17alfa-hydroksyprogesteron u noworodków: badanie przesiewowe w kierunku zespołu nadnerczowo-płciowego

17-hydroksyprogesteron jest pośrednim steroidem w szlaku syntezy kortyzolu. W niedoborze 21-hydroksylazy jego konwersja do kolejnego metabolitu jest upośledzona, co prowadzi do podwyższenia poziomu 17-hydroksyprogesteronu. Ta zasada biochemiczna leży u podstaw badań przesiewowych noworodków w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy. [1]

Współczesnym terminem określającym to schorzenie jest wrodzony przerost nadnerczy. Historyczny termin „zespół adrenogenitalny” nadal pojawia się w starszych artykułach i działach laboratoryjnych, jednak obecne wytyczne i przeglądy naukowe stosują aktualną nomenklaturę. Termin ten obejmuje kilka wrodzonych defektów steroidogenezy, ale około 90–95% wszystkich przypadków jest związanych specyficznie z niedoborem 21-hydroksylazy, spowodowanym zmianami w genie CYP21A2. [2]

Badania przesiewowe noworodków nie koncentrują się przede wszystkim na wszystkich wariantach wrodzonego przerostu nadnerczy, ale na klasycznych, klinicznie niebezpiecznych postaciach niedoboru 21-hydroksylazy. Według GeneReviews, postać klasyczna dzieli się na postać z utratą soli i prostą wirylizującą, przy czym wariant z utratą soli stanowi około 75% przypadków klasycznych. To właśnie ten wariant niesie ze sobą najwyższe ryzyko wystąpienia kryzysu zagrażającego życiu w pierwszych tygodniach życia. [3]

Z praktycznego punktu widzenia badania przesiewowe są konieczne z dwóch głównych powodów. Po pierwsze, zapobiegają one późnemu rozpoznaniu kryzysu utraty soli, zwłaszcza u chłopców, których zewnętrzne narządy płciowe zazwyczaj wyglądają prawidłowo, a schorzenie to może nie być widoczne od razu po urodzeniu. Po drugie, umożliwiają szybką identyfikację dziewcząt z wirylizacją narządów płciowych typu 46,XX i zmniejszenie ryzyka błędnej diagnozy. [4]

Ważne jest, aby zrozumieć, że badanie przesiewowe z 17-hydroksyprogesteronem nie diagnozuje ani nie obejmuje wszystkich postaci wrodzonego przerostu nadnerczy. Najlepiej identyfikuje ono klasyczne postacie niedoboru 21-hydroksylazy. Warianty nieklasyczne i niektóre rzadkie defekty enzymatyczne mogą nie zostać wykryte lub ujawnić się później. [5]

Tabela 1. Jakie choroby wykrywa się faktycznie podczas badań przesiewowych noworodków?

Opcja	Co dzieje się hormonalnie?	Jak dobrze jest wykrywane w badaniach przesiewowych?
Klasyczna postać niedoboru 21-hydroksylazy powodująca utratę soli	Ciężki niedobór kortyzolu i aldosteronu, gwałtowne gromadzenie się 17-hydroksyprogesteronu	To, co najlepsze
Klasyczna, prosta, wirylizująca postać niedoboru 21-hydroksylazy	Niedobór kortyzolu i nadmiar androgenów bez znaczącej utraty soli	Zwykle wykrywane
Nieklasyczna postać niedoboru 21-hydroksylazy	Łagodniejsza wada enzymu, późny początek	Często nie wykryto
Inne rzadkie postacie wrodzonego przerostu nadnerczy	Inne jednostki steroidogenezy	Mogą naśladować lub unikać

Tabela powstała na podstawie badań Endocrine Society, GeneReviews i aktualnych przeglądów badań przesiewowych w kierunku wrodzonego przerostu nadnerczy. [6]

Jak działa badanie przesiewowe noworodków

Badanie przesiewowe przeprowadza się z wykorzystaniem wysuszonej kropli krwi pobranej z pięty noworodka. Na etapie początkowym większość programów oznacza 17-hydroksyprogesteron za pomocą immunoanalizy. To podejście jest technicznie wygodne w przypadku badań przesiewowych na masową skalę, ale jego wadą pozostaje stosunkowo niska swoistość, zwłaszcza u wcześniaków i noworodków w stanie krytycznym. [7]

Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca, aby w pierwszym etapie badań przesiewowych stosowano standaryzowane metody pomiaru 17-hydroksyprogesteronu oraz zakresy referencyjne stratyfikowane według wieku ciążowego. Jest to kluczowe, ponieważ wcześniaki i noworodki z niską masą urodzeniową mają wyższe wyjściowe poziomy 17-hydroksyprogesteronu niż noworodki urodzone o czasie, a bez uwzględnienia wieku ciążowego program będzie obciążony wynikami fałszywie dodatnimi. [8]

Czas pobierania próbek różni się w zależności od programu krajowego, ale zbyt wczesne pobranie próbki zmniejsza dokładność. Współczesne programy dążą do uzyskania próbki po pierwszych 24 godzinach życia, często między 24 a 72 godzinami, chociaż w niektórych krajach i regionach próbka może być pobierana później. W przypadku wcześniaków i noworodków w stanie krytycznym niektóre programy stosują powtórne pobranie próbki. [9]

Badania przesiewowe drugiego stopnia są obecnie uważane za kluczowy obszar poprawy dokładności. Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca stosowanie chromatografii cieczowej połączonej z tandemową spektrometrią mas jako metody badań przesiewowych drugiego stopnia, zamiast genotypowania, ponieważ takie podejście lepiej zwiększa dodatnią wartość predykcyjną badań przesiewowych. Na tym etapie dodatkowo ocenia się profil steroidowy, w tym 21-deoksykortyzol, kortyzol, androstendion oraz obliczone wskaźniki metabolitów. [10]

Aktualne analizy i dane z programów badań przesiewowych pokazują, że drugi poziom rzeczywiście zmniejsza liczbę niepotrzebnych skierowań i wizyt kontrolnych. Korzyści są szczególnie zauważalne po uwzględnieniu w profilu 21-deoksykortyzolu i kortyzolu, a także po dostosowaniu progów do wieku ciążowego i masy ciała. Nie czyni to badań przesiewowych idealnymi, ale znacząco zmniejsza liczbę fałszywych alarmów. [11]

Tabela 2. Diagnostyka pierwszego i drugiego poziomu oraz diagnostyka potwierdzająca

Scena	Co jest mierzone?	Główne zadanie
Badanie przesiewowe pierwszego poziomu	17-hydroksyprogesteron w wysuszonej plamie krwi	Szybka identyfikacja dzieci znajdujących się w grupie ryzyka
Badanie przesiewowe drugiego poziomu	Rozszerzony profil steroidowy uzyskany metodą chromatografii cieczowej z tandemową spektrometrią mas	Zmniejsz liczbę wyników fałszywie dodatnich
Diagnostyka potwierdzająca	17-hydroksyprogesteron w osoczu lub surowicy, elektrolity, renina, kortyzol i inne sterydy	Potwierdź lub wyklucz diagnozę i określ stopień zaawansowania choroby

Tabela powstała na podstawie zaleceń Endocrine Society i aktualnych przeglądów dotyczących badań przesiewowych dwustopniowych. [12]

Co oznacza wynik pozytywny i jak potwierdza się diagnozę?

Pozytywny wynik badania przesiewowego nie oznacza, że u dziecka zdiagnozowano już wrodzony przerost nadnerczy. Oznacza to jednak, że noworodek jest w grupie ryzyka i wymaga pilnej dalszej diagnostyki. Dlatego wytyczne i arkusze postępowania Amerykańskiego Kolegium Genetyki Medycznej klasyfikują tę sytuację jako krytyczną czasowo. [13]

Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca skierowanie noworodków z pozytywnym wynikiem badania przesiewowego do endokrynologa dziecięcego. Jeśli specjalista jest dostępny, określi on zakres badań potwierdzających i potrzebę natychmiastowego leczenia. Jest to szczególnie ważne, ponieważ niektóre dzieci są już narażone na kryzys związany z utratą soli w momencie otrzymania wyników. [14]

Diagnostykę potwierdzającą przeprowadza się nie na podstawie suchej plamy krwi, lecz na podstawie krwi żylnej. Stężenie 17-hydroksyprogesteronu w surowicy lub osoczu zazwyczaj oznacza się, najlepiej metodą chromatografii cieczowej z tandemową spektrometrią mas, a także stężenie sodu, potasu, glukozy, aktywność reniny, kortyzolu i innych steroidów, w zależności od wskazań. W przypadku niejasności stosuje się test stymulacji kosyntropiną. [15]

