Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu

Technika cewnikowania przestrzeni zewnątrzoponowej jest opisana w wielu podręcznikach; najpopularniejszą znieczuleniem zewnątrzoponowym podczas porodu jest technika utraty oporu. Można stosować lidokainę i bupiwakainę. Badania porównawcze stosowania różnych MA podczas porodu nie wykazały różnic w ocenie noworodków według skali Apgar, wskaźników KOS i stanu neuropsychicznego. Należy zauważyć, że stosowanie bupiwakainy w stężeniu 0,25-0,5% może powodować wysoki stopień blokady motorycznej, czemu towarzyszy zwiększenie częstości stosowania kleszczy położniczych o 5 razy i tylnego ułożenia potylicznego o 3 razy. Obecnie 0,125% bupiwakainy jest uważane za lek z wyboru w znieczuleniu zewnątrzoponowym podczas porodu, ponieważ w tym stężeniu nie ma negatywnego wpływu na dynamikę aktu porodu. Stosowanie MA w niskich stężeniach może prowadzić do niewystarczającej analgezji (częściej w przypadku leków sympatykotonicznych). Połączenie MA z centralnym alfa-agonistą (klonidyną) poprawia jakość analgezji i pomaga zmniejszyć dawkę i częstość działań niepożądanych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Znieczulenie zewnątrzoponowe w pierwszym etapie porodu

Jeśli znieczulenie zewnątrzoponowe jest wykonywane w trakcie porodu w pierwszym etapie, konieczne jest wykonanie blokady sensorycznej na poziomie T10-L1. Nakłucie i cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej w celu złagodzenia bólu porodowego wykonuje się na poziomie L3.

Czas trwania normalnego porodu wynosi 12-14 godzin u kobiet pierworódek i 7-8 godzin u kobiet rodzących ponownie. Kategoria porodu patologicznego obejmuje poród trwający ponad 18 godzin. Za szybki poród uważa się poród trwający od 4 do 6 godzin u kobiet pierworódek i 2-4 godzin u kobiet rodzących ponownie. Szybki poród trwa 4 godziny lub krócej u kobiet pierworódek i 2 godziny lub krócej u kobiet rodzących ponownie.

Pierwszy etap porodu (okres rozwierania) trwa 8-12 godzin u pierworódek i 5-8 godzin u wieloródek, rozpoczyna się pojawieniem regularnych skurczów i kończy całkowitym otwarciem szyjki macicy. Faza powolnego rozwierania szyjki macicy charakteryzuje się jej stopniowym wygładzaniem i powolnym otwieraniem o 2-4 cm. Faza szybkiego rozwierania charakteryzuje się częstymi skurczami (co 3-5 minut) i szybkim rozwieraniem szyjki macicy do 10 cm. Drugi okres (okres wydalania) trwa od momentu całkowitego rozwierania szyjki macicy do urodzenia dziecka - 1-2 godziny u pierworódek - od 5 minut do 1 godziny u wieloródek. Drugi okres dzieli się na 2 fazy. I faza - od całkowitego otwarcia szyjki macicy do włożenia główki; II faza - od włożenia główki płodu do jej urodzenia.

Trzeci okres (połóg) rozpoczyna się od momentu narodzin dziecka i kończy się oddzieleniem łożyska i błon od ścian macicy oraz ich urodzeniem.

Ból w pierwszym okresie porodu jest spowodowany skurczami i rozwarciem szyjki macicy. Włókna nerwowe przenoszące te odczucia bólowe wchodzą do rdzenia kręgowego na poziomie Th10-Th12. Włókna trzewne, które przewodzą ból, gdy poród wchodzi w fazę aktywną, docierają do splotów macicy i jej szyjki macicy jako część nerwów współczulnych, po czym przechodzą przez sploty podbrzuszne i aortalne do rdzenia kręgowego jako część korzeni Th10-L1. Pojawienie się bólu w kroczu wskazuje na początek wydalenia płodu i początek drugiego okresu porodu. Rozciąganie i ściskanie struktur anatomicznych miednicy i krocza zwiększa ból. Unerwienie czuciowe krocza odbywa się za pomocą nerwu sromowego (S2-S4), dlatego ból w drugim okresie obejmuje dermatomy Th10-S4.

MA można podać do przestrzeni zewnątrzoponowej tylko wtedy, gdy rozpocznie się aktywna faza porodu!

Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu rozpoczyna się, gdy szyjka macicy jest rozwarta na 5–6 cm u pierworódek lub na 4–5 cm u wieloródek, po uprzednim podaniu 500–1000 ml roztworu bezglutenowego i dawki testowej (1% lidokainy lub 0,25% bupiwakainy 7–3–4 ml) MA w celu wykluczenia podpajęczynówkowego lub wewnątrznaczyniowego umieszczenia cewnika.

