Amyloidoza skóry

Amyloidoza skórna to choroba metaboliczna, w przebiegu której amyloid odkłada się w skórze.

Badania wykazały, że amyloid jest glikoproteiną o charakterze białkowym. Odkładanie się tego białka prowadzi do zaburzeń w funkcjonowaniu tkanek i narządów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny i patogeneza amyloidozy skórnej

Przyczyny i patogeneza amyloidozy nie są do końca poznane. Według niektórych autorów, choroba opiera się na mutacji, która prowadzi do powstania klonu komórek pochodzenia mezenchymalnego - amyloidoblastów, syntetyzujących białko fibrylarne amyloid.

Amyloidoza to dysproteinoza mezenchymalna, której towarzyszy pojawianie się w tkankach nieprawidłowego białka fibrylarnego, a w tkance śródmiąższowej tworzenie się substancji złożonej, amyloidu.

VV Serov i GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) wykazali, że substancja amyloidowa jest glukoproteiną, której głównym składnikiem jest białko fibrylarne (składnik F). Mikroskopia elektronowa wykazała, że fibryle amyloidowe mają średnicę 7,5 nm i długość 800 nm i są pozbawione poprzecznego prążkowania. Białko fibrylarne jest syntetyzowane przez komórki mezenchymalne - amyloidoblasty (fibroblasty, komórki siateczkowate). W tkance łączy się z białkami i polisacharydami osocza krwi, które są jego drugim obowiązkowym składnikiem (składnik P); w mikroskopie elektronowym pojawia się jako struktury w kształcie prętów o średnicy 10 nm i długości 400 nm, składające się z formacji pięciokątnych. Włókna amyloidowe i składnik osocza łączą się z glikozaminoglikanami tkankowymi, a fibryna i kompleksy immunologiczne dołączają do powstałego kompleksu. Składniki fibrylarne i osocza mają właściwości antygenowe. GG Glenner (1972) uważa, że amyloid może powstawać z monoklonalnych łańcuchów lekkich i immunoglobulin, które są częścią włókien amyloidu niezależnie od klasyfikacji klinicznej amyloidu zarówno w amyloidozie pierwotnej, jak i wtórnej. G. Husby i in. (1974) opisują również powstawanie mas amyloidu z białka nieimmunoglobulinowego (amyloidu A). Oba typy amyloidu zwykle występują razem.

Morfogeneza amyloidozy według W. W. Serowa i G. N. Tichonowej (1976), W. W. Serowa i I. A. Szamowa (1977) składa się z następujących ogniw:

1. transformacja elementów układu makrofag-histiocyt z powstaniem klonu komórek zdolnych do syntezy składnika włóknistego amyloidu;
2. synteza białka fibrylarnego przez te komórki;
3. agregacja włókienek z utworzeniem „szkieletu” z substancji amyloidowej i
4. połączenia składnika fibrylarnego z białkami i glukoproteinami osocza, a także glikozaminoglikanami tkankowymi.

Tworzenie się amyloidu zachodzi poza komórkami w ścisłym związku z włóknami tkanki łącznej (retikuliną i kolagenem), co daje podstawy do rozróżnienia dwóch typów amyloidu – perireticularnego i perikolagenu. Amyloidoza perireticularna występuje głównie w zmianach śledziony, wątroby i nerek, nadnerczy, jelit, błony wewnętrznej naczyń, a perikolagen jest charakterystyczny dla amyloidozy przydanek naczyniowych, mięśnia sercowego, tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej i gładkiej, nerwów i skóry.

Masy amyloidowe są barwione na bladoróżowo hematoksyliną i eozyną, a na żółto metodą Van Giesona. Specyficzny barwnik czerwień Kongo barwi je na czerwono. Specjalną metodą wykrywania amyloidu są również reakcje z tioflawiną T, a następnie mikroskopia immunofluorescencyjna.

W zależności od czynnika sprawczego, według klasyfikacji W. W. Serowa i I. A. Szamowa (1977), amyloidozę dzieli się na następujące postacie: idiopatyczną (pierwotną), dziedziczną, nabytą (wtórną), starczą, miejscową (nowotworową).

