Zespół Stilla u dorosłych i dzieci

Choroba została opisana po raz pierwszy prawie 120 lat temu przez lekarza George'a Still'a. W tym czasie zespół Still'a został uznany za formę reumatoidalnego zapalenia stawów. Dopiero w latach 70. Eric Bywaters przedstawił społeczności medycznej zebrane przez siebie dane, co pozwoliło na odróżnienie zespołu Still'a od chorób o podobnych objawach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Według danych dostępnych dla globalnej reumatologii, choroba dotyka 1 na 100 000 osób. Zarówno kobiety, jak i mężczyźni są podatni na chorobę, ale dzieci poniżej 16 roku życia są częściej dotknięte.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny Zespół Stilla

Liczne badania nie dały jednoznacznej odpowiedzi na temat etiologii zespołu Stilla. Początek choroby jest ostry, towarzyszy mu wysoka temperatura, powiększone węzły chłonne i wzrost liczby leukocytów. Wskazuje to na zakaźny charakter choroby. Jednak do tej pory nie udało się zidentyfikować pojedynczego patogenu. Pacjenci mogli mieć wirusa różyczki, cytomegalowirusa, paragrypy, mykoplazmę lub wirusa Epsteina-Barr.

Lekarze zakładają, że choroba może być spowodowana czynnikami dziedzicznymi. Jednak nie zostało to jeszcze ustalone z całą pewnością. Uważa się, że niedobór odporności odgrywa pewną rolę w patogenezie choroby. Istnieje wersja, że zespół Still'a jest chorobą autoimmunologiczną, ale potwierdza się to tylko czasami: jeśli badanie krwi wykaże obecność krążących kompleksów immunologicznych, które prowadzą do alergicznego zapalenia naczyń.

[ 12 ], [ 13 ]

Objawy Zespół Stilla

Gorączka. Temperatura wzrasta do 39°C lub nawet wyżej, ale nie pozostaje stała, jak w przypadku innych infekcji. Często temperatura gwałtownie wzrasta raz. W rzadkich przypadkach występują dwa szczyty temperatury w ciągu 24 godzin. U większości pacjentów temperatura normalizuje się między takimi wzrostami i pacjent czuje się lepiej. U około 1/5 pacjentów temperatura nie osiąga wartości prawidłowych.

Wysypka w zespole Still'a pojawia się zwykle w szczycie gorączki, a następnie znika i pojawia się ponownie. Wygląda jak płaskie różowe plamy zlokalizowane na ramionach lub nogach tam, gdzie stykają się z tułowiem, na samym tułowiu, a czasami na twarzy. W około jednej trzeciej przypadków zespołu Still'a wysypka jest wypukła na skórze i pojawia się w miejscach, w których skóra została zraniona lub ściśnięta. Matowy kolor wysypki, jej okresowe zanikanie oraz brak świądu, suchości i innych objawów sprawiają, że wysypka nie jest zauważana przez pacjentów.

Czasami lekarz musi zbadać pacjenta po ciepłym prysznicu lub użyć innego ciepła, aby wykryć wysypki. Ale zespół Still'a może również mieć nietypowe objawy: wybroczyny, rumień guzowaty, wypadanie włosów.

Ból stawów. Ból stawów, podobnie jak ból mięśni, na początku rozwoju zespołu przypisuje się objawom wywołanym wzrostem temperatury. Początkowo zapalenie stawów może objawiać się tylko w jednym stawie. Po pewnym czasie obejmuje inne stawy: nie tylko kończyn, ale także szczęki. Najbardziej charakterystycznym objawem zespołu Stilla jest zapalenie stawów ręki międzypaliczkowej. Ten objaw pozwala odróżnić chorobę od reumatoidalnego zapalenia stawów, gorączki reumatycznej, tocznia rumieniowatego, w przebiegu których u dzieci stawy te nie chorują.

Uszkodzenie narządów układu limfatycznego. Jest to równoczesne powiększenie wątroby i śledziony, a także zapalenie węzłów chłonnych. Węzły chłonne ulegają zapaleniu u 2/3 pacjentów. Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych jest typowe dla ½ przypadków. W tym przypadku węzły chłonne pozostają ruchome i umiarkowanie gęste. Znaczne zagęszczenie węzła chłonnego, powiększenie tylko jednego węzła chłonnego i zrosty z sąsiednimi tkankami są powodem do konsultacji z onkologiem. Czasami zapaleniu mogą towarzyszyć zjawiska martwicze.