Dawka wstępna: Chlorek sodu, 0,9% roztwór, dożylnie 1 500-1000 ml, jednorazowo.

Dawka testowa: Bupiwakaina, 0,25% roztwór, znieczulenie zewnątrzoponowe 3-4 ml, jednorazowo lub Lidokaina, 1% roztwór, znieczulenie zewnątrzoponowe 3-4 ml, jednorazowo ± Epinefryna, znieczulenie zewnątrzoponowe 15-20 mcg, jednorazowo (zgodnie ze wskazaniami).

Dożylne podanie leków może powodować zawroty głowy, metaliczny smak w ustach, szum w uszach, mrowienie wokół ust. U kobiet w ciąży technika podania dawki testowej nie zawsze zapobiega wstrzyknięciu środka znieczulającego do światła naczynia. Jeśli u kobiety w trakcie porodu nieotrzymującej beta-blokerów podanie MA z epinefryną (15-20 mcg) przez 30-60 sek. powoduje wzrost częstości akcji serca o 20-30/min, cewnik (igła) znajduje się w świetle naczynia. Wartość diagnostyczna tego testu nie jest absolutna, ponieważ częstość akcji serca może znacznie wahać się podczas skurczów. W literaturze opisano rozwój bradykardii u kobiety w trakcie porodu po dożylnym podaniu 15 mcg epinefryny. Ponadto udowodniono, że ta dawka epinefryny zmniejsza przepływ krwi przez macicę (stopień zmniejszenia najwyraźniej zależy od poziomu początkowej sympatikotonii) i powoduje niepokój u płodu/noworodka. W tym przypadku roztwory MA zawierające epinefrynę są często stosowane jedynie jako dawka testowa.

Podpajęczynówkowemu podaniu środka znieczulającego towarzyszy nagłe uczucie gorąca, drętwienie skóry i osłabienie mięśni kończyn dolnych.

Monitorowanie funkcji życiowych odbywa się co minutę przez pierwsze 5 minut, następnie co 5 minut przez 20 minut, a na końcu co 15 minut. Pierwszą dawkę środka znieczulającego podaje się powoli, frakcjami, 2-3 ml w odstępach 30-60 sekund, aż do osiągnięcia obliczonej dawki: bupiwakaina, 0,25% roztwór, zewnątrzoponowo 10-12 ml, jednorazowo lub lidokaina, 1% roztwór, zewnątrzoponowo 10-12 ml, jednorazowo ± 1 klonidyna zewnątrzoponowo 50-150 mcg, zgodnie ze wskazaniami (zwykle frakcjami). EA kontynuuje się według jednego ze schematów: jeśli ból wystąpi przed rozpoczęciem drugiego okresu, ponownie podaje się MA (10-12 ml); wykonuje się ciągły wlew zewnątrzoponowy z wprowadzeniem początkowej objętości środka znieczulającego na godzinę, ale o połowie stężenia (szybkość podawania dostosowuje się w zależności od skuteczności znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu).

W przypadku łączenia MA z klonidyną efekt przeciwbólowy pojawia się w ciągu 15 minut i utrzymuje się przez około 3-5 godzin.

Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego:

• gdy inne metody łagodzenia bólu są nieskuteczne;
• kobiety rodzące z gestozą i ciężkim nadciśnieniem;
• kobiety w ciąży z patologią pozagenitalną;
• kobiety rodzące z DRD;
• kobiety w ciąży z ciążami mnogimi i położeniem pośladkowym płodu;
• podczas porodu, poprzez zastosowanie kleszczy położniczych.

Zalety znieczulenia zewnątrzoponowego:

Technika ta jest skuteczna, przewidywalna, rzadko powoduje powikłania, a pacjentka może współpracować z personelem medycznym. Ciągła infuzja środka znieczulającego przez cewnik zapewnia kobiecie komfort przez cały czas trwania porodu, a jeśli konieczne okaże się cesarskie cięcie, zapewnia odpowiedni poziom ochrony.

Zalety ciągłej infuzji:

• bardziej stały poziom analgezji;
• niższa całkowita dawka środka znieczulającego miejscowo;
• mniejsze ryzyko wystąpienia toksycznej reakcji.

Wady infuzji ciągłej:

• dodatkowe koszty pomp infuzyjnych;
• konieczność rozcieńczenia MA;
• ryzyko przypadkowego usunięcia cewnika z przestrzeni zewnątrzoponowej i niewłaściwego podania środka znieczulającego.