Skóra jest najczęściej dotknięta pierwotną miejscową, a następnie pierwotną układową amyloidozą. W rodzinnych postaciach amyloidozy zmiany skórne występują rzadziej niż w układowej. Zmiany skórne w układowej amyloidozie są polimorficzne. Częściej występują wysypki krwotoczne, ale bardziej typowe są bezobjawowe, żółtawe elementy guzkowo-guzkowe zlokalizowane głównie na twarzy, szyi, klatce piersiowej i w jamie ustnej, często z towarzyszącym makroglossią. Mogą występować plamiste, twardzinowe, ogniska blaszkowe, zmiany podobne do zmian ceantomatycznych i śluzowatych, w rzadkich przypadkach - reakcje pęcherzowe, łysienie. Wtórna układowa amyloidoza zwykle przebiega bez zmian skórnych. Wtórna miejscowa amyloidoza skóry rozwija się na tle różnych chorób skóry, głównie w ogniskach liszaja płaskiego i neurodermitów.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologia amyloidozy skóry

W miejscowej amyloidozie grudkowej masy amyloidu znajdują się w zmianach, zwykle w warstwie brodawkowatej skóry właściwej. W świeżych zmianach małe skupiska są zauważane w zredukowanych brodawkach skóry lub bezpośrednio pod naskórkiem. Te złogi są często zlokalizowane okołowłośniczkowo, a wokół nich znajdują się liczne włókna retikuliny, umiarkowana liczba fibroblastów, a w niektórych przypadkach przewlekłe nacieki zapalne.

W dużych masach amyloidu widoczne są makrofagi zawierające melaninę, fibroblasty, histiocyty, a czasami limfocyty. Czasami w pogrubionym naskórku można zaobserwować niewielkie złogi amyloidu. Przydatki skóry są w większości nienaruszone.

Histogeneza porostu amyloidowego nie została w pełni wyjaśniona. Istnieją dowody na naskórkowe pochodzenie amyloidu z powodu ogniskowego uszkodzenia komórek nabłonkowych z ich przekształceniem w masy włókienkowe, a następnie w amyloid. Udział keratyny w tworzeniu amyloidu jest udowodniony przez reakcję włókienek amyloidu z przeciwciałami przeciwko ludzkiej keratynie, obecność wiązań disiarczkowych w amyloidzie, a także pośredni pozytywny wpływ stosowania pochodnych kwasu retinowego.

Pierwotna plamista amyloidoza skórna

Pierwotna plamista amyloidoza skórna charakteryzuje się pojawieniem się silnie swędzących plam o średnicy 2-3 cm, koloru brązowego lub brunatnego, które są zlokalizowane na tułowiu, ale najczęściej - w górnej części pleców, okolicy międzyłopatkowej. Opisano przypadek pojawienia się pigmentowanej amyloidozy wokół oczu. Plamy mają tendencję do zlewania się i tworzenia obszarów hiperpigmentowanych. Charakterystyczną cechą plamistej amyloidozy jest siateczkowata hiperpigmentacja. Jednocześnie z hiperpigmentacją mogą występować ogniska hipopigmentacyjne, które przypominają poikilodermę. Pacjenci skarżą się na świąd o różnym nasileniu. W 18% przypadków świąd może być nieobecny. Drobne guzki (amyloidoza guzkowa) pojawiają się jednocześnie z plamistymi wysypkami.

Podczas badania patomorfologicznego wykrywa się amyloid w warstwie brodawkowatej skóry właściwej. Opisano rozwój amyloidozy plamisto-grudkowej u pacjenta z wirusem Epsteina-Barr. Po leczeniu acyklowirem i interferonem wysypki plamisto-grudkowe znacznie ustąpiły, co potwierdza rolę wirusów w odkładaniu się amyloidu w tkankach. Postać plamisto-grudkowa amyloidozy występuje u osób dorosłych, w równym stopniu dotyka mężczyzn i kobiety. Choroba jest powszechna w Azji i na Bliskim Wschodzie, a rzadka w Europie i Ameryce Północnej.

