Zwichnięcie stawu łokciowego u dorosłych i dzieci

Czym jest zwichnięcie łokcia i jak się je leczy? Chodzi o naruszenie anatomicznego połączenia kości stawu łokciowego, takich jak kość ramienna, łokciowa i promieniowa. Urazowi towarzyszy pęknięcie torebki stawowej, uszkodzenie aparatu więzadłowego i krwiak.

Staw łokciowy jest stosunkowo złożonym, specyficznym i podatnym na urazy mechanizmem mięśniowo-szkieletowym, który jest podatny na uszkodzenia, a w szczególności na zwichnięcia. Do takiego urazu dochodzi najczęściej w wyniku upadku osoby z naciskiem na kończynę górną. W dzieciństwie uraz jest możliwy z powodu słabego aparatu więzadłowego i niedostatecznego rozwoju fizycznego dziecka. [ 1 ]

Epidemiologia

Zwichnięcie łokcia w praktyce traumatologa jest dość częstym urazem, z powodu którego pacjenci szukają pomocy medycznej. Według statystyk jest znacznie częstsze niż zwichnięcie barku. W 90% przypadków rozpoznaje się tylne zwichnięcie przedramion lub przemieszczenie jednej kości promieniowej. Roczna częstość występowania złożonych zwichnięć łokcia u dzieci i dorosłych wynosi 1,6 na 100 000, czyli 26% wszystkich zwichnięć łokcia. [ 2 ], [ 3 ] Większość zwichnięć łokcia bez złamań występuje u pacjentów poniżej 30 roku życia [ 4 ] i leczenie nieoperacyjne daje dobre efekty kliniczne.

Do tylnego typu zwichnięcia łokcia dochodzi, gdy osoba upada na wyprostowaną kończynę górną, natomiast do przedniego typu zwichnięcia dochodzi na skutek uderzenia w łokieć przy zgiętej kończynie górnej.

Uraz ten najczęściej występuje w dzieciństwie i okresie dojrzewania, szczególnie podczas uprawiania sportu. Podwichnięcie łokcia lub głowy kości promieniowej jest powszechne u małych dzieci poniżej czwartego roku życia. Ten rodzaj urazu występuje, gdy dziecko jest mocno pociągane za ramię.

Zwichnięcia łokcia mogą wystąpić zarówno w domu, jak i w pracy. Rzadsze przypadki są związane z tzw. „nawykowym” zwichnięciem, wskazującym na wrodzone lub nabyte osłabienie więzadeł stawowych.

Przyczyny zwichnięcie stawu łokciowego

Traumatolodzy podają następujące przyczyny, które przyczyniają się do powstania zwichnięcia łokcia:

• bezpośrednie uderzenie w okolicę stawu;
• pośrednie uderzenie siły w rękę;
• wyprost ramion (typowe dla dzieci w wieku 3-4 lat);
• nagłe podniesienie zbyt ciężkiego przedmiotu lub odsunięcie go;
• wykonywanie ruchu z pozycji niewygodnej dla dłoni;
• skręcenie ramienia (przeciążenie obrotowo-osiowe).

Najczęściej do takiego urazu dochodzi u osób o niedostatecznym rozwoju fizycznym – np. gdy zdecydują się nagle podnieść nie do zniesienia ciężar. Często do urazu dochodzi podczas siłowania się na rękę lub zapasów (u osób bez odpowiedniego przygotowania). [ 5 ], [ 6 ]

Czynniki ryzyka

Najczęstszą przyczyną zwichnięcia łokcia jest lądowanie na wyciągniętej kończynie. Powodem przemieszczenia kości w stawie jest upadek związany z silnym wyprostem ramienia lub nadmierne obciążenie stawu łokciowego, który znajduje się w zgiętej pozycji. U niektórych osób uraz jest związany z bezpośrednim uderzeniem w łokieć. [ 7 ]

Do zwichnięć często dochodzi w wyniku wypadków lub nieostrożnego zachowania w transporcie, w domu, itp. Rzadziej czynnikiem ryzyka staje się osłabiony mechanizm mięśniowo-więzadłowy.

Jeśli mówimy o tzw. nawykowym zwichnięciu łokcia, to jego występowanie wiąże się również z osłabieniem aparatu więzadłowego. Osłabienie więzadeł następuje z kolei w wyniku długotrwałych reakcji zapalnych, wcześniejszych urazów, które negatywnie wpłynęły na jakość i stan torebki stawowej.

