Złamania trzonu kości ramiennej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kod ICD-10

S42.3. Złamanie trzonu kości ramiennej.

Epidemiologia złamania trzonu kości ramiennej

Złamania trzonu kości ramiennej stanowią 2,2–2,9% wszystkich złamań szkieletu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Jakie są przyczyny złamania trzonu kości ramiennej?

Mechanizm urazu może być bezpośredni i pośredni. W pierwszym przypadku - uderzenie w bark lub bark o twardy przedmiot, w drugim - upadek na nadgarstek lub staw łokciowy odwiedzionej ręki, nadmierna rotacja jej wzdłuż osi.

Objawy złamania trzonu kości ramiennej

Objawy są identyczne, jak przy każdym złamaniu długiej kości rurkowatej: ból, upośledzenie funkcji.

Anamneza

Wywiad wskazuje na wystąpienie odpowiedniego urazu.

Badanie i badanie fizykalne

Do charakterystycznych cech zalicza się deformację i skrócenie kończyny, patologiczną ruchomość, trzeszczenie, zmniejszone przewodnictwo dźwięku kości oraz pozytywny objaw obciążenia osiowego.

Urazy barku mogą być połączone z uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego; nerw promieniowy jest najczęściej dotknięty złamaniami trzonu kości ramiennej. Dlatego konieczne jest sprawdzenie wrażliwości skóry i funkcji motorycznej w strefie unerwienia nerwów promieniowego, łokciowego i pośrodkowego.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Aby wyjaśnić kształt złamania, obecność odłamów i stopień ich przemieszczenia, konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego barku w dwóch projekcjach.

W złamaniach trzonu kości ramiennej, w zależności od stopnia uszkodzenia, rozróżnia się trzy typy typowych przemieszczeń odłamów.

• Pierwszy typ. Linia złamania przebiega powyżej przyczepu mięśnia piersiowego większego. Na skutek skurczu mięśni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego przyczepionych do guzka większego, fragment środkowy przyjmuje pozycję odwodzenia na zewnątrz i do przodu i jest obracany na zewnątrz. Fragment obwodowy jest sprowadzany do wewnątrz siłą mięśnia piersiowego większego, pociągany do góry i pod wpływem mięśni dwugłowych i trójgłowych ramienia jest obracany do wewnątrz (przy wyprostowanym stawie łokciowym) pod wpływem fizjologicznego położenia kończyny - pronacji.
• Typ 2. Linia złamania przebiega poniżej przyczepu mięśnia piersiowego większego, ale powyżej mięśnia naramiennego (środkowa trzecia część barku). Środkowy fragment jest przywodzony i umiarkowanie obrócony do wewnątrz przez siłę mięśnia piersiowego większego.
• Fragment obwodowy ulega umiarkowanemu odwodzeniu na zewnątrz i pociągnięciu ku górze na skutek skurczu mięśnia naramiennego i całej pochewki mięśniowej barku.
• Typ III. Linia złamania przebiega poniżej przyczepu mięśnia naramiennego, który wywiera maksymalny wpływ na fragment centralny, odchylając go na zewnątrz i do przodu. Fragment obwodowy jest ciągnięty w górę w wyniku skurczu pochewki mięśniowej barku.

Leczenie złamania trzonu kości ramiennej

Istnieją metody leczenia zachowawczego i operacyjnego, z których każda ma swoje własne wskazania.

Wskazania do hospitalizacji

Leczenie złamań trzonu kości ramiennej przeprowadza się w warunkach szpitalnych.

Leczenie zachowawcze złamania trzonu kości ramiennej

W przypadku złamań bez przemieszczenia odłamów leczenie polega na znieczuleniu miejsca złamania 1% roztworem prokainy i nałożeniu gipsowego bandaża piersiowo-ramiennego w pozycji funkcjonalnie korzystnej. Od 3 dnia zalecana jest terapia UHF, ćwiczeniami palców i stawu nadgarstkowego. Następnie prowadzona jest farmakoterapia i fizjoterapia mająca na celu stworzenie optymalnych warunków do regeneracji. Czas trwania stałego unieruchomienia wynosi 6-8 tygodni, przerywanego - 2-3 tygodnie. Po usunięciu unieruchomienia przeprowadzana jest kontrola rentgenowska i rozpoczynane jest kompleksowe leczenie naprawcze. Praca jest dozwolona po 9-11 tygodniach.