Postać guzkowo-płytkowa amyloidozy skórnej

Postać guzkowo-płytkowa jest rzadką odmianą pierwotnej amyloidozy skórnej. Dotyczy głównie kobiet. Pojedyncze lub liczne guzki i blaszki najczęściej zlokalizowane są na goleniach, czasami na tułowiu i kończynach. Na przedniej powierzchni obu goleni liczne, wielkości główki od szpilki do ziarnka grochu, kuliste, błyszczące guzki są ściśle symetryczne, ściśle przylegające do siebie, ale nie zlewające się, i rozdzielone wąskimi rowkami zdrowej skóry. Niektóre zmiany mają charakter brodawkowatych formacji z rogowymi warstwami i łuskami na powierzchni. Wysypce towarzyszy dotkliwy świąd, a widoczne są obszary drapania i liszajowacenia skóry. U większości pacjentów poziom alfa- i gamma-globulin w surowicy krwi jest podwyższony. Opisano połączenia amyloidozy blaszkowej guzkowej z cukrzycą, zespół Sjogrena i przejście tej postaci amyloidozy w amyloidozę układową z udziałem narządów wewnętrznych w procesie patologicznym.

Znaczne odkładanie się amyloidu występuje w skórze właściwej, warstwie tłuszczu podskórnego, ścianach naczyń krwionośnych, błonie podstawnej gruczołów potowych i wokół komórek tłuszczowych. Masy amyloidu można znaleźć wśród przewlekłych komórek nacieku zapalnego, które zawierają komórki plazmatyczne i olbrzymie komórki ciał obcych. Analiza biochemiczna ujawniła peptydy o masie cząsteczkowej 29 000; 20 000 i 17 000 w fibrylach amyloidu. Immunoblotting ujawnił barwienie peptydu o masie cząsteczkowej 29 000 przez przeciwciała przeciwko łańcuchowi alfa immunoglobuliny. Istnieją dowody na połączenie złogów lekkich łańcuchów χ i λ immunoglobulin. Materiały te wskazują na immunoglobulinową naturę amyloidu w tej postaci amyloidozy. Zakłada się, że ogniska gromadzą komórki plazmatyczne wydzielające lekkie łańcuchy L immunoglobulin, które są fagocytowane przez makrofagi i przekształcane w fibryle amyloidu. Podobnie jak w przypadku amyloidozy guzkowej, w amyloidozie pęcherzowej konieczne jest wykluczenie amyloidozy układowej. Szczególną postać amyloidozy pęcherzowej opisali T. Ruzieka i in. (1985). Klinicznie jest ona podobna do atypowego opryszczkowego zapalenia skóry z powodu swędzącej rumieniowej wysypki pokrzywkowo-pęcherzowej, plamistej hiper- i depigmentacji. Występują również ogniska lichenizacji i rybiołuskowatej hiperkeratozy. Badanie histologiczne ujawnia odkładanie się amyloidu w górnych warstwach skóry właściwej. Według mikroskopii elektronowej pęcherze zlokalizowane są w strefie płytki luminalnej błony podstawnej. Badania immunohistochemiczne z zastosowaniem surowic przeciwko różnym białkom włókienkowym amyloidu i przeciwciał monoklonalnych przeciwko IgA były ujemne.

Wtórna amyloidoza układowa

Wtórna amyloidoza układowa skóry może rozwinąć się głównie w wyniku różnych przewlekłych procesów ropnych u pacjentów ze szpiczakiem i plazmocytomą. Zmiany kliniczne w skórze są rzadkie, ale histologicznie, po zabarwieniu zasadową czerwienią Kongo, można w niej wykryć masy amyloidowe, które pod mikroskopem polaryzacyjnym wyglądają na zielone. W takich przypadkach można je zobaczyć wokół gruczołów potowych, czasami wokół mieszków włosowych i komórek tłuszczowych.

Wtórna miejscowa amyloidoza

Wtórna miejscowa amyloidoza może rozwinąć się na tle różnych przewlekłych dermatoz, takich jak liszaj płaski, neurodermit, a także niektórych nowotworów skóry: brodawki łojotokowe, choroba Bowena i basalioma. W amyloidozie plamistej, liszaju amyloidowym, w obwodzie keratoma lub epitelioma, w przewlekłym wyprysku często obserwuje się tzw. ciała amyloidowe (grudki amyloidu, skrzepy amyloidu). Najczęściej są one zlokalizowane w warstwie brodawkowatej skóry właściwej, zlokalizowane w postaci dużych grup. Czasami pojedyncze brodawki są całkowicie wypełnione jednorodnymi masami, ale można je również zaobserwować w głębszych partiach skóry właściwej, częściej w postaci grudek. Są eozynofilowe, PAS-dodatnie, specyficznie barwione czerwienią Kongo, żółtozielone w mikroskopie polaryzacyjnym, fluoryzują tioflawiną T i dają reakcję immunologiczną ze specyficznymi surowicami odpornościowymi. Ciała amyloidowe są często otoczone licznymi komórkami tkanki łącznej, z którymi wiążą się wypustki, w związku z czym niektórzy autorzy uważają, że masy te wytwarzane są przez fibroblasty.

Amyloidoza rodzinna (dziedziczna)

Rodzinna (dziedziczna) amyloidoza została opisana zarówno w rodzinnej, jak i miejscowej skórnej amyloidozie. Opisano rodzinę, w której dotknięci chorobą członkowie mieli hiperpigmentację i silny świąd. Uważa się, że choroba jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Pierwotna! Skórna amyloidoza została zgłoszona u bliźniąt jednojajowych, które oprócz amyloidozy cierpiały na różne wrodzone anomalie. W literaturze opisano przypadki skórnej amyloidozy połączonej z wrodzoną pachyonychią, wrodzoną dyskeratozą, keratodermią dłoniowo-podeszwową, wieloma dysplazjami endokrynnymi itp.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologia

Badanie patomorfologiczne ujawnia rozsiane złogi amyloidu w skórze i tkance tłuszczowej podskórnej w ścianach naczyń krwionośnych, błonach gruczołów potowych i komórkach tłuszczowych.

Objawy amyloidozy skórnej

Obecnie amyloidozę klasyfikuje się w następujących postaciach:

1. Amyloidoza układowa
   • pierwotna (związana ze szpiczakiem) amyloidoza układowa
   • wtórna amyloidoza układowa
2. Amyloidoza skórna
   • pierwotna amyloidoza skórna
   • pierwotna amyloidoza guzkowa
   • plamista amyloidoza
   • amyloidoza guzkowa
   • amyloidoza blaszkowata
   • wtórna (związana z guzem) skórna amyloidoza
3. Amyloidoza rodzinna (dziedziczna) lub połączenie amyloidozy z zespołami rodzinnymi.

Pierwotna amyloidoza układowa

Pierwotna amyloidoza układowa występuje bez wcześniejszej choroby. W tym przypadku dotknięte są narządy pochodzenia mezenchymalnego: język, serce, przewód pokarmowy i skóra. Do pierwotnej amyloidozy układowej zalicza się również amyloidozę związaną ze szpiczakiem. W pierwotnej amyloidozie układowej w 40% przypadków obserwuje się wysypki skórne, które są polimorficzne i objawiają się jako wybroczyny, plamica, guzki, blaszki, węzły, guzy, poikilodermia, pęcherze, zmiany twardzinopodobne. Elementy mają tendencję do zlewania się. Najczęściej występuje plamica (u 15-20% pacjentów). Plamica pojawia się wokół oczu, na kończynach, w jamie ustnej po urazach, nadmiernym wysiłku, wysiłku fizycznym, wymiotach, silnym kaszlu, ponieważ występuje wzrost ciśnienia w naczyniach otoczonych amyloidem.

Zapalenie języka i makroglosja występują w 20% przypadków, są często wczesnymi objawami pierwotnej amyloidozy układowej i mogą prowadzić do dysfagii. Język powiększa się i staje się bruzdowany, a odciski zębów są widoczne. Na języku czasami znajdują się grudki lub guzki z krwotokami. Opisano wysypki pęcherzykowe, które są bardzo rzadkie. Pęcherzyki z krwotoczną zawartością pojawiają się w miejscach największych urazów (ramiona, nogi) i są klinicznie bardzo podobne do pęcherzy wrodzonym pęcherzowym oddzielaniu się naskórka i porfirii skórnej późnej.

