Zwężenia cewki moczowej u mężczyzn: leczenie

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Występują w leczeniu zwężenia cewki moczowej u pacjentów z poważnymi chorobami wrodzonymi, które mogą wpływać na wyniki leczenia zwężenia. Obejmuje to cukrzycę, choroby rdzenia kręgowego, ciężkie koinfekcje itp.

Nielekowe i chirurgiczne leczenie zwężenia cewki moczowej u mężczyzn

Możliwości leczenia zwężenia cewki moczowej obejmują:

1. obserwacja;
2. bougie;
3. wewnętrzna uretrotomia optyczna;
4. resekcja cewki moczowej i cewki moczowej;
5. wycięcie cewki moczowej i zespolenia plastycznego;
6. uzupełnienie cewki moczowej.

Pierwsze trzy podejścia do leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn nie są leczone. Obserwacje wykonuje się u pacjentów z:

1. brak lub niewielka liczba niepokojących objawów choroby;
2. maksymalne natężenie przepływu moczu przekracza 12 ml / s;
3. nieznaczna ilość resztkowego moczu (<100 ml);
4. brak nawrotu chorób zakaźnych dróg moczowych;
5. normalny stan górnych dróg moczowych.

Liczba pacjentów spełniających te kryteria u mężczyzn z zwężeniami wynosi około 3-4%; potrzebują rocznego monitorowania przez całe życie.

Buzhirovanie

Buzhirovanie - najstarsza paliatywna metoda inwazyjnego leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn, uznawana za nawracającą i z zasady trwającą całe życie terapię medyczną. Zakończenie bougie ułatwia powrót objawów i obiektywnych objawów choroby, tj. Kliniczny postęp choroby.

Początkowy etap bougie jest najtrudniejszy, ponieważ stopniowe i wielokrotnie powtarzane rozszerzenie cewki moczowej musi być bezkrwawe. Pojawienie się cewki moczowej jest niekorzystnym sygnałem wskazującym na nowe pęknięcie błony śluzowej.

Wskazania do bougienage:

• krótkie zwężenia;
• Długie (do 5-6 cm) zwężenia z równomiernie zwężonym światłem;
• brak ostrego zapalenia cewki moczowej;
• możliwość trzymania buzu bez uszkadzania śluzu (cewki moczowej);
• odmowa wykonania zabiegu chirurgicznego leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn;
• słabość somatyczna pacjenta z wysokim ryzykiem powikłań podczas operacji;
• brak powikłań z nerek i dróg moczowych;
• dobra zgodność; subiektywna tolerancja bougie.

Buzhirovanie wymaga cierpliwości i dokładności od pacjenta i lekarza; Pacjent może uczyć się samospalenia.

Wewnętrzny optyczny uretrotomii Większość nowoczesnych Urologia przyznaje, że wewnętrzny uretrotomii optyczny w ekwiwalencie wydajności do sondowania: 50% pacjentów po wewnętrznej uretrotomii optycznego do 2 lat posiada progresję objawów, wymagających operacji na otwartym. Należy to wziąć pod uwagę i to. że po wewnętrznej optycznej uretromii wymaga co najmniej 3-6 miesięcy bougie począwszy od kilku razy dziennie, a następnie zmniejszenie do 1-2 razy w tygodniu. Doświadczenie wykazało, że niewydolność pierwszej wewnętrznej uretrotomii optyczne przejawia wczesny nawrót (2-3 miesięcy) jest zwykle Lela i drugiego i trzeciego, a bardziej wewnętrzny uretrotomii optyczny obiecujący.

Obecnie, do ogólnie akceptowanych wskazań do wewnętrznej optycznej uretrotomii należą:

1. krótki (<1,5 cm) urazowy zwężenie bulboznogo oddziału cewki moczowej;
2. jeszcze krótsze (<1 cm) traumatyczne napięcia prącia cewki moczowej.

Wewnętrzna uretrotomia optyczna może być skuteczna tylko przy minimalnym spongiofibrosis. Kiedy rozwarstwienie uda się osiągnąć normalną gąbczastą tkankę, z głębokim spongiofibrosis, nawrót jest nieunikniony.

Rozcięcie zwężenia za pomocą zimnego noża lub lasera daje identyczne wyniki kliniczne. Usunięcie cewnika jest wskazane w ciągu 3-5 dni. Jak wykazały badania, dłuższy pobyt cewnika w cewce moczowej nie prowadzi do zmniejszenia częstości nawrotów. Pacjenci po uretrotomii wewnętrznej i bougie muszą monitorować strumień moczu (UFM) przez całe życie, ponieważ nawroty, których maksimum występuje w ciągu pierwszych 2 lat, występują po tym okresie - 5-10 lat później.

Próby poprawy wyników endoskopowego cięcia zwężenia cewki przez umieszczenie stentu nie doprowadziły do większego sukcesu. Stenty są nieskuteczne w ciężkiej zwłóknienia spongio- i periurethral: tkanki włóknistej wrasta do wnętrza stentu. Nawet z powodzeniem stentowania u chorych z objawami zastoju moczu dryblingu pozostał po miktsii, trudności w oddawaniu moczu, zaburzenia wytrysku i orgazmu, dołączył objawy zakażenia, dyskomfort, a nawet ból w rejonie stentu.
Ważne jest, aby podkreślić, że wybór leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn na rzecz podejścia paliatywnej powinny pochodzić przede wszystkim od pacjenta, a mniej na lekarza (tylko w przypadku osłabienia somatycznego i krótki okres trwania życia pacjenta).

Doświadczenie pokazuje, że wewnętrzne uretrotomię optyczną lub bougie można zrealizować jako pierwszy krok w leczeniu zwężenia cewki moczowej u mężczyzn u około 10% pacjentów.

Resekcja cewki moczowej z zespoleniem końcowym może być wykonywana z dłuższym (2-4 cm) zwężeniem wyrostka zębodołowego cewki moczowej. Jeśli dalsza część zwężenia cewki moczowej, to normalna struktura i sprężystość, naprężenie zespolenia cewki nie, które zapewniają skuteczność operacji. Jednakże, jeżeli cewka prącia separacji uderza opuszkowe spongiofibrozom lub nawracające zwężenie znaczy retroanastomoz kołowym uretrou będzie występować nadmierne naprężenia, co prowadzi do nawrotu zwężenia. W tym samym czasie większa mobilizacja prącia cewki w celu ograniczenia naprężenia w zespoleniu będzie promować skrócenie prącia lub zmniejszenie zrektilnogo kątem (kąt pomiędzy osią penisa i przedniej ściany jamy brzusznej).

Aby uniknąć takich powikłań, należy po resekcji cewki (2-4 cm), do wykonywania spatulyatsiyu jej końcami, a końce cewki tylko grzbietowej lub brzuszne półkole, a następnie zastąpienie luźne półokrąg klapę (wolny lub unaczynionych). Ta technika chirurgiczna nazywa się resekcja cewki moczowej i zespolenie cewki moczowej

Skuteczność tej procedury, a także resekcję cewki moczowej z cewką moczanową. Wynosi 90-95% przy obserwacji przez 10 lat.

Wynik resekcji cewki moczowej zależy od szeregu warunków od:

1. unaczynienie tkanek cewki moczowej (błony śluzowej i ciała gąbczastego) po wycięciu blizn;
2. stopień napięcia i dokładności porównania tkanek w zespoleniu (nadmierne napięcie powoduje niedokrwienie zespolenia, co prowadzi do nawrotu zwężenia);
3. dostateczna gęstość prezentacji strefy zespolenia do otaczających tkanek łóżka (pustka obwodowa powoduje rozwój nawrotu zwężenia i nadmierną gęstość prezentacji - zwłóknienie cewki moczowej i ucisk cewki moczowej);
4. gojenie ran krocza;
5. dokładność hemostazy;
6. równowaga między wzrostem granulacji a szybkością epitelizacji;
7. stan rany (czynnik zakaźny przyczynia się do rozbieżności krawędzi cewki moczowej i nawrotu zwężenia);
8. niezawodność pęcherzykowego pozyskiwania moczu.

