Zygomykoza

Zygomykoza to inwazyjna grzybica wywoływana przez grzyby zygomycetes niższe, które należą do klasy Zygomycetes. Zygomykoza charakteryzuje się wyjątkowo ciężkim przebiegiem. Bez wczesnego leczenia chirurgicznego i aktywnej terapii przeciwgrzybiczej, zwykle prowadzi do śmierci.

Najczęstszym czynnikiem wywołującym zygomykozę jest Rhizopus oryzae; rzadziej występują: R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera itp.

Patogeny zygomycosis są odporne na klinicznie stosowane azole i echinokandyny, ale zazwyczaj są wrażliwe na amfoterycynę B in vitro. Niektóre zygomycetes, takie jak C. bertholletiae, mogą być odporne na amfoterycynę B.

Czynniki ryzyka zygomykozy

Niewyrównana cukrzyca, długotrwałe stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, długotrwała agranulocytoza, przeszczepy narządów i tkanek, wcześniactwo, AIDS, urazy skóry i zabiegi inwazyjne, rozległe głębokie oparzenia, długotrwałe dożylne podawanie leków, leczenie deferoksaminą. Najczęstszym czynnikiem ryzyka rozwoju zygomykozy jest cukrzycowa kwasica ketonowa, którą wykrywa się u 40-50% pacjentów. Zygomykoza może wystąpić na tle profilaktycznego lub empirycznego stosowania flukonazolu, itrakonazolu, worykonazolu i amfoterycyny B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy zygomykozy

Zygomykoza charakteryzuje się wyjątkowo agresywnym przebiegiem z bardzo szybkim zniszczeniem wszystkich barier tkankowych, uszkodzeniem naczyń krwionośnych, rozsiewem krwiopochodnym z późniejszym rozwojem zakrzepicy, zawałów i martwicy tkanek. Zakażenie następuje zazwyczaj, gdy patogen jest wdychany lub wszczepiany przez uszkodzoną skórę, rzadziej - przez przewód pokarmowy podczas spożywania skażonej żywności. W przypadku zygomykozy mogą zostać dotknięte dowolne narządy, ale najczęściej w procesie biorą udział zatoki przynosowe, płuca, skóra i tłuszcz podskórny, przewód pokarmowy.

Rozpoznanie zygomykozy

Rozpoznanie zygomykozy jest trudne, a chorobę często wykrywa się podczas sekcji zwłok. Zygomykozę należy wykluczyć u pacjentów z nietypowym zapaleniem zatok, zapaleniem płuc lub gorączką o nieznanej genezie na tle zdekompensowanej cukrzycy, ciężkiej neutropenii i immunosupresji. Rozpoznanie opiera się na identyfikacji patogenu w materiale ze zmian chorobowych; serologiczne metody diagnostyczne nie zostały opracowane. Zygomycetes są częściej identyfikowane przez mikroskopię badanych podłoży niż przez wysiew. W tym przypadku wykrywa się charakterystyczną szeroką, niepodzieloną lub słabo podzieloną grzybnię, rozgałęziającą się pod kątem prostym. Wielkość grzybni wynosi 10-50 μm. Ze względu na niską czułość diagnostyczną mikroskopii i wysiewu aspiratu nosowego, plwociny i BAL, często konieczne jest powtórzenie badania. Nawet w rozsianej zygomykozie patogen jest bardzo rzadko izolowany przez wysiew krwi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie zygomykozy

Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej. Terapia przeciwgrzybicza jest ograniczona przez polioporność zygomycetes. Lekiem z wyboru jest lipid amfoterycyna B [3,0-5,0 mg/(kg x dzień) dożylnie], stosowanie standardowej amfoterycyny B [1,0-1,5 mg/(kg x dzień) dożylnie] jest zwykle niewystarczająco skuteczne i wiąże się z ciężką toksycznością. Stosuje się maksymalne tolerowane dawki leku.

Oprócz terapii przeciwgrzybiczej najważniejszym warunkiem sukcesu jest aktywne chirurgiczne usunięcie wszystkich dotkniętych tkanek, ale może to być trudne ze względu na ciężki stan pacjenta, ciężką trombocytopenię i powszechność procesu. Skuteczna terapia jest zazwyczaj niemożliwa bez wyeliminowania lub zmniejszenia nasilenia czynników ryzyka (kompensacja cukrzycy, przerwanie lub zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów itp.).

Empiryczna terapia przeciwgrzybicza

Empiryczna terapia przeciwgrzybicza jest stosowana u pacjentów z podejrzeniem klinicznych objawów inwazyjnej grzybicy do czasu potwierdzenia laboratoryjnego. Podstawą empirycznego stosowania leków przeciwgrzybiczych jest bardzo wysoka przypisywalna śmiertelność, stosunkowo niska skuteczność i znaczny czas diagnostyczny.

Obecnie pacjentom z gorączką neutropeniczną oporną na antybiotyki przepisuje się empiryczne leczenie przeciwgrzybicze, a u niektórych pacjentów bez neutropenii istnieje duże ryzyko rozwoju inwazyjnej kandydozy.

Nieuzasadnione empiryczne stosowanie leków przeciwgrzybiczych w grupach o niskim ryzyku inwazyjnej kandydozy wiąże się z działaniami niepożądanymi i interakcjami lekowymi, przyczynia się do selekcji patogenów opornych na leki przeciwgrzybicze i zwiększa koszty leczenia.

U pacjentów OIOM bez neutropenii skuteczność empirycznej terapii przeciwgrzybiczej nie została ustalona w kontrolowanych badaniach klinicznych. Jednak leki przeciwgrzybicze są często przepisywane pacjentom z czynnikami ryzyka i podejrzewanymi objawami klinicznymi inwazyjnej kandydozy. Wybór leku zależy od rodzaju patogenu i stanu pacjenta. Czas trwania terapii wynosi co najmniej 5 dni po normalizacji temperatury ciała i ustąpieniu innych możliwych objawów inwazyjnej kandydozy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Wskazania do terapii

Połączenie następujących objawów:

• gorączka o nieznanej etiologii, trwająca dłużej niż 4-6 dni, oporna na odpowiednią terapię szerokospektralnymi lekami przeciwbakteryjnymi,
• rozległa (z 2 lokalizacji) kolonizacja Candida spp.,
• obecność dwóch lub więcej czynników ryzyka rozwoju inwazyjnej kandydozy (cewnik dożylny, zabieg chirurgiczny w obrębie jamy brzusznej, ciężkie zapalenie błon śluzowych, całkowite żywienie pozajelitowe, stosowanie glikokortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych).

Wybór leku przeciwgrzybiczego:

• flukonazol 6,0 mg/(kg x dzień) dożylnie,
• kaspofungina dożylnie 70 mg/dobę w dniu 1, w kolejnych dniach 50 mg/dobę dożylnie,
• amfoterycyna B 0,6-0,7 mc/(kg x dzień) dożylnie.