W pierwotnej amyloidozie układowej opisano także łysienie rozsiane i ogniskowe, wysypki przypominające twardzinę i obrzęk śluzowaty skóry.

Elastoza amyloidowa

Szczególną formą układowej amyloidozy jest amyloidowa elastoza, klinicznie objawiająca się wysypką guzkową, a histologicznie odkładaniem się amyloidu wokół włókien elastycznych skóry i tkanki podskórnej, surowiczych obrzeży i ścian naczyń krwionośnych mięśni. Wcześniej wykazano, że składnik amyloidu P związany z mikrofibrylami normalnych włókien elastycznych może uczestniczyć w odkładaniu się włókien amyloidowych.

W amyloidozie plamistej skóry, w brodawkach skórnych znajdują się niewielkie złogi amyloidu. Można je wykryć, choć nie zawsze, tylko za pomocą specjalnego barwienia. Masy amyloidu w tym typie amyloidozy mogą mieć postać kuleczek lub jednorodnych mas zlokalizowanych bezpośrednio pod naskórkiem i częściowo w jego komórkach podstawnych. W rezultacie może wystąpić nietrzymanie pigmentu, które często występuje w melanofagach warstwy brodawkowatej skóry właściwej, czemu zwykle towarzyszy reakcja zapalna. Klinicznie, amyloidoza plamista objawia się przebarwionymi plamami o różnej wielkości, zlokalizowanymi głównie na skórze pleców lub ogniskami siateczkowatymi. Wraz z plamami można znaleźć wykwity guzkowe podobne do tych obserwowanych w liszaju amyloidowym. Wykazano, że w przypadkach amyloidozy plamistej spowodowanej kontaktem z nylonem, głównym składnikiem amyloidu jest zmieniona keratyna.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Wtórna amyloidoza układowa

Wtórna amyloidoza układowa rozwija się u osób cierpiących na choroby przewlekłe, takie jak gruźlica, trąd lepromatyczny, choroba Hodgkina, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Behchsta, wrzodziejące zapalenie jelita grubego. W tym przypadku dotknięte są narządy miąższowe, ale skóra nie jest dotknięta.

Pierwotna miejscowa amyloidoza skórna

Pierwotna miejscowa amyloidoza skóry najczęściej objawia się jako amyloidoza grudkowa, rzadziej jako guzkowo-płytkowa, plamista i pęcherzowa.

Amyloidoza grudkowa najczęściej rozwija się na skórze piszczeli, ale może występować również w innych miejscach. Obserwuje się przypadki rodzinne. Zmiany są reprezentowane przez swędzące gęste półkuliste płaskie lub stożkowate grudki, ściśle przylegające do siebie. Łącząc się, tworzą duże blaszki o brodawkowatej powierzchni.

Diagnostyka różnicowa

Amyloidozę należy odróżnić od liszaja śluzowatego, liszaja płaskiego i świądu guzkowego.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie amyloidozy skórnej

W łagodnych przypadkach pierwotnej miejscowej amyloidozy skórnej skuteczne są silne miejscowe glikokortykosteroidy. W Ekwadorze, gdzie występuje wiele przypadków pierwotnej amyloidozy skórnej, dobre wyniki zaobserwowano przy miejscowym stosowaniu 10% dimetylosulfotlenku (DMSO). W postaci guzkowej otretynat jest dość skuteczny, ale po zaprzestaniu stosowania leku choroba często nawraca. Cyklofosfamid (50 mg na dobę) znacznie zmniejsza świąd i usuwa grudki w postaci guzkowej amyloidozy skórnej.

Niektórzy autorzy zalecają leczenie amyloidozy skórnej resorchiną (delagylem) długotrwale, 0,5 g na dobę, terapią laserową, 5% unitiolem - domięśniowo.