Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu

Technikę cewnikowania przestrzeni nadtwardówkowych opisano w wielu podręcznikach; najbardziej popularnym znieczuleniem zewnątrzoponowym podczas porodu jest technika utraty odporności. Można stosować lidokainę i bupiwakainę. Porównawcze badania stosowania różnych sztucznej inteligencji w pracy nie wykazały różnic w ocenie noworodków w skali Apgar, wskaźników CBS i statusu neuropsychicznego. Należy zauważyć, że użycie bupiwakainy w stężeniu 0,25-0,5% może powodować wysoki stopień blokady motorycznej, której towarzyszy wzrost kleszczy nakładki częstotliwości 5 razy i zadnezatylochnogo PREVIA 3 razy. Obecnie 0,125% bupiwakainy jest uważane za lek stosowany w znieczuleniu zewnątrzoponowym podczas porodu, ponieważ w tym stężeniu nie wpływa niekorzystnie na dynamikę aktu urodzenia. Stosowanie MA w niskich stężeniach może prowadzić do niewystarczającej analgezji (częściej w zakresie sympatii). Połączenie MA z centralnym agonistą alfa (klonidyna) poprawia jakość analgezji, pomaga zmniejszyć dawkę i częstotliwość działań niepożądanych.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu w pierwszym okresie

W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu w pierwszym okresie konieczne jest przeprowadzenie blokady sensorycznej na poziomie T10-L1. Nakłucie i cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej do znieczulenia porodu odbywa się na poziomie L3.

Czas trwania normalnej porodu wynosi 12-14 godzin u primipary i 7-8 godzin u samic położniczych. Do kategorii patologicznych porodów należy poród trwający dłużej niż 18 h. Za szybkie dostarczanie uważa się od 4 do 6 godzin u primiparów i 2-4 godzin u kundli. Szybkie porody trwają 4 godziny lub krócej u primiparów i 2 godziny lub krócej u kobiet w ciąży

Okres porodu (okres otwarcia) trwa 8-12 godzin dla pierwiastków i 5-8 godzin dla moli, zaczyna się od pojawiania się regularnych walk i kończy się pełnym otwarciem szyjki macicy. Faza powolne otwarcie szyjki charakteryzuje się postępującym wygładzanie jej powolne otwieranie i 2-4 cm. Fazy szybkie otwieranie charakteryzujący się częstym skurczów (co 3-5 min) i szybkie otwarcie szyjki 10 cm okresu II (okres wyrzut) prowadzi się z czasem pełnego otwarcia szyjka macicy przed urodzeniem dziecka - 1-2 godziny u primiparów - od 5 minut do 1 godziny u kobiet w okresie ciąży II okres jest podzielony na 2 fazy. Faza pierwsza - od pełnego otwarcia szyjki macicy do założenia głowy; Druga faza polega na wprowadzeniu głowy płodu do jej narodzin.

Okres III (po porodzie) rozpoczyna się wraz z narodzinami dziecka, a kończy się oddzieleniem łożyska i błon od ścian macicy i ich narodzin.

Ból w pierwszym okresie porodu spowodowany jest skurczami i otwarciem szyjki macicy. Włókna nerwowe przenoszące te bolesne odczucia docierają do rdzenia kręgowego na poziomie Th10-Th12. Bóle trzewne aferenty prowadzenie podczas wprowadzania aktywnej fazy porodu, a część splotu nerwów współczulnych osiągnąć macicy i kark, po czym przez podbrzusza i aorty splotu przechodzą w rdzeniu kręgowym, jak części korzeni Th10-L1. Pojawienie się bólu w kroczu wskazuje na początek wydalenia płodu i początek drugiego etapu porodu. Rozciąganie i ściskanie anatomicznych struktur miednicy i krocza zwiększa ból. Wrażliwe unerwienie krocza wykonuje nerwy narządów płciowych (S2-S4), więc ból w drugim okresie obejmuje dermatomy Th10-S4.

MA można wprowadzić do przestrzeni nadtwardówkowej tylko przy ustalonej aktywnej aktywności zawodowej!

Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas podawania rozpoczyna się, gdy otwarcie szyjki 5-6 cm i pierwiastki wieloródki 4-5 cm, po podaniu napięcia wstępnego składający 500-1000 ml rozwiązania nie zawierające glukozę i podawanie dawki testowe (0 lub 1% lidokainy , 25% bupiwakainy 7 3-4 ml) Ma, aby wykluczyć umieszczenie cewnika podpajęczynówkowego lub wewnątrznaczyniowego.

