Zwężenia cewki moczowej u mężczyzn - leczenie

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Występuje podczas leczenia zwężeń cewki moczowej u pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi, które mogą mieć wpływ na wyniki leczenia choroby zwężenia. Należą do nich cukrzyca, choroby rdzenia kręgowego, ciężkie zakażenia współistniejące itp.

Leczenie niefarmakologiczne i operacyjne zwężenia cewki moczowej u mężczyzn

Opcje leczenia zwężeń cewki moczowej obejmują:

1. obserwacja;
2. bougieage;
3. wewnętrzna uretrotomia optyczna;
4. resekcja cewki moczowej i zespolenie cewkowo-cewkowe;
5. resekcja cewki moczowej i plastyka zespoleń;
6. substytucyjna uretroplastyka.

Pierwsze trzy podejścia do leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn nie są lecznicze. Obserwację przeprowadza się u pacjentów z:

1. brak lub niewielka liczba objawów, które niepokoją pacjenta;
2. maksymalny przepływ moczu większy niż 12 ml/s;
3. nieznaczna ilość zalegającego moczu (<100 ml);
4. brak nawrotów chorób zakaźnych układu moczowego;
5. prawidłowy stan górnych dróg moczowych.

Odsetek pacjentów spełniających te kryteria wśród mężczyzn ze zwężeniami wynosi około 3–4%; wymagają oni corocznego monitorowania przez całe życie.

Bougieage

Bougienage jest najstarszą paliatywną metodą inwazyjnego leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn, uważaną za leczenie okresowo powtarzane i z reguły dożywotnie. Zaprzestanie bougienage przyczynia się do powrotu objawów i obiektywnych oznak choroby, tj. klinicznego postępu choroby.

Początkowy etap bougienage jest najtrudniejszy, ponieważ stopniowe i powtarzalne rozszerzanie cewki moczowej musi być bezkrwawe. Pojawienie się krwawienia z cewki moczowej jest niekorzystnym objawem wskazującym na nowe pęknięcie błony śluzowej.

Wskazania do bougienage:

• krótkie zwężenia;
• długie (do 5-6 cm) zwężenia o równomiernie zwężonym świetle;
• brak ostrego zapalenia cewki moczowej;
• możliwość wprowadzania bougie bez uszkodzenia błony śluzowej (krwotok z cewki moczowej);
• odmowa leczenia operacyjnego zwężenia cewki moczowej u mężczyzn;
• osłabienie somatyczne pacjenta z dużym ryzykiem powikłań w trakcie zabiegu;
• brak powikłań ze strony nerek i dróg moczowych;
• dobra zgodność, tj. subiektywna tolerancja sondowania.

Bougienage wymaga cierpliwości i dokładności zarówno od pacjenta, jak i lekarza. Pacjenta można nauczyć samodzielnego bougienage'u.

Wewnętrzna optyczna uretrotomia Większość współczesnych urologów przyznaje, że wewnętrzna optyczna uretrotomia jest równoważna pod względem skuteczności z bougienage: 50% pacjentów po wewnętrznej optycznej uretrotomii ma taki postęp objawów w ciągu 2 lat, że wymagają operacji otwartej. Należy również wziąć pod uwagę, że po wewnętrznej optycznej uretrotomii wymagany jest co najmniej 3-6 miesięcy bougienage, zaczynając od kilku razy dziennie, a następnie zmniejszając do 1-2 razy w tygodniu. Doświadczenie wykazało, że nieskuteczność pierwszej wewnętrznej optycznej uretrotomii, objawiająca się wczesnym nawrotem (po 2-3 miesiącach), z reguły sprawia, że druga, a zwłaszcza trzecia wewnętrzna optyczna uretrotomia jest daremna.

Obecnie powszechnie akceptowane wskazania do wewnętrznej optycznej uretrotomii obejmują:

1. krótkie (<1,5 cm) pourazowe zwężenia cewki opuszkowej;
2. jeszcze krótsze (<1 cm) pourazowe zwężenia cewki moczowej.

Wewnętrzna uretrotomia optyczna może być skuteczna jedynie w przypadku minimalnego zwłóknienia gąbczastego, gdy rozwarstwienie może dotrzeć do zdrowej tkanki gąbczastej, natomiast w przypadku głębokiego zwłóknienia gąbczastego nawrót choroby jest nieunikniony.

Rozcięcie zwężenia zimnym nożem lub laserem daje identyczne wyniki kliniczne. Zaleca się usunięcie cewnika w ciągu 3-5 dni. Jak wykazały badania, dłuższy pobyt cewnika w cewce moczowej nie prowadzi do zmniejszenia częstości nawrotów. Pacjenci po wewnętrznej optycznej uretrotomii i bougienage wymagają monitorowania strumienia moczu (UFM) przez całe życie, ponieważ nawroty, których najwięcej występuje w ciągu pierwszych 2 lat, pojawiają się po tym okresie - po 5-10 latach i później.

Próby poprawy wyników endoskopowej dyssekcji zwężenia cewki moczowej poprzez wszczepianie stentów nie przyniosły większych sukcesów. Stenty okazały się nieskuteczne w przypadku ciężkiego zwłóknienia gąbczastego i okołocewkowego: tkanka włóknista wrasta do przestrzeni wewnętrznej stentu. Nawet po udanym wszczepieniu stentów pacjenci nadal odczuwają objawy zastoju moczu, kapania po oddaniu moczu, dysurię, zaburzenia wytrysku i orgazmu, objawy choroby zakaźnej, dyskomfort, a nawet ból w okolicy stentu.
Należy podkreślić, że wybór leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn na rzecz podejścia paliatywnego powinien należeć przede wszystkim do pacjenta, a rzadziej do lekarza (tylko w przypadku osłabienia somatycznego i krótkiej oczekiwanej długości życia pacjenta).

Doświadczenie pokazuje, że u około 10% pacjentów w pierwszym etapie leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn można zastosować wewnętrzną uretrotomię optyczną lub bougienage.

Resekcja cewki moczowej z zespoleniem końcowym może być również wykonana w przypadku dłuższego (2-4 cm) zwężenia cewki opuszkowej. Jeśli dystalna część cewki moczowej od zwężenia ma prawidłową strukturę i elastyczność, nie będzie napięcia cewki moczowej w zespoleniu, co zapewni powodzenie operacji. Jeśli jednak cewka moczowa prącia jest dotknięta gąbczastym włóknieniem lub zwężenie opuszkowe jest nawracające, wówczas okrężne zespolenie cewki moczowej-retroanastomozy będzie miało nadmierne napięcie, co doprowadzi do nawrotu zwężenia. Jednocześnie szersza mobilizacja cewki moczowej prącia w celu zmniejszenia napięcia w zespoleniu przyczyni się do skrócenia prącia lub zmniejszenia kąta erekcyjnego (kąta między osią prącia a przednią ścianą brzucha).

Aby uniknąć takich powikłań, po resekcji cewki moczowej (2-4 cm) konieczne jest wykonanie szpatułki jej końców i połączenie końców cewki moczowej tylko wzdłuż grzbietowego lub brzusznego półkola, po czym wolny półkole zostaje zastąpione płatem (wolnym lub unaczynionym). Tę technikę chirurgiczną nazywa się resekcją cewki moczowej i anastomozyczną uretroplastyką.

Skuteczność tego zabiegu, jak również resekcji cewki moczowej z zespoleniem cewkowo-cewkowym, wynosi 90-95% przy obserwacji trwającej 10 lat.

Wynik resekcji cewki moczowej zależy od szeregu czynników:

1. unaczynienie tkanek cewki moczowej (błony śluzowej i ciała gąbczastego) po wycięciu blizn;
2. stopień napięcia i prawidłowość ułożenia tkanek w zespoleniu (nadmierne napięcie powoduje niedokrwienie zespolenia, co prowadzi do nawrotu zwężenia);
3. wystarczająca gęstość prezentacji strefy zespolenia w stosunku do otaczających tkanek (pustka obwodowa powoduje rozwój nawrotu zwężenia, a nadmierna gęstość prezentacji powoduje włóknienie cewki moczowej i ucisk cewki moczowej);
4. gojenie ran krocza;
5. dokładność hemostazy;
6. równowaga pomiędzy wzrostem ziarninowania a szybkością nabłonkowania;
7. stany ranne (czynniki zakaźne przyczyniają się do rozejścia się brzegów cewki moczowej i nawrotu zwężenia);
8. niezawodność pobierania moczu z pęcherza moczowego.

Obecne rozumienie roli cewnika cewkowego w resekcji cewki moczowej opiera się na uznaniu faktu, że sam cewnik jest potencjalnym źródłem powstawania zwężeń prącia i opuszkowych z powodu prowokacji chorób zakaźnych, stanów zapalnych i zwłóknienia. Z drugiej strony nie ma bezwzględnej zależności między gojeniem się rany cewki moczowej a czasem trwania cewnika, tj. czas trwania cewnikowania nie wpływa na wynik zespolenia końcowego.

Tak więc „idealna” resekcja z zespoleniem końcowym może nie wymagać cewnika cewkowego. Optymalny drenaż moczu będzie zapewniony przez cystostomię przez 10-12 dni; w tym czasie epitelializacja zespolenia jest zakończona. Cewnik cewkowy może być stosowany jako dodatkowy środek hemostazy rany cewki moczowej; w takim przypadku jest usuwany po 24 godzinach.

W przypadku anastomozy uretroplastyki cewnik odgrywa ważną rolę jako stabilizator płata, zapewniając ścisły kontakt z tkankami łożyska.
Resekcja cewki moczowej z zespoleniem jest najlepszym sposobem leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn, jednak jest niedopuszczalna w przypadku zmian prącia, nawet ekstremalnie krótkich, ponieważ będzie wiązała się ze skróceniem i skrzywieniem prącia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uretroplastyka substytucyjna

Uretroplastyka substytucyjna jest zabiegiem najbardziej złożonym, ponieważ w trakcie jej przeprowadzania pojawia się wiele kontrowersji.

Wskazania do wyboru zabiegu wymiany cewki moczowej:

• długie (>2 cm) zwężenia cewki moczowej;
• zwężenia cewki moczowej prącia;
• zwężenia żołędzi cewki moczowej.

Pierwszym etapem leczenia operacyjnego zwężenia cewki moczowej u mężczyzn jest podłużna uretrotomia na powierzchni brzusznej lub grzbietowej. Następnie podejmuje się decyzję o celowości wykorzystania „toru” cewki moczowej do plastyki płatowej lub innej opcji, gdy „tor” musi zostać wycięty, a następnie rekonstrukcja cewki moczowej staje się okrężna.

Ponadto wybór techniki rekonstrukcji cewki moczowej zależy od:

• od umiejscowienia cewki moczowej (główkowata, prąciowa opuszkowa);
• od długości zwężenia;
• ze stanu samej skóry na penisie, mosznie, kroczu;
• z powodu występowania powikłań towarzyszących zwężeniu (ostre zapalenie cewki moczowej, przetoki, nacieki, kamienie itp.);
• z doświadczenia urologa.

Należy zauważyć, że leczenie zwężeń cewki moczowej u mężczyzn (żołędzi, prącia i długich zwężeń części cewkowej cewki moczowej) ma swoje własne cechy techniczne.

Zwężenia ujścia cewki moczowej i dołu łódkowatego

Zwężenia ujścia cewki moczowej i dołu łódkowatego są rzadko wrodzone. Zazwyczaj są związane z urazem jatrogennym (manipulacje instrumentalne), ale najczęstszą przyczyną jest zatarcie kserotycznego zapalenia żołędzi, które dotyczy nie tylko skóry napletka i żołędzi, ale także ujścia cewki moczowej z dołem łódkowatym, a nawet części cewki moczowej prącia.

Leczenie chirurgiczne zwężenia cewki moczowej u mężczyzn przeprowadza się metodami Blendy'ego, Coney'a, Brannena, Desiego i Devina. Pierwsze cztery metody dają dobre wyniki funkcjonalne, ale słaby efekt kosmetyczny - cofnięcie zewnętrznego ujścia cewki moczowej. Metoda Devina daje dobry efekt kosmetyczny, ale nie nadaje się do leczenia sklerotycznego liszaja zanikowego.