Nowoczesne rozumienie roli cewnika do cewki moczowej resekcji opartej na uznaniu, że na stałe cewnik sama - potencjalnym źródłem formacji prącia i opuszkowych zwężeń z powodu prowokacji choroby zakaźnej, zapalenia i włóknienia. Z drugiej strony, pomiędzy leczeniem rany cewki moczowej a długością pobytu cewnika, nie ma absolutnej zależności, tj. Czas trwania cewnikowania nie wpływa na wyniki zespolenia końcowego.

W związku z tym "idealna" resekcja ze zwojem końcowym może nie wymagać cewnika cewki moczowej. Optymalny drenaż moczu zapewni cystostom przez 10-12 dni; do tego czasu zakończono epitelizację zespolenia. Cewnik cewkowy może być stosowany jako dodatkowy środek hemostazy do zrostu cewki moczowej; w tym przypadku jest usuwany po upływie jednego dnia.

Dzięki zespoleniu cewki moczowej cewnik odgrywa ważną rolę stabilizatora klapowego w jego ścisłym kontakcie z tkankami łóżka.
Resekcja cewki moczowej z zastosowaniem zespolenia jest najlepszym sposobem leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn, ale jest również niedopuszczalna w przypadku zmian prącia, nawet bardzo krótkich. Będzie związane ze skróceniem i skrzywieniem prącia.

[1], [2], [3], [4]

Wymienna urethroplasty

Wymienna urethroplastyka jest najtrudniejszą operacją, ponieważ w procesie jej wdrażania występuje wiele kontrowersyjnych kwestii.

Wskazania do wyboru uzupełnienia cewki moczowej:

• długie (> 2 cm) zwężenia oddziału bulboznogo cewki moczowej;
• zwężenie prącia w cewce moczowej;
• zwężenie głowy cewki moczowej.

Pierwszym etapem chirurgicznego leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn jest urethrotomy podłużne wzdłuż brzusznej lub grzbietowej powierzchni. Następnie decydują, czy użyć cewki moczowej "ścieżkę" do plastiku czy innej opcji, kiedy "ścieżka" powinna zostać wycięta, a następnie rekonstrukcja cewki moczowej staje się kolista.

Ponadto, wybór technik rekonstrukcji cewki moczowej zależy od:

• z lokalizacji cewki moczowej (capitate, bulilese prącia);
• z zakresu ścisłości;
• od stanu skóry faktycznie członka płciowego, moszny, krocza;
• z powodu komplikacji towarzyszących zwężeniu (ostre zapalenie cewki moczowej, przetoka, nacieki, kamienie itp.);
• z doświadczenia urologa.

Ważne jest, aby pamiętać, że leczenie zwężenia cewki moczowej u mężczyzn z głównymi, prącia i długimi zwężeniami wyrostka twarzowego cewki moczowej ma swoje cechy techniczne.

Struktury cewki moczowej i dołu łuskowego

Struktury cewki moczowodowej i dołu łuskowego rzadko są wrodzone. Oni wydają się być związane z manipulacją jatrogennych urazów (Instrumental), ale najczęstszą przyczyną - zarostowe xerotica balanitis, wpływa nie tylko na skórę napletka i głowę, ale uretromeatus łódeczkowatej z dołu, a nawet część cewki moczowej prącia.

Operatywne leczenie zwężenia cewki moczowej u mężczyzn odbywa się zgodnie z metodami Blandy, Coney, Brannen, Desi i Devin. Pierwsze cztery metody dają dobre wyniki funkcjonalne, ale słabym efektem kosmetycznym jest wycofanie zewnętrznego otworu cewki moczowej. Metoda Devina zapewnia dobry efekt kosmetyczny, ale nie ma zastosowania do stwardnienia zanikowego zanikania.