2/3 pacjentów z zespołem Still’a skarży się na ból gardła. Ból daje o sobie znać na początku choroby: uczucie pieczenia w gardle pozostaje stałe.

Dysfunkcja serca i płuc. Często objawia się jako zapalenie surowicze, gdy błona surowicza tych narządów ulega zapaleniu. W 1/5 przypadków wykrywa się zapalenie płuc, które nie ma charakteru zakaźnego i przebiega jako obustronne zapalenie płuc: z kaszlem, gorączką i dusznością, a antybiotyki nie dają rezultatów. Rzadziej w zespole Stilla występują tamponada serca, zapalenie mięśnia sercowego, objawy wegetacji bakteryjnej na zastawce serca i ostra niewydolność oddechowa.

Objawy zespołu Still'a u dzieci nie różnią się od objawów u dorosłych, ale mogą nie być tak oczywiste, dlatego diagnoza i właściwe leczenie są opóźnione. Zapalenie wielostawowe może prowadzić do niepełnosprawności u dziecka. Zaawansowane przypadki zespołu Still'a w dzieciństwie mogą powodować nieproporcjonalny wzrost ramion i nóg, który można skorygować jedynie operacyjnie.

Diagnostyka Zespół Stilla

Patogeneza zespołu Still'a nie ma żadnych specyficznych objawów, które pozwoliłyby na dokładne rozpoznanie choroby. U pacjentów często diagnozuje się sepsę, chociaż badania krwi nie wykazują obecności bakterii. Należy zauważyć, że w niektórych przypadkach lekarz początkowo diagnozuje gorączkę o nieznanej genezie.

Dopiero po kilku kursach antybiotykoterapii i dodatkowych badaniach lekarze diagnozują zespół Stilla u dorosłych. Pod uwagę brane są zarówno objawy w postaci wysokiej temperatury, obrzęku stawów, powiększonych węzłów chłonnych i bólu gardła, jak i dane diagnostyczne instrumentalne: kardiogram, MRI i USG. Nieerozyjne zwężenie stawów nadgarstkowo-śródręcznych i międzynadgarstkowych, typowe dla zespołu Stilla, można wykryć za pomocą radiografii.

Badania krwi wykazują niską liczbę czerwonych krwinek i bardzo wysoką liczbę białych krwinek. U pacjentów występuje podwyższony poziom białka C-reaktywnego i ferrytyny, a testy na przeciwciała przeciwjądrowe i czynnik reumatoidalny są ujemne.

Do diagnozy zaproponowano kilka grup objawów diagnostycznych, ale w praktyce stosuje się kryteria Kascha. Osobliwością choroby jest to, że prawie zawsze na początku rozwoju zespołu nie ma pełnego obrazu klinicznego. Częstym pierwszym objawem jest gorączka, a inne objawy rozwijają się przez tygodnie, a nawet miesiące. U pacjenta z zespołem objawów, w tym gorączką, bólem mięśni i stawów, wysypką i podwyższoną liczbą białych krwinek, mało prawdopodobne jest, aby rozwijała się jakakolwiek inna choroba, z wyjątkiem zespołu Stilla u dorosłych. Dlatego ta diagnoza jest pierwsza na liście chorób diagnostyki różnicowej. Prawie wszystkie inne choroby można wykluczyć na podstawie danych klinicznych i prostych testów diagnostycznych.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie Zespół Stilla

Terapia w okresie zaostrzenia

Zwykle przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym kwas acetylosalicylowy. Leczenie to nie daje szybkich efektów, ale w prawie wszystkich przypadkach możemy mówić o dobrych rokowaniach.

• Kwas acetylosalicylowy przepisuje się w dawce 60-80 mg/kg/dzień. Przyjmuje się go po posiłkach 3-4 razy dziennie. Czas trwania kuracji wynosi od jednego do trzech miesięcy i zależy od tego, jak dobrze pacjent ją toleruje.
• Indometacynę przepisuje się w dawce 2–3 mg/kg/dobę.
• Diklofenak przyjmuje się w dawce 2–3 mg/kg/dobę, w 2 dawkach podzielonych.
• Ibuprofen przepisywany jest w dawce 200 do 1000 mg/dobę. Dawkowanie zależy od wieku pacjenta i jest obliczane na 40 mg/kg/dobę. Lek przyjmuje się w 3 dawkach.
• Naproksen przepisywany jest w dawce 250-750 mg/dobę w zależności od wieku. Leczenie lekiem nie jest zalecane u pacjentów poniżej 10 roku życia. Czas trwania leczenia wynosi od kilku miesięcy do kilku lat.

