Zwężenia cewki moczowej u mężczyzn

Zwężenie męskiej cewki moczowej jest polietiologiczną zmianą niedrożnościową, która atakuje nabłonek cewki moczowej, ciało gąbczaste, a w niektórych przypadkach tkanki okołocewkowe.

Na skutek bliznowatych zmian w tkankach ścian cewki moczowej średnica jej światła ulega zwężeniu.

Epidemiologia

Częstotliwość występowania zwężeń cewki moczowej jest bezpośrednio związana ze statusem społeczno-ekonomicznym i kulturowym społeczeństwa. W krajach rozwiniętych częstość występowania pourazowych i zapalnych zwężeń cewki moczowej jest znacznie niższa niż w krajach rozwijających się, a zwłaszcza w krajach biednych. Wręcz przeciwnie, w krajach rozwiniętych choroba ta występuje po TUR i RP. Działania militarne powodują obrażenia postrzałowe i kłute męskiej cewki moczowej. Cechy kulturowe ludów (wprowadzanie ciał obcych do cewki moczowej) determinują częstość występowania zwężeń prącia cewki moczowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny zwężenia cewki moczowej u mężczyzn

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatomia cewki moczowej

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Anatomicznej cewka moczowa mężczyzny dzieli się na trzy segmenty:

• sterczowy (prostatowy), przechodzący przez prostatę;
• błoniasta (membranowata), otoczona przeponą moczowo-płciową;
• gąbczasty (spongy), położony od przepony moczowo-płciowej do zewnętrznego ujścia cewki moczowej.

Biorąc pod uwagę charakterystykę zwężeń różnych odcinków cewki moczowej oraz specyfikę taktyki i technik chirurgicznych stosowanych w ich leczeniu, nie jest właściwe stosowanie bardziej szczegółowej klasyfikacji anatomicznej:

• cewka moczowa prostaty;
• część błoniasta cewki moczowej;
• część cewkowata cewki moczowej;
• cewka moczowa prącia;
• część gruczołowa cewki moczowej.

Każdy odcinek cewki moczowej ma własne cechy budowy histologicznej, które determinują specyficzne cechy występowania i przebiegu zwężeń cewki moczowej. Tak więc zwężenia odcinka sterczowego cewki moczowej występują tylko w przypadku rozwoju całkowitego lub okołocewkowego zwłóknienia prostaty. W związku z tym, endoskopowe operacje zwężenia prostaty obejmują również operację prostaty. Zwężenia odcinka błoniastego cewki moczowej są zawsze związane z uszkodzeniem w jednym lub drugim stopniu zwieracza prążkowanego cewki moczowej, dlatego otwarte i endoskopowe operacje w tym obszarze wiążą się z ryzykiem nietrzymania moczu.

Nowa wiedza na temat histologii ciała gąbczastego i jego układu naczyniowego wyjaśnia specyficzne cechy zwężeń tej lokalizacji, ich tendencję do rozprzestrzeniania się wzdłuż ściany cewki moczowej, rozwój powikłań i nawrotów. Ustalono, że ciało gąbczaste odcinka opuszkowego i prąciowego cewki moczowej jest rozległym splotem żylnym, a między ścianami wielu żył znajdują się zatoki lakunarne, których bezpośrednie połączenie z tętniczkami tętnicy opuszkowej (a. bulbaris) wyjaśnia natychmiastową erekcję opuszka odcinka prąciowego cewki moczowej jako całości, a także główki prącia w odpowiedzi na odpowiednie bodźce.

Dlatego włóknienie gąbczaste w zwężeniach zapalnych podprzeponowej części cewki moczowej jest konsekwencją zapalenia żył i zapalenia okołożylnego ciała gąbczastego: procesu, który nigdy nie ma wyraźnych granic, ale aktywnie postępuje u wielu pacjentów. W pewnym stopniu wyjaśnia to postęp włóknienia gąbczastego, tj. poszerzenie granic zwężenia, także po udanej uretroplastyce. Wyjaśnia to również nieskuteczność wewnętrznej optycznej uretrotomii i resekcji cewki moczowej ze standardową anastomozą w zwężeniach zapalnych cewki moczowej.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jakie są przyczyny zwężeń cewki moczowej u mężczyzn?

Jakiekolwiek uszkodzenie nabłonka cewki moczowej i ciała gąbczastego, powodujące powstanie blizny, może prowadzić do rozwoju zwężenia cewki moczowej.

Obecnie większość zwężeń ma pochodzenie urazowe. Tak więc tępe lub otwarte urazy pierścienia miednicy (złamania kości łonowej i kulszowej, pęknięcia spojenia łonowego i stawów biodrowo-krzyżowych) powodują uszkodzenie błoniastej części cewki moczowej (pęknięcie dystrakcyjne w wyniku wielokierunkowych pęknięć mięśni i ścięgien przepony moczowo-płciowej, z którymi ściśle połączona jest błona śluzowa cewki moczowej).