Przeciwwskazania względne do znieczulenia zewnątrzoponowego:

• odmowa pacjenta na ten rodzaj znieczulenia,
• trudności anatomiczne i techniczne w wykonywaniu manipulacji;
• choroby neurologiczne.

Przeciwwskazania bezwzględne do znieczulenia zewnątrzoponowego:

• brak wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego i sprzętu monitorującego;
• obecność zakażenia w okolicy planowanego nakłucia;
• leczenie środkami przeciwzakrzepowymi lub zaburzeniami krzepnięcia;
• hipowolemia (ciśnienie tętnicze < 90/60 mmHg), anemia (hemoglobina < 90 g/l), krwotok przedporodowy;
• guz w miejscu planowanego nakłucia;
• procesy wewnątrzczaszkowe objętościowe;
• wyraźne anomalie kręgosłupa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Znieczulenie zewnątrzoponowe w drugim etapie porodu

W drugim etapie znieczulenie zewnątrzoponowe w trakcie porodu należy rozszerzyć na dermatomy S2-L5. Jeśli cewnik zewnątrzoponowy nie został założony w pierwszym etapie porodu, nakłucie i cewnikowanie przestrzeni zewnątrzoponowej wykonuje się w pozycji siedzącej. Jeśli cewnik został założony, rodzącą kobietę przenosi się do pozycji siedzącej przed podaniem znieczulenia. W razie potrzeby wykonuje się wlew i podaje się dawkę testową MA (3-4 ml).

Jeżeli po 5 minutach nie ma objawów przedostania się środka znieczulającego do krwi lub przestrzeni podpajęczynówkowej, podaje się 10–15 ml leku z szybkością nie większą niż 5 ml w ciągu 30 sekund:

Bupiwakaina, roztwór 0,25%, znieczulenie zewnątrzoponowe 10-15 ml, dawka pojedyncza lub Lidokaina, roztwór 1%, znieczulenie zewnątrzoponowe 10-15 ml, dawka pojedyncza.

Kobietę rodzącą układa się w pozycji leżącej, podkładając poduszkę pod prawy lub lewy pośladek, mierzy się ciśnienie krwi co 2 minuty przez 15 minut, a następnie co 5 minut.

Należy pamiętać, że znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu jest zabiegiem inwazyjnym i nie jest pozbawione niepożądanych skutków ubocznych i powikłań. Ważnym elementem bezpieczeństwa jest świadomość możliwych powikłań znieczulenia zewnątrzoponowego przez wszystkich członków zespołu (anestezjologa, położnika i neonatologa) oraz ich zdolność do zapobiegania lub szybkiego eliminowania tych powikłań. Kobieta rodząca jest w centrum tego procesu: jest jedyną osobą, która wyraża świadomą zgodę na manipulację, dlatego anestezjolog i położnik (wspólnie) są zobowiązani do udzielenia jej obiektywnych informacji o ryzyku. Ponieważ wszelkie problemy poporodowe można łatwo zrzucić na znieczulenie zewnątrzoponowe, konieczne jest poinformowanie wszystkich osób zaangażowanych w proces (lekarzy i kobietę rodzącą) o rzeczywistym ryzyku i problemach, które zbiegają się z nim tylko w czasie.

Niskie dawki kwasu acetylosalicylowego przyjmowane przez kobietę w ciąży nie są przeciwwskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego. Profilaktyczne stosowanie heparyny należy przerwać na 6 godzin przed znieczuleniem zewnątrzoponowym, ale wartości czasu protrombinowego i APTT powinny być prawidłowe. Jeśli liczba płytek krwi jest większa niż 100 x 103/ml, znieczulenie zewnątrzoponowe jest bezpieczne bez testów krzepnięcia. Jeśli liczba płytek krwi wynosi 100 x 103 - 50 x 103/ml, konieczne jest monitorowanie hemostazy w celu wykrycia zespołu DIC; w przypadku prawidłowych wyników znieczulenie zewnątrzoponowe nie jest przeciwwskazane. Jeśli liczba płytek krwi wynosi 50 x 103/ml, znieczulenie zewnątrzoponowe jest przeciwwskazane. Ponadto znieczulenie zewnątrzoponowe nie jest wskazane w przypadku obecności blizn macicy, poważnego zwężenia miednicy lub olbrzymiego płodu (powyżej 5000 g). Przedwczesne pęknięcie błon płodowych nie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia zewnątrzoponowego, chyba że podejrzewa się infekcję.