Do grupy ryzyka zaliczają się:

• sportowcy;
• małe dzieci;
• osoby prowadzące aktywny tryb życia;
• pacjenci z nadwagą;
• osoby starsze.

Patogeneza

Łokieć jest specyficznym stawem, który obejmuje trzy kości, takie jak kość ramienna, promieniowa i łokciowa. Staw jest złożoną strukturą, ponieważ składa się z trzech części: ramienno-łokciowej, ramienno-promieniowej i promieniowo-łokciowej bliższej. Staw jest połączony wspólną torebką i kaletką, wewnątrz których wytwarzany jest specjalny płynny środek smarny, zapewniający płynne przesuwanie się powierzchni stawowych i utrzymanie trofizmu. Powierzchnie stawu pokryte są tkanką chrzęstną. Łokieć jest wzmocniony przez aparat więzadłowy i szkielet mięśniowy. [ 8 ]

Zwichnięcie łokcia to uraz spowodowany anatomicznymi i biomechanicznymi cechami stawu łokciowego, który jest związany z kilkoma grupami mięśni naraz: barkiem i zginaczem przedramienia. Mówi się, że zwichnięcie łokcia występuje, gdy dochodzi do przemieszczenia dwóch kości podstawy przedramienia z węzła stawowego z kością ramienną. Ponadto inne wyżej wymienione kości mogą również przemieszczać się z węzła względem siebie.

Podczas przemieszczenia dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych i nerwów. Ciężkość tych obrażeń wpływa również na zakres dalszego leczenia.

Staw łokciowy ma złożoną budowę i składa się z kilku powierzchni stawowych. Posiada bogate unerwienie wegetatywne, dlatego łokieć zazwyczaj reaguje boleśnie na każdy uraz, a przy znacznym urazie występuje ostre ograniczenie aktywności ruchowej. W wyniku długotrwałego unieruchomienia łatwo może rozwinąć się sztywność. Aby temu zapobiec, należy zwrócić szczególną uwagę na przywrócenie i utrzymanie funkcjonalności uszkodzonej kończyny górnej w trakcie leczenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na krótki okres unieruchomienia i wczesną rehabilitację, rozpoczętą na etapie niestabilnego przykurczu. [ 9 ]

Objawy zwichnięcie stawu łokciowego

Urazy łokcia są różnorodne i różnią się objawami. Jak rozpoznać, że masz zwichnięcie? Oczywiście, lepiej udać się do lekarza. Jednak równie ważne jest poznanie zestawu objawów charakterystycznych dla zwichnięcia łokcia.

Do objawów tych należą:

• ostry lub narastający ból w okolicy łokcia;
• wzrastający obrzęk w miejscu urazu;
• utrata czucia w uszkodzonej ręce;
• niemożność wyczucia tętna poniżej miejsca urazu;
• niemożność poruszania uszkodzonym stawem;
• zmiana konfiguracji łokci;
• przy palpacji głowę kości promieniowej określa się od strony przedniej lub tylnej;
• niemożność zgięcia lub wyprostowania ramienia (lub poważne ograniczenie zgięcia i wyprostu);
• zmiana temperatury ciała;
• zaburzona czynność motoryczna palców i stawu nadgarstkowego.

Nietypowa pozycja uszkodzonego ramienia często przyciąga uwagę. Podczas próby przywrócenia kończyny do fizjologicznej pozycji zauważa się pewien sprężysty opór.

Najczęściej do przemieszczeń urazowych dochodzi wskutek nadmiernego obciążenia stawu. Dzieje się tak na przykład przy gwałtownym upadku na staw, szarpnięciu lub uderzeniu. Objawy mogą być uzupełniane innymi objawami, jeśli zwichnięcie jest powikłane złamaniem – w takich przypadkach mówi się o złamaniu-zwichnięciu. [ 10 ]

Jak wygląda zwichnięty łokieć?

Doświadczonemu specjaliście zazwyczaj nie sprawia trudności stwierdzenie zwichniętego łokcia: traumatolog postawi diagnozę niemal natychmiast, opierając się na odpowiednich objawach. Ofiara z reguły trzyma zranioną rękę w nienaturalnej pozycji, często próbując podeprzeć ją zdrową ręką.

