Złośliwy zespół neuroleptyczny: opieka w nagłych wypadkach, profilaktyka

Ludzie, którzy są leczeni środkami neuroleptycznymi, przeciwdrgawkowymi lub przeciwdepresyjnymi, mają wysokie ryzyko wystąpienia niebezpiecznego stanu, takiego jak zespół neuroleptyczny. Zespół może wystąpić podczas przebiegu leczenia - na przykład ze zwiększeniem dawki leku lub z ostrym wycofaniem leczenia - po pewnym czasie.

Pojawienie się zespołu neuroleptycznego jest trudne do przewidzenia. Jego leczenie wymaga pilnej interwencji medycznej, ponieważ śmiertelny wynik tego zespołu nie jest rzadkością.

[1], [2]

Epidemiologia

Pierwsza wzmianka o zespole neuroleptycznym pochodzi z 60. Lat ubiegłego wieku. Dzisiaj lekarze uznali ten zespół za jedną z najbardziej niekorzystnych prawdopodobnych konsekwencji przyjmowania leków przeciwpsychotycznych. Śmiertelność pacjentów z zespołem, według różnych danych, może wynosić 3-38%, aw ostatnich latach odsetek ten znacznie się zmniejszył.

Częstość występowania zespołu neuroleptycznego, według zagranicznych czasopism medycznych, wynosi do 3,23% całkowitej liczby pacjentów poddawanych terapii neuroleptycznej. W ciągu ostatnich kilku lat częstość występowania tego zespołu znacznie się zmniejszyła.

Najczęściej zespół neuroleptyczny rozpoznaje się u pacjentów w średnim wieku. Mężczyźni są bardziej podatni na zespół, około 50%.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Przyczyny zespół neuroleptyczny

Najczęściej zauważyć, neuroleptyczny zespół rozwój podczas odbierania nadmiernej dawki leków neuroleptycznych silne działanie (np Ftorfenazin), w szczególności leków o wydłużonym (przewlekłe) obiektu.

Jednak nie zawsze tak się dzieje: zespół neuroleptyczny może rozwijać się przy użyciu dowolnego leku neuroleptycznego, jednak nieco rzadziej.

Zespół ten można wykryć po gwałtownym wzroście dawki, jednocześnie przyjmując dwa lub trzy leki przeciwpsychotyczne, stosując kombinację neuroleptyków z lekami na bazie litu.

Wrodzone przypadki rozwoju zespołu neuroleptycznego nie zostały naprawione, dlatego teoria ta nie jest brana pod uwagę.

Zespół często występuje u pacjentów z uprzednio zdiagnozowanymi zaburzeniami psychicznymi: ze schizofrenią, chorobami, nerwicami, niedorozwojem umysłowym itp.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Czynniki ryzyka

Aby przyspieszyć wystąpienie zespołu neuroleptycznego może:

• organiczne uszkodzenie mózgu;
• odwodnienie organizmu;
• jadłowstręt, ciężkie wyczerpanie organizmu;
• długie okresy głodu lub niedożywienia;
• malokracja;
• okres po porodzie.

Nawet niewielki na pierwszy rzut oka uraz mózgu, który otrzymał kilka lat temu, może wpłynąć na wrażliwość na leczenie neuroleptyczne. Z tego powodu do grupy ryzyka mogą należeć pacjenci z urazem okołoporodowym, urazem czaszkowo-mózgowym, chorobami zakaźnymi mózgu, zwyrodnieniowymi uszkodzeniami mózgu i nadużywającymi alkoholu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Patogeneza

Patogenetyczne cechy zespołu neuroleptycznego nie zostały w pełni poznane. Wielu ekspertów sugeruje, że zespół ten powstaje w wyniku zablokowania struktur dopaminergicznych w podwzgórzu i zwojach podstawy mózgu, a nie w wyniku zatrucia neuroleptykami.

Niektórzy naukowcy wyjaśniają, że wzrost temperatury - główny objaw tego zespołu - pojawia się z powodu pojawiającej się sztywności mięśni i hipermetabolizmu śródmięśniowego, co powoduje zwiększone wytwarzanie ciepła.

Obecnie wśród naukowców panuje powszechna opinia, że w rozwoju zespołu neuroleptycznego ważną rolę odgrywają zaburzenia odporności z dalszą niewydolnością autoimmunologiczną w ośrodkowym układzie nerwowym i narządach trzewnych. Zaburzenia Homeostatyczne stają się główną przyczyną ciężkich zaburzeń krążenia i świadomości, które mogą prowadzić do śmierci pacjenta.

