Zawał mięśnia sercowego: leczenie

Leczenie zawału mięśnia sercowego ma na celu zmniejszenie uszkodzeń, z wyłączeniem niedokrwienia, ograniczenie strefy zawału, zmniejszenie obciążenia serca i zapobieganie lub leczenie powikłań. Zawał mięśnia sercowego - sytuacja medyczna, wynik zależy w dużej mierze od szybkości diagnozy i terapii.

Leczenie zawału mięśnia sercowego odbywa się równocześnie z rozpoznaniem. Konieczne jest zapewnienie niezawodny dostęp żylny, dać pacjentowi tlen (zwykle 2 litry przez cewnik nosowy) i rozpocząć monitorowanie EKG z jednym ołówem. Działania przedszpitalne w fazie nagłej (w tym EKG, żucie kwasu acetylosalicylowego, wczesna tromboliza przeprowadzona przy najbliższej okazji i transport do odpowiedniego szpitala) mogą zmniejszyć ryzyko zgonu i powikłań.

Pierwsze wyniki badania markerów sercowych pomóc zidentyfikować pacjentów niskiego ryzyka z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (na przykład u pacjentów z początkowo negatywnych markerów sercowych i danych EKG), które mogą być hospitalizowany w oddziale na obserwacji 24-godzinnym i Centrum Kardiologii. Pacjenci z wyższym ryzykiem powinni zostać skierowani do oddziału z możliwością monitorowania lub wyspecjalizowanej jednostki resuscytacji serca. Istnieje kilka ogólnie przyjętych skali dla stratyfikacji ryzyka. Skala ryzyka dla trombolizy w zawale mięśnia sercowego jest prawdopodobnie najczęstsza. Pacjenci z podejrzeniem HSTHM i umiarkowanym lub wysokim ryzykiem powinni być hospitalizowani w oddziale kardiologii. Pacjenci ze STHM są kierowani do specjalistycznego OKP.

Jeśli chodzi o rutynowe monitorowanie długoterminowe, dane na temat tętna, tętna i EKG w jednym odprowadzeniu mają charakter orientacyjny. Jednak niektórzy lekarze zalecają rutynowe monitorowanie danych EKG w wielu kontaktach z ciągłą rejestracją odcinka ST, co pozwala śledzić przejściowe zmiany w tym segmencie. Takie objawy, nawet u pacjentów, którzy nie skarżą się, wskazują na niedokrwienie i pomagają w identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka, którzy mogą potrzebować bardziej aktywnej diagnostyki i leczenia.

Wykwalifikowane pielęgniarki są w stanie rozpoznać występowanie arytmii zgodnie z danymi EKG i rozpocząć leczenie zgodnie z odpowiednim protokołem. Wszyscy pracownicy powinni mieć możliwość wykonywania czynności kardio-rekreacyjnych.

Choroby współistniejące (np. Niedokrwistość, niewydolność serca) również wymagają aktywnej terapii.

Oddział dla takich pacjentów powinien być cichy, spokojny, najlepiej w pokojach jednoosobowych; konieczne jest zapewnienie poufności przy wdrażaniu monitoringu. Zwykle wizyty i połączenia telefoniczne z członkami rodziny są ograniczone w ciągu pierwszych kilku dni. Obecność zegarów ściennych, kalendarzy i okien pomaga pacjentowi nawigować i zapobiegać poczuciu izolacji, a także dostępności radia, telewizji i gazet.

Ścisłe unieruchomienie jest wymagane w ciągu pierwszych 24 godzin. Pierwszego dnia pacjentów bez powikłań (np hemodynamiczny niestabilności ciągły niedokrwienie), jak również te, które z powodzeniem odzyskiwany dopływ krwi do mięśnia sercowego, stosując środki fibrynolityczne, Nova, może siedzieć w krześle, na początek bierne ćwiczenie i używać nocnej szafy. Wkrótce pozwolą chodzić do toalety i robić odprężającą pracę z dokumentami. W przypadku nieskutecznej windykacji ukrwienia lub obecności powikłań pacjent jest przepisywany dłuższego leżenia w łóżku, jednak i muszą one (szczególnie starszych) zaczynają się poruszać tak szybko jak to możliwe. Przedłużone unieruchomienie prowadzi do szybkiej utraty zdolności fizycznych z rozwoju hipotonii, spadła wydajność, zwiększona częstość akcji serca podczas ćwiczeń i zwiększonym ryzykiem zakrzepicy żył głębokich. Dłuższy odpoczynek w łóżku zwiększa również uczucie depresji i bezradności.

