwowy organizmu, wiążąc się z ośrodkowymi i obwodowymi receptorami n-cholinergicznymi (receptorami transbłonowymi neuroprzekaźnika acetylocholiny, wrażliwymi na nikotynę), które zapewniają przekazywanie impulsów nerwowych.

W rezultacie odsłonięte zostają zwoje układu nerwowego autonomicznego, co pobudza układ współczulny. W miarę postępu tego efektu nadchodzi moment, w którym receptory n-cholinergiczne są blokowane, a praca układu nerwowego przywspółczulnego zostaje zahamowana, co prowadzi do blokady zwojowej i nerwowo-mięśniowej.

Nikotyna działa również w sposób nieprzewidywalny jako agonista receptorów m-cholinergicznych (receptorów muskarynowych acetylocholiny), wywołując reakcje typu przywspółczulnego.

Objawy zatrucie nikotyną

Nikotyna nie ma tylko miejscowego działania, ale także oddziałuje specyficznie na obwodowy i ośrodkowy układ nerwowy. W przypadku zatrucia pierwsze objawy zależą od ilości nikotyny, która dostała się do organizmu i masy ciała i objawiają się podrażnieniem i pieczeniem w jamie ustnej i gardle, zwiększonym wydzielaniem śliny, zawrotami głowy i bólami głowy, nudnościami i wymiotami, bólem brzucha i biegunką (z powodu zwiększonej perystaltyki przewodu pokarmowego).

Ostre zatrucie nikotyną zwykle przebiega w dwóch etapach lub fazach. W ciągu pierwszych 15-60 minut – oprócz powyższych – obserwuje się takie objawy jak szybki, ciężki oddech i kaszel; przyspieszone tętno z jego przyspieszeniem (tachykardia); podwyższone ciśnienie krwi; obfite pocenie się; drżenie, drgawki mięśniowe i konwulsje.

W drugim etapie – po kilku godzinach – rozpoczyna się działanie depresyjne nikotyny, objawiające się: obniżeniem ciśnienia krwi, zwężeniem źrenic, bradykardią, migotaniem przedsionków i dusznością, bladością skóry i dreszczami, letargiem, osłabieniem mięśni, sennością. W skrajnych przypadkach obserwuje się trudności w oddychaniu i jego upośledzenie, depresję świadomości (prostrację) lub jej utratę, co może prowadzić do omdlenia i śpiączki. Nie wyklucza się możliwości zgonu – z powodu porażenia mięśni oddechowych i/lub centralnej niewydolności oddechowej.

Przewlekłe zatrucie nikotyną może objawiać się częstymi bólami głowy i brzucha, zmniejszoną wytrzymałością fizyczną i zaburzeniami snu, brakiem apetytu i nudnościami, dusznością, skokami ciśnienia krwi i zmianami częstości akcji serca (od tachykardii do bradykardii) z kardialgią, nadmierną potliwością i odwodnieniem, podrażnieniem oczu i pogorszeniem widzenia, zapaleniem jamy ustnej i krwawieniem dziąseł.

Komplikacje i konsekwencje

Szybka pomoc w przypadku łagodnego, ostrego zatrucia gwarantuje pełne wyzdrowienie, jednak w ciężkich przypadkach i zatruciach przewlekłych mogą wystąpić długotrwałe konsekwencje i powikłania.

Po zatruciu może wystąpić wzmożona senność i dreszcze, sztywność poszczególnych mięśni, letarg i trudności w oddychaniu.

Nikotyna powoduje także zwiększenie poziomu wolnych kwasów tłuszczowych w osoczu krwi, zwiększając jego lepkość, zwiększając syntezę glikogenu (co prowadzi do obniżenia poziomu glukozy we krwi na czczo), zmniejszając przepływ krwi przez naczynia wieńcowe i zwiększając przepływ krwi w mięśniach szkieletowych.

Przewlekłe zatrucie nikotyną komplikuje przebieg choroby wrzodowej żołądka i alergii; wpływa na insulinooporność i predysponuje do zespołu metabolicznego; prowadzi do nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i dusznicy bolesnej. Kobiety mogą mieć nieregularne miesiączki, wczesną menopauzę i nieprawidłową ciążę.