W przypadkach klinicznie podejrzanych nie należy opóźniać leczenia do czasu ukończenia pełnego panelu badań laboratoryjnych. Dotyczy to zwłaszcza dzieci z wymiotami, utratą masy ciała, odwodnieniem, narastającym osłabieniem, hiponatremią lub hiperkaliemią. W takich sytuacjach należy jak najszybciej pobrać próbki potwierdzające, ale leczenie należy rozpocząć wyłącznie w trybie pilnym. [16]

Badania genetyczne genu CYP21A2 odgrywają rolę wspomagającą, a nie podstawową, w ocenie noworodków w nagłych wypadkach. Wytyczne Endocrine Society zalecają genotypowanie przede wszystkim w przypadku niejasnego profilu hormonalnego po stymulacji, gdy badanie jest trudne lub w celu uzyskania porady genetycznej dla rodziny. Zatem genetyka jest ważna, ale nie zastępuje pilnej oceny klinicznej i hormonalnej noworodka. [17]

Tabela 3. Jakie badania należy wykonać po pozytywnym wyniku badania przesiewowego?

Badanie	Dlaczego jest to potrzebne?
17-hydroksyprogesteron w surowicy lub osoczu	Potwierdź biochemiczną akumulację prekursora
Sód i potas	Nie przegap opcji utraty soli
Glukoza	Ocena ryzyka niedoczynności kory nadnerczy i niestabilności metabolicznej
Aktywność reniny	Pośrednia ocena niedoboru mineralokortykoidów
Kortyzol i inne sterydy	Wyjaśnienie profilu blokady steroidogenezy
Test stymulacji kosyntropiną	Stosowany w kontrowersyjnych przypadkach
Badanie genetyczne CYP21A2	Potwierdzenie złożonych przypadków i poradnictwo rodzinne

Tabela powstała na podstawie danych Endocrine Society, GeneReviews i bieżących przeglądów klinicznych. [18]

Dlaczego zdarzają się wyniki fałszywie pozytywne i fałszywie negatywne?

Głównym problemem badań przesiewowych opartych na 17-hydroksyprogesteronie jest duża zmienność tego wskaźnika w okresie noworodkowym. Najnowsze analizy podkreślają, że wyniki fałszywie dodatnie są szczególnie częste u wcześniaków, noworodków z niską masą urodzeniową i noworodków w stanie krytycznym. U tych dzieci profil sterydów nadnerczowych jest fizjologicznie i patologicznie mniej stabilny niż u zdrowych noworodków urodzonych o czasie. [19]

Jedną z przyczyn wyników fałszywie dodatnich jest reaktywność krzyżowa metod immunologicznych z innymi sterydami niedojrzałych nadnerczy. Z tego powodu u wcześniaków i dzieci narażonych na stres badanie przesiewowe pierwszego stopnia daje nadmiar wyników „dodatnich”, z których tylko niewielka część zostaje potwierdzona. Badanie drugiego stopnia, z wykorzystaniem chromatografii cieczowej z tandemową spektrometrią mas i dostosowaniem do wieku, znacząco ogranicza ten problem. [20]

Pobranie próbki zbyt wcześnie również obniża dokładność. Pobranie krwi w pierwszych godzinach życia, gdy adaptacja endokrynologiczna jest jeszcze niestabilna, zwiększa prawdopodobieństwo zarówno wyników fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych. Dlatego moment pobrania próbki nie jest formalnością, lecz integralną częścią jakości całego programu badań przesiewowych. [21]

Możliwe są również wyniki fałszywie ujemne. Opisano je w szczególności u wcześniaków, gdy krew pobiera się już w trakcie terapii sterydowej oraz po ekspozycji na glikokortykosteroidy. Literatura wskazuje, że wielokrotne kuracje sterydami u wcześniaków mogą obniżyć poziom 17-hydroksyprogesteronu w zaschniętych plamach krwi o około 30%, zwiększając tym samym ryzyko przeoczenia choroby. [22]

Wreszcie, podwyższony poziom 17-hydroksyprogesteronu nie oznacza automatycznie klasycznego niedoboru 21-hydroksylazy. Rzadkie postacie wrodzonego przerostu nadnerczy, takie jak niedobór 3-beta-hydroksysteroidowej dehydrogenazy lub 11-beta-hydroksylazy, a także niektóre zaburzenia związane z oksydoreduktazą P450, mogą również dawać dodatni wynik badania przesiewowego. Dlatego diagnostyka potwierdzająca powinna być szersza niż tylko powtórzenie tego samego badania. [23]

Tabela 4. Dlaczego podwyższone stężenie 17-hydroksyprogesteronu w badaniu przesiewowym nie jest spowodowane klasycznym niedoborem 21-hydroksylazy