Uszkodzony łokieć wygląda jak zdeformowany, opuchnięty staw. Każda próba poruszenia ramieniem powoduje ból – i to dość silny ból.

W przypadku zwichnięcia tylnego zwykle stwierdza się cofnięcie się skóry powyżej wyrostka łokciowego, a w przypadku przemieszczenia przedniego – „utracenie” czubka wyrostka łokciowego.

Aby wyjaśnić rodzaj przemieszczenia i lokalizację kości, lekarz dokładnie zbada staw palpacyjnie i spróbuje ocenić stan mechanizmu mięśniowo-ścięgnowego. Aby wykluczyć ewentualne uszkodzenie kości, zostaną zlecone dodatkowe badania diagnostyczne - w szczególności zdjęcia rentgenowskie.

Podstawowe objawy zwichnięcia stawu łokciowego są dość specyficzne i pozwalają podejrzewać przemieszczenie stawu niemal natychmiast po wystąpieniu urazu.

Główne cechy to:

• silny ból w okolicy łokcia;
• utrata zdolności poruszania łokciem;
• wymuszona pozycja ręki (pozycja najmniejszego bólu);
• skrzywienie zewnętrzne, nieprawidłowy kształt stawu.

Jeśli ofiara zauważa nienaturalną ruchomość ręki, odczuwa chrupanie przy naciskaniu, pojawia się ból przy obciążeniu osiowym, wówczas w takich przypadkach można podejrzewać złamanie. Zwichnięcie charakteryzuje się niemal całkowitą blokadą ruchową.

Zwichnięcie łokcia u dziecka

Zwichnięty łokieć nie jest tak niebezpieczny dla osoby dorosłej, jak dla rosnącego dziecka. Układ mięśniowo-szkieletowy dziecka wciąż się rozwija, więc jakiekolwiek zaburzenie w stawach może powodować negatywne zmiany w ogólnej strukturze kości i stawów.

Żadnych urazów u dzieci nie należy nigdy ignorować: należy jak najszybciej szukać pomocy medycznej. Lekarz przeprowadzi niezbędną diagnostykę, a okres leczenia i rehabilitacji zostanie przepisany w taki sam sposób, jak w przypadku złożonych środków stosowanych u dorosłych.

Dlaczego konieczna jest dokładna diagnoza? W dzieciństwie często nie jest to zwichnięcie, ale podwichnięcie łokcia. Taki uraz jest szczególnie typowy dla dzieci w wieku 3-4 lat. Dziecko może doznać takiego urazu, na przykład, jeśli zostanie mocno pociągnięte przez ramię. W momencie rozciągania głowa kości promieniowej zostaje odsunięta od dołu, dziecko odczuwa silny ból, funkcja motoryczna stawu zostaje mocno ograniczona. W takiej sytuacji ważne jest, aby rodzice szybko się zorientowali i wykonali następujące czynności:

• umieść rączkę dziecka na chuście, aby rozluźnić napięcie mięśni i zapewnić unieruchomienie;
• należy natychmiast zabrać dziecko do placówki medycznej (izby przyjęć).

Jeśli wszystko zostanie wykonane szybko i konsekwentnie, można uniknąć dalszych negatywnych skutków. [ 11 ]

Formularze

Zwichnięcie łokcia różnicuje się na podstawie następujących objawów:

• zwichnięcie całkowite (o uszkodzeniu niecałkowitym mówimy, gdy dochodzi do przemieszczenia powierzchni stawowej bez wyjścia jej poza torebkę, natomiast przy zwichnięciu całkowitym staw wychodzi poza uszkodzony węzeł torebkowo-więzadłowy);
• liczba kości objętych zwichnięciem (jedna lub dwie kości przedramienia);
• obecność wyłącznie zwichnięcia lub jego połączenie ze złamaniem kości.

Ponadto zwichnięcie klasyfikuje się w zależności od odstępu czasu, jaki upłynął od urazu. Zatem zwichnięcie łokcia może być:

• świeży (nie później niż trzy dni po urazie);
• nieświeży (do 14 dni);
• stary (ponad 14 dni).