Niepokój, zmiany nastroju i negatywne nastawienie są dość powszechne. Często w takich przypadkach wyznaczają lekkie środki uspokajające (zazwyczaj benzodiazepiny), ale wielu ekspertów uważa, że takie leki są bardzo rzadko potrzebne.

Depresja rozwija się częściej w 3. Dobie choroby i (prawie u wszystkich pacjentów) w okresie zdrowienia. Pod koniec ostrej fazy choroby najważniejszym zadaniem jest często usunięcie pacjenta z depresji, rehabilitacja i wdrożenie długoterminowych programów profilaktycznych. Nadmierny nacisk na wakacjach w łóżku, bezczynności i podkreślają powagę choroby wzmacnia depresję, więc pacjenci powinni być zachęcani do usiąść, wstać z łóżka i rozpocząć aktywność fizyczną dostępne tak szybko, jak to możliwe. Z pacjentem musisz szczegółowo opisać objawy choroby, rokowanie i indywidualny program rehabilitacji.

Ważne jest, aby utrzymać prawidłowe funkcjonowanie jelita, przepisując środki przeczyszczające (na przykład bisakodyl), aby zapobiec zaparciom. Osoby w podeszłym wieku często mają opóźnienie w oddawaniu moczu, szczególnie po kilku dniach leżenia w łóżku lub przed mianowaniem atropiny. Czasami może zajść potrzeba zainstalowania cewnika, ale częściej stan jest rozwiązywany samodzielnie, gdy pacjent wstaje lub siada na toalecie.

Ponieważ palenie w szpitalu jest zabronione, przebywanie w szpitalu może pomóc rzucić palenie. Wszyscy uczestnicy powinni stale dostosowywać pacjenta, aby zakończyć rzucanie palenia.

Pomimo faktu, że prawie wszyscy pacjenci w stanie ostrym mają słaby apetyt, smaczne jedzenie w niewielkiej ilości utrzymuje dobry nastrój. Zazwyczaj przepisuje się dietę lekką (od 1500 do 1800 kcal / dzień) ze zmniejszeniem spożycia sodu do 2-3 g. W przypadkach, w których nie ma oznak niewydolności serca, ograniczenie sodu nie jest wymagane po pierwszych 2 lub 3 dniach. Pacjentom przepisuje się dietę o niskiej zawartości cholesterolu i tłuszczów nasyconych, aby uczyć pacjenta zdrowej diety.

Ponieważ ból w klatce piersiowej związany z zawałem mięśnia sercowego zwykle zanika w ciągu 12-24 godzin, ból w klatce piersiowej, który utrzymuje się dłużej lub pojawia się ponownie, jest wskazaniem do dodatkowego badania. Może wskazywać na powikłania, takie jak trwające niedokrwienie, zapalenie osierdzia, zatorowość płucna, zapalenie płuc, zapalenie żołądka lub wrzody.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Leki na zawał mięśnia sercowego

Zwykle stosuje się leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów krwi. Często dodaje się dożylnie leki przeciw niedokrwieniu (np. Beta-blokery, nitroglicerynę), szczególnie w sytuacjach, w których utrzymuje się ból w klatce piersiowej lub AH. Środki fibrynolityczne są czasami przepisywane na STMM, ale pogarszają rokowanie niestabilnej dławicy piersiowej lub HSTMM.