Ponadto uszkodzenie cewki moczowej może być spowodowane bezpośrednim uderzeniem złamanej kości. Z drugiej strony, bezpośredniemu urazowi krocza może towarzyszyć uszkodzenie cewki moczowej bulwiastej przez zmiażdżenie tkanki między kośćmi łonowymi i zewnętrzny czynnik urazowy.

Do tej grupy zaliczają się również urazy jatrogenne związane z manipulacjami wewnątrzcewkowymi (cewnikowanie, bougienage, endoskopia, chirurgia endoskopowa), a także z nieskutecznymi wynikami operacji otwartych cewki moczowej w przypadku hipospadii i wierzchniactwa.

Objawy zwężenia cewki moczowej u mężczyzn

Zwężenia cewki moczowej charakteryzują się objawami choroby dolnych dróg moczowych; klinicznie różnią się od innych zmian utrudniających odpływ moczu.

Najczęstszym i szczególnie ważnym objawem jest słaby strumień moczu. Wraz z powolnym, stopniowym rozwojem choroby dominują objawy mikcji, następnie dołączają objawy pomikcyjne, a objawy kumulacyjne pojawiają się później niż pozostałe.

W jatrogennych i zapalnych zwężeniach cewki moczowej (po zabiegach endoskopowych, zabiegach na prąciu, zastosowaniu cewnika cewkowego) ból może być odczuwany zarówno podczas oddawania moczu, jak i podczas erekcji i ejakulacji. Ból jest szczególnie dotkliwy w przypadku rozwoju powikłań ropno-destrukcyjnych (ropnie, przetoki itp.).

Obraz kliniczny pourazowych zwężeń cewki moczowej charakteryzuje się objawami towarzyszących urazów (kości miednicy, odbytnicy) oraz ich powikłań (zespół przewlekłego bólu miednicy, impotencja itp.).

Formularze

Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami dotyczącymi zwężeń cewki moczowej, zazwyczaj stosuje się następujące opcje klasyfikacji.

Ze względu na czynnik etiologiczny:

• urazowe, w tym jatrogenne;
• zapalne, w tym jatrogenne;
• wrodzony;
• idiopatyczny.

Komentarz: Zwężenia jatrogennego nie wyróżnia się osobno, ponieważ jego geneza może być zarówno urazowa, jak i zapalna.

Zgodnie z patomorfologią:

• pierwotna (niepowikłana, wcześniej nieleczona);
• skomplikowane (nawroty, przetoki, ropnie itp.).

Uwagi: nawracających zwężeń nie wyróżnia się osobno, gdyż same w sobie stanowią już powikłanie strukturalnej choroby cewki moczowej.

Według lokalizacji:

1. zwężenie prostaty;
2. zwężenie błoniaste;
3. zwężenie opuszkowe;
4. zwężenie prącia;
5. zwężenie główkowate;
6. zwężenie kości łódeczkowatej;
7. zwężenie zewnętrznego ujścia cewki moczowej.

Według długości:

• krótki (<2 cm);
• długi(>2 cm);
• częściowo gąbczasta (uszkodzenie 75-90% części gąbczastej cewki moczowej);
• całkowicie gąbczaste (uszkodzenie całej gąbczastej części cewki moczowej);
• całkowite (uszkodzenie całej cewki moczowej).

Według ilości:

• pojedynczy;
• wiele.

Według stopnia zwężenia:

• łagodny (światło zwężone do 50%);
• umiarkowane (światło zwężone do 75%);
• ciężki (światło zwężone o ponad 75%);
• obliteracja (brak światła).

[ 15 ]

Diagnostyka zwężenia cewki moczowej u mężczyzn

Główne metody diagnozowania zwężenia cewki moczowej obejmują:

1. analiza skarg pacjenta i jego wywiadu:
2. badanie i palpacja prącia, cewki moczowej, moszny i krocza;
3. badanie palpacyjne kanału odbytu, prostaty i ścian odbytnicy;
4. uretrografia wsteczna;
5. cystouretrografia antegradowa.

Ogólne badania kliniczne moczu i krwi, badania biochemiczne krwi, w szczególności oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy.

Uretrografię wsteczną wykonuje chirurg odpowiedzialny za leczenie pacjenta. Metoda ta pozwala na określenie lokalizacji, stopnia i rozległości zwężenia przy jednoczesnym zachowaniu drożności cewki moczowej dla środka kontrastowego. W przypadku obliteracji uwidacznia się jedynie dystalny brzeg zmiany. W obu przypadkach ważne jest natychmiastowe wykonanie cystouretrografii antegradalnej (mikcyjnej).

