Analiza dopplerowska tętnic kończyn dolnych

U zdrowych osób lokalizację UPA, OBA i SCA wykonano u wszystkich badanych. W przypadku uszkodzenia naczyń nie uzyskano sygnałów przepływu krwi w UPA u 1,7% badanych osób, w OBA - u 2,6%, w SCA - u 3,7%, co u 96% badanych osób było konsekwencją niedrożności naczynia w badanym obszarze, potwierdzonej danymi angiograficznymi. Sygnałów z jednej z tętnic: PBA lub PBA (ATS) - nie uzyskano u 1,8% zdrowych osób, a u pacjentów częstość lokalizacji tętnic podudzia gwałtownie spadała w zależności od częstości występowania zmiany.

Zwykle sygnał tętniczy jest krótki i trójskładnikowy. Początkowy dźwięk jest głośny i o wysokiej częstotliwości, a dwa kolejne mają niższą głośność i niższą tonalność. Zmiany w charakterystyce dźwiękowej sygnałów przepływu krwi powyżej strefy zwężenia są związane ze wzrostem prędkości przepływu krwi przez strefę zwężoną i towarzyszącą temu turbulencją. Wraz ze wzrostem zwężenia zmieniają się charakterystyki sygnału Dopplera: częstotliwość maleje, czas trwania wzrasta, a struktura trójskładnikowa zanika. W przypadku niedrożności zmiany są takie same jak w przypadku poważnego zwężenia, ale są bardziej wyraźne, sygnały mają jeszcze niższą tonalność i trwają przez cały cykl serca.

Analiza osłuchowa sygnałów przepływu krwi metodą Dopplera jest wstępnym etapem badania ultrasonograficznego i przy pewnym doświadczeniu zapewnia dobrą okazję do zlokalizowania naczyń i odróżnienia prawidłowych i patologicznych sygnałów przepływu krwi. Metoda ta jest szczególnie ważna w przypadku stosowania stetoskopów ultradźwiękowych, które nie mają urządzeń rejestrujących.

Ocena krzywych Dopplera prędkości przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych

Rejestracja sygnałów Dopplera przepływu krwi w postaci analogowych krzywych prędkości (Dopplerogram) umożliwia przeprowadzenie jakościowej i ilościowej analizy prędkości przepływu krwi w badanych naczyniach.

[ 1 ], [ 2 ]

Jakościowa analiza krzywych prędkości przepływu krwi metodą Dopplera

Normalna krzywa przepływu krwi w tętnicach obwodowych, podobnie jak sygnał osłuchowy, składa się z trzech komponentów:

1. największe odchylenie w skurczu spowodowane bezpośrednim przepływem krwi;
2. odwrotny przepływ krwi we wczesnym rozkurczu związany z refluksem tętniczym z powodu dużego oporu obwodowego;
3. odchylenie w późnym rozkurczu spowodowane przepływem krwi do przodu ze względu na elastyczność ścian tętnic.

W miarę postępu choroby zwężeniowej kształt fali tętna ulega zmianie, przekształcając się z typu głównego w typ oboczny. Głównymi kryteriami zaburzenia kształtu fali są zanik składowej odwrotnego przepływu krwi, stępienie szczytu prędkości i wydłużenie czasu narastania i opadania prędkości fali tętna.

Zwykle wszystkie krzywe charakteryzują się stromym wzrostem i spadkiem, ostrym szczytem pierwszej składowej i wyraźną falą odwrotnego przepływu krwi. W przypadku niedrożności SFA deformacja Dopplerogramów jest wykrywana z poziomu SCA, a w przypadku niedrożności OPA, typ oboczny krzywej jest rejestrowany we wszystkich lokalizacjach.

Ilościowa i półilościowa analiza krzywych Dopplera prędkości przepływu krwi w tętnicach kończyn dolnych