Ból w klatce piersiowej może zostać stłumiony przez mianowanie morfiny lub nitrogliceryny. Morfina dożylnie od 2 do 4 mg z powtarzanym podawaniem po 15 minutach, jeśli to konieczne, jest bardzo skuteczna, ale może hamować oddychanie, zmniejszać kurczliwość mięśnia sercowego i jest silnym żylnym czynnikiem rozszerzającym naczynia krwionośne. Z niedociśnieniem tętniczym i bradykardią po użyciu morfiny można zwalczać przez szybki wzrost rąk. Nitrogliceryna początkowo podawana podjęzykowo, a następnie, jeśli to konieczne, kontynuować wstrzykiwanie kroplówki dożylnie.

Po wejściu do działu przyjęć u większości pacjentów ciśnienie krwi jest normalne lub nieznacznie zwiększone. W ciągu kilku następnych kilku godzin ciśnienie krwi stopniowo spada. Z długo utrzymującymi się AH przepisanymi lekami przeciwnadciśnieniowymi. Nitrogliceryna jest preferowana dożylnie: obniża ciśnienie krwi i zmniejsza obciążenie pracą serca. Wyraźne niedociśnienie tętnicze lub inne oznaki wstrząsu są groźnymi objawami, należy je intensywnie tłumić przez dożylne podanie płynów i (czasami) leków wazopresyjnych.

Środki przeciwagregacyjne

Przykładami środków przeciwpłytkowych są: kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tiklopidyna i inhibitory IIb / IIIa receptorów glikoproteinowych. Po pierwsze, wszyscy pacjenci otrzymują kwas acetylosalicylowy w dawce 160-325 mg (zwykłe tabletki, nie w formie szybko rozpuszczającej się), jeśli nie ma przeciwwskazań. Następnie lek ten jest przepisywany im 81 mg raz dziennie przez długi czas. Żucie tabletki przed połknięciem przyspiesza wchłanianie. Kwas acetylosalicylowy zmniejsza ryzyko śmiertelności krótko- i długoterminowej. Jeśli nie można zalecić tego leku, można zastosować klopidogrel (75 mg raz na dobę) lub tiklopidynę (250 mg dwa razy na dobę). Klopidogrel w znacznym stopniu zastąpił tyklopidynę, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju neutropenii po przepisaniu tyklopidyny, dlatego konieczne jest regularne kontrolowanie liczby białych krwinek we krwi. Pacjenci z niestabilną dławicą piersiową lub HSTMM, którzy nie zostali zaplanowani na wczesne leczenie chirurgiczne, są przepisywani jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem przez co najmniej 1 miesiąc.

Inhibitory IIb / IIIa receptorów glikoproteinowych (abcyksymab, tirofiban, eptifibatyd) są silnymi środkami przeciwpłytkowymi podawanymi dożylnie. Najczęściej są używane z NOVA, szczególnie podczas instalowania stentów. Wyniki są najlepsze, jeśli leki te są podawane co najmniej 6 godzin przed NOVA. Jeśli NOVA działa inhibitory receptorów Ilb / IIIa glikoproteiny wyznacza pacjentów wysokiego ryzyka, zwłaszcza ze zwiększoną ilością markerów sercowych u chorych z przewlekłymi symptomami pomimo odpowiedniego leczenia medycznego lub też kombinacji tych czynników. Podawanie tych leków jest kontynuowane przez 24 do 36 godzin, a angiografię wykonuje się przed upływem czasu podawania. Obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania inhibitorów receptorów glikoproteinowych IIb / IIIa środkami fibrynowymi.

[9], [10], [11]

Leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty)

Zwykle przepisuje się niskocząsteczkowe formy heparyny (LMWH) lub niefrakcjonowaną heparynę, jeśli nie ma przeciwwskazań (np. Aktywne krwawienie lub wcześniejsze stosowanie streptokinazy lub odbytu). Przy niestabilnej dławicy piersiowej i HSTMM można stosować dowolny lek. W przypadku STMM wybór zależy od sposobu przywrócenia zasilania mięśnia sercowego. Gdy stosuje się heparynę niefrakcjonowaną, kontrola czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) jest konieczna przez 6 godzin, następnie co 6 godzin do 1,5-2 razy czasu kontrolnego; Podczas wyznaczania LMWH badanie APTTV nie jest konieczne.

