Zawał mięśnia sercowego: rozpoznanie

Zawał mięśnia sercowego należy zakładać u mężczyzn w wieku powyżej 30 lat oraz u kobiet w wieku powyżej 40 lat (u pacjentów z cukrzycą - w młodszym wieku), jeśli głównym objawem jest ból lub dyskomfort w klatce piersiowej. Ból należy odróżniać od bólu płuc, zator płucny, zapalenie osierdzia, złamania żeber, skurczu przełyku, ostre rozwarstwienie aorty, kolki nerkowej, zawał śledziony lub różnych chorób jamy brzusznej. U pacjentów ze zdiagnozowaną przepukliną, chorobą wrzodową lub patologią woreczka żółciowego klinicysta nie powinien próbować wyjaśniać nowych objawów wyłącznie tym chorobom.

W każdym ACS podejścia do prowadzenia pacjenta są takie same: wykonują początkową i serię EKG, badają aktywność enzymów kardiospecyficznych w dynamice, co umożliwia odróżnienie niestabilnej dławicy piersiowej, HSTHM i STHM. Każda jednostka przyjmująca powinna mieć system diagnostyczny do natychmiastowej identyfikacji pacjentów z bólem w klatce piersiowej w celu ich pilnego badania i EKG. Wykonują również pulsoksymetrię i badanie rentgenowskie klatki piersiowej (głównie w celu rozpoznania ekspansji śródpiersia, co jest dowodem na korzyść rozwarstwienia aorty).

[1],

Elektrokardiografia

Badanie EKG jest najważniejszym badaniem, które należy wykonać w ciągu 10 minut po otrzymaniu pacjenta. EKG jest kluczowym punktem w określaniu taktyki, ponieważ wprowadzenie leków fibrynolitycznych przynosi korzyść pacjentom ze STHM, ale może zwiększać ryzyko u pacjentów z HSTHM.

U pacjentów ze STHM początkowe badanie EKG jest zwykle diagnostyczne, ponieważ pokazuje uniesienie odcinka> 1 mm na dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach, odzwierciedlające lokalizację dotkniętego obszaru. Patologiczne bolce nie są konieczne do postawienia diagnozy. Elektrokardiogram należy uważnie przeczytać, ponieważ uniesienie segmentu może być niewielkie, zwłaszcza w dolnych odprowadzeniach (II, III, aVF). Czasami uwaga lekarza jest omyłkowo skupiona na odprowadzeniach, gdzie występuje spadek segmentu. Wobec charakterystycznych objawów uniesienie odcinka ma swoistość 90% i czułość 45% na rozpoznanie zawału mięśnia sercowego. Analiza sekwencyjna szeregu danych EKG (wykonywanych pierwszego dnia co 8 godzin dziennie) może ujawnić dynamikę zmian przy stopniowym odwróconym rozwoju lub pojawieniu się patologicznych zębów, co pozwala potwierdzić diagnozę w ciągu kilku dni.

Ponieważ zawał mięśnia sercowego bez przemiany materii występuje zwykle w warstwie podwiązkowej lub wewnątrzrdzeniowej, nie towarzyszy mu pojawienie się zębów diagnostycznych lub znacznych rzędów segmentów. Zazwyczaj takie zawały mięśnia sercowego charakteryzują się różnymi zmianami w segmencie ST-T, które są mniej znaczące, zmienne lub niepewne, a czasami interpretowane z trudnością (HSTHM). Jeśli takie zmiany ulegną pewnej poprawie (lub pogorszeniu) przy powtarzanym EKG, prawdopodobne jest niedokrwienie. Jednakże, gdy powtarzane dane EKG pozostają niezmienione, rozpoznanie ostrego zawału mięśnia sercowego jest mało prawdopodobne, a jeśli dane kliniczne są utrzymywane na korzyść zawału mięśnia sercowego, należy zastosować inne kryteria rozpoznania. Normalny elektrokardiogram uzyskany od pacjenta bez bólu nie wyklucza niestabilnej dławicy piersiowej; normalny elektrokardiogram zarejestrowany na tle zespołu bólowego, chociaż nie wyklucza dławicy piersiowej, wskazuje na prawdopodobieństwo innej przyczyny bólu.

Jeśli prawą komorę podejrzewa się o zawał mięśnia sercowego, zwykle wykonuje się EKG w 15 odprowadzeniach; Dodatkowy spalin rejestrowane w V ₄ R U (do wykrywania zawału regulowanej) V ₈ i V ₉.