Wstępne obciążenie: chlorek sodu, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, jeden raz.

Test Dawka: bupiwakainy 0,25% roztwór, 3,4 ml nadtwardówkowo, mono- lub lidokaina, 1% roztwór, 3,4 ml nadtwardówkowo mono- ± Epinefryna nadtwardówkowo 15-20mkg mono- (wskaźnika).

W / we wprowadzeniu leków może powodować zawroty głowy, metaliczny smak w jamie ustnej, dzwonienie w uszach, mrowienie wokół okolicy ust. U kobiet w ciąży metoda podawania dawki testowej nie zawsze zapobiega wprowadzeniu znieczulenia do światła naczynia. Jeśli matki nie otrzymywali beta-blokery, MA podawanie epinefryny (15-20 ug) przez 30 sekund, 60 powoduje wzrost tętna 20 30 / min, cewnik (igły) jest w światło naczynia. Wartość diagnostyczna tego testu nie jest bezwzględna; W trakcie walk tętno może się znacznie zmieniać. W literaturze opisano rozwój bradykardii po wstrzyknięciu dożylnym 15 μg epinefryny. Ponadto, wykazano, że dawki epinefryny macicy zmniejsza przepływ krwi (szybkość redukcji wydaje się zależeć od początkowego poziomu sympathicotonia) powoduje stres i płodu / noworodka. W związku z tym roztwory MA zawierające adrenalinę są często stosowane tylko jako dawka testowa.

Podpajęczynówkowemu podawaniu znieczulenia towarzyszy nagły wzrost temperatury, drętwienie skóry i osłabienie mięśni kończyn dolnych.

Monitorowanie funkcji życiowych przeprowadza się co minutę w ciągu pierwszych 5 minut, następnie co 5 minut przez 20 minut, a następnie co 15 minut. Podaniem pierwszej dawki znieczulenia wykonuje się powoli frakcyjnej 23 ml w odstępach od 30 do 60 sekund, aż do dawki obliczonej bupiwakainy: 0,25% roztwór, 10-12 ml nadtwardówkowo, mono- lub lidokaina, 1% p- p, epiduralnie 10-12 ml, raz ± I Clonidine epiduralnie 50-150 mcg, zgodnie ze wskazaniami (częściej frakcyjne). Kontynuuj EA zgodnie z jednym z schematów: w przypadku pojawienia się bólu przed początkiem II okresu, MA jest wstrzykiwana wielokrotnie (10-12 ml); Stała wlewu zewnątrzoponowego przeprowadzono wprowadzenia początkowej objętości środka znieczulającego na godzinę, ale z połową stężenia (korygowania prędkości wprowadzania w zależności od skuteczności znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu).

Dzięki połączeniu MA z klonidynowym działaniem przeciwbólowym następuje po 15 minutach i trwa około 3-5 godzin.

Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego:

• z nieskutecznością innych metod znieczulenia;
• kobiety z gestozą i ciężkim nadciśnieniem;
• kobiety w ciąży z patologią pozagenetyczną;
• kobiety z DRD;
• kobiety w ciąży z mnogimi ciążami i miedniczną prezentacją płodu;
• przy podawaniu za pomocą kleszczy położniczych.

Korzyści ze znieczulenia zewnątrzoponowego:

Technika jest skuteczna, przewidywalna, rzadko komplikuje; a pacjent jest w stanie współpracować z personelem medycznym; o Ciągły wlew anestetyku przez cewnik utrzymuje w wygodnym stanie poronioną kobietę podczas porodu; i jeśli to konieczne, cięcie cesarskie zapewnia odpowiedni poziom ochrony.

Zalety stałego wlewu:

• bardziej stały poziom analgezji;
• mniej powszechna dawka znieczulenia miejscowego;
• mniejsze ryzyko wystąpienia reakcji toksycznej na to.

Wady stałego naparu:

• dodatkowe koszty dla pomp infuzyjnych;
• potrzeba hodowli MA;
• ryzyko nieumyślnego usunięcia cewnika z przestrzeni nadtwardówkowej i wlewu znieczulenia nieprzeznaczonego do zamierzonego celu.

Względne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego:

• odmowa przyjęcia pacjenta od tego rodzaju znieczulenia,
• anatomiczne i techniczne trudności w przeprowadzaniu manipulacji;
• choroby neurologiczne.