Poród drogami natury po dolnym cięciu cesarskim nie jest obecnie przeciwwskazaniem do RA. Pomysł, że RA może maskować ból spowodowany pęknięciem macicy wzdłuż blizny, jest uważany za nie do utrzymania, ponieważ takie pęknięcie często występuje bezboleśnie, nawet w przypadku braku znieczulenia. Najbardziej wiarygodnym objawem pęknięcia macicy nie jest ból, ale zmiany w tonie i charakterze skurczów macicy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Problemy ze znieczuleniem zewnątrzoponowym podczas porodu

• trudność (brak możliwości) cewnikowania przestrzeni zewnątrzoponowej występuje w 10% przypadków;
• Wstrzyknięcie dożylne występuje w około 3% przypadków. Przypadkowe wstrzyknięcie dożylne LA może prowadzić do niebezpiecznych powikłań, w tym drgawek i zatrzymania akcji serca. Z możliwym wyjątkiem echokardiografii dopplerowskiej, wszystkie metody identyfikacji nakłucia naczyniowego (patrz powyżej) często dają wyniki fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne. Stosowanie niskich stężeń LA i powolne tempo podawania zwiększają prawdopodobieństwo wykrycia wstrzyknięcia dożylnego przed wystąpieniem katastrofalnych skutków;
• przebicie opony twardej występuje w około 1% przypadków. Około 20% tych powikłań nie jest rozpoznawanych w momencie manipulacji, niebezpieczeństwem jest całkowita blokada rdzeniowa; nieumyślne wprowadzenie igły lub cewnika do światła naczynia lub przestrzeni podpajęczynówkowej jest możliwe nawet w przypadkach, gdy podczas testu aspiracji nie uzyskano krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego;
• blokada niepełna występuje w 1% przypadków i jest spowodowana niewystarczającą dawką środka znieczulającego, jego jednostronną dystrybucją, podtwardówkowym wprowadzeniem cewnika lub obecnością zrostów w przestrzeni nadtwardówkowej;
• Powtarzane manipulacje wykonuje się w około 5% przypadków. Powody - wejście do żyły, przemieszczenie cewnika, niepełna blokada, nakłucie opony twardej;
• toksyczność ostrego lub kumulacyjnego przedawkowania LA jest rzadka, gdy stosowana jest bupiwakaina. Wczesne objawy to zawroty głowy i mrowienie wokół ust. Zgłaszano drgawki i zatrzymanie krążenia;
• niedociśnienie tętnicze rozwija się u około 5% pacjentów, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest blokada układu autonomicznego na tle zespołu ACC;
• nadmierna blokada ruchowa jest niepożądanym efektem znieczulenia zewnątrzoponowego w czasie porodu, jej rozwój zależy od dawki środka znieczulającego;
• Rozwój infekcji jest rzadki, jeśli przestrzegane są środki ostrożności aseptyczne. Jednak pojedyncze doniesienia o ropniach nadtwardówkowych podkreślają potrzebę monitorowania poporodowego:
• zatrzymanie moczu w trakcie porodu może wystąpić nawet bez zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego;
• nudności i wymioty nie są związane ze znieczuleniem zewnątrzoponowym;
• Ból pleców, wbrew powszechnemu przekonaniu, nie jest powikłaniem znieczulenia zewnątrzoponowego;
• Stres noworodkowy nie jest konsekwencją prawidłowo podanego znieczulenia zewnątrzoponowego, które poprawia przepływ krwi przez łożysko;
• przedłużony poród/zwiększone ryzyko porodu operacyjnego. Prawidłowo wykonane znieczulenie zewnątrzoponowe nie zwiększa ryzyka porodu operacyjnego. Udowodniono, że wczesne znieczulenie zewnątrzoponowe (przy 3 cm rozwarciu szyjki macicy) nie zwiększa częstości cięć cesarskich ani porodów instrumentalnych;
• Powikłania neurologiczne są częściej spowodowane przyczynami położniczymi. Deficyty neurologiczne związane ze znieczuleniem zewnątrzoponowym obejmują ucisk rdzenia kręgowego przez krwiak lub ropień (może wystąpić spontanicznie u kobiet rodzących bez znieczulenia zewnątrzoponowego), uszkodzenie rdzenia kręgowego lub nerwu przez igłę lub wstrzyknięte powietrze, neurotoksyczność leków celowo lub przypadkowo wprowadzonych do przestrzeni zewnątrzoponowej.

Dokładna ocena stanu kobiety przed i po znieczuleniu zewnątrzoponowym, staranne wykonanie manipulacji to kluczowe momenty w zapobieganiu i terminowym prawidłowym diagnozowaniu powikłań. Brak lub niewystarczająca świadoma zgoda kobiety ciężarnej na znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu są częstymi przyczynami dolegliwości.