Diagnostyka EKG zawału mięśnia sercowego jest trudniejsza, jeśli istnieje blok lewej odnogi pęczka Hisa, ponieważ dane EKG przypominają zmiany charakterystyczne dla STHM. Wzniesienie segmentu, zgodny zespół QRS, wspiera zawał mięśnia sercowego, podobnie jak wzrost odcinka ponad 5 mm w co najmniej dwóch torach klatki piersiowej. Ogólnie rzecz biorąc, każdy pacjent z klinicznymi objawami zawału mięśnia sercowego i pojawieniem się blokady lewej nogi pakietu His (lub jeśli nie było wiadomo o jej obecności przed tym epizodem) jest traktowany jako pacjent ze STHM.

EKG z zawałem mięśnia sercowego z Q

Zmiany na dużą skalę. Elektrokardiogram jest rozpoznawany z zawałem mięśnia sercowego z załamkiem Q, określa stopień zawału mięśnia sercowego i lokalizację zmian na dużą skalę.

Patologiczny ząb Q w większości przypadków zaczyna formować się po 2 godzinach i jest w pełni uformowany w ciągu 12-24 h. U niektórych pacjentów patologiczny ząb Q powstaje w ciągu jednej godziny po wystąpieniu objawów zawału mięśnia sercowego. Patologiczne Q jest uważane za 0,04 cm szerokości lub więcej (lub 0,03 s, jeśli jego głębokość jest większa niż 1/3 długości fali R) lub kompleks QS. Dodatkowo patologicznych uważane nawet „małe” ząb P (P), jeżeli nie jest zarejestrowany w odprowadzeniach prowadzi V1-V3 lub odprowadzeniach (II, III, aVF) - kompleksy typu QRS. American College of Cardiology zaproponował uznać oznaką zawału zębów Q o szerokości 0,03 lub więcej, a głębokość 1 mm lub większej, oraz wszelkich Q w odprowadzeniach V1-V3. Wygląd bloku lewej odnogi pęczka jest klasyfikowany jako "nieokreślony typ MI" (ACC, 2001).

Lokalizacja zmian na dużą skalę

Przyjmuje się rozróżnienie 4 głównych lokalizacji zawału: przedni, boczny, dolny i tylny. Zawał mięśnia sercowego o niższej lokalizacji jest czasem nazywany przeponą tylną lub tylną, a zawał tylny nazywany jest również tylnym lub "tylnym".

Jeśli macrofocal zmiany w EKG są rejestrowane w odprowadzeniach V1-4 - diagnozowanie przedniej przegrody mięśnia sercowego czy w odprowadzeniach I, aVL, V5-6 - boczne (jeśli macrofocal zmiany są rejestrowane tylko w aVL porwania - mówić o „wysokim bocznym zawału serca”), ze zmianami w dolnych odprowadzeniach II, III, aVF - dolny zawał. Tyłu (lub tylną, rak podstawnokomórkowy) zawał mięśnia sercowego rozpoznać po zmia- prowadzi V1-2 - wszystkie „odwrócenie” ( „odwrócony IM”) zamiast Q - wzrost i rozszerzenie zębów R, zamiast podnoszenia odcinka ST - obniżenia odcinka ST, zamiast ujemnego załamka T - pozytywne zębów T. Dodatkową wartość w bezpośredniej detekcji zawału regulowany EKG znaków (q zębów) tylnej do rejestracji prowadzi V8-V9 (na lewym ramieniu i paraverteb-tral linii). W większości przypadków chorych z zawałem tylnej lokalizacji jednocześnie rozwija dolny lub boczny sercowego, często z udziałem prawej komory. Izolowany tylny zawał jest rzadkim zjawiskiem.

Wśród wymienionych lokalizacji zawału mięśnia sercowego najtrudniej jest wykryć zmiany w lokalizacji tylnej i wysokiej bocznej. Dlatego w przypadku braku wyraźnych zmian EKG u pacjenta z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego należy przede wszystkim wykluczyć obecność objawów zawału serca właśnie w tych lokalizacjach (zmiany w odprowadzeniach V1-2 lub aVL).

Pacjenci z dużą ogniskową zawałem dolnej lokalizacji często (50%) mają także zawał prawej komory, a 15% z nich istotne hemodynamicznie zawał prawej komory (występują objawy niewydolności prawej komory serca, niedociśnienie, wstrząs, o wiele bardziej narażone na rozwój bloku AV II-III stopień). Oznaką zaangażowania prawej komory jest wzrost odcinka ST w odprowadzeniu VI u pacjenta z niższym zawałem. Aby potwierdzić obecność elektrokardiogram mięśnia prawej komory serca wymaga rejestracji w odpowiednich odprowadzeniach VR4-VR6 - uniesienia odcinka ST o 1 mm lub więcej, jest to równoznaczne z udziałem prawej komory. Należy zauważyć, że wzrost odcinka ST w prawym odprowadzeniu klatki piersiowej nie jest długi - około 10 godzin.

