Żółtaczka podwątrobowa (mechaniczna)

Podstawą żółtaczki podwątrobowej (mechanicznej) jest zaburzenie odpływu żółci przez zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe wskutek naruszenia ich drożności. W konsekwencji dochodzi do zaburzenia uwalniania bilirubiny związanej (sprzężonej) przez zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe i jej cofania się (odwrotnego przedostawania się do krwi). Cofanie się żółci następuje początkowo na poziomie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych wskutek wzrostu ciśnienia w drzewie żółciowym, a następnie na poziomie hepatocytów.

Przyczyny żółtaczki podwątrobowej:

• niedrożność dróg żółciowych wątrobowych i wspólnych (kamienie, guzy, pasożyty, zapalenie błony śluzowej dróg żółciowych z następową stwardnieniem);
• (ucisk na przewody wątrobowe i żółciowe wspólne z zewnątrz (guz głowy trzustki, pęcherzyk żółciowy, powiększone węzły chłonne, torbiele trzustki, stwardniające przewlekłe zapalenie trzustki);
• ucisk przewodu żółciowego wspólnego przez blizny pooperacyjne i zrosty;
• atrezja (hipoplazja) dróg żółciowych;
• niedrożność dużych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych w przebiegu bąblowicy wątroby, pierwotnego i przerzutowego raka wątroby, torbieli wrodzonych.

Główne objawy żółtaczki podwątrobowej (mechanicznej):

• występuje najczęściej u osób po 40 roku życia, z reguły jest to żółtaczka pochodzenia nowotworowego (40%) oraz w wyniku kamicy żółciowej (30-40%);
• rozwój żółtaczki poprzedza ból. W kamicy żółciowej ból jest ostry, napadowy, zlokalizowany w prawym podżebrzu, promieniujący do okolicy prawej połowy szyi, barku, ramienia, łopatki. Często ból tego rodzaju powtarza się wielokrotnie, po czym pojawia się żółtaczka.

W żółtaczce o podłożu nowotworowym ból pojawia się na długo przed żółtaczką, jest zlokalizowany głównie w nadbrzuszu, w podbrzuszu, może być mniej intensywny i dość często ma charakter stały. U 20% chorych ból może nie występować;

• charakterystyczna jest obecność zaburzeń dyspeptycznych.

Zaburzenia dyspeptyczne (nudności, wymioty) w żółtaczce łagodnej mają charakter krótkotrwały, tzn. pojawiają się na krótko przed wystąpieniem żółtaczki; w żółtaczce spowodowanej nowotworem złośliwym utrzymują się długo, w okresie przedżółtaczkowym.

Brak apetytu w łagodnej żółtaczce mechanicznej pojawia się na krótko przed żółtaczką, natomiast w żółtaczce złośliwej brak apetytu jest długotrwały i pojawia się na długo przed żółtaczką;

• utrata masy ciała jest bardziej charakterystyczna dla złośliwej żółtaczki podwątrobowej i mniej charakterystyczna dla żółtaczki łagodnej;
• podwyższona temperatura ciała; w żółtaczce łagodnej - wskutek zakażenia dróg żółciowych, w żółtaczce złośliwej - wskutek samego procesu nowotworowego;
• silny świąd skóry;
• występuje wyraźna żółtaczka o zielonkawym odcieniu;
• w przypadku ciężkiej i długotrwałej cholestazy obserwuje się znaczne powiększenie wątroby;
• śledziona nie jest powiększona;
• żółtaczka podwątrobowa wywołana przez guz okolicy trzustkowo-dwunastniczej przebiega z powiększeniem pęcherzyka żółciowego (objaw Courvoisiera), rzadziej objaw ten występuje także przy żółtaczce łagodnej (kamień w przewodzie żółciowym);
• hiperbilirubinemia jest silnie wyrażona ze względu na bilirubinę bezpośrednią (sprzężoną);
• urobilina nie występuje w moczu;
• sterkobiliny nie ma w kale (kał acholii);
• w moczu wykryto bilirubinę;
• zespół cytolizy (zwiększone stężenie ALT, enzymów wątrobowych, aldolazy we krwi) może nie występować na początku żółtaczki, ale może pojawić się później, choć w mniej nasilonej formie niż w przypadku żółtaczki wątrobowej;
• w badaniach laboratoryjnych stwierdza się: wzrost stężenia fosfatazy alkalicznej, γ-GTP, cholesterolu, kwasów żółciowych, 5-nukleotydazy, leucynoaminopeptydazy we krwi;
• Badanie USG ujawnia kamienie w drogach żółciowych lub guz strefy trzustkowo-dwunastniczej. W cholestazie ujawniają się objawy zespołu nadciśnienia żółciowego w badaniu echograficznym: rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego (ponad 8 mm) w cholestazie zewnątrzwątrobowej; rozszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w postaci gwiaździstych „jezior żółciowych”.