Przyczyna	Mechanizm
Wcześniactwo	Niedojrzała steroidogeneza i wysokie wartości wyjściowe
Noworodek jest w stanie krytycznym	Wzrost prekursorów steroidów wywołany stresem
Zbyt wczesne pobranie krwi	Zmienność fizjologiczna pierwszych godzin i dni życia
Reaktywność krzyżowa metody immunologicznej	Przechwytywanie podobnych sterydów
Rzadkie postacie wrodzonego przerostu nadnerczy	Zwiększony poziom 17-hydroksyprogesteronu z kolejną blokadą steroidogenezy
Funkcje laboratoryjne i programowe	Różne progi, różne algorytmy, różne korekty dla ciąży i wagi

Tabela powstała na podstawie przeglądów dokładności badań przesiewowych i publikacji dotyczących rzadkich postaci wrodzonego przerostu nadnerczy. [24]

Jakie objawy kliniczne są szczególnie niebezpieczne w pierwszych tygodniach życia?

Klasyczna postać niedoboru 21-hydroksylazy prowadząca do utraty soli jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. U tych dzieci niedobór kortyzolu łączy się z niedoborem aldosteronu, powodując utratę sodu i wody z organizmu, a jednocześnie gromadzenie się potasu. Bez leczenia prowadzi to do odwodnienia, niedożywienia, wstrząsu i śmierci. [25]

Najnowsze badania podkreślają, że kryzys związany z utratą soli zazwyczaj ujawnia się klinicznie w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia, często po wypisaniu ze szpitala. Typowe objawy to nasilające się wymioty, problemy z karmieniem, utrata masy ciała, silna letarg, odwodnienie, hiponatremia i hiperkaliemia. Dlatego noworodek z dodatnim wynikiem badania przesiewowego nie powinien czekać na rutynową konsultację „kiedy będzie to dogodne”. [26]

U chłopców zewnętrzne narządy płciowe często wyglądają prawidłowo, dlatego choroba często objawia się dopiero w fazie kryzysowej, jeśli nie zostaną odpowiednio wcześnie podjęte badania przesiewowe lub nie zostanie podjęta czujność kliniczna. Z kolei u dziewcząt w wieku 46,XX wirylizacja zewnętrznych narządów płciowych jest często zauważalna już od urodzenia. Jednak nawet u dziewcząt brak ciężkiego fenotypu zewnętrznego nie wyklucza dalszej utraty soli. [27]

Najbardziej niepokojące objawy laboratoryjne to obniżone stężenie sodu, podwyższone stężenie potasu, zwiększona aktywność reniny oraz objawy niedoczynności kory nadnerczy. Istnieje jednak niebezpieczeństwo, że stan kliniczny dziecka może się pogarszać jeszcze przed uzyskaniem wyników badań laboratoryjnych. Dlatego objawy kliniczne są równie cenne dla rodziców i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak liczby w formularzu. [28]

W praktyce oznacza to ścisłą regułę: jeśli u noworodka z pozytywnym wynikiem badania przesiewowego wystąpią wymioty, letarg, odmowa karmienia piersią, znaczna utrata masy ciała, zmniejszenie ilości mokrych pieluszek lub senność, należy go pilnie przyjąć do szpitala, zamiast czekać na powtórne badanie w domu. W przypadku schorzeń wymagających natychmiastowej interwencji, czas do oceny i rozpoczęcia leczenia ma kluczowe znaczenie. [29]

Tabela 5. Znaki ostrzegawcze wymagające natychmiastowej oceny

Podpisać	Dlaczego jest to niebezpieczne?
Wymioty u noworodka	Może to być oznaką zbliżającego się kryzysu marnowania soli.
Słabe ssanie i odmowa piersi	Wskazuje na pogorszenie stanu ogólnego
Letarg, senność	Możliwe jest wystąpienie niedoczynności kory nadnerczy i zaburzeń elektrolitowych.
Utrata masy ciała, suchość, mała ilość moczu	Objawy odwodnienia
Hiponatremia i hiperkaliemia	Klasyczne objawy laboratoryjne utraty soli
Zapaść, drgawki, wstrząs	Bezpośrednie zagrożenie życia

Tabela powstała na podstawie GeneReviews, współczesnego przeglądu klasycznych objawów noworodkowych i materiałów dotyczących opieki endokrynologicznej w stanach nagłych. [30]