Jak już wspomniano, dokładne określenie lokalizacji zmian w zawale bez załamka Q na EKG jest niemożliwe, ponieważ Depresja odcinka ST lub ujemna fala T nie odzwierciedla lokalizacji niedokrwienia lub małogniskowej martwicy mięśnia sercowego. Niemniej jednak zwyczajowo należy odnotować lokalizację zmian EKG (przednio-tylny, dolny lub boczny) lub po prostu wskazać odprowadzenia EKG, w których rejestrowane są te zmiany. U 10-20% pacjentów z zawałem mięśnia sercowego bez załamka Q zaznaczono w uniesieniem fazy wczesnej - ją w takich przypadkach może być bardziej lub mniej dokładnie określić umiejscowienie mięśnia sercowego (powszechnie obserwowany po obniżenia odcinka ST i / lub T fali inwersji).

Czas trwania zmian w zapisie EKG MI bez załamka Q może być dowolny - od kilku minut lub godzin do kilku tygodni lub miesięcy.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Znaczniki kardiospecyficzne

Cardiospecific markerów - enzymów mięśnia sercowego (na przykład, CK-MB) i składników komórek (na przykład troponiny I, troponiny T, mioglobina), które wchodzą we krwi po zawale martwicy komórek. Znaczniki pojawiają się w różnym czasie po uszkodzeniu, a ich liczba zmniejsza się w różnym stopniu. Zazwyczaj bada się kilka różnych markerów w regularnych odstępach czasu, często co 6-8 godzin przez 1 dzień. Nowsze testy wykonywane bezpośrednio na łóżku pacjenta są wygodniejsze; są również wrażliwe, gdy wykonywane są w krótszych odstępach czasu (na przykład w momencie przyjęcia, a następnie po 1,3 i 6 godzinach).

Kryterium ustalenia rozpoznania zawału mięśnia sercowego jest wykrycie wzrostu poziomu markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego. Jednak podwyższone poziomy markerów martwicy mięśnia sercowego zaczynają być wykrywane tylko 4-6 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego i dlatego zwykle ich oznaczanie odbywa się po hospitalizacji pacjenta. Ponadto na etapie przedszpitalnym nie ma potrzeby rozpoznawania objawów martwicy mięśnia sercowego, ponieważ nie ma to wpływu na wybór środków terapeutycznych.

Głównym wystąpienie zawału marker nekrozy jest zwiększenie poziomu troponiny T ( „minutę”); i ( «ay"). Zwiększona troponiny (i kolejna zmiana) jest najbardziej czuły i specyficzny znacznik MI (martwicy mięśnia sercowego) w objawy kliniczne odpowiadające obecności ostrego syndromu wieńcowego (zwiększonego poziomu troponiny mogą być obserwowane podczas urazu mięśnia sercowego „nie-niedokrwiennej” etiologii mięśnia sercowego, zatoru tętnicy płucnej, niewydolności serca CRF).

Oznaczenie troponin pozwala na wykrycie uszkodzenia mięśnia sercowego u około jednej trzeciej pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, którzy nie mają wzrostu MB CK. Podniesienie poziomu troponin rozpoczyna się 6 godzin po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego i utrzymuje się na podwyższonym poziomie przez 7-14 dni.

"Klasycznym" markerem zawału mięśnia sercowego jest wzrost aktywności lub zwiększenie masy izoenzymu MB CKK ("kardiospecyficzny" izoenzym fosfokinazy kreatynowej). Zwykle aktywność MB CK wynosi nie więcej niż 3% całkowitej aktywności CKK. W przypadku zawału mięśnia sercowego dochodzi do wzrostu MB CK o więcej niż 5% całkowitego CK (do 15% lub więcej). Niezawodna diagnostyka wewnątrzustna małego zawału mięśnia sercowego stała się możliwa dopiero po wprowadzeniu do praktyki klinicznej metod oznaczania aktywności MB CK.

Mniej specyficzna jest zmiana aktywności izoenzymów LDH: wzrost aktywności głównie LDH1, wzrost stosunku LDH1 / LDH2 (więcej niż 1,0). Wcześniejsza diagnoza pozwala na wyznaczenie izoform CK. Maksymalny wzrost aktywności lub wzrost masy CK ("szczyt CK") obserwuje się w pierwszym dniu zawału mięśnia sercowego, po czym obserwuje się spadek i powrót do wartości wyjściowych.

Określenie aktywności LDH i jej izoenzymów wskazuje na późne przyjęcie pacjentów (24 godziny lub więcej). Pik LDH obserwuje się w 3-4 dniu IM. Oprócz zwiększenia aktywności lub masy enzymów w zawale mięśnia sercowego obserwuje się wzrost zawartości mioglobiny. Mioglobina jest najwcześniejsza (w ciągu pierwszych 1-4 godzin), ale jest niespecyficznym markerem martwicy mięśnia sercowego.