Ogólna opinia jest taka, że technika Jordana, wykorzystująca poprzecznie unaczyniony płat skórny pobrany z dystalnej części skóry prącia, daje najlepsze efekty, także kosmetyczne.

Ważne jest, że w przypadku zwężeń główkowatych metody zachowawcze (bougienage) nie przynoszą żadnego efektu; wskazana jest jak najszybsza operacja plastyczna.

Zwężenia prącia

Najlepszym sposobem leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn jest płat wyspowy skóry unaczynionej Orendiego, stosunkowo prosta i niezawodna technika jednoetapowa. Gdy w okolicy narządów płciowych brakuje skóry lub jest ona bliznowata, możliwe jest wykorzystanie błony pochwy jądra, wyciętej jako prostokątny płat z zachowaniem unaczynionej podstawy.

Skuteczność powyższych technik wynosi 85-90% lub więcej przy braku powikłań. W przypadkach niedoboru skóry prącia, wielu badaczy zaleca stosowanie wolnych przeszczepów skóry pozagenitalnej pobranych z tyłu uszu jako płat. Ta skóra jest łatwa do pobrania, ma niewielką warstwę tłuszczu, jest cienka, co pozwala jej dobrze się ukorzenić po przeszczepie. Wadą jest to, że ta skóra nie zawsze wystarcza do operacji plastycznej.

W ostatniej dekadzie wzrosło zainteresowanie chirurgią plastyczną cewki moczowej z wykorzystaniem błony śluzowej wargi lub policzka jako wolnych przeszczepów. Obszerne dane literaturowe i nasze własne doświadczenie pokazują, że błona śluzowa policzka może być z powodzeniem stosowana do zastąpienia jednej ze ścian cewki moczowej zarówno w chirurgii plastycznej jednoetapowej, jak i wieloetapowej. W tym ostatnim przypadku (kołowa rekonstrukcja cewki moczowej) błona śluzowa policzka jest materiałem z wyboru.

Operacje dwuetapowe wykonuje się, gdy konieczne jest wycięcie „toru” cewki moczowej, a jego miejsce może zająć błona śluzowa policzka; w etapie II otaczająca skóra jest składana w rurkę według Browna. Niestety, jednoetapowa rekonstrukcja okrężna wiąże się ze znacznie wyższym (nawet 30%) wskaźnikiem niepowodzeń. Dlatego też, aby zagwarantować sukces końcowego efektu, konieczne są operacje plastyczne dwuetapowe, a czasami trzy- lub czteroetapowe.

Długie, wypukłe zwężenia

Doświadczenie pokazuje, że nie ma lepszego materiału plastycznego do uretroplastyki niż własna cewka moczowa pacjenta. W ciągu 5 lat po skórnej uretroplastyce cewki moczowej bulwiastej występuje do 15% restenoz, a po zespoleniu końcowym – mniej niż 5%. Dlatego też, jeśli to możliwe i akceptowalne, konieczne jest wykonanie resekcji z zespoleniem. W przypadkach, gdy nie jest to możliwe, wskazane jest zastąpienie ściany cewki moczowej bulwiastej albo unaczynioną wyspą skóry prącia, pobraną poprzecznie na powierzchni brzusznej, albo błoną śluzową policzka, umieszczoną w pozycji grzbietowej według Barbagli (1994).

Złożone zwężenia zapalne odcinka bulwiastego cewki moczowej z jej całkowitym wycięciem rekonstruuje się za pomocą operacji trzy-, czteroetapowych z zastosowaniem techniki okrężnej. Błona śluzowa policzka zwiększa wskaźnik powodzenia leczenia złożonych zwężeń bulwiastych cewki moczowej do 90%, nawet w przypadkach okrężnej uretroplastyki. Głównym warunkiem jest dobre umocowanie wolnego płata do zdrowej unaczynionej tkanki podścieliskowej. Tak więc okrężna plastyka w jednym etapie w odcinku bulwiastym jest możliwa i z pełnym efektem, ale w odcinku prącia ta sama technika doprowadzi do nieuniknionych powikłań.