Bezwzględne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego:

• brak wykwalifikowanej kadry anestezjologicznej i sprzętu monitorującego;
• obecność infekcji w obszarze proponowanego nakłucia;
• leczenie antykoagulantami lub zaburzeniami krzepnięcia;
• hipowolemia (ciśnienie krwi <90/60 mm Hg), niedokrwistość (hemoglobina <90 g / l), krwawienie prenatalne;
• guz w miejscu proponowanego nakłucia;
• trójwymiarowe procesy wewnątrzczaszkowe;
• wyraźne anomalie kręgosłupa.

[11], [12], [13], [14]

Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu w drugim okresie

W okresie II ciąży znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu powinno zostać rozszerzone na dermatomy S2-L5. Jeśli cewnik zewnątrzoponowy nie zostanie zainstalowany w pierwszym etapie porodu, wykonuje się przebicie i cewnikowanie przestrzeni nadtwardówkowej w pozycji siedzącej. Jeśli cewnik został zainstalowany, kobieta po porodzie zostaje przeniesiona do pozycji siedzącej przed podaniem środka znieczulającego. Jeśli to konieczne, wykonuje się obciążenie infuzyjne i podaje się badaną dawkę MA (3-4 ml).

Jeśli po 5 minutach nie ma oznak znieczulenia dostającego się do krwi lub przestrzeni podpajęczynówkowej, 10-15 ml LS wstrzykuje się w ilości nie większej niż 5 ml w ciągu 30 sekund:

Bupiwakaina, 0,25% rr, epiduralnie 10-15 ml, pojedyncza lub lidokaina, 1% rr, 10 ml na 10-15 ml, jednorazowo.

Poród jest przenoszony do pozycji na brzuchu, z wałkiem pod prawym lub lewym pośladkiem, mierzyć BP co 2 minuty przez 15 minut, następnie co 5 minut.

Należy pamiętać, że znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu jest procesem inwazyjnym i nie bez niepożądanych skutków ubocznych i powikłań. Ważnym elementem bezpieczeństwa jest świadomość możliwych powikłań znieczulenia zewnątrzoponowego wszystkich członków zespołu (anestezjologa, położnika i neonatologa) oraz ich zdolność do zapobiegania lub szybkiego eliminowania tych powikłań. W centrum tego procesu leży jej partner: jest jedyną osobą, która świadomie wyraża zgodę na przeprowadzenie manipulacji, w związku z czym anestezjolog i położnik (wspólnie) są zobowiązani udzielić jej obiektywnych informacji o zagrożeniu. Ponieważ w przypadku jakichkolwiek problemów poporodowych łatwo jest obwiniać znieczulenie zewnątrzoponowe, konieczne jest poinformowanie wszystkich osób zaangażowanych w proces (lekarzy i kobiety w czasie porodu) o prawdziwych zagrożeniach i problemach, tylko w czasie, który z tym się pokrywa.

Przyjmowanie ciężarnych małych dawek kwasu acetylosalicylowego nie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego. Profilaktyczne stosowanie heparyny zatrzymuje się na 6 godzin przed EA, ale czas protrombinowy i APTT powinny być prawidłowe. Gdy liczba płytek krwi przekracza 100 x 103 / ml, znieczulenie zewnątrzoponowe jest bezpieczne bez wykonywania badań krzepliwości krwi. Gdy liczba płytek krwi wynosi 100 x 103 - 50 x 103 / ml, hemostasiogram musi zostać sprawdzony pod kątem obecności zespołu DIC, w przypadku normalnych wyników znieczulenia zewnątrzoponowego nie jest przeciwwskazany. Przy ilości płytek krwi 50 x 103 / ml znieczulenie zewnątrzoponowe jest przeciwwskazane. Ponadto, znieczulenie zewnątrzoponowe nie jest wskazane w obecności blizn na macicy, wyraźnego zwężenia miednicy, olbrzymich owoców (ponad 5000 g). Przedwczesne oddzielenie płynu owodniowego nie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego, jeśli nie ma podejrzeń o zakażenie.