Głównym problemem towarzyszącym stosowaniu tych leków są zaburzenia strukturalne i czynnościowe wątroby. Te konsekwencje są prawdopodobnie objawami samej choroby, a wyniki prób wątrobowych mogą wrócić do normy, pomimo długotrwałego leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Pacjenci poddawani leczeniu są monitorowani pod kątem funkcji wątroby zarówno w szpitalu, jak i po zakończeniu cyklu leczenia. Leki te zwiększają prawdopodobieństwo powikłań zakrzepowo-krwotocznych.

Jeśli leczenie lekami przeciwzapalnymi nie przyniosło rezultatu, jeśli u pacjenta rozwinie się układowa wewnątrznaczyniowa koagulopatia na tle zespołu Stilla lub jeśli testy czynności wątroby wykażą dysfunkcję wątroby podczas terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, może być konieczne leczenie lekami hormonalnymi. Przede wszystkim prednizon jest zwykle przepisywany w dawce 0,5 - 1 mg na kilogram masy ciała dziennie. Jednak jeśli dawka zostanie zmniejszona, choroba może ujawnić się z nową siłą, a długotrwałe leczenie nie zapobiega dalszemu niszczeniu stawów.

Jeśli zespół Stilla rozwinie się w formie zagrażającej życiu, metyloprednizolon lub betametazon podaje się dostawowo. Dawkowanie leków zależy od wielkości stawu. Lek wstrzykuje się do stawu do 5 razy w odstępie 5 dni, następnie można podać powtórny kurs.

Jak leczyć przewlekły zespół Still'a?

Częstą przyczyną przewlekłego zespołu Stilla jest zapalenie stawów.

Metotreksat. W celu kontrolowania zapalenia stawów i przewlekłego procesu układowego zaleca się przyjmowanie metotreksatu co tydzień w małych dawkach. Zalecana dawka początkowa leku wynosi 7,5 mg. Można ją podzielić na 3 dawki z przerwą 12 godzin lub przyjąć jednorazowo. Po osiągnięciu efektu klinicznego dawkę zmniejsza się do minimalnej dawki skutecznej.

• Lek ma również negatywny wpływ na czynność wątroby, ale u 70% pacjentów leczenie to jest skuteczne. Lek może zwiększać wrażliwość skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Podczas terapii metotreksatem należy unikać długotrwałego narażenia na działanie promieni słonecznych lub promieniowania ultrafioletowego. W tym celu należy nosić zamknięte ubranie, okulary przeciwsłoneczne i stosować kosmetyki z filtrem przeciwsłonecznym.
• Hydroksychlorochina. W umiarkowanych przypadkach przewlekłego zespołu Stilla (np. zmęczenie, gorączka, wysypka, zapalenie błon surowiczych) skuteczne może być leczenie hydroksychlorochiną. Lek można przyjmować jednocześnie z metotreksatem. Dzienna dawka leku wynosi 400–600 mg, podzielona na kilka dawek, następnie dawkę można zmniejszyć. Należy zachować ostrożność przepisując lek pacjentom z dysfunkcją wątroby i nerek, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, chorobami neurologicznymi, łuszczycą, nadwrażliwością na chininę. Jeśli pacjent przyjmuje leki, których działania niepożądane mogą wpływać na skórę lub wzrok, należy również zachować ostrożność przepisując hydroksychlorochinę.

Istnieją dowody na zwiększoną toksyczność sulfasalazyny, co ogranicza jej stosowanie.