Dostępne w USA leki fibrynolityczne

Charakterystyka	Streptokinaza	Nystrelplase	Alteplaza	Tenekteplaza
Dawka do podawania dożylnego	1,5х10 6 jednostek przez 30-60 minut	30 mg w 5 minut	15 mg bolus, następnie 0,75 mg / kg przez następne 30 minut (maksymalnie 50 mg), następnie 0,50 mg / kg przez 60 minut (maksymalnie 35 mg) do całkowitej dawki 100 mg	Oblicza się wagę bolusa ciała raz na 5 sekund: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Półtrwania, min	20	100	6	Początkowy okres półtrwania wynosi 20-24 min; okres półtrwania pozostałej ilości wynosi 90-130 minut
Konkurencyjne oddziaływanie z heparyną sodową	Nie	Nie	Tak	Tak
Reakcje alergiczne	Tak Wyrażone	Tak Wyrażone	Rzadko Umiarkowanie	Rzadko Umiarkowanie
Częstotliwość krwotoku śródmózgowego,%	0.3	0,6	0,6	0,5-0,7
Częstotliwość rekanalizacji mięśnia sercowego po 90 minutach,%	40	63	79	80
Liczba osób uratowanych na 100 leczonych pacjentów	2.5	2.5	3.5	3.5
Wartość dawki	Niedrogie	Drogie	Bardzo drogi	Bardzo drogi

Sól sodowa enoksaparyny - LMWH z wyboru, jest najskuteczniejsza na początku wprowadzenia natychmiast po dostarczeniu pacjenta do kliniki. Skuteczne są także nadekrynowa tepidaryna wapnia i sodu. Właściwości hirudyny i biwalirudyny, nowe bezpośrednie antykoagulanty, wymagają dalszych badań klinicznych.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beta-blokery

Leki te nie są przepisywane tylko w przypadku przeciwwskazań (takich jak bradykardia, blokada pracy serca, niedociśnienie tętnicze lub astma), szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka.

B-adrenoblockery zmniejszają częstość akcji serca, ciśnienie krwi i kurczliwość, zmniejszając w ten sposób obciążenie pracą serca i zapotrzebowanie na tlen. Dożylne podawanie b-adrenoblockerów w ciągu pierwszych kilku godzin poprawia rokowanie, zmniejszając rozmiar strefy zawału, częstość nawrotów, liczbę migotania komór i ryzyko zgonu. Rozmiar strefy zawału w dużej mierze determinuje czynność serca po wyzdrowieniu.

Podczas leczenia b-adrenoblockerami konieczne jest dokładne monitorowanie ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Wraz z rozwojem bradykardii i niedociśnienia tętniczego, dawka jest zmniejszona. Wyrażone efekty uboczne można całkowicie wyeliminować przez podawanie agonisty izoprotenolu β-adrenergicznego w dawce 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Azotany

Niektórym pacjentom przepisuje się krótkodziałającą nitroglicerynę w celu zmniejszenia obciążenia serca. Lek ten rozszerza żyły, tętnice i tętniczki, zmniejszając pre- i postnagruzku na lewej komorze. W rezultacie zmniejsza się zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, a w konsekwencji niedokrwienie. Dożylna nitrogliceryna jest zalecana przez pierwsze 24-48 godzin u pacjentów z niewydolnością serca poprzedzającą rozległy zawał mięśnia sercowego, utrzymujący się dyskomfort w klatce piersiowej lub AH. Ciśnienie krwi można zmniejszyć o 10-20 mm Hg. St., ale nie poniżej skurczowej 80-90 mm Hg. Art. Dłuższe stosowanie może być wskazane u pacjentów z nawracającym bólem w klatce piersiowej lub utrzymującym się zatorami w płucach. U pacjentów wysokiego ryzyka podawanie nitrogliceryny w ciągu pierwszych kilku godzin przyczynia się do zmniejszenia strefy zawału i krótkotrwałego, a być może nawet odległego, ryzyka zgonu. Nitrogliceryna zwykle nie jest przepisywana pacjentom niskiego ryzyka z niepowikłanym zawałem mięśnia sercowego.