Zawartość troponin jest najbardziej wiarygodna w diagnostyce zawału mięśnia sercowego, ale można ją zwiększyć niedokrwieniem mięśnia sercowego bez zawału; wysokie wartości (rzeczywiste wartości zależą od metody określania) są uważane za diagnostyczne. Wskaźniki graniczne dla troponiny u pacjentów z postępującą dławicą piersiową wskazują na wysokie ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w przyszłości, a tym samym potrzebę dalszego badania i leczenia. Fałszywie pozytywne wyniki są czasem uzyskiwane z niewydolnością serca i nerek. Aktywność CK-MB jest mniej konkretnym wskaźnikiem. Fałszywie dodatnie wyniki występują w przypadku niewydolności nerek, niedoczynności tarczycy i uszkodzenia mięśni szkieletowych. Ilość mioglobiny - specyficzny wskaźnik dla zawału serca, jednak z powodu jego zawartość jest zwiększana wcześniej niż innych markerów, może być wczesnym cecha diagnostyczna przyczyniając się do diagnozy w nietypowych zmian w EKG.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Echokardiografia

Echokardiografia jest szeroko stosowana do identyfikacji obszarów kurczliwości regionalnej. Ponadto Określenie miejsc hipokinezy, akinezę lub dyskinezy echokardiograficznie sercowego lub zawał serca jest brak ścian skurczową lewej komory zagęszczania (lub nawet jego utonyienie podczas skurczu). Przeprowadzenie echokardiografii ujawnia objawy zawału ściany tylnej, zawał mięśnia sercowego z prawej komory, w celu określenia lokalizacji zawału mięśnia sercowego u pacjentów z lewej odnogi pęczka Hisa zablokowania. Jest bardzo ważne, aby przeprowadzić badania echokardiograficznego w diagnostyce wielu powikłań zawału serca (pęknięcie mięśnia brodawkowatego, komory przegrody pęknięcia, tętniakiem i „tętniaka rzekomego” lewej komory serca, wysięk osierdziowy, wykrywanie skrzepów krwi w jamach serca i ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Inne badania

Konwencjonalne testy laboratoryjne nie są diagnostyczne, ale są w stanie wykazać pewne nieprawidłowości, które mogą wystąpić przy martwicy tkanek (na przykład wzrost ESR, umiarkowany wzrost liczby leukocytów z przesunięciem formuły leukocytów w lewo).

Metody wizualizacji badań nie są potrzebne do diagnozy, jeżeli specyficzne dla serca markery lub dane EKG potwierdzają diagnozę. Jednakże w odniesieniu do pacjentów z zawałem mięśnia sercowego przy łóżku echokardiografii jest nieoceniony jako metoda identyfikacji naruszeń kurczliwości mięśnia sercowego. Przed wypisania ze szpitala lub niedługo później u pacjentów z objawami ACS, ale bez zmian w EKG i normalnych markerów sercowych wykonanie testu z obrazowaniem (radionuklidu lub badanie echokardiograficzne wykonywane w tle stresu fizycznego lub farmakologicznego). Wykryte zmiany u takich pacjentów wskazują na wysokie ryzyko powikłań w ciągu najbliższych 3-6 miesięcy.

Cewnikowanie prawej komory serca za pomocą cewnika płucnego typu balonowego może być stosowane do pomiaru ciśnienia w prawym sercu, tętnicach płucnych, ciśnieniu klinowym tętnicy płucnej i pojemności minutowej serca. Badanie to jest zwykle wykonywane tylko wtedy, gdy u pacjenta wystąpią ciężkie powikłania (na przykład ciężka niewydolność serca, niedotlenienie, niedociśnienie tętnicze).

Coronarografia jest najczęściej stosowana do jednoczesnej diagnostyki i leczenia (np. Angioplastyka, stentowanie). Jednakże, może być używany do celów diagnostycznych u chorych z objawami niedokrwienia ciągłej (na podstawie obrazu klinicznego i EKG), niestabilnego hemodynamicznie, z ciągłym tachyarytmii komorowych i innych warunków, które wskazuje na powtarzające się epizody niedokrwienia.

Formułowanie rozpoznania zawału mięśnia sercowego

"Zawał mięśnia sercowego z falą Q lokalizacji przedniej przegrody (data początku objawów zawału mięśnia sercowego); "Zawał mięśnia sercowego bez załamka Q (data początku objawów)". W pierwszych kilku dniach zawału mięśnia sercowego wielu kardiologów włącza do rozpoznania definicję "ostrego" (formalnie ostry okres zawału mięśnia sercowego wynosi 1 miesiąc). Specyficzne kryteria dla okresów ostrych i podostrych są zdefiniowane tylko dla objawów EKG nieskomplikowanego zawału mięśnia sercowego z załamkiem Q. Po rozpoznaniu zawału mięśnia sercowego wskazane są powikłania i choroby współistniejące.