Zawał mięśnia sercowego: rokowanie i rehabilitacja

Rehabilitacja i leczenie w warunkach ambulatoryjnych

Aktywność fizyczna jest stopniowo zwiększana w ciągu pierwszych 3 do 6 tygodni po wypisie. Zaleca się wznowienie aktywności seksualnej, która często jest powodem do obaw dla pacjenta, oraz inną umiarkowaną aktywność fizyczną. Jeśli dobra funkcja serca jest utrzymywana przez 6 tygodni po ostrym zawale mięśnia sercowego, większość pacjentów może powrócić do normalnej aktywności. Racjonalny program aktywności fizycznej, uwzględniający styl życia, wiek i stan serca, zmniejsza ryzyko zdarzeń niedokrwiennych i zwiększa ogólne samopoczucie.

Ostry okres choroby i leczenie ACS powinny być wykorzystane do rozwinięcia silnej motywacji do modyfikacji czynników ryzyka u pacjenta. Podczas oceny stanu fizycznego i emocjonalnego pacjenta oraz omawiania ich z pacjentem konieczne jest omówienie stylu życia (w tym palenia, diety, pracy i reżimu odpoczynku, potrzeby ćwiczeń fizycznych), ponieważ wyeliminowanie czynników ryzyka może poprawić rokowanie.

Leki. Niektóre leki znacznie zmniejszają ryzyko zgonu po zawale mięśnia sercowego i należy je zawsze stosować, chyba że istnieją przeciwwskazania lub nietolerancja.

Kwas acetylosalicylowy zmniejsza śmiertelność i częstość powtarzających się zawałów u pacjentów, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego o 15 do 30%. Szybko rozpuszczająca się aspiryna w dawce 81 mg raz na dobę jest zalecana do długotrwałego stosowania. Dane wskazują, że jednoczesne podawanie warfaryny z kwasem acetylosalicylowym lub bez niego zmniejsza śmiertelność i częstość powtarzających się zawałów.

B-blokery są uważane za terapię standardową. Najszerzej dostępne b-blokery (takie jak acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) zmniejszają śmiertelność po zawale mięśnia sercowego o około 25% przez co najmniej 7 lat.

Inhibitory ACE są przepisywane wszystkim pacjentom, którzy przeszli zawał mięśnia sercowego. Leki te mogą zapewnić długoterminową ochronę serca poprzez poprawę funkcji śródbłonka. Jeśli inhibitory ACE nie są tolerowane, na przykład z powodu kaszlu lub wysypki alergicznej (ale nie obrzęku naczyniowego lub niewydolności nerek), można je zastąpić blokerami receptora angiotensyny II.

Pacjenci są również wskazani do stosowania inhibitorów reduktazy HMG-CoA (statyn). Obniżenie poziomu cholesterolu po zawale mięśnia sercowego zmniejsza częstość nawracających zdarzeń niedokrwiennych i śmiertelność u pacjentów z podwyższonym lub prawidłowym poziomem cholesterolu. Statyny prawdopodobnie będą korzystne u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, niezależnie od początkowego poziomu cholesterolu. Pacjenci po zawale mięśnia sercowego, u których występuje dyslipidemia związana z niskim poziomem HDL lub podwyższonym poziomem trójglicerydów, mogą odnieść korzyści ze stosowania fibratów, ale ich skuteczność nie została jeszcze potwierdzona eksperymentalnie. Terapia hipolipemiczna jest wskazana przez długi czas, jeśli nie występują z jej powodu istotne działania niepożądane.

Rokowanie w zawale mięśnia sercowego

Niestabilna dusznica bolesna. Około 30% pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną będzie miało zawał mięśnia sercowego w ciągu 3 miesięcy od epizodu; nagła śmierć zdarza się rzadziej. Wykrywalne zmiany EKG wraz z bólem w klatce piersiowej wskazują na wyższe ryzyko późniejszego zawału mięśnia sercowego lub zgonu.

Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST i zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Całkowity współczynnik śmiertelności wynosi około 30%, przy czym 50% do 60% tych pacjentów umiera przed hospitalizacją (zwykle z powodu migotania komór). Śmiertelność w szpitalu wynosi około 10% (głównie z powodu wstrząsu kardiogennego), ale znacznie różni się w zależności od ciężkości niewydolności serca. Większość pacjentów umierających z powodu wstrząsu kardiogennego ma połączenie zawału i kardiosklerozy po zawale lub nowy zawał mięśnia sercowego obejmuje co najmniej 50% masy lewej komory. Pięć cech klinicznych przewiduje 90% śmiertelności u pacjentów z STHM: starszy wiek (31% ogólnej śmiertelności), niskie skurczowe ciśnienie krwi (24%), klasa > 1 (15%), wysoka częstość akcji serca (12%) i przednia lokalizacja (6%). Śmiertelność jest nieznacznie wyższa u pacjentów z cukrzycą i kobiet.

Śmiertelność wśród pacjentów poddawanych wstępnej hospitalizacji wynosi 8% do 10% w pierwszym roku po ostrym zawale mięśnia sercowego. Większość zgonów następuje w ciągu pierwszych 3 do 4 miesięcy. Uporczywa arytmia komorowa, niewydolność serca, słaba funkcja komór i uporczywe niedokrwienie są markerami wysokiego ryzyka. Wielu ekspertów zaleca wykonanie testu wysiłkowego z EKG przed lub w ciągu 6 tygodni od wypisu ze szpitala. Dobry wynik testu bez zmian w wynikach EKG wiąże się z korzystną prognozą; dalsze badania są zazwyczaj zbędne. Niska tolerancja wysiłku wiąże się ze złym rokowaniem.

Stan funkcji serca po wyzdrowieniu zależy w dużej mierze od tego, ile sprawnego mięśnia sercowego pozostaje po ostrym ataku. Blizny po poprzednich zawałach mięśnia sercowego są dodawane do nowych uszkodzeń. W przypadku uszkodzeń > 50 masy lewej komory, długa oczekiwana długość życia jest mało prawdopodobna.

Klasyfikacja Killipa i śmiertelność z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego*

Klasa	RO2	Objawy	Śmiertelność szpitalna, %
1	Normalna	Brak oznak niewydolności lewej komory	3-5
II	Nieznacznie zmniejszone	Łagodna do umiarkowanej niewydolność lewej komory	6-10
III	Zmniejszony	Ciężka niewydolność lewej komory, obrzęk płuc	20-30
IV	Ciężki stopień niewydolności	Wstrząs kardiogenny: niedociśnienie tętnicze, tachykardia, zaburzenia świadomości, zimne kończyny, skąpomocz, niedotlenienie	>80

Określono podczas powtarzanych badań pacjenta w trakcie trwania choroby. Określono, czy pacjent oddycha powietrzem pokojowym.