Ponadto, eksperci odkryli, że patogenetyczny mechanizm tego zespołu jest związany z nadpobudliwością w stosunku do nadprzewodnictwa i serotoniny.

[22], [23], [24]

Objawy zespół neuroleptyczny

Zespół neuroleptyczny charakteryzuje się następującymi objawami, określanymi jako "tetrad" (cztery znaki):

• wzrost temperatury (więcej niż 37 ° C);
• ogólne osłabienie mięśni;
• niewyraźne widzenie (możliwy rozwój śpiączki);
• zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (obfite pocenie się, palpitacje, zaburzenia rytmu serca, ciśnienie spada, bladość skóry, zwiększone wydzielanie śliny, układu oddechowego i moczowego).

Ponad jedna czwarta pacjentów wykazuje dystoniczne skurcze mięśni, a co drugi pacjent ma drżenie palców i / lub kończyn. Dodatkowo można zaobserwować takie objawy jak: hipokinezy, oczopląs, zaburzenia mowy, otępienie, skurcz toniczny mięśni żucia, zaburzenia połykania, opistotonus.

U mniejszej liczby pacjentów obserwuje się skurcze miokloniczne, hiperkinezę, napady epileptyczne.

Pierwsze oznaki mogą czasami pojawić się w postaci odwodnienia - zmniejszenie turgor, suchość skóry, suchość błony śluzowej jamy ustnej.

Obraz kliniczny rośnie, osiągając limit na 1-3 dni, ale w niektórych przypadkach proces jest bardziej intensywny - przez kilka godzin.

Ze względu na znaczne osłabienie mięśni - w tym także oddechowych - rozwija się duszność. Wyrażony skurcz mięśni szkieletowych jest w stanie wywołać rabdomiolizę, która zachodzi wraz ze wzrostem zawartości fosfokinazy kreatynowej we krwi. Ponadto obserwuje się mioglobinurię, ostrą niewydolność nerek, kwasicę metaboliczną i brak tlenu w tkankach. Jako powikłania mogą działać aspiracja zapalenie płuc, zawał serca, posocznica, choroba zakrzepowo-zatorowa, wstrząs, obrzęk płuc, martwica jelita, paraliż.

Gradacja

Zespół neuroleptyczny przebiega etapami, które u różnych pacjentów mogą być mniej lub bardziej wyraźne:

1. Stadium parkinsonizmu neuroleptycznego charakteryzuje się drżeniem kończyn, głową. Ruchy pacjenta są ograniczone, napięcie mięśni wzrasta: mięśnie równomiernie opierają się na wszystkich etapach ruchu biernego.
2. Ostry stan dystoniczny jest jednym z powikłań pozapiramidowych po przyjęciu leków przeciwpsychotycznych. Stadium objawia się mimowolnymi ruchami w postaci kurczliwych skurczów poszczególnych grup mięśni w całym tułowiu.
3. Stopniowi akatyzji towarzyszy chwilowe lub nieustanne odczuwanie wewnętrznego napięcia motorycznego: pacjent odczuwa potrzebę ciągłego wykonywania jakichkolwiek ruchów lub zmiany pozycji swojego ciała.
4. Stadium opóźnionej dyskinezy charakteryzuje się hiperkinezją, czasem obejmującą mięśnie twarzy. Występuje gwałtowna, mimowolna aktywność motoryczna (częściej u pacjentów w podeszłym wieku).
5. Etap bezpośrednio neuroleptyczny.

[25], [26], [27]

Formularze

• Złośliwy zespół neuroleptyczny.

Większość ekspertów uważa, że złośliwy zespół neuroleptyczny ma głównie główną etiologię. Wynika z tego, że większość zaburzeń występuje w subkortach mózgu.

Niemniej istotną rolę w procesie grania i przeciwpsychotycznych wpływu na mięśnie szkieletowe, które mogą prowadzić do rozpadu komórek mięśniowych (tzw rabdomioliza) oraz blokowanie receptorów dopaminy peryferyjne.

Neuroleptyki nasilają blokowanie centralnych receptorów dopaminy, co prowadzi do znacznych zaburzeń czynności motorycznych, z tak ważną cechą jak sztywność mięśni.

Z kolei zmiana metabolizmu dopaminy jest mechanizmem wyzwalającym w naruszaniu autonomicznego układu nerwowego i czynności serca.

Jednocześnie naruszone zostają prawie wszystkie procesy metaboliczne, zmienia się przepuszczalność błony krew-mózg. Reakcje zatrucia zaczynają się, zaczyna się obrzęk mózgu. W rezultacie - pojawienie się zaburzeń psychicznych i niepowodzeń na świadomym poziomie.

• Pozapiramidowy zespół neuroleptyczny.

Pozapiramidowe neuroleptyczny zespół jest połączeniem neurologicznych symptomów, które objawiają się głównie zaburzenia ruchowe z zażywaniem leków neuroleptycznych. Termin ten obejmuje również zaburzenia prowokujący leczenia innymi lekami, które interferują z procesami aktywność dopaminergiczną: Do takich leków obejmują leki przeciwdepresyjne, środki przeciwarytmiczne, cholinomimetyczne, leki na bazie litu, przeciwdrgawkowe i środek przeciw chorobie Parkinsona.

Zespół może towarzyszyć wszystkim zaburzeniom pozapiramidowym: parkinsonizmowi, drżeniu kończyn, dystonii, pląsawicy, tików, skurczom mioklonicznym itp. Takie objawy są łączone z dowolnymi zaburzeniami psychicznymi.

• Zespół niedoboru neuroleptycznego.

Zespół ten ma wiele innych nazw - w szczególności często nazywany jest defektem neuroleptycznym lub zespołem niedoboru wywołanego przez neuroleptyki. Rozwój tego zespołu często mylony jest ze schizofrenią z powodu podobnych objawów:

• apatia;
• ogólne opóźnienie;
• powolne odtwarzanie mowy;
• słabość;
• zespół abuliczny;
• brak czynników motywacyjnych i proaktywnych;
• izolacja, wycofanie się w siebie;
• nieuwaga i upośledzenie pamięci;
• zmniejszona emocjonalność;
• obojętność, absolutne opanowanie.

Często stan ten komplikują reakcje psychotyczne w postaci depersonalizacji i derealizacji. Jednocześnie występują zaburzenia pozapiramidowe, stan depresyjny (depresja, zły nastrój), drażliwość, zaburzenia snu, fobie.

• Ostry zespół neuroleptyczny.

W sercu zespołu neuroleptycznego leży ostry niedobór dopaminy - bieg tego stanu zawsze rośnie i jest szybki. Obraz kliniczny rośnie, osiągając limit na 1-3 dni, ale w niektórych przypadkach proces jest bardziej intensywny - przez kilka godzin.

Dlatego pomoc w zespole neuroleptycznym powinna być udzielona tak szybko, jak to możliwe i szybsza - ponieważ zależy nie tylko od zdrowia, ale także od życia pacjenta.

Tak zwany przewlekły zespół neuroleptyczny odnosi się do okresu późnej dyskinezy, która występuje u około 20% pacjentów regularnie poddawanych leczeniu neuroleptykami, a także u 5% pacjentów przyjmujących te leki przez cały rok. Innymi słowy, przewlekły przebieg tego zespołu obejmuje te zaburzenia, które nie wykazują tendencji do regresu w ciągu sześciu miesięcy po zakończeniu leczenia neuroleptykami.

[28], [29]

Komplikacje i konsekwencje

Późne oznaki zespołu neuroleptycznego mogą czuć się po długim okresie czasu - takie spóźnione objawy są zazwyczaj "ustalone" dla pacjenta przez długi czas, a czasami na całe życie.

Takie przejawy są dość typowe. Najczęściej jest to:

• spowolnienie ruchów, gestów;
• hamowanie naturalnych reakcji;
• chód robota;
• niepewne, niestabilne ruchy;
• spowolnienie reakcji mimicznych;
• spowolnienie procesów umysłowych;
• pogorszenie procesów poznawczych.

Stopień socjalizacji danej osoby zostaje znacznie zmniejszony. Często obserwowano hiperkinetyczne ruchy obsesyjne, które wynikają ze zmiany napięcia mięśniowego.

W najbardziej niekorzystnych przypadkach zespół neuroleptyczny jest skomplikowany:

• obrzęk mózgu;
• obrzęk płuc;
• niewystarczające funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego;
• ostra niewydolność nerek i wątroby.

Te powikłania mogą doprowadzić do zgonu.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostyka zespół neuroleptyczny

Rozpoznanie często jest spóźnione, ponieważ w wielu przypadkach nie uwzględnia się możliwości wystąpienia zespołu neuroleptycznego. Prawidłową diagnozę można postawić na podstawie klinicznych objawów choroby, a dodatkowe badania laboratoryjne pomogą ustalić ciężkość stanu i monitorować dynamikę patologii.

Badania krwi wskazuje na zwiększoną zawartość białych krwinkach, w niektórych przypadkach (10-40 m / s, l). - lewy przesunięcie leukocytowego wzór, zwiększenie aktywności CPK, dehydrogenazy mleczanowej mięśni i innych enzymów. Występują objawy zwiększonego krzepnięcia krwi i obecności azotu we krwi, rzadziej - zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, zwiększona zawartość wapnia we krwi, objawy zaburzeń metabolicznych.

Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego nie ma charakteru informacyjnego.

Analiza moczu wskazuje mioglobinurię.

Instrumentalna diagnostyka w zespole neuroleptycznym w zdecydowanej większości przypadków nie jest przeprowadzana, ponieważ nie ma znaczenia klinicznego. Tylko w bardzo trudnych sytuacjach, gdy diagnoza jest trudna z przyczyn zewnętrznych, a także z podejrzeniem uszkodzenia mózgu, lekarz może zastosować rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową.

[36], [37], [38], [39], [40],

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa jest przeprowadzana:

• z łagodnym neuroleptycznym zespołem pozapiramidowym (dochody bez zaburzeń świadomości, bez wzrostu temperatury);
• z gorączkową postacią katatonii (rozwija się bez wcześniejszego leczenia lekami przeciwpsychotycznymi);
• z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, krwotokiem do przestrzeni podpajęczynówkowej (wykryto zmianę w analizie płynu mózgowo-rdzeniowego);
• z szokiem termicznym (postępuje bez zwiększonego pocenia i hipertonii mięśni);
• z hipertermią złośliwą (patologia poprzedza znieczulenie substancją gazową lub iniekcję sukcynylocholiny);
• w stanie gorączkowym z infekcją lub odurzeniem;
• z alkoholowym majaczeniem.

Leczenie zespół neuroleptyczny

Zespół neuroleptyczny wymaga pilnego leczenia z umieszczeniem pacjenta na oddziale intensywnej opieki medycznej szpitala. Działanie terapeutyczne pilna zniesienie przeciwpsychotyczne lub inne środki w celu wyeliminowania hipowolemii prowokacyjnych i odwodnienie w zapobieganiu niewydolności oddechowej funkcji, w celu zapobiegania ostrej niewydolności nerek, a także w bezpośredniej korekcji temperatury ciała.

W celu wyeliminowania osłabienia mięśni wyznaczyć Amantadine, Bromocriptine, leki na bazie lewodopy.

Wskazane jest również stosowanie leków serii benzodiazepin - w szczególności Relanium.

Jeśli u pacjenta rozwinie się ostra niewydolność nerek, można wskazać na hemodializę.

Leczenie elektrowstrząsami ma ogromne znaczenie dla eliminacji zespołu neuroleptycznego. Zabiegi przeprowadzane są łagodną metodą, przy jednoczesnym stosowaniu preparatów działających mieląco i uspokajająco. Możliwe jest zastosowanie krótkotrwałego znieczulenia.

Po całkowitym zatrzymaniu ataku zespołu i przywróceniu funkcji organizmu, w razie potrzeby, wznowienie leczenia neuroleptykami jest dozwolone, z obowiązkową zmianą dawkowania.

Pierwsza pomoc

Przy pierwszych oznak rozwoju zespołu neuroleptycznego płukanie żołądka jest pokazane w jak najkrótszym czasie - im szybciej, tym lepiej. Mycie stosuje się nawet w przypadkach, gdy lek był używany kilka godzin wcześniej.

Gdy myjesz żołądek w wodzie, dodaj chlorek sodu lub sól fizjologiczną. Pacjent otrzymuje preparat przeczyszczający z solą i sorbent.

Terapia tlenowa jest obowiązkowa.

Ze stanem collaptoid rozwój nawodnienia organizm podjęcia środków podawanych dożylnie płyny i norepinefryny (leki takie jak efedryna lub adrenaliny z zespołu neuroleptycznego przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia paradoksalnego rozszerzenie naczyń krwionośnych). Aby wesprzeć arytmii serca i zapobiegania użycia lidokainy i fenytoina i diazepam drgawki pokazano.

Oprócz intensywnej terapii wymuszona diureza wykonywana jest bez użycia alkalizacji krwi.

Leki stosowane w celu złagodzenia syndromu neuroleptycznego

	Dawkowanie i administracja	Niekorzystne objawy	Instrukcje specjalne
Mindan (Amantada)	Weź 0,1 g doustnie trzy razy dziennie lub jako kroplówkę dożylną w ilości 0,2 g do trzech razy dziennie.	Mogą wystąpić podniecenie ruchowe, ból głowy, obniżenie ciśnienia krwi, arytmia, niestrawność, naruszenie oddawania moczu.	Leczenie lekiem nie może być nagle przerwane. Amantadyna nie jest zgodna z alkoholem etylowym.
Bromokryptyna	Weź 2,5-10 mg trzy razy dziennie.	Możliwe naruszenia wątroby, niestrawność, zawroty głowy, omamy, obniżenie ciśnienia krwi, wysypki skórne.	Leczenie odbywa się pod regularną kontrolą ciśnienia krwi i ogólnego stanu pacjenta.
Nakom (Levodopa, Carbidopa)	Weź tabletkę ½-1 trzy razy dziennie.	Czasami występują dyskinezy, kurcz powiek, depresja, ból w klatce piersiowej, niestabilne ciśnienie krwi.	Nie zaleca się gwałtownego zniesienia leku, ponieważ możliwe jest wystąpienie stanu zbliżonego do NSA.
Diazepam	Przypisać 10 mg w postaci dożylnej iniekcji, a następnie przejść na doustne podawanie w ilości 5-10 mg trzy razy dziennie.	Możliwe działania niepożądane, takie jak senność, suchość w ustach, nietrzymanie moczu, obniżenie ciśnienia krwi.	Dawka leku zmniejsza się stopniowo. Nie można łączyć diazepamu z etanolem.

Zapobieganie

Zapobieganie rozwojowi zespołu neuroleptycznego jest bardzo ważne, ponieważ leczenie tej patologii jest dość skomplikowane. Zaleca się stosowanie leków przeciwpsychotycznych tylko wtedy, gdy jest to naprawdę uzasadnione. Na przykład osoby cierpiące na zaburzenia afektywne lub rozszczepioną osobowość powinny przyjmować neuroleptyki tylko w ekstremalnych przypadkach i na krótki czas. Ponadto nie należy stosować długotrwałego leczenia takimi lekami u osób z upośledzeniem umysłowym lub patologiami organicznymi, a także u osób starszych.

Przed każdym zastosowaniem neuroleptyków należy dokładnie zbadać pacjenta - przynajmniej raz na sześć miesięcy, przez cały okres trwania takiej terapii. Jeśli kurs terapeutyczny powinien być a priori długi (co najmniej rok), konieczne jest przeprowadzenie próbnych dawek neuroleptycznych, a nawet ich stopniowe usuwanie.

Jeśli pacjent ma podejrzane objawy wskazujące na możliwy szybki rozwój zespołu neuroleptycznego, konieczne jest poinformowanie rodziny o możliwych konsekwencjach. Umożliwi to podjęcie decyzji o kontynuowaniu leczenia.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Prognoza

Zespół neuroleptyczny kończy się śmiercią pacjenta w około 15% przypadków. Najczęstsze przyczyny zgonu to zakrzepica tętnicy płucnej, ostra niewydolność serca, niewystarczająca czynność nerek, powikłane zapalenie płuc, zespół zaburzeń oddechowych.

W ciągu ostatnich kilku lat wskaźnik śmiertelności zmniejszył się dzięki wczesnej diagnozie zespołu i poprawie opieki w nagłych wypadkach i intensywnej terapii.

W przypadku, gdy pacjent z zespołem neuroleptycznym pozostaje żywy, to w ciągu 7-14 dni objawy stopniowo zanikają. Zaburzenia poznawcze, naruszenia równowagi i koordynacji ruchów, parkinsonizm pozostają przez więcej niż 1-2 miesiące i więcej. Po leczeniu lekami neuroleptycznymi skłonnymi do kumulacji obserwuje się cięższy okres rehabilitacji, a także u pacjentów, u których wcześniej rozpoznano schizofrenię.

[47],