Główne objawy kliniczne nowotworów złośliwych powodujących żółtaczkę podwątrobową

Rak głowy trzustki

W przypadku raka tej lokalizacji żółtaczka występuje w 80-90% przypadków. Charakterystyczne objawy kliniczne raka głowy trzustki są następujące:

• choroba występuje częściej u mężczyzn po 40 roku życia;
• Przed wystąpieniem żółtaczki chorym dokucza spadek apetytu, ból w górnej części brzucha (z czasem staje się on trwały), utrata masy ciała i swędzenie skóry;
• u 10% chorych żółtaczka pojawia się bez żadnych wcześniejszych objawów subiektywnych lub obiektywnych;
• żółtaczka jest intensywna, ma wszystkie objawy charakterystyczne dla żółtaczki podwątrobowej; w momencie wystąpienia szybko się nasila i przybiera kolor zielonkawoszary lub ciemnooliwkowy;
• U 30-40% chorych objaw Courvoisiera ma charakter dodatni – wyczuwalny jest duży, niebolesny pęcherzyk żółciowy, co spowodowane jest całkowitym zamknięciem przewodu żółciowego wspólnego i nagromadzeniem się żółci w pęcherzu;
• powiększenie wątroby stwierdza się na skutek zastoju żółci; gdy guz przerzutuje się do wątroby, staje się ona grudkowata;
• w zaawansowanych przypadkach guz można wyczuć w okolicy nadbrzusza;
• charakteryzuje się anemią, leukocytozą, podwyższonym OB i podwyższoną temperaturą ciała;
• w badaniu rentgenowskim żołądka i dwunastnicy wykonanym wielopunktowo ujawnia się przemieszczenia, wgłębienia i deformacje tych narządów, poszerzenie pętli dwunastnicy, nacieki i owrzodzenia ściany;
• duodenografia przeprowadzona w warunkach sztucznego niedociśnienia (napełnienie dwunastnicy przez zgłębnik dwunastniczy po wstępnym dożylnym podaniu 2 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny) ujawnia wgłębienie na wewnętrznej ścianie dwunastnicy (spowodowane powiększeniem głowy trzustki), ścianę przyśrodkową dwukonturową;
• Badanie USG, tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego wykazały obecność guza w okolicy głowy trzustki;
• badanie trzustki radioaktywną 75S-metioniną ujawnia ogniskowy defekt w gromadzeniu się izotopu w okolicy głowy;
• Cholangiopankreatografia wsteczna jest stosunkowo dokładną metodą diagnozowania raka trzustki. Za pomocą giętkiego duodenofibroskopu środek kontrastowy jest wstrzykiwany do głównego przewodu trzustkowego i jego odgałęzień przez specjalny cewnik, a następnie wykonywane są zdjęcia rentgenowskie, które ujawniają „przerwy” (niewypełnienie) przewodów i ogniska nacieku guza, zniszczenie głównych przejść głównego przewodu trzustkowego.