Jeżeli leczenie tymi lekami nie przynosi rezultatów, przepisuje się leki hamujące odpowiedź immunologiczną organizmu:

• Azatiopryna – 1,5-2 mg/kg w 2-4 dawkach. Czas trwania kuracji ustala się osobno w każdym przypadku. Lek jest przeciwwskazany w przypadku dysfunkcji hematopoetycznej, dysfunkcji wątroby. W żadnym wypadku nie należy samowolnie przerywać stosowania leku, ponieważ choroba może się pogorszyć.
• Cyklofosfamid. Aby uzyskać efekt immunosupresyjny, lek przyjmuje się w dawce 1-1,5 mg na kg masy ciała dziennie. Podczas terapii cyklofosfamidem zaleca się picie dużej ilości płynów. Pacjent musi ściśle przestrzegać instrukcji przyjmowania leku; terapia musi być prowadzona pod nadzorem lekarza. Przed rozpoczęciem cyklu leczenia konieczne jest monitorowanie morfologii krwi, czynności wątroby i nerek. Podczas leczenia lekami immunosupresyjnymi należy starannie wykonywać manicure, unikać urazów skóry, dokładnie myć zęby, unikać kontaktu z osobami chorymi i nie szczepić się.

Przyjmowanie cyklofosfamidu może skutkować fałszywie dodatnią reakcją na zakażenie drożdżakowe, próbę tuberkulinową lub świnkę.

• Cyklosporyna A. Przyjmować 3 mg na kilogram masy ciała przez pierwsze 45 dni. Następnie dawkę można zmniejszyć do minimum, ale tak, aby efekt terapeutyczny został zachowany. Przebieg leczenia wynosi do 3 miesięcy. Lek hamuje mechanizm wytwarzania przeciwciał, spowalnia reakcje komórek T pomocniczych, selektywnie i odwracalnie zmienia funkcję limfocytów. Lek nie wpływa na procesy hematopoezy oraz liczbę i aktywność funkcjonalną neutrofili układu odpornościowego.

Immunoglobulina jest również stosowana w terapii, samodzielnie lub w połączeniu z mykofenolanem mofetylu. Jednak to leczenie nie zawsze jest skuteczne.

Niedawno w leczeniu zespołu Stilla zaczęto stosować leki blokujące enzym monoaminooksydazy czynnika martwicy nowotworów (TNF-alfa). Leki z tej grupy (infliksimab, adalimumab, etanercept) pomagają łagodzić stany zapalne. Są to najnowsze osiągnięcia w terapii, leki są bardzo drogie, nie zawsze dają oczekiwane rezultaty, ale czasami mogą być idealne dla pacjentów.

Również w przypadku choroby Stilla stosuje się miejscową terapię w leczeniu dotkniętych stawów: wstrzykuje się leki do stawu, głównie glikokortykoidy, unieruchamia się staw na jakiś czas za pomocą szyny, stosuje się szeroki wachlarz metod fizjoterapeutycznych, terapię ruchową i masaż. W przypadku przykurczów stosuje się trakcję szkieletową, a także mechanoterapię na specjalistycznych urządzeniach.

Niektórzy pacjenci próbują wspomagać swój organizm witaminami i lekami homeopatycznymi, jednak skuteczność tych leków w walce z zespołem Stilla nie została udowodniona i można je stosować jedynie jako terapię wspomagającą.

Leczenie chirurgiczne

Nadal rozwijają się metody leczenia konserwatywnego, ale objawy choroby Still'a są często leczone chirurgicznie. Interwencja chirurgiczna jest wykonywana na wczesnym etapie, aby wyciąć błonę maziową stawu. Zatrzymuje to proces zapalny, jednocześnie chroniąc chrząstkę przed nieuchronnym uszkodzeniem, co pozwala uratować staw i przywrócić jego funkcję.

Usunięcie tkanki ziarninowej zmniejsza reakcję autoimmunologiczną organizmu, korzystnie wpływa na samopoczucie i zapewnia trwałą remisję.

Synowektomię stosuje się w przypadku, gdy kompleksowe leczenie przeciwreumatyczne stosowane przez dłuższy okres czasu – sześć miesięcy lub dłużej – nie przyniosło pozytywnych rezultatów.