Urodzenia w naturalnych kanałach urodzenia po cięciu cesarskim w dolnym odcinku macicy nie są obecnie przeciwwskazane do RA. Opinia, że RA może maskować ból spowodowany pęknięciem macicy wzdłuż blizny, jest uznawana za niewypłacalną, ponieważ taka przerwa często pojawia się bezboleśnie, nawet przy braku znieczulenia. Najbardziej wiarygodnym objawem pęknięcia macicy nie jest ból, ale zmiany w tonie i charakterze skurczów macicy.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problemy znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie

• trudność (niemożność) cewnikowania przestrzeni nadtwardówkowej występuje w 10% przypadków;
• Nakłucie żyły występuje w około 3% przypadków. Przypadkowe wstrzyknięcie MA może doprowadzić do niebezpiecznych komplikacji, w tym drgawek i zatrzymania krążenia. Z możliwym wyjątkiem echokardiografii dopplerowskiej wszystkie metody identyfikacji punkcji naczyniowej (patrz wyżej) często dają wyniki fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne. Zastosowanie MA o małym stężeniu i powolna dawka zwiększają prawdopodobieństwo wykrycia podania donaczyniowego przed wystąpieniem katastrofalnych następstw;
• przebicie opony twardej występuje w około 1% przypadków. Około 20% tych powikłań nie jest rozpoznanych w momencie manipulacji, niebezpieczeństwo jest całkowitym blokiem kręgosłupa; niezamierzone wprowadzenie igły lub cewnika do światła naczynia lub przestrzeni podpajęczynówkowej jest możliwe, nawet jeśli w próbce aspiracyjnej nie ma krwawienia ani płynu mózgowo-rdzeniowego;
• niecałkowity blok otrzymuje się w 1% przypadków, jest on spowodowany niewystarczającą dawką znieczulenia, jego jednostronnym rozprzestrzenianiem się, wprowadzeniem cewnika podtwardówkowego, obecnością zrostów w przestrzeni nadtwardówkowej;
• wielokrotne manipulacje dają około 5% przypadków. Przyczyny - dostanie się do żyły, przemieszczenie cewnika, niepełny blok, przebicie opony twardej;
• toksyczne działanie ostrego lub skumulowanego przedawkowania MA jest rzadkie w przypadku stosowania bupiwakainy. Wczesne objawy to zawroty głowy i mrowienie wokół ust. Pojawiły się doniesienia o rozwoju napadów padaczkowych i zatrzymania krążenia;
• niedociśnienie tętnicze rozwija się w około 5% przypadków, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest blokada wegetatywna w tle zespołu ACC;
• nadmierny blok ruchowy jest niepożądanym skutkiem znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodzie, jego rozwój zależy od dawki znieczulenia;
• rozwój infekcji występuje rzadko, jeśli przestrzegane są zasady dotyczące aseptyczności. Jednak pojedyncze doniesienia o ropniach zewnątrzoponowych podkreślają potrzebę obserwacji po urodzeniu:
• zatrzymanie moczu podczas porodu jest możliwe bez znieczulenia zewnątrzoponowego;
• nudności i wymioty nie towarzyszą znieczuleniu zewnątrzoponowemu;
• ból pleców, wbrew powszechnej opinii, nie jest powikłaniem znieczulenia zewnątrzoponowego;
• cierpienie noworodków nie jest konsekwencją prawidłowo przeprowadzonego znieczulenia zewnątrzoponowego, co poprawia krążenie krwi w łożysku;
• długotrwała praca / zwiększone ryzyko porodu chirurgicznego. Prawidłowo wykonane znieczulenie zewnątrzoponowe nie zwiększa ryzyka porodu chirurgicznego. Udowodniono, że wczesne znieczulenie zewnątrzoponowe (gdy szyjka macicy jest otwarta o 3 cm) nie zwiększa częstości cięcia cesarskiego lub podawania instrumentu;
• Powikłania neurologiczne są częściej spowodowane przyczynami położniczymi. Deficyty neurologiczne związane ze znieczulenia zewnątrzoponowego zawierają rdzeń krwiak kompresji przewód lub ropnia (mogą występować samoistnie porodu bez znieczulenia zewnątrzoponowego), urazów rdzenia kręgowego i nerwów igłą lub wstrzyknięcia leki neurotoksyczności powietrza, celowo lub przypadkowo wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowego.

Dokładna ocena stanu kobiety przed znieczuleniem zewnątrzoponowym i po znieczuleniu zewnątrzoponowym, staranne wykonanie manipulacji to kluczowe punkty w zapobieganiu i właściwej diagnostyce powikłań. Brak lub niewystarczająca jakość świadomej zgody kobiety w ciąży na znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu jest częstą przyczyną dolegliwości.