Ilościową ocenę Dopplerogramów można przeprowadzić na podstawie analizy zarówno analogowych krzywych prędkości przepływu krwi, jak i danych spektrogramowych sygnałów przepływu krwi Dopplera w czasie rzeczywistym. W ocenie ilościowej analizuje się amplitudę i parametry czasowe Dopplerogramu, a w ocenie półilościowej analizuje się jego obliczone wskaźniki. Jednak ze względu na obecność czynników zmieniających kształt krzywej prędkości Dopplera występują problemy związane z interpretacją i ilościową oceną Dopplerogramów. Tak więc amplituda krzywej zależy od położenia czujnika i jego kąta nachylenia względem osi przepływu krwi, głębokości penetracji ultradźwięków w tkankę, odległości czujnika od głównego obszaru zwężenia, ustawienia wzmocnienia, zakłóceń tła, superpozycji szumów żylnych itp. Jeśli wiązka ultradźwięków przecina naczynie częściowo (nie wzdłuż całej osi), a zwłaszcza jeśli jest skierowana do osi naczynia pod kątem zbliżającym się do 90 e ^, uzyskuje się błędne wyniki. W związku z tym szereg badaczy zaproponowało (jako bardziej preferowaną) półilościową metodę oceny Dopplerogramu - obliczenie współczynników charakteryzujących przebieg i reprezentujących względne wskaźniki (na przykład wskaźnik pulsacji, współczynnik zrzucania), na których wartość nie wpływają wyżej wymienione czynniki. Jednakże szereg autorów krytykuje tę metodę, dając pierwszeństwo ilościowej ocenie sygnałów przepływu krwi w oparciu o dane analizy widmowej; inni badacze wiążą niezawodność nieinwazyjnej oceny uszkodzeń naczyń tylko ze skanowaniem dupleksowym, w którym określanie i analiza sygnałów przepływu krwi odbywa się w uwidocznionej części układu naczyniowego.

Jednocześnie istnieje szereg sytuacji, w których jedyną możliwą i diagnostycznie istotną nieinwazyjną metodą oceny uszkodzeń naczyniowych jest analiza kształtu i ilościowa ocena Dopplerogramu: gdy możliwości pomiaru SVD są ograniczone, gdy nie można założyć mankietu w pozycji proksymalnej do czujnika, gdy miejsce założenia mankietu pokrywa się z raną operacyjną, podczas oceny stanu tętnic biodrowych, a także gdy fałszywie zawyżona SVD jest określana w naczyniach, które są nieściśliwe w wyniku zwapnienia lub stwardnienia ściany tętnicy, pomimo obecności choroby tętnic. Zgodnie z trafnym wyrażeniem J. Yao i in., rejestracja fali tętna tętnic obwodowych pozwala na rozpoznanie niedokrwienia kończyny, podobnie jak EKG jest używane do diagnozowania niedokrwienia mięśnia sercowego.

Analiza widmowa sygnałów przepływu krwi metodą Dopplera

Analiza widmowa sygnałów przepływu krwi metodą Dopplera stała się powszechna w pracy z systemami Dopplera fali ciągłej w celu oceny zmian okluzyjnych w odcinkach zewnątrzczaszkowych tętnicy szyjnej, gdy obszar badania znajduje się w bliskiej odległości od czujnika i możliwe jest badanie naczyń na całej ich długości.

Dostępność tętnic obwodowych do lokalizacji przepływu krwi tylko w określonych punktach, w których znajdują się najbliżej powierzchni ciała, oraz zmienny stopień odległości głównych miejsc zmian od punktu badania zmniejszają wartość analizy widmowej w ocenie zmian obwodowych. Zatem zgodnie z danymi, rejestrowanie sygnałów widma Dopplera w odległości większej niż 1 cm od głównego miejsca zmiany jest diagnostycznie nieistotne i praktycznie nieodróżnialne od sygnałów Dopplera rejestrowanych proksymalnie do miejsca zwężenia. Widma sygnałów Dopplera przepływu krwi w tętnicach udowych wspólnych z 50% jednoogniskowym zwężeniem tętnic biodrowych o różnej lokalizacji - nie ma korelacji między danymi analizy widmowej a stopniem zwężenia: poszerzenie widmowe (SB) - główny wskaźnik zwężenia charakteryzujący profil przepływu turbulentnego - waha się szeroko - od 19 do 69%. Powód tak szerokiego zakresu wartości SB przy tym samym stopniu zwężenia staje się jasny, jeśli przypomnimy sobie schemat występowania turbulencji przepływu. W naczyniu przepływ krwi jest laminarny. Zmniejszenie przekroju poprzecznego podczas zwężenia prowadzi do wzrostu prędkości przepływu. Kiedy po zwężeniu naczynie rozszerza się gwałtownie, obserwuje się „oddzielenie przepływu”, ruch przy ścianach zwalnia, występują przepływy wsteczne i tworzą się turbulencje. Następnie przepływ ponownie nabiera charakteru laminarnego. Dlatego widmo uzyskane bezpośrednio po zwężeniu naczynia i mające rozszerzenie widmowe 69% jest jedynym istotnym diagnostycznie w tym przypadku.

Maksymalne przesunięcie częstotliwości Dopplera w skurczu, które określa prędkość przepływu krwi, wzrasta wraz ze zwężeniem i maleje wraz z okluzją. Wskaźnik oporu naczyniowego zmniejszał się wraz z przejściem ze zwężenia do okluzji, a poszerzenie widmowe wzrastało. Największe zmiany zaobserwowano dla wskaźnika pulsacji wraz z przejściem ze stanu normalnego do okluzyjnego.