W przypadku złamań z przemieszczeniem odłamów stosuje się dwie metody leczenia zachowawczego: jednoetapową repozycję i trakcję.

Zamkniętą jednoetapową repozycję ręczną wykonuje się w przypadkach, gdy linia złamania znajduje się bliżej przynasady, ma przekrój poprzeczny i istnieje gwarancja, że po dopasowaniu odłamów nie nastąpi ich wtórne przemieszczenie. Manipulację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym, biorąc pod uwagę przemieszczenie odłamów i przestrzegając podstawowych praw repozycji. Dopasowane odłamy mocuje się gipsowym bandażem piersiowo-ramiennym, dalsza taktyka nie różni się od leczenia pacjentów ze złamaniami kości ramiennej bez przemieszczenia odłamów.

Trakcja jest wskazana w przypadku skośnych i spiralnych złamań kości ramiennej, gdy fragmenty łatwo się ustawiają, ale łatwo się przemieszczają, gdy siła repozycjonująca zostaje zatrzymana. Trakcja może być szkieletowa, adhezyjna i metodą Caldwella-Ilyina.

• W trakcji szkieletowej igła jest wprowadzana przez wyrostek łokciowy prostopadle do jego długiej osi i mocowana w uchwycie. Kończyna jest umieszczana na szynie odwodzącej. Do uchwytu przywiązuje się sznur, przerzuca przez blok szyny i mocuje do sprężyny lub gumowej trakcji, tworząc siłę naciągu 3-4 kg. Trakcja szkieletowa jest kontynuowana przez 3-4 tygodnie (aż do utworzenia pierwotnego, miękkiego odcisku), a następnie do końca okresu konsolidacji zakłada się gipsowy bandaż piersiowo-ramienny.
• Rozciąganie kleju stosuje się, gdy z jakiegoś powodu nie można przesunąć igły do robótki.
• Trakcja Caldwella-Ilyina ma takie same wskazania jak dwie poprzednie, ale jest preferowana dla osób z urazami lub chorobami klatki piersiowej, narządów oddechowych i krążenia krwi, ponieważ nie wiąże się z zastosowaniem masywnych szyn odwodzących lub gipsowych bandaży piersiowo-ramiennych. Metodę tę należy zaliczyć do części poświęconej medycynie katastrof jako element leczenia wielu urazów. Okrągły bandaż gipsowy nakłada się od stawu barkowego do głów kości śródręcza z gipsowymi pierścieniami drucianymi w okolicy wyrostka łokciowego i promieniowej powierzchni nadgarstka. W okolicy pachowej umieszcza się wałek z gazy bawełnianej, aby uzyskać odwodzenie kończyny o 30-40°. Metoda opiera się na stałej trakcji.

Stałe unieruchomienie w złamaniach trzonu kości ramiennej z przemieszczeniem odłamów utrzymuje się przez 8-10 tygodni, ruchome – przez 4 tygodnie.

Zdolność do pracy powraca po 12–14 tygodniach.

Leczenie operacyjne złamania trzonu kości ramiennej

Leczenie operacyjne pacjentów ze złamaniami trzonu kości ramiennej jest wskazane w przypadkach uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego, interpozycji tkanek miękkich, złamań otwartych, rozdrobnionych lub segmentowych z niekontrolowanymi odłamami. Do tych ostatnich zalicza się odłamki kostne pozbawione punktów przyczepu mięśniowego.

Leczenie chirurgiczne polega na otwartej repozycji i unieruchomieniu odłamów jedną z następujących metod: śródkostną, zewnątrzkostną, łączoną lub pozaogniskową.

Miękkie tkanki są cięte, odsłaniając miejsce złamania. Gwóźdź jest wbijany w centralny fragment, aż wyjdzie spod skóry nad większym guzkiem. Skóra nad górnym końcem jest przecinana, a gwóźdź jest wbijany całkowicie w centralny fragment, pozostawiając 0,5-1 cm. Fragmenty są wyrównywane, a gwóźdź jest wbijany wstecznie, od góry do dołu, w obwodowy fragment.