Pod każdym względem, plastyk Jordana z wykorzystaniem poprzecznie unaczynionej, łuszczącej się płata skóry prącia, daje najlepsze wyniki, w tym kosmetyki.

Ważne jest, aby. że przy zwężeniach szyjnych konserwatywna taktyka (bougienage) nie daje efektu, jest pokazana tak wcześnie, jak to możliwe wcześniejszym plastikiem.

zwężeń prącia

Najlepszym sposobem leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn - skóry z tworzywa sztucznego przez unaczynioną gałkę oczną Orendi - jest stosunkowo prosta i niezawodna technika jednoetapowa. Kiedy skóra okolicy narządów płciowych jest niewystarczająca lub jest przerażająco zmieniona, możliwe jest użycie pochwy jądra jądra, wyciętej jako prostokątna klapka z zachowaniem unaczynionej podstawy.

Skuteczność powyższych technik wynosi 85-90% lub więcej przy braku powikłań. Wielu badaczy w przypadkach niedoboru skóry prącia zaleca stosowanie jako płatka przeszczepów zewnątrzagenitalnych wolnej skóry pobranych z tylnej części przedsionków. Ta skóra jest łatwa do pokonania. Ma niewielką warstwę tłuszczu, cienką, co pozwala mu się dobrze po transplantacji. Wadą jest to. że ta skóra nie zawsze jest wystarczająca dla plastiku.

W ostatniej dekadzie zainteresowanie tworzywem sztucznym cewki moczowej błony śluzowej lub policzków było wolnymi przeszczepami. Rozległe dane literaturowe i własne doświadczenia pokazują, że błona śluzowa policzka może być z powodzeniem stosowana do zastąpienia jednej ze ścian cewki moczowej zarówno w plastikowych jednostopniowych jak i wielostopniowych. W tym drugim przypadku (kołowa rekonstrukcja cewki moczowej) materiałem z wyboru jest błona policzkowa.

Operacje dwustopniowe są wykonywane, gdy "ścieżka" cewki moczowej musi zostać wycięta, a jej miejsce może być zajęte przez śluzówkę policzkową; w drugim etapie otaczającą skórę zwija się w rurkę według Browna. Niestety, rekonstrukcja kołowa w jednym etapie wiąże się ze znacznie większym (do 30%) wskaźnikiem niepowodzenia. Właśnie dlatego dwuetapowa, a czasem trójstopniowa, czterostopniowa chirurgia plastyczna jest niezbędna do zagwarantowania powodzenia końcowego wyniku.

Długie, bulwiaste zwężenia

Doświadczenie pokazuje, że nie ma lepszego materiału plastycznego do urethroplasty niż twoja własna cewka moczowa. W ciągu 5 lat po urethroplasty dna moczowodu oddziału cewki moczowej występuje do 15% restenozy, a po zespoleniu końcowym - mniej niż 5%. Właśnie dlatego. Tam, gdzie jest to możliwe i dopuszczalne, konieczne jest wykonanie resekcji z zespoleniem. W przypadkach, gdy nie jest to możliwe, zalecane jest zmuszony ścianki opuszkowych cewki moczowej lub unaczynionych wyspy skóry prącia, poprowadzony poprzecznie do powierzchni brzusznej lub policzkowej błony śluzowej, znajdującej się w pozycji na grzbiecie na Barbagli (1994).

Kompleksowe stany zapalne cewki moczowej oddziału cewki moczowej z pełnym wycięciem są rekonstruowane trzy-, czterostopniowe operacje w technice kołowej. Błona śluzowa jamy ustnej zwiększyła sukces leczenia kompleksowych, bulwiastych zwężeń cewki moczowej do 90% w przypadku okrągłej plastyki cewki moczowej. Głównym warunkiem jest dobre umocowanie płatka swobodnego do zdrowej, unaczynionej tkanki podskórnej. Tak więc, okrągły plastyk w jednym etapie w bulwiastym oddziale jest możliwy i przy pełnym działaniu, a w prąciu ta sama technika doprowadzi do nieuchronnych komplikacji.