Zwykle preferuje się zszywanie tkanek cewki moczowej płatami unaczynionymi przy użyciu oddzielnych nici wchłanialnych, a płatami wolnymi przy użyciu szwu ciągłego. Cewnik cewkowy usuwa się w 6–7 dniu przy płatach unaczynionych, a w 14–20 dniu przy płatach wolnych.

Często pojawia się pytanie: co jest lepsze - płat wolny czy unaczyniony. Uważa się, że teoretycznie lepiej jest użyć płata unaczynionego, ale w praktyce poziom nieudanych operacji i powikłań jest taki sam przy porównywaniu (15%).

Jeśli mówimy o tym, co lepiej wykorzystać do zabiegu skóry, błony śluzowej pochwy czy błony śluzowej policzka, to warto zauważyć, że zdecydowanie lepsza jest „mokra” i elastyczna tkanka, bez infekcji i mieszków włosowych. W tym sensie błona śluzowa pochwy i błona śluzowa policzka mają zalety, a ponadto są łatwe do pobrania i manipulacji. Nie wszyscy autorzy zalecają stosowanie skóry moszny i płatów skóry rozdzielonej do operacji plastycznych.

Długie zwężenia i obliteracje cewki moczowej sterczowej

Długie zwężenia i obliteracje cewki moczowej sterczowej są wynikiem operacji prostaty (adenomektomia, TUR, również z wykorzystaniem najnowocześniejszych technologii) oraz skomplikowanych operacji pourazowych błoniastych zwężeń cewki moczowej.

W takich przypadkach uzasadnione jest endoskopowe, okrężne wycięcie tkanki bliznowatej prostaty i szyi pęcherza moczowego, jeżeli tylko jest to technicznie możliwe.

W przypadku długich obliteracji (>2 cm) konieczne jest zastosowanie otwartej operacji w postaci resekcji strefy bliznowatej i zespolenia cewkowo-cewkowego, polegającego na połączeniu części opuszkowej cewki moczowej z szyjką pęcherza moczowego.

W momencie zabiegu operacyjnego u pacjenta występuje zazwyczaj już pewien stopień uszkodzenia szyi pęcherza moczowego i zwieracza cewki moczowej, dlatego po wycięciu tkanki bliznowatej i zespoleniu cewki moczowej z pęcherzem moczowym istnieje duże ryzyko pooperacyjnego nietrzymania moczu.

Aby temu zapobiec, opracowano oryginalną technikę zespolenia cewki moczowej, która zmniejszyła częstość nietrzymania moczu do 2-3%. Nie trzeba dodawać, że po zespoleniu cewki moczowej następuje skrócenie prącia. Następny etap operacji plastycznej polega na jego wyprostowaniu poprzez proksymalne przemieszczenie ujścia cewki moczowej, a następnie wykonuje się okrężną plastykę odcinka prącia cewki moczowej znanymi metodami.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

W przypadku paliatywnego leczenia zwężenia cewki moczowej u mężczyzn, zdolność pacjenta do pracy nie jest upośledzona, nawet w przypadku wykonania wewnętrznej optycznej uretrotomii w trybie ambulatoryjnym.

Optymalny czas pobytu pacjenta w szpitalu w przypadku operacji otwartej cewki moczowej wynosi maksymalnie 9–14 dni.

Czas trwania czasowej niepełnosprawności po wypisaniu ze szpitala wynosi średnio 14–20 dni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dalsze zarządzanie

Pacjenci ze zwężeniem cewki moczowej, w tym ci po operacji otwartej, wymagają dożywotniego monitorowania przez urologa ze względu na realne ryzyko choroby i jej powikłania. Pierwsze pięć lat po rekonstrukcyjnej operacji plastycznej jest szczególnie ważne. W tym czasie konieczne jest monitorowanie oddawania moczu oraz infekcji dróg moczowych i narządów płciowych, a także funkcji seksualnych i płodności u niektórych pacjentów.