Leczenie ludowe zespołu Still'a

• Sól. Jeśli bolą Cię stawy, tradycyjna medycyna zaleca nacieranie ich solą, która została wcześniej rozpuszczona w miodzie lub wódce.
• Glina. Do aplikacji stosuje się niektóre rodzaje gliny, które występują w określonych miejscach. Wymaga to tłustej, plastycznej gliny. Rozcieńcza się ją wodą, mieszając, aż osiągnie kremową konsystencję. Do aplikacji glina powinna być ciepła - 40-48 oC. Aplikację wykonuje się na grubość do 5 cm. Nakłada się ją na 15-30 minut. Kuracja obejmuje 12-20 sesji, które odbywają się co drugi dzień.
• Parafina. Najpierw roztapia się ją w kąpieli wodnej, a następnie pozostawia do ostygnięcia do wymaganej temperatury. Najbardziej akceptowalną metodą leczenia domowego jest wlanie roztopionej parafiny do pojemnika, aby wykonać aplikację o grubości 1-2 cm. Zestalający się, ale nadal plastyczny placek (temperatura 50-55 oC) wyjmuje się z pojemnika i wykonuje aplikację, którą owija się ciepłą ściereczką. Czas trwania sesji wynosi od pół godziny do godziny, zaleca się przeprowadzanie terapii parafinowej co drugi dzień. Czas trwania leczenia wynosi 10-30 sesji. Podczas każdej sesji aplikację nakłada się na 2-3 stawy jednocześnie - nie więcej, następnie naprzemiennie.
• Miód. Wymieszaj miód, sok z aloesu i wódkę w stosunku 2:1:3. Stosuj jako kompres, który pomaga złagodzić stany zapalne stawów.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie ziołowe

• Przyjmowanie kąpieli sosnowych. Gałęzie, igły i szyszki sosnowe zalewamy wodą, doprowadzamy do wrzenia i gotujemy przez pół godziny na małym ogniu. Następnie, owinąwszy pojemnik ciepłą ściereczką, odstawiamy na 10-12 godzin. Wywar iglasty powinien być brązowy. Można od razu wykonać inhalację leczniczą, dodając do kąpieli 20 kropli olejku sosnowego.
• Physalis vulgaris łagodzi stany zapalne i ból. Z suszonych owoców przygotowuje się napar: 2 łyżki stołowe zalać pół litra wrzącej wody i gotować przez 5 minut na minimalnym ogniu. Przyjmować 100 ml 3-4 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkami.
• Trawa ogórkowa ma działanie przeciwzapalne. Dwie łyżki ziela zalewamy 2 szklankami wody i parzymy przez 4-5 godzin. Przyjmuj łyżkę stołową 5-6 razy dziennie.
• Wiśnia. Zielarze zalecają rozłupywanie pestek wiśni, usuwanie nasion, suszenie, mielenie i robienie kompresów w celu złagodzenia bólu stawów.
• Liść laurowy. 1/2 opakowania suchego liścia laurowego zalać 300 gramami przegotowanej, schłodzonej wody. Następnie doprowadzić do wrzenia i gotować na minimalnym ogniu przez 5 minut. Lekko ostudzić i wypić cały wywar na raz. Kuracja trwa 3 dni.

Prognoza

Wynikiem zespołu Stilla może być całkowite wyleczenie, rozwój postaci nawrotowej lub przewlekłej. Około 30% pacjentów wraca do zdrowia, często w ciągu kilku miesięcy od wystąpienia choroby. Około 20% pacjentów doświadcza długotrwałej remisji - do 1 roku. U 30% pacjentów objawy ustępują, ale następnie występuje jedno lub więcej zaostrzeń. Nawrotowa postać zespołu Stilla u 70% pacjentów oznacza pojedyncze zaostrzenie, które może wystąpić po 10 miesiącach lub nawet po 10 latach. Nie można przewidzieć, kiedy nastąpi nawrót, ale często jest to łatwiejsze i szybsze niż pierwszy epizod. Niektórzy pacjenci mogą doświadczać cyklicznego nawrotowego przebiegu choroby z powtarzającymi się atakami. Najcięższa jest postać przewlekła, która rozwija się u innych pacjentów. Występuje przy ciężkim zapaleniu wielostawowym. Zgodnie z obserwacjami, manifestacja objawów zapalenia stawów we wczesnym wieku jest niekorzystnym objawem prognostycznym.

Wśród dorosłych pacjentów z chorobą Stilla pięcioletnie przeżycie wynosi 90-95%. Pacjenci mogą umrzeć z powodu rozwoju wtórnej infekcji: zaburzeń krzepnięcia krwi, dysfunkcji serca i wątroby, procesów zapalnych w płucach, gruźlicy.

Zespół Still'a to rzadka, ale poważna choroba, która może prowadzić do niepełnosprawności. Najczęściej dotyka ludzi młodych, co zwiększa jej destrukcyjny charakter. Kompetentny i uważny lekarz może odegrać decydującą rolę. Pamiętaj, że objawy mogą ustąpić kilka lat po wystąpieniu choroby i że większość pacjentów żyje pełnią życia nawet lata po diagnozie.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]