Zazwyczaj pierwszeństwo mają szycie tkanek cewki moczowej za pomocą unaczynionych plastrów z oddzielnymi wchłanialnymi nitkami, a luźnymi klapami ciągłym szwem. Cewnik cewkowy z unaczynionymi przeszczepami usuwa się przez 6-7 dni, a za darmo - przez 14-20 dni.

Często powstaje pytanie: co jest lepsze - wolna lub unaczyniona klapa. Uważa się, że teoretycznie lepiej jest używać płata unaczynionego, w praktyce poziom nieudanych operacji i powikłań jest taki sam w porównaniu (15%).

Jeśli o tym porozmawiamy. że lepiej używać skóry, błony pochwy lub błony śluzowej policzka, warto zauważyć, że zdecydowanie lepiej mieć "wilgotną" i elastyczną tkankę, bez infekcji i mieszków włosowych. W tym sensie błona pochwy i błona śluzowa jamy ustnej mają zalety, a ponadto są łatwe do wzięcia i łatwego manipulowania nimi. Nie wszyscy autorzy zalecają stosowanie skóry moszny i przeszczepów skóry rozszczepionej w chirurgii plastycznej.

Długie zwężenia i zatarcie cewki moczowej prostaty

Długie zwężenie i zatarcie sterczowego odcinka cewki moczowej - wynik na operacjach prostaty (prostatektomii, objazd, w tym stosowania wysokich nowoczesnych technologii) i skomplikowana operacja na traumatycznych membranowych zwężeń cewki moczowej.

W takich przypadkach endoskopowe, okrągłe wycięcie tkanki bliznowatości prostaty i szyi pęcherza jest uzasadnione, jeśli tylko jest to technicznie możliwe.

Przy długotrwałej obliteracji (> 2 cm) konieczna jest operacja otwarta w postaci resekcji blizny i cewki moczowej, kiedy cebulasty odcinek cewki moczowej jest połączony z szyjką pęcherza.

W czasie tej operacji, pacjent jest już zazwyczaj uszkodzone w różnym stopniu, szyi pęcherza i zwieracza cewki moczowej, więc po wycięciu tkanki blizny uretrotsistoanastomoz i istnieje wysokie ryzyko pooperacyjnego nietrzymania moczu.

Aby temu zapobiec opracowano oryginalną technikę cewki moczowej, która zmniejszyła częstość nietrzymania moczu do 2-3%. Nie trzeba dodawać, że po zabiegu cewki moczowej penis wydaje się być skrócony. Następna faza chirurgii plastycznej zakłada jej rektyfikację przez proksymalny ruch cewki moczowej, następnie wykonuje się za pomocą znanych metod okrągły plastyk prącia cewki moczowej.

Przybliżone warunki niezdolności do pracy

Podczas wykonywania paliatywnego leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn, zdolność pacjenta do pracy nie jest osłabiona, nawet przy wykonywaniu ambulatoryjnej wewnętrznej urethrotomy optycznej.

Optymalna długość pobytu pacjenta w szpitalu w trakcie jego otwartej operacji na cewce moczowej wynosi maksymalnie 9-14 dni.

Czasowa niezdolność po wypisaniu ze szpitala wynosi średnio 14-20 dni.

[5], [6], [7],

Dalsze zarządzanie

Pacjenci ze zwężeniem cewki moczowej, w tym po operacji otwartej, wymagają stałego monitorowania przez całe życie u urologa ze względu na realne ryzyko zawodu chorego i jego powikłania. Szczególnie ważny jest okres pierwszych pięciu lat po wykonaniu rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej. W tej chwili konieczna jest kontrola oddawania moczu i zakażenia dróg moczowych i narządów płciowych, a także u wielu pacjentów w zakresie funkcji seksualnych i płodności.