Inne leki

Wykazano, że inhibitory ACE zmniejszają ryzyko śmiertelności u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, zwłaszcza w przypadku zawału serca przedniego, niewydolności serca lub tachykardii. Największy wpływ odnotowano u pacjentów z najwyższym ryzykiem we wczesnym okresie wyzdrowienia. Inhibitory ACE są przepisywane 24 godziny później i po trombolizie; ze względu na długoterminowy pozytywny efekt mogą być stosowane przez długi czas.

Blokery receptora angiotensyny II mogą być skuteczną alternatywą dla pacjentów, którzy nie mogą przyjmować inhibitorów ACE (np. Z powodu kaszlu). Obecnie nie są uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Przeciwwskazania obejmują niedociśnienie tętnicze, niewydolność nerek, obustronne zwężenie tętnic nerkowych i alergie.

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

Substancje lecznicze podaje się w sposób opisany powyżej. Możesz użyć LMWH lub niefrakcjonowanej heparyny. Niektórzy pacjenci mogą również wykonywać NOVA (czasami CABG). Nie zaleca się stosowania leków fibrynolitycznych w niestabilnej dławicy piersiowej lub HSTHM, ponieważ ryzyko to przewyższa potencjalne korzyści.

Przezskórna operacja na tętnicach wieńcowych

Nadzwyczajna PTCA zwykle nie jest przepisywana na niestabilną dławicę piersiową lub HSTHM. Jednakże wczesne wykonanie angiografii CHOVA (jeżeli jest to możliwe, w ciągu 72 godzin po przyjęciu) wskazuje pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, zwłaszcza w hemodynamicznego niestabilności znacznego wzrostu stężenia markerów sercowych lub obu tych kryteriów, jak również te, które zachowały objawów wśród maksymalnej dawce terapia. Ta taktyka poprawia wynik, szczególnie gdy stosuje się inhibitory receptorów glikoproteinowych IIb / IIIa. U pacjentów z pośrednim ryzykiem i stałej początku niedokrwienia mięśnia angiografii nadaje się do wykrywania ognisk natury oceny ważności i inne zmiany w funkcji lewej komory. W ten sposób można wyjaśnić potencjalną wykonalność wykonywania NOVA lub CABG.

Leczenie niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

Kwas acetylosalicylowy, adrenoblockery i azotany są podawane w taki sam sposób jak opisano powyżej. Prawie zawsze stosuj heparynę sodową lub LMWH, a wybór leku zależy od możliwości przywrócenia dopływu krwi do mięśnia sercowego.

W przypadku STMM szybkie przywrócenie przepływu krwi do uszkodzonego obszaru mięśnia sercowego z powodu HOBA lub fibrynolizy znacznie zmniejsza ryzyko śmiertelności. Emergency CABG to najlepsza metoda dla około 3-5% pacjentów z szeroko rozpowszechnioną chorobą wieńcową (rozpoznaną podczas angiografii awaryjnej). Kwestię CABG należy również rozważyć w sytuacjach, w których NOVA nie powiodło się lub nie można go wykonać (na przykład z ostrym rozwarstwieniem tętnic wieńcowych). Pod warunkiem, że doświadczeni chirurdzy wykonują CABG z ostrym STMM, śmiertelność wynosi 4-12%, a nawrót choroby w 20-43% przypadków.