U pacjentów, u których wystąpiły równoważne zwichnięcia łokcia trzy lub więcej razy, diagnozuje się zwichnięcie „nawykowe”. Ten rodzaj urazu jest zwykle związany z indywidualnymi cechami anatomii stawu – wrodzonymi lub nabytymi (np. w wyniku pierwotnego urazu kończyny górnej). [ 12 ]

Komplikacje i konsekwencje

Ból i obrzęk łokcia po zwichnięciu to tylko najmniej niekorzystny skutek takiego urazu. Głównym problemem jest to, że niewłaściwe leczenie lub brak nastawienia zwichnięcia często prowadzi do problemów motorycznych - w szczególności pacjent traci zdolność prostowania chorej kończyny, nawet na tle widocznego gojenia się bolesnego procesu.

Ponadto ból podczas zwichnięcia może być bardzo silny, nawet do tego stopnia, że ofiara straci przytomność. Zespół bólowy podczas zwichnięcia jest dość specyficzny: bezpośrednio po otrzymaniu urazu osoba może nie odczuwać prawie nic, ponieważ ból pojawia się z pewnym opóźnieniem. Intensywność bólu zależy od wielu czynników - na przykład wieku ofiary, stanu jej układu nerwowego, współistniejących urazów itp. [ 13 ]

W przypadku złożonego zwichnięcia łokcia może dojść do uszkodzenia naczyń biegnących wzdłuż kończyny górnej lub uszkodzenia włókien nerwowych.

Prawidłowa repozycja i leczenie zwichnięcia jest kluczem do szybkiego powrotu do zdrowia i przywrócenia sprawności chorego ramienia. W złożonych przypadkach często rozwijają się procesy dystroficzne i dysfunkcja mięśni. [ 14 ]

Jeśli unieruchomienie uszkodzonej ręki po zwichnięciu było niewystarczające, pojawiają się trudności z pełnym przywróceniem mechanizmu więzadłowego. W rezultacie powstaje defekt w torebce, przez co może dojść do ponownego przemieszczenia kości. Następnie powstaje nawykowe zwichnięcie, które jest trudniejsze do leczenia i wymaga chirurgicznego rozwiązania problemu.

Po zwichnięciu łokcia ręka bardzo puchnie

Obrzęk ręki po zwichnięciu łokcia jest spowodowany problemami z krążeniem w kończynie. Intensywność obrzęku różni się w zależności od ciężkości urazu:

1. Nieznaczny obrzęk z bólem przy próbie ruchu i palpacji uszkodzonego obszaru.
2. Obrzęk całego ramienia od przedramienia do dłoni, połączony z silnym bólem i trudnościami w poruszaniu kończyną.
3. Krwawienie wewnętrzne w tkance, w tym w okolicy ręki, zdeformowany i opuchnięty staw. Aktywność ruchowa chorej kończyny jest niemożliwa.

Aby obrzęk zniknął szybciej, należy zapewnić kontuzjowanej ręce odpoczynek (ułożyć ją w uniesionej pozycji), stosować bandaż elastyczny, a bezpośrednio po urazie zastosować lód lub zimny kompres.

Z reguły obrzęk zmniejsza się w ciągu około 1-1,5 tygodnia po zwichnięciu łokcia. Jeśli tak się nie stanie lub stan się pogorszy, należy koniecznie skonsultować się z lekarzem, aby zapobiec powikłaniom urazu.

Łokieć nie prostuje się po zwichnięciu

Zmniejszona amplituda ruchowa, upośledzona ruchomość stawu po zwichnięciu występuje w wyniku przykurczu miękkich struktur, które uczestniczą w tworzeniu stawu. Mowa o więzadłach, ścięgnach, które są napięte z powodu urazu łokcia, występują zmiany bliznowaciejące. Problem pojawia się szczególnie często, jeśli uszkodzony obszar był unieruchomiony przez długi czas, unieruchomiony gipsem, co może prowadzić do upośledzenia zakresu ruchowego, zaniku mięśni.

Aby uniknąć upośledzenia zdolności ruchowych łokcia po zwichnięciu, zaleca się wczesne rozpoczęcie zabiegów rehabilitacyjnych, wykonywanie ćwiczeń rozwijających kończynę i zapobiegających procesom zanikowym, pobudzających metabolizm i przyspieszających gojenie się tkanek.

Diagnostyka zwichnięcie stawu łokciowego

Diagnozę zwichnięcia łokcia rozpoczyna się od badania miejscowego. Lekarz zwraca uwagę na następujące punkty:

• wymuszona pozycja kończyny uszkodzonej;
• obecność obszarów zdeformowanych, obrzęków, krwotoków, uszkodzeń tkanek zewnętrznych;
• obecność obszarów bolesnych przy palpacji.

Podczas badania lekarz określi zakres ruchów (czynnych i biernych), stopień czucia, a także oceni stan krążenia obwodowego (zabarwienie rąk, temperaturę skóry, tętno). [ 15 ]

Badania laboratoryjne nie są w każdym przypadku wskaźnikiem. Zmiany w obrazie krwi będą obserwowane tylko w procesach zapalnych lub innych patologiach stawów niezwiązanych z urazem. Tak więc podczas badania biochemicznego lekarz zwróci uwagę na białko C-reaktywne w surowicy, zawartość białka całkowitego. Obecność stanu zapalnego będzie wskazywać wzrost OB. Obecność zapalenia stawów „zdradzi” gwałtowny wzrost poziomu kwasu moczowego, a reumatologiczne choroby zapalne ujawnią się jako przeciwciała przeciwjądrowe w immunologicznym badaniu krwi.

Badanie moczu w celu wykrycia zwichnięcia łokcia zwykle nie wykazuje żadnych zmian.

Diagnostyka instrumentalna odgrywa główną rolę w diagnozowaniu zwichnięcia łokcia. Najczęściej stosowane są badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa, MRI i artrografia. W zdecydowanej większości przypadków do określenia zwichnięcia łokcia wystarcza obrazowanie rentgenowskie. Ta procedura trwa zaledwie kilka minut, a wyniki można zobaczyć w ciągu piętnastu minut (w zależności od urządzenia).

Aby wyjaśnić niektóre kwestie, a także w skomplikowanych przypadkach, możesz skorzystać z pomocy artrografii lub tomografii (TK lub MRI). Są to dokładniejsze metody, które pozwalają szczegółowo zbadać patologię lub uraz stawu.

Rzadziej zaleca się USG stawu w przypadku zwichnięcia łokcia. Ta procedura diagnostyczna może być wskazana u kobiet w ciąży, natomiast badanie rentgenowskie jest w tym okresie przeciwwskazane. [ 16 ]

Diagnostyka różnicowa

Najbardziej odpowiednią metodę diagnostyczną dla każdego konkretnego pacjenta ustala lekarz prowadzący. Bierze on pod uwagę dolegliwości poszkodowanego, jego ogólne samopoczucie itp. Jednak czasami trudno jest od razu postawić diagnozę, ponieważ patologia może być połączona lub towarzyszyć jej mogą inne dodatkowe objawy. W takich przypadkach przeprowadza się diagnostykę różnicową zwichnięcia łokcia z innymi klinicznie podobnymi chorobami lub urazami:

• stłuczenia wyrostka łokciowego, okolicy okołostawowej, kłykci kości ramiennej i nerwu łokciowego;
• zwichnięcie;
• złamania wewnątrzstawowe, okołostawowe, zamknięte;
• zapalenie nadkłykcia (zwyrodnieniowa patologia zapalna atakująca aparat ścięgnisty w okolicy łokcia);
• zapalenie styloidowe (proces zapalno-dystroficzny w okolicy przyczepu ścięgna do wyrostka łokciowego);
• zapalenie kaletki maziowej (reakcja zapalna w torebce stawowej w okolicy tylnej części łokcia);
• zapalenie nerwu łokciowego (neuropatia);
• zapalenie ścięgna łokciowego (reakcja zapalna w ścięgnie mięśnia trójgłowego łokcia);
• zapalenie stawów (stan zapalny chrząstki stawowej i torebki stawowej);
• choroba zwyrodnieniowa stawów (degeneracyjno-dystroficzna choroba chrząstki i kości stawu).

Leczenie zwichnięcie stawu łokciowego

W przypadku zwichnięcia łokcia poszkodowany musi zostać poddany natychmiastowej pierwszej pomocy:

• unieruchomić uszkodzoną rękę, stosując odpowiednie środki improwizowane (najłatwiejszym sposobem unieruchomienia jest temblak z dodatkowym sztywnym unieruchomieniem);
• przyłóż zimno (lód) do okolicy łokcia;
• zażyj środek przeciwbólowy (np. Analgin, Ortofen itp.).

