Zatrucie żelazem: objawy, diagnoza, leczenie

Zatrucie żelazem jest główną przyczyną śmierci z powodu zatrucia u dzieci. Objawy zaczynają się od ostrego zapalenia żołądka i jelit, przechodząc w okres utajony, następnie wstrząs i niewydolność wątroby. Diagnozę stawia się na podstawie pomiaru żelaza w surowicy, wykrycia radiopaque’owych tabletek żelaza w przewodzie pokarmowym lub niewyjaśnionej kwasicy metabolicznej u pacjentów z innymi objawami sugerującymi zatrucie żelazem. Spożycie dużych ilości żelaza wymaga całkowitego płukania jelit i leczenia dożylną deferoksaminą.

Wiele leków dostępnych bez recepty zawiera żelazo. Najczęstsze leki zawierające żelazo i leki na receptę to siarczan żelaza (20% czystego żelaza), glukonian żelaza (12% czystego żelaza) i fumaran żelaza (33% czystego żelaza). Dzieci mogą przyjmować tabletki z żelazem jak cukierki. Prenatalne preparaty multiwitaminowe zawierają żelazo i były częstą przyczyną śmiertelnych zatruć u dzieci. Dziecięce preparaty multiwitaminowe do żucia zawierają mało żelaza i rzadko powodują zatrucia.

Żelazo jest toksyczne dla przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego. Konkretny mechanizm jest niejasny, ale nadmiar wolnego żelaza jest włączany do procesów enzymatycznych i upośledza fosforylację oksydacyjną, powodując kwasicę metaboliczną. Żelazo katalizuje również powstawanie wolnych rodników, działając jako środek utleniający, gdy wiązania białek osocza są nasycone, żelazo i woda tworzą wodorotlenek żelaza i wolne jony H ⁺, co również pogarsza kwasicę metaboliczną. Koagulopatia może wystąpić wcześnie z powodu zaburzeń w kaskadzie krzepnięcia lub później z powodu uszkodzenia wątroby. Czyste poziomy żelaza <20 mg/kg są nietoksyczne; 20-60 mg/kg powoduje umiarkowane zatrucie, a >60 mg/kg może powodować ciężkie zatrucie i powikłania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy zatrucia żelazem

Istnieje 5 stadiów rozwoju obrazu klinicznego, ale same objawy i ich rozwój są różne. Nasilenie objawów pierwszego etapu zwykle odzwierciedla nasilenie zatrucia jako całości; kolejne stadia rozwoju objawów występują tylko wtedy, gdy objawy w pierwszym etapie były umiarkowane lub ciężkie.

Etapy zatrucia żelazem

Scena	Czas, który upłynął od zatrucia	Opis
I	Mniej niż 6 godzin	Wymioty krwią, obfita biegunka, drażliwość, ból brzucha, senność. W przypadku ciężkiego zatrucia - przyspieszony oddech, tachykardia, niedociśnienie tętnicze, śpiączka i kwasica metaboliczna
II	6-48 godz.	Do 24 godzin widoczna poprawa (okres utajony)
III	12-48 godzin	Wstrząs, drgawki, gorączka, koagulopatia i kwasica metaboliczna
IV	2-5 dni	Niewydolność wątroby, żółtaczka, koagulopatia i hipoglikemia
V	2-5 tygodni	Niedrożność ujścia żołądka lub dwunastnicy spowodowana bliznowaceniem

Zatrucie żelazem można podejrzewać po zażyciu wielu leków (ponieważ żelazo jest obecne w praktycznie wszystkich lekach) oraz u małych dzieci z dostępem do żelaza, u których występuje niewyjaśniona kwasica metaboliczna lub ciężkie krwotoczne zapalenie żołądka i jelit. Dzieci często dzielą się, więc należy również ocenić rodzinę i przyjaciół małych dzieci, które spożyły substancje zawierające żelazo.

Prześwietlenie jamy brzusznej wykonuje się zazwyczaj w celu potwierdzenia połknięcia ciała obcego i może ono wykazać nierozpuszczone tabletki żelaza lub złogi żelaza. Jednak żute i rozpuszczone tabletki, płynne preparaty żelaza i żelazo w multiwitaminach mogą nie zostać wykryte przez prześwietlenie. Żelazo w surowicy, elektrolity i pH mierzy się od 3 do 4 godzin po połknięciu. Objawy, które mogą sugerować zatrucie żelazem, obejmują wymioty i ból brzucha, żelazo w surowicy >350 μg/dl (63 μmol/l), złogi żelaza widoczne na prześwietleniu lub niewyjaśnioną kwasicę metaboliczną. Poziomy żelaza mogą sugerować zatrucie, ale nie potwierdzają jego obecności. Całkowita zdolność wiązania żelaza w surowicy (TIBC) jest często niedokładnym testem i nie powinna być stosowana do diagnozowania poważnego zatrucia. Najdokładniejsza metoda obejmuje sekwencyjny pomiar żelaza w surowicy, HCO3 _i pH, a następnie ocenę wyników łącznie i odniesienie ich do stanu klinicznego pacjenta. Na przykład podejrzenie zatrucia wysuwa się w przypadku stwierdzenia podwyższonego stężenia żelaza we krwi, kwasicy metabolicznej, pogorszenia objawów lub, najczęściej, pewnej kombinacji tych objawów.

Prognoza i leczenie zatrucia żelazem

Jeśli w ciągu pierwszych 6 godzin po spożyciu nie wystąpią żadne objawy, ryzyko poważnego zatrucia jest minimalne. Jeśli w ciągu pierwszych 6 godzin rozwinie się wstrząs i śpiączka, ryzyko zgonu wynosi około 10%.

Jeśli tabletki kontrastowe są widoczne na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej, wykonuje się płukanie jelita grubego polietylenoglikolem, 1-2 l/h dla dorosłych lub 24-40 ml/kg na godzinę dla dzieci, aż złogi żelaza nie będą już widoczne na powtórnym zdjęciu rentgenowskim. Płukanie żołądka jest zwykle bezużyteczne; wywoływanie wymiotów skuteczniej opróżnia żołądek. Węgiel aktywowany nie adsorbuje żelaza i jest stosowany tylko w przypadku spożycia innych toksyn.

Wszyscy pacjenci z objawami cięższymi niż umiarkowane zapalenie żołądka i jelit powinni zostać hospitalizowani. W przypadku ciężkiego zatrucia (kwasica metaboliczna, wstrząs, ciężkie zapalenie żołądka i jelit lub stężenie żelaza w surowicy >500 mcg/dl) dożylnie podawana jest deferoksamina w celu chelatowania wolnych jonów w osoczu. Deferoksaminę podaje się w infuzji z szybkością do 15 mg/kg na godzinę, dostosowując dawkę do ciśnienia krwi. Ponieważ zarówno deferoksamina, jak i zatrucie żelazem mogą obniżać ciśnienie krwi, pacjenci otrzymujący dożylnie deferoksaminę wymagają również dożylnego nawodnienia.