Przezskórna operacja na tętnicach wieńcowych

Pod warunkiem, że w ciągu pierwszych 3 godzin po debiutującym zawale mięśnia sercowego przez doświadczony personel NOVA jest skuteczniejszy niż tromboliza i stanowi preferowaną opcję przywracania dopływu krwi do mięśnia sercowego. Jeśli jednak wdrożenie NOVA w tym przedziale czasowym jest niemożliwe lub istnieją przeciwwskazania do jego wdrożenia, stosuje się dożylną terapię fibrynolityczną. W niektórych sytuacjach z "lekką" wersją NOVA przed wykonaniem trombolizy. Dokładny przedział czasowy, w którym konieczne jest przeprowadzenie trombolizy przed NOVA, nie jest jeszcze znany.

Wskazania do opóźnionego NOVA to niestabilność hemodynamiczną, przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, złośliwych zaburzeń rytmu serca wymagających wszczepienia stymulatora lub ponownego kardiowersji, wiek powyżej 75 lat. Kwestia realizacji NOVA po trombolizy jest uważana, po 60 minut lub dłużej po rozpoczęciu trombolizy zachowane bólu w klatce piersiowej lub uniesienia odcinka na elektrokardiogramie lub są powtarzane, ale tylko wtedy, gdy NOVA mogą być wykonane w ciągu 90 minut po wznowieniu objawów. Jeśli NOVA nie jest dostępna, trombolizę można powtórzyć.

Po HOBA, szczególnie jeśli jest zainstalowany stent, pokazano dodatkowe leczenie abciximabem (priorytetowym inhibitorem receptorów glikoproteinowych IIb / IIIa), które trwa 18-24 godzin.

Fibrinolytics (trombolityki)

Przywrócenie dopływu krwi do mięśnia sercowego z powodu działania leków trombolitycznych jest najskuteczniejsze w ciągu pierwszych kilku minut lub godzin po debiucie zawału mięśnia sercowego. Im wcześniej wystąpi tromboliza, tym lepiej. Docelowy czas od przyjęcia do podania leku wynosi od 30 do 60 minut. Najlepsze wyniki uzyskuje się w ciągu pierwszych 3 godzin, ale leki mogą być skuteczne do 12 godzin, jednak wprowadzenie fibrinolytics przez przeszkolony personel ambulansu przed hospitalizacją może skrócić czas leczenia, a także go poprawić. W połączeniu z kwasem acetylosalicylowym fibrynolity zmniejszają śmiertelność w szpitalu o 30-50% i poprawiają funkcję komory.

EKG Kryteria trombolizy obejmują podniesienie segmentów w dwóch lub więcej sąsiadujących ze sobą przewodów typowe objawy i pierwszej blokady pojawiły blok lewej odnogi wiązki, i tylny mięśnia sercowego (wysoka zębów R a i depresji V w odprowadzeniach V3 -V4 potwierdzone EKG 15 prowadzi). U niektórych pacjentów, ostrej fazie zawału infarktf widział powstawanie gigantycznych zębów T. Te zmiany nie są uważane za wskazania do awaryjnego trombolizy; EKG powtórzono po 20-30 minutach, aby określić, czy segment ST urósł.

Absolutnych przeciwwskazań do trombolizy są aorty, zapalenie osierdzia przeniesiono udaru krwotocznego (w dowolnym czasie), udar niedokrwienny w ciągu ostatniego roku, aktywne krwawienia wewnętrzne (nie menstruacji) nowotworów wewnątrzczaszkowych. Względne przeciwwskazania obejmują ciśnienie tętnicze większe niż 180/110 mm Hg. Art. (W tle otrzymało leczenie przeciwnadciśnieniowe), uraz lub poważnej operacji ciągu ostatnich 4 tygodni, aktywne wrzód trawienny, ciąża, skazę krwotoczną, i stan przeciwzakrzepowego (mho 2>). Pacjenci, którzy otrzymali streptokinazę lub anestreplazę, leki te nie zostały ponownie przypisane.

Wydaje się, że aktywowane są aktywatory plazminogenu, takie jak nepeplaza, alteplaza, reteplaza, streptokinaza i anestreplaza (nieizolowany kompleks plazminogenu-aktywatora), podawane dożylnie. Przekształcają one jednołańcuchowy plazminogen w dwuniciowy, który wykazuje aktywność fibrynolityczną. Leki mają różne charakterystyki i schematy dawkowania.