Następnie ofiarę należy przewieźć do najbliższej placówki medycznej, a najlepiej na oddział ratunkowy.

Jeśli masz zwichnięty łokieć, nie wolno Ci:

• masaż, nacieranie miejsca urazu;
• wykonywać zabiegi rozgrzewające;
• leczyć rozgrzewającymi maściami i kremami.

Więcej informacji na temat resetowania stawu łokciowego znajdziesz w tym artykule.

Zapobieganie

Podstawowymi środkami zapobiegawczymi są uważność i ostrożność. Aby zapobiec urazom – w szczególności zwichnięciu łokcia – należy zachować ostrożność podczas wykonywania jakichkolwiek ruchów.

• Buty powinny być jak najbardziej wygodne, bez wysokich niestabilnych obcasów i wąskich nosków, które znacznie zwiększają ryzyko upadków i siniaków. Najlepszymi opcjami są płaskie podeszwy lub szerokie obcasy do 4 cm wysokości. Materiał podeszwy nie powinien się ślizgać.
• Podczas chodzenia należy unikać śliskich miejsc, a także miejsc nieodśnieżonych lub pokrytych kamieniami. Najlepiej jest chodzić po czystych chodnikach, a zimą – po odśnieżonych, posypanych ścieżkach. Osobom starszym zaleca się korzystanie z laski podczas chodzenia. Kobiety w ciąży powinny chodzić tylko z osobą towarzyszącą.
• Podczas wykonywania jakichkolwiek ruchów lub po prostu podczas chodzenia nie należy się spieszyć ani denerwować. Nie można rozpraszać się podczas wchodzenia lub schodzenia po schodach.
• Podczas przenoszenia toreb i innych przedmiotów należy równomiernie rozłożyć obciążenie pomiędzy prawą i lewą stronę.
• Nawyk trzymania rąk w kieszeniach zwiększa ryzyko utraty równowagi i upadku.
• Ważne jest, aby powstrzymać się od picia alkoholu, ponieważ pod wpływem alkoholu łatwiej o nie tylko zwichnięcie łokcia, ale także poważniejsze urazy. Ponadto alkohol zmniejsza wrażliwość na ból, co wiąże się z późniejszą wizytą u lekarza, a w efekcie ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań.
• Jeśli stracisz równowagę, powinieneś się zgrupować i zrelaksować. Nie powinieneś kłaść ręki w kierunku upadku ani lądować na łokciu. Jeśli upadek jest nieunikniony, powinieneś spróbować przetoczyć się na bok, tak jakbyś rozdzielał cios.

Dodatkową metodą zapobiegania uszkodzeniom układu mięśniowo-szkieletowego jest wzmacnianie kości. Dieta powinna zawierać produkty o wysokiej zawartości wapnia, jodu, witaminy D: owoce morza, mleko, twaróg, ser, jaja.

Prognoza

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku zwichnięcia łokcia można nazwać korzystnym. Istnieje jednak ryzyko powikłań: polega ono na tym, że włókna nerwowe i naczynia krwionośne przebiegają w pobliżu stawu. Jeśli nastawienie nie zostanie wykonane prawidłowo lub jeśli w ogóle nie zostanie podjęte leczenie, u poszkodowanego mogą wystąpić powikłania:

• ograniczenia ruchu spowodowane uszkodzeniem nerwów i ścięgien;
• zaburzenia dotyku;
• przemieszczenie i niestabilność stawu, osłabienie więzadeł.

W przypadku niekorzystnego rozwoju zdarzeń okres rekonwalescencji znacznie się wydłuża i mogą wystąpić różne negatywne następstwa urazu. [ 17 ]

Większość pacjentów doświadcza odpowiedniego powrotu do zdrowia. Głównym czynnikiem powrotu do zdrowia jest terminowa pomoc medyczna w ciągu pierwszych dwóch dni po zwichnięciu łokcia. Próba samoistnego zmniejszenia urazu lub brak niezbędnej terapii znacznie pogarsza rokowanie. W takich przypadkach często konieczne jest uciekanie się do chirurgicznego rozwiązania problemu.