Rak brodawki Vatera

Dla raka dużej brodawki dwunastnicy (raka Vatera) charakterystyczne są następujące cechy:

• choroba występuje częściej u mężczyzn w wieku 50-69 lat;
• pojawienie się żółtaczki jest poprzedzone utratą masy ciała u chorych;
• Żółtaczka rozwija się stopniowo, bez bólu i bez gwałtownego pogorszenia ogólnego stanu. Wraz z dalszym postępem choroby ból pojawia się w górnej połowie brzucha;
• żółtaczka ma wszystkie cechy żółtaczki pozawątrobowej (mechanicznej), jednak w początkowym okresie może być niekompletna i urobilina oznaczana jest w moczu razem z bilirubiną;
• Żółtaczka często charakteryzuje się nawracającym (falowym) przebiegiem, okresy nasilenia żółtaczki są poprzedzone okresami jej zmniejszania. Zmniejszenie intensywności żółtaczki jest tłumaczone zmniejszeniem obrzęku i stanu zapalnego w okolicy guza lub jego rozpadem;
• wątroba się powiększa;
• Pojawia się objaw Courvoisiera;
• w przypadku owrzodzenia guza może wystąpić powikłanie w postaci krwawienia jelitowego;
• Badanie rentgenowskie dwunastnicy ujawnia zmiany charakterystyczne dla guza brodawki Vatera: ubytek wypełnienia lub trwałe, wyraźne odkształcenie ściany dwunastnicy;
• Rak brodawki głównej dwunastnicy wykrywa się za pomocą duodenoskopii. Podczas endoskopii wykonuje się biopsję błony śluzowej w celu wyjaśnienia diagnozy.

Do postawienia diagnozy można wykorzystać badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Rak pęcherzyka żółciowego

Rak pęcherzyka żółciowego prowadzi do rozwoju żółtaczki podwątrobowej, gdy proces nowotworowy rozprzestrzenia się na wątrobę i drogi żółciowe (przewód wątrobowy wspólny, przewód żółciowy wspólny). Z reguły rak pęcherzyka żółciowego występuje na tle wcześniejszego przewlekłego kamiczego lub niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. U większości pacjentów choroba przebiega bezobjawowo we wczesnych stadiach. U niektórych pacjentów wczesne objawy mogą obejmować ból w pęcherzyku żółciowym, gorzkie odbijanie i uczucie goryczy w ustach. Objawy te są trudne do odróżnienia od banalnych objawów kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Anoreksja, utrata masy ciała, żółtaczka podwątrobowa (obturacyjna), wyczuwalny gęsty guz w pęcherzyku żółciowym są oznakami zaawansowanego procesu nowotworowego.

W diagnostyce raka pęcherzyka żółciowego istotną rolę odgrywają badania USG, tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego.

Pierwotny rak wątroby

Pierwotny rak wątroby charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi i laboratoryjno-instrumentalnymi:

• choroba najczęściej rozwija się u mężczyzn, głównie w wieku 40-50 lat;
• rozwój nowotworu jest zwykle poprzedzony marskością wątroby;
• pacjenci są zaniepokojeni narastającym osłabieniem ogólnym, utratą masy ciała, utratą apetytu, ciągłym bólem w prawym podżebrzu; wysoką temperaturą ciała z dreszczami;
• rozwija się przewlekła, intensywna żółtaczka, najczęściej o charakterze podwątrobowym (mechanicznym) z powodu ucisku wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, której towarzyszy świąd skóry;
• wyraźnie zaznaczona jest hepatomegalia, wątroba bardzo szybko powiększa swoje rozmiary, jej powierzchnia jest grudkowata, konsystencja bardzo gęsta („wątroba kamienista”);
• przewlekłe wodobrzusze, oporne na leczenie, u wielu chorych rozwijające się równocześnie z pojawieniem się żółtaczki;
• możliwe są epizody samoistnej hipoglikemii, często powtarzającej się, mogącej mieć ciężki przebieg, może rozwinąć się śpiączka hipoglikemiczna;
• dane laboratoryjne: niedokrwistość (jednak możliwa jest również erytrocytoza, gdyż guz może produkować erytropoetynę), leukocytoza, podwyższone OB; hiperbilirubinemia z dominującym wzrostem zawartości bilirubiny sprzężonej we krwi; normo- lub hipoglikemia; podwyższona zawartość alaninowej aminotransferazy, alkalicznej fosfatazy, kwasów żółciowych we krwi, typowe jest wykrycie alfa-fetoproteiny we krwi;
• Badanie ultrasonograficzne, tomografia komputerowa, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i scyntygrafia radioizotopowa wątroby ujawniają ogniskowe uszkodzenie wątroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]