Porównawcza ocena danych analizy widmowej sygnałów przepływu krwi metodą Dopplera i analogowych krzywych prędkości wykazała, że najbardziej czułymi oznakami rozwoju choroby okluzyjnej były: zmniejszenie lub zanik odwrotnej fali przepływu krwi, wzrost stosunku A/D (głównie z powodu wydłużenia fazy deceleracji), zmniejszenie IP _GK i pojawienie się DF<1. Tak więc odwrotny przepływ krwi w OBA był nieobecny u wszystkich pacjentów z niedrożnością tętnicy biodrowej i zwężeniem >75%. Jednak w przypadku niedrożności SFA obserwowaliśmy odwrotny przepływ krwi w tętnicach podudzia u 14% pacjentów i w tętnicy podkolanowej u 4,3% pacjentów. Podobne obserwacje opisali M. Hirai, W. Schoop. Najbardziej wskaźnikowym i dlatego najszerzej stosowanym wskaźnikiem choroby okluzyjnej jest wskaźnik pulsacji Goesslinga-Kinga - IP _GK. Zmiany w IP _GK w normie i w jednosegmentowych proksymalnych zmianach wyrażały się wzrostem wartości IP _w kierunku dystalnym; wartość IP _ecoBA w normie była najwyższa, średnio 8,45 ± 3,71, a indywidualne odchylenia mieściły się w granicach 5,6-17,2. IP _GK znacząco zmniejszyło się wraz z niedrożnością i gwałtownie spadło wraz ze zwężeniem. Zauważyliśmy spadek IP _ecoBA w porównaniu z normą przy niedrożności SFA, a bardziej dystalnie położona zmiana tętnic nogi nie miała wpływu na ten wskaźnik. Uzyskane dane są zgodne z wynikami innych autorów, którzy wykazali zależność IP _GK zarówno od zmian proksymalnych, jak i dystalnych:

W izolowanych zmianach SFA lub tętnic nogi spadek IP _GK na odpowiednich poziomach okazał się również wysoce wiarygodny. W zmianach wielopoziomowych dynamika IP _GK była ważna dla diagnozy zmian pierwotnie dystalnych.

Odcinkowe ciśnienie skurczowe w kończynach dolnych

Aby przepływ krwi mógł nastąpić między dwoma punktami układu naczyniowego, musi istnieć różnica ciśnień (gradient ciśnienia). Jednocześnie, gdy fala tętna tętniczego przesuwa się w kierunku obwodu kończyn dolnych, wzrasta ciśnienie skurczowe. Wzrost ten jest konsekwencją odbicia fali od obszaru stosunkowo wysokiego oporu obwodowego i różnic w podatności ścian tętnic centralnych i obwodowych. Zatem ciśnienie skurczowe mierzone w kostce będzie zazwyczaj wyższe niż w ramieniu. W tej sytuacji, aby utrzymać przepływ krwi w kierunku dystalnym, ciśnienie rozkurczowe i średnie musi stopniowo spadać. Jednocześnie badania fizjologiczne wykazały, że w chorobach okluzyjnych znaczny spadek ciśnienia rozkurczowego w kończynach dolnych występuje tylko w przypadku obecności poważnego zwężenia proksymalnego, podczas gdy maksymalne ciśnienie skurczowe spada przy niższych stopniach choroby. Dlatego określenie maksymalnego ciśnienia skurczowego jest bardziej czułą, nieinwazyjną metodą diagnozowania zwężenia tętnic.

Pierwszy pomiar segmentowego ciśnienia skurczowego w chorobach okluzyjnych kończyn dolnych zaproponował T. Winsor w 1950 r., a nieinwazyjny pomiar segmentowego ciśnienia skurczowego metodą Dopplera został po raz pierwszy opisany w 1967 r. przez R. Ware'a i C. Laengera. Metoda ta polega na użyciu pneumatycznego mankietu, który jest ściśle zakładany wokół badanego segmentu kończyny i może być stosowany tam, gdzie możliwe jest założenie mankietu. Ciśnienie mankietu, przy którym przywracany jest przepływ krwi (które jest rejestrowane metodą Dopplerografii) w dystalnej części kończyny względem mankietu podczas dekompresji, jest skurczowym ciśnieniem krwi na poziomie mankietu lub segmentowym ciśnieniem skurczowym. Warunkiem koniecznym do uzyskania dokładnych wyników jest wystarczająca szybkość dekompresji mankietu, powtarzane (do trzech razy) pomiary oraz odpowiednia długość i szerokość mankietu.

Zagraniczni badacze zwracają szