Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZNMS) jest jednym z najniebezpieczniejszych powikłań terapii neuroleptycznej, często prowadzącym do zgonu pacjentów ze schizofrenią.

[ 1 ]

Przyczyny złośliwy zespół neuroleptyczny

Zespół NMS rozwija się zwykle w 2.–3. tygodniu od rozpoczęcia terapii neuroleptycznej i najczęściej w przypadku stosowania silnych neuroleptyków o wyraźnym ogólnym i selektywnym działaniu przeciwpsychotycznym oraz dużej aktywności pozapiramidowej, takich jak tioprolerazina (mazheptil), haloperidol, trifluoperazyna (triftazin) itp.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy złośliwy zespół neuroleptyczny

Pierwsze objawy złośliwego zespołu neuroleptycznego charakteryzują się pojawieniem się objawów pozapiramidowych w postaci zespołów akinetyczno-sztywnych lub hiperkinetyczno-sztywnych z jednoczesnym zaostrzeniem psychozy typu pozapiramidowo-psychotycznego z przewagą zaburzeń katatonicznych (stupor ze zjawiskami katalepsji lub negatywizmu). Wraz z zaostrzeniem stanu, wzrostem zaburzeń somatowegetatywnych i nasileniem hipertermii następuje zmiana z zaburzeń endogennych - oneiroidalnych - katatonicznych na egzogenne - amentywne i senno-śpiączkowe.

Zaburzenia somatyczne w złośliwym zespole neuroleptycznym charakteryzują się hipertermią ośrodkowego pochodzenia w zakresie 37,5-40 °C z nieregularną krzywą temperatury w ciągu dnia. Wzrostowi temperatury ciała towarzyszy wyraźna tachykardia (od 90 do 180 uderzeń na minutę) z charakterystycznym rozszczepieniem tętna i temperatury, zwiększenie częstości oddechów do 25-40 na minutę, upośledzenie mikrokrążenia z bladością i poceniem się skóry oraz wahania ciśnienia krwi. W procesie rozwoju złośliwego zespołu neuroleptycznego nasilają się zaburzenia somatowegetatywne, pojawiają się przesunięcia hemodynamiczne (hipowolemia), a także zaburzenia głównych parametrów homeostazy, przede wszystkim równowagi wodno-elektrolitowej. Klinicznie objawy odwodnienia objawiają się suchością języka, błon śluzowych, zmniejszeniem turgoru skóry i zaostrzeniem rysów twarzy, która nabiera wyglądu charakterystycznego dla zatrucia. Zaburzenia elektrolitowe charakteryzują się spadkiem stężenia jonów potasu przy prawidłowym lub nieznacznie obniżonym stężeniu jonów sodu.

Wzrost zaburzeń hemodynamicznych i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej na tle hipertermii prowadzą do rozwoju obrzęku mózgu, spadku czynności serca i są bezpośrednią przyczyną zgonu w złośliwym zespole neuroleptycznym.

Diagnostyka złośliwy zespół neuroleptyczny

W ogólnym badaniu krwi obserwuje się charakterystyczne zmiany, które wraz z objawami klinicznymi mogą być wykorzystane do rozpoznania. Charakterystyczne jest zwiększenie OB do 15-70 mm/h, zmniejszenie odsetka limfocytów do 3-17 z niewielką leukocytozą, zmniejszenie zawartości białka w surowicy do 45-65 g/l, zwiększenie poziomu mocznika do 5,8-12,3 mmol/l i kreatyniny do 0,15 mmol/l.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie złośliwy zespół neuroleptyczny

Neuroleptyki są natychmiast odstawiane i zalecana jest intensywna terapia infuzyjno-transfuzyjna mająca na celu korektę homeostazy. Leczenie złośliwego zespołu neuroleptycznego odbywa się według zasad intensywnej terapii z całodobowymi wlewami kroplowymi do żyły centralnej lub obwodowej. Terapia infuzyjna rozpoczyna się od uzupełnienia objętości krwi krążącej i poprawy jej właściwości reologicznych za pomocą roztworów białkowych i zastępujących osocze - osocza suchego i natywnego, albuminy, a także roztworów poliglucyny i reopoliglucyny. Wraz z tymi lekami podawana jest hemodeza. Dalszą korektę równowagi wodno-solnej przeprowadza się za pomocą wlewów roztworu fizjologicznego, roztworu Ringera i roztworów glukozy w różnych stężeniach.

W przypadku spadku ciśnienia krwi, w przypadku niewystarczającego efektu terapii infuzyjnej, możliwe jest zastosowanie sympatykomimetyków - dopaminy (2-5 ml 4% roztworu dożylnie przez kroplówkę) i innych leków, glikozydów nasercowych (strofantyna 0,25-0,5 ml 0,05% roztworu, korglikon 1-2 ml 0,06% roztworu), hormonów glikokortykosteroidowych (prednizolon do 60-90 mg na dobę). Prednizolon stosuje się również w przypadku ciężkich krwotoków, ponieważ zmniejsza przepuszczalność ściany naczyniowej, a także ma działanie przeciwwstrząsowe i przeciwalergiczne.

Aby zapobiec zjawisku hiperkoagulacji, podaje się heparynę w dawce 25 000–30 000 U, kontrolując czas krzepnięcia krwi.

Istotne znaczenie w systemie intensywnych działań terapeutycznych ma walka z hiperpireksją, na tle której szybko pojawiają się groźne zaburzenia homeostazy i obrzęk mózgu. Pozajelitowe podawanie analginy ma pewien efekt przeciwgorączkowy - temperatura ciała obniża się o 0,5-1,0 °C, ale nie wraca całkowicie do normy. Dlatego podawanie leków należy łączyć z fizycznymi metodami chłodzenia - hipotermią czaszkowo-mózgową i ogólną, stosowaniem okładów z lodu na okolice dużych naczyń, mokrymi zimnymi okładami itp.

Częste występowanie głębokiego zamglenia świadomości z przejściem ze stanu oneiroidowo-katatonicznego do amentii u pacjentów ze złośliwym zespołem neuroleptycznym, pojawienie się objawów oszołomienia i otępienia wymaga stosowania leków o działaniu neurometabolicznym (nootropików). Najskuteczniejszym z tych leków jest piracetam (nootropil). Podaje się go dożylnie kroplówką w dawce 5-20 ml (25-100 mg 20% roztworu).

W walce z pobudzeniem psychoruchowym skutecznymi i jednocześnie bezpiecznymi lekami są seduxen (w dawce do 60 mg/dobę), heksenal do 1 g/dobę i oksybutyrat sodu (do 10 g/dobę), podawane dożylnie w kroplówce i domięśniowo. Ich łączone stosowanie ma silne działanie uspokajające.

Kompleksowy schemat intensywnej terapii złośliwego zespołu neuroleptycznego obejmuje również leki przeciwhistaminowe: difenhydramina 1% - 2-5 ml/dobę, tavegil 1% - 2-5 ml/dobę.