Najbardziej zalecana tenekteplaza i reteplaza, ponieważ tenekteplaza jest podawana z pojedynczym bolusem przez 5 s, a reteplaza z podwójnym bolusie. Skrócenie czasu podawania prowadzi do zmniejszenia liczby błędów w porównaniu do innych fibrynolityków o bardziej złożonym schemacie dawkowania. Tenekteplaza, podobnie jak alteplaza, ma umiarkowane ryzyko krwotoków śródczaszkowych, wyższą szybkość powrotu drożności naczynia w porównaniu z innymi trombolitami, ale wiąże się z wysokimi kosztami. Reteplaza stwarza największe ryzyko krwotoków śródmózgowych, częstotliwość przywracania przepuszczalności naczynia jest porównywalna do tenekteplazy, koszt jest wysoki.

Streptokinaza może powodować reakcje alergiczne, zwłaszcza jeśli została wcześniej przepisana, a czas jej podania wynosi od 30 do 60 minut; jednak ten lek ma niskie ryzyko wystąpienia krwotoków wewnątrzczaszkowych i jest stosunkowo niedrogi. Anirepreplaza w porównaniu ze streptokinazą daje taką samą częstość powikłań alergicznych, kosztuje trochę więcej, ale może być podawana z pojedynczym bolusem. Żaden z tych leków nie wymaga jednoczesnego podawania heparyny sodowej. Częstotliwość odzyskiwania przepuszczalności naczynia w obu preparatach jest gorsza od innych aktywatorów plazminogenu.

Alteplazę podaje się w wersji przyspieszonej lub przez ciągłe wstrzykiwanie do 90 minut. Połączone podawanie alteplazy z dożylnym podawaniem soli sodowej heparyny zwiększa skuteczność, nie jest uczulające i ma wyższą częstość przepuszczalności naczyń w porównaniu z innymi lekami fibrynolitycznymi, ale jest kosztowne.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Leki przeciwzakrzepowe

Dożylne postępowanie z niefrakcjonowaną heparyną lub LMWH jest przepisywane wszystkim pacjentom ze STMM, z wyjątkiem tych, którym podaje się streptokinazę lub alteplazę, oraz jeśli istnieją inne przeciwwskazania. Przy wyznaczaniu heparyny sodowej APTT określa się po 6 godzinach i dalej co 6 godzin, aby zwiększyć wskaźnik 1,5-2 razy w porównaniu z kontrolą. LMWH nie wymaga definicji APTT. Podawanie antykoagulantu może trwać dłużej niż 72 godziny u pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

LMWH enoksaparyna sodowa stosowana z tenekteplazą ma taką samą skuteczność jak niefrakcjonowana heparyna i jest ekonomicznie opłacalna. Nie przeprowadzono dużych badań nad łącznym stosowaniem enoksaparyny sodowej z alteplazą, reteplazą lub CHOVA. Pierwsze wstrzyknięcie podskórne wykonuje się bezpośrednio po podaniu dożylnym. Podawanie podskórne jest kontynuowane do rewaskularyzacji lub wyładowania. U pacjentów w wieku powyżej 75 lat łączne stosowanie enoksaparyny sodowej i tenekteplazy zwiększa ryzyko udarów krwotocznych. W przypadku tych pacjentów preferowane jest stosowanie niefrakcjonowanej heparyny w dawce obliczonej w zależności od masy ciała pacjenta.

Nie zaleca się obecnie stosowania dożylnej heparyny sodowej ze streptokinazą lub alteplazą. Potencjalne korzyści podskórnego podawania heparyny sodowej w porównaniu z brakiem leczenia trombolitycznego nie zostały wyjaśnione. Jednakże, u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia zatoru systemowego [na przykład, przestrzeń ze wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego, obecność skrzepliny w lewej komorze serca, migotanie przedsionków (AF)] sodu dożylnie heparynę redukuje liczbę możliwych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]