Dobrowolne zatrucie nikotyną, które lekarze uważają za palenie, powoduje zwiększoną peroksydację lipidów, zwiększony stres oksydacyjny i apoptozę neuronów oraz uszkodzenie DNA. Długotrwała ekspozycja na receptory n-cholinergiczne powoduje szeroki zakres negatywnych długoterminowych skutków dla układów narządów, odporności i zdrowia reprodukcyjnego.

Czy można palić po zatruciu nikotyną? W niektórych przypadkach zatrucie, szczególnie poważne, powoduje niechęć do palenia, a lekarze radzą wykorzystać to i raz na zawsze zakończyć ten zły nawyk.

Diagnostyka zatrucie nikotyną

W przypadku zatrucia nikotyną rozpoznanie ustala się na podstawie objawów i danych z wywiadu.

Aby potwierdzić ostre zatrucie nikotyną, można wykonać badania moczu i krwi, aby sprawdzić obecność nikotyny lub jej metabolitu kotyniny, które utrzymują się w surowicy przez 18–20 godzin.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku zatruć substancjami fosforoorganicznymi, alkoholem metylowym, opiatami, lekami z grupy n-cholinomimetyków i inhibitorami cholinesterazy.

Leczenie zatrucie nikotyną

Jeśli pojawią się objawy zatrucia, należy wezwać pogotowie ratunkowe. A przedszpitalna pierwsza pomoc w przypadku zatrucia nikotyną polega na przyjęciu węgla aktywowanego rozpuszczonego w wodzie - w celu zmniejszenia wchłaniania nikotyny przez przewód pokarmowy. Jeśli została wchłonięta przez skórę, należy przemywać to miejsce bieżącą wodą przez co najmniej kwadrans. Ponadto żołądek przemywa się roztworem nadmanganianu potasu.

Leczenie, które jest w zasadzie wspomagające, odbywa się w szpitalu. Jeśli zatrucie nastąpiło drogą oddechową, konieczne są inhalacje tlenowo-węglowe; problemy z oddychaniem rozwiązuje się poprzez sztuczną wentylację płuc. Hemodializa, hemoperfuzja lub inne metody pozaustrojowe nie usuwają nikotyny z krwi, dlatego nie są stosowane.

Stosuje się następujące leki:

• Lek m-antycholinergiczny Atropina (wstrzyknięcia podskórne lub domięśniowe 0,1% roztworu w przypadku bradykardii, niedociśnienia i duszności);
• α-bloker Fentolamina (metanosulfonian), który jest podawany dożylnie w celu złagodzenia skurczów naczyń i rozszerzenia ich światła, a także obniżenia ciśnienia krwi;
• leki przeciwdrgawkowe, przeciwlękowe, pochodne benzodiazepiny;
• β-bloker Anaprilin (Propranolol, Propamina), który łagodzi tachykardię i arytmię serca oraz normalizuje wysokie ciśnienie krwi.

Zapobieganie

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zatruciu nikotyną jest zaprzestanie palenia i stosowania innych substancji zawierających nikotynę.

Inne środki zapobiegawcze obejmują ochronę skóry podczas stosowania płynów zawierających nikotynę, bezpieczne przechowywanie produktów nikotynowych poza zasięgiem dzieci oraz prawidłową utylizację produktów nikotynowych, w tym niedopałków papierosów i pustych wkładów nikotynowych do e-papierosów.

W maju 2016 r. Parlament Europejski przyjął Dyrektywę UE w sprawie wyrobów tytoniowych, która dotyczy regulacji stosowania papierosów elektronicznych w 28 państwach członkowskich UE. Zgodnie z tym oficjalnym dokumentem płyn zawierający nikotynę może być sprzedawany tylko wtedy, gdy stężenie nikotyny nie przekracza 20 mg/ml.

Od lipca 2016 r. w Stanach Zjednoczonych obowiązuje ustawa o zapobieganiu zatruciom nikotyną u dzieci, nakładająca na producentów płynów do e-papierosów zawierających nikotynę obowiązek przestrzegania wymagań dotyczących opakowań oraz posiadania ogólnego certyfikatu zgodności.

Prognoza

Rokowania dla osób z zatruciem nikotynowym zależą od tego, ile nikotyny przyjęły i jak szybko poszukają leczenia. Przy szybkim leczeniu rokowania są dobre, a większość osób całkowicie wraca do zdrowia bez długoterminowych skutków.

W rzadkich przypadkach ciężkie zatrucie nikotyną może okazać się śmiertelne.