Kołek może być wprowadzony do kości ramiennej również z innych punktów: z dodatkowych nacięć w okolicy guzka większego lub z dołu wyrostka łokciowego powyżej wyrostka łokciowego, gdzie kość jest wiercona ukośnie i równolegle do osi podłużnej, aby komunikować się z kanałem szpikowym. Przez te otwory po repozycjonowaniu wbija się metalowy gwóźdź, który przechodząc przez kanały szpikowe obu fragmentów, ściśle je mocuje.

W ostatnich latach w szpitalach urazowych z odpowiednim wyposażeniem stosowano zamkniętą śródszpikową osteosyntezę barku w wersji statycznej lub dynamicznej. Pręt można wprowadzić do kości od końca proksymalnego lub dystalnego.

Jeśli zaczynasz od końca proksymalnego, wykonaj nacięcie 2-3 cm, odsłaniając duży guzek i otwórz kanał szpikowy nieco bardziej przyśrodkowo za pomocą szydła kaniulowanego wzdłuż wcześniej wprowadzonego drutu Kirschnera na głębokość 6 cm. Po przygotowaniu kanału (pomiarach itp.) zamocuj pręt w prowadnicy, zainstaluj prowadnicę docelową i wprowadź ją do kanału szpikowego za pomocą popychacza. Umieść dystalne, a następnie proksymalne śruby blokujące (lub śrubę). Odłącz pręt od prowadnicy. Zainstaluj śrubę kompresyjną lub ślepą. Unieruchomienie nie jest wymagane.

Utrwalanie odłamów kości wykonuje się za pomocą cerclagów i wszelkiego rodzaju płytek. Cerclag jest dopuszczalny w przypadku złamań skośnych i spiralnych z linią złamania skierowaną pod ostrym kątem i dużą powierzchnią styku między odłamami. Jednak ta metoda nie jest szeroko stosowana ze względu na tworzenie się kolistych „zacięć” i zaburzenie trofizmu kości. Płytki najlepiej sprawdzają się w przypadku złamań poprzecznych w miejscach o płaskiej powierzchni, umożliwiając ścisły kontakt między stabilizatorem a kością.

Technika mocowania fragmentów płytką jest prosta: fragmenty są wyrównywane i zabezpieczane uchwytami kostnymi. Pokrywając linię złamania, na kości umieszcza się płytkę, przez jej otwory wierci się kanały w kości, a konieczne jest przewiercenie się przez obie warstwy korowe. Płytkę przykręca się do kości, uchwyty kostne usuwa się.

Osteosynteza za pomocą płytek nie zawsze prowadziła do pożądanych rezultatów, dlatego na początku lat 50. XX wieku rozpoczęto poszukiwania ich udoskonalenia. W kolejnych latach opracowano samokompresujące płytki o różnych kształtach, które mogą unieruchomić fragmenty dowolnej okolicy kości. Pojawiły się płytki małoinwazyjne, instalowane z minimalnych (kilkucentymetrowych) nacięć, mocowanych śrubami z punktowych nakłuć wzdłuż specjalnych prowadnic. Niektóre płytki są łączone śrubami dynamicznymi, mają dodatkową stabilność kątową i całkowicie wyparły stare płytki, belki, opatrunki ortopedyczne itp. z codziennego życia traumatologów.

Osteosynteza przy użyciu nowoczesnych płytek nie wymaga dodatkowego unieruchomienia zewnętrznego.

A jednak w przypadku złamań o skośnej lub spiralnej długiej linii złamania, wieloodłamowych i segmentowych złamań trzonu kości ramiennej, gdy chirurg jest zmuszony użyć więcej niż 6 śrub do zamocowania płytki, ryzyko urazu chirurgicznego i powikłań wzrasta. Dlatego należy zgodzić się z chirurgami, którzy uważają, że płytki na bark należy stosować w przypadkach, gdy nie można zastosować śródszpikowej osteosyntezy z zewnętrznymi urządzeniami stabilizującymi. Zewnętrzne urządzenia stabilizujące typu szprychowego i prętowego pozostają jedną z zaawansowanych metod leczenia złamań barku.