Leczenie po potwierdzeniu diagnozy i dalszym monitorowaniu

W przypadku potwierdzenia rozpoznania postaci klasycznej, hydrokortyzon pozostaje podstawą leczenia u rosnących dzieci. Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca go jako lek pierwszego wyboru w terapii długoterminowej u niemowląt i dzieci, przestrzegając przed przewlekłym stosowaniem silniejszych i dłużej działających glikokortykosteroidów w tej grupie wiekowej. [31]

W wariancie z utratą soli mineralokortykosteroidy i suplementacja sodu są dodawane do leczenia w okresie noworodkowym i wczesnym niemowlęctwie. Nie jest to drugorzędny element leczenia, lecz podstawowy element zapobiegania nawracającym kryzysom, ponieważ niedobór aldosteronu u tych dzieci ma istotne znaczenie kliniczne. [32]

W przypadku kryzysu dziecko wymaga hospitalizacji w trybie nagłym: infuzji korygującej odwodnienie, wyrównania glikemii i elektrolitów, pozajelitowego podania hydrokortyzonu oraz monitorowania hemodynamicznego. W takim przypadku leczenie prowadzi się zgodnie z protokołem neonatologicznym i endokrynologicznym i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na pełny zestaw badań, jeśli stan dziecka jest już niestabilny. [33]

Po wypisaniu ze szpitala należy przeszkolić rodzinę w zakresie dawkowania w sytuacjach stresowych, czyli czasowego zwiększania dawki glikokortykosteroidów w przypadku gorączki, odwodnienia, zapalenia żołądka i jelit, operacji lub ciężkiego urazu. Towarzystwo Endokrynologiczne szczególnie podkreśla potrzebę edukacji rodziców w zakresie zapobiegania kryzysowi nadnerczowemu i zapewnienia rodzinie zestawu do awaryjnego podawania glikokortykosteroidów. [34]

Opieka endokrynologa dziecięcego obejmuje monitorowanie wzrostu, masy ciała, ciśnienia krwi, objawów klinicznych nadmiaru i niedoboru glikokortykosteroidów, parametrów biochemicznych oraz stężenia mineralokortykosteroidów. Celem jest nie tylko zapobieganie kryzysom, ale także utrzymanie prawidłowego wzrostu i rozwoju oraz uniknięcie przewlekłego przedawkowania leków. [35]

Tabela 6. Główne kierunki leczenia i obserwacji

Kierunek	Co obejmuje?
Terapia zastępcza glikokortykosteroidami	Hydrokortyzon jako podstawowy lek u dzieci
Terapia zastępcza mineralokortykosteroidami	Fludrokortyzon na wariant powodujący utratę soli
Uzupełnianie sodu we wczesnym okresie życia	Szczególnie ważne u niemowląt z klasyczną postacią utraty soli
Opieka doraźna w czasie kryzysu	Wlewy, korekcja elektrolitów i glukozy, pozajelitowe podawanie hydrokortyzonu
Edukacja rodzinna	Zasady dawkowania i postępowania w przypadku wymiotów, gorączki i odwodnienia
Kontrola długoterminowa	Wzrost, waga, ciśnienie krwi, parametry laboratoryjne, zapobieganie przedawkowaniu i niedoleczeniu

Tabela powstała na podstawie zaleceń Endocrine Society i aktualnych badań dotyczących leczenia niemowląt z klasyczną postacią choroby. [36]

Wniosek

17-hydroksyprogesteron w badaniach przesiewowych noworodków nie jest uniwersalnym testem nadnerczy, ale narzędziem wczesnego wykrywania, głównie klasycznych postaci wrodzonego przerostu nadnerczy spowodowanego niedoborem 21-hydroksylazy. Jego siła tkwi w zdolności zapobiegania zagrażającym życiu kryzysom związanym z utratą soli i opóźnionemu rozpoznaniu choroby, zwłaszcza u chłopców z pozornie prawidłowymi narządami płciowymi. [37]

Najbardziej trafny wniosek jest następujący: podwyższony poziom 17-hydroksyprogesteronu w zaschniętej plamie krwi jest sygnałem do pilnego przebadania dziecka, a nie gotową diagnozą. Im lepiej program uwzględnia wiek ciążowy i masę ciała oraz wykorzystuje metodę diagnostyczną drugiego poziomu, czyli chromatografię cieczową z tandemową spektrometrią mas, tym mniej fałszywych alarmów i większe prawdopodobieństwo wczesnego wykrycia rzeczywiście niebezpiecznych postaci choroby. [38]