Jeżeli cewka moczowa jest drożna, środek kontrastowy wypełnia część nadzwężową cewki moczowej i uwidacznia stopień jej rozszerzenia.

W przypadku niedrożności cewki moczowej i cystostomii, podczas napięcia przedniej ściany jamy brzusznej, środek kontrastowy wypełnia proksymalną część cewki moczowej aż do zwężenia, co pozwoli na określenie stopnia obliteracji. Brak możliwości uwidocznienia proksymalnej części cewki moczowej w ten sposób sprawia, że wskazane jest przeprowadzenie bougie Guyona przez przetokę i szyjkę pęcherza do cewki moczowej sterczowej, co również pomaga określić stopień obliteracji.

Uretrografia pozwala zatem w większości przypadków określić zwężenie cewki moczowej, jej lokalizację i stopień zwężenia, zidentyfikować powikłania (przetoki, kamienie, uchyłki itp.). Uzyskane informacje są zazwyczaj wystarczające do wyboru metody leczenia (obserwacja, bougienage, zabieg endoskopowy lub otwarty), a nawet metody leczenia chirurgicznego (resekcja lub uretroplastyka).

[ 16 ], [ 17 ]

Leczenie zwężenia cewki moczowej u mężczyzn

Głównym celem jest całkowite wyleczenie zwężenia cewki moczowej i jego powikłań. Jednak osiągnięcie tego celu jest w niektórych przypadkach niemożliwe.

1. Niechęć pacjenta do poddania się skomplikowanej operacji plastycznej i wybór przez niego paliatywnej metody leczenia.
2. Obecność licznych i ciężkich nawrotów choroby, wykluczających możliwość wykonania radykalnej rekonstrukcji cewki moczowej;
3. Leczenie zwężenia cewki moczowej nie zawsze wiąże się z możliwością wyeliminowania powikłań (niepłodności, przewlekłego zakażenia prostaty lub dróg moczowych, kamicy moczowej itp.).

Inne cele:

1. poprawa oddawania moczu;
2. poprawa jakości życia.

Zapobieganie

Profilaktyka zapalnych zwężeń cewki moczowej polega na terminowym i odpowiednim leczeniu ostrego zapalenia cewki moczowej, przede wszystkim pochodzenia gonokokowego. W przypadku urazowych pęknięć cewki moczowej personel medyczny powinien ściśle przestrzegać standardu doraźnej opieki chirurgicznej, co z pewnością stworzy przesłanki do optymalnego wyniku leczenia operacyjnego przyszłych zwężeń cewki moczowej.

Wysoka jakość zabiegów endoskopowych przezcewkowych dolnych i górnych dróg moczowych, a także wysoka kultura pracy personelu medycznego z cewnikami cewkowymi są realnymi środkami zapobiegania jatrogennym zwężeniom cewki moczowej.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoza

Krótkie, pourazowe, błoniaste i bulwiaste zwężenia cewki moczowej można wyleczyć w ponad 95% przypadków poprzez resekcję odcinka bliznowaciejącego i zespolenie cewki moczowej koniec do końca.

W niektórych przypadkach po resekcji konieczna jest anastomozyjna uretroplastyka z wolnym przeszczepem lub unaczynionym płatem. Zwężenia prącia i długie zwężenia cewki moczowej w odcinkach cebulkowych są uleczalne w 85-90% przypadków poprzez substytucyjną uretroplastykę.

Najlepszymi materiałami plastycznymi są skóra prącia, błona śluzowa policzków i błona pochwy. Skomplikowane i nawracające zwężenia mogą wymagać wieloetapowych operacji. Rekonstrukcja cewki moczowej prostaty wiąże się z ryzykiem nietrzymania moczu, a plastyka żołędzia cewki moczowej - z możliwymi defektami kosmetycznymi.

Osiągnięcie maksymalnej skuteczności leczenia zwężeń cewki moczowej nie zawsze jest możliwe ze względu na rozwój szeregu powikłań, których zapobieganie i leczenie zwiększa szanse powodzenia.

Chirurgia cewki moczowej wymaga udoskonaleń technicznych, ale przełomu może dokonać się wraz z opracowaniem wolnych przeszczepów cewki moczowej wyhodowanych z hodowli tkanek pacjenta.

W najbliższej przyszłości liczba zwężeń cewki moczowej u mężczyzn nie zmniejszy się z powodu szeregu czynników (urazowość, infekcje, jatrogenia). Dlatego zwężenia cewki moczowej pozostaną palącym problemem urologicznym przez długi czas.

[ 23 ]