Często zadawane pytania

Na czym dokładnie polega to badanie przesiewowe noworodków?
Przede wszystkim wykrywa ono klasyczne postacie wrodzonego przerostu nadnerczy spowodowanego niedoborem 21-hydroksylazy, który może prowadzić do poważnego kryzysu utraty soli w pierwszych tygodniach życia. Badanie przesiewowe nie jest uniwersalnym testem na wszystkie choroby endokrynologiczne u noworodków. [39]

Czy podwyższony poziom 17-hydroksyprogesteronu w badaniu przesiewowym wskazuje już na diagnozę?
Nie. To jedynie pozytywny wynik badania przesiewowego. Diagnozę potwierdza się na podstawie badania krwi żylnej, elektrolitów, reniny, kortyzolu i innych steroidów, a czasami na podstawie testu stymulacji kosyntropiną. [40]

Dlaczego wcześniaki uzyskują tak wiele fałszywie dodatnich wyników?
Ponieważ wcześniaki i ciężko chore niemowlęta mają wyższe wyjściowe poziomy 17-hydroksyprogesteronu, a testy immunoenzymatyczne pierwszego stopnia są dodatkowo podatne na reaktywność krzyżową z pokrewnymi sterydami. Dlatego współczesne programy dostosowują progi wieku ciążowego i coraz częściej korzystają z testów drugiego stopnia. [41]

Dlaczego metoda chromatografii cieczowej drugiego stopnia z tandemową spektrometrią mas jest konieczna?
Pomaga ona odróżnić przypadki rzeczywiście podejrzane od fałszywie dodatnich i zwiększa dodatnią wartość predykcyjną badań przesiewowych. Na tym etapie ocenia się nie tylko 17-hydroksyprogesteron, ale także inne steroidy, przede wszystkim 21-deoksykortyzol, kortyzol i ich iloraz. [42]

Jakie objawy są szczególnie niepokojące po pozytywnym wyniku badania przesiewowego?
Najbardziej niepokojące są wymioty, osłabienie ssania, znaczna letarg, utrata masy ciała, zmniejszone wydalanie moczu, senność oraz laboratoryjne objawy hiponatremii i hiperkaliemii. Mogą one wskazywać na rozpoczynający się kryzys utraty soli i wymagają natychmiastowej diagnostyki. [43]

Dlaczego choroba jest czasami wykrywana u chłopców później niż u dziewcząt?
Ponieważ zewnętrzne narządy płciowe chłopców często wyglądają prawidłowo, a bez badań przesiewowych choroba może początkowo objawiać się jako kryzys. U dziewcząt z płcią 46,XX wirylizacja zewnętrznych narządów płciowych jest często zauważalna już od urodzenia, co przyspiesza rozpoznanie kliniczne. [44]

Czy badanie przesiewowe wykrywa formy nieklasyczne?
Często nie. Głównym celem programu jest nie przeoczenie klasycznych form zagrażających życiu. Warianty nieklasyczne często ujawniają się później i mogą nie dawać pozytywnego wyniku badania przesiewowego w okresie noworodkowym. [45]

Czy podwyższony poziom 17-hydroksyprogesteronu może być spowodowany czymś innym niż niedobór 21-hydroksylazy?
Tak. Jest to możliwe w przypadku wcześniactwa, silnego stresu noworodkowego, wczesnego pobrania próbki oraz w niektórych rzadkich postaciach wrodzonego przerostu nadnerczy, takich jak niedobór 3-beta-hydroksysteroidowej dehydrogenazy lub 11-beta-hydroksylazy. Dlatego badania potwierdzające powinny zawsze obejmować więcej niż jeden test. [46]

Czy badania genetyczne należy wykonać natychmiast?
Nie zawsze. Aktualne wytyczne zalecają badania genetyczne CYP21A2 w przypadku kontrowersyjnych wyników hormonalnych oraz w ramach poradnictwa genetycznego dla rodzin, ale w nagłych wypadkach nie powinny one opóźniać potwierdzenia badań hormonalnych i rozpoczęcia leczenia. [47]

Jak leczy się potwierdzoną postać klasyczną u niemowlęcia?
Hydrokortyzon pozostaje podstawą leczenia. W postaci z utratą soli, fludrokortyzon i sód są dodawane na wczesnym etapie życia. W przypadku kryzysu wymagana jest pilna opieka szpitalna, obejmująca korektę wlewu, uzupełnienie elektrolitów i pozajelitowe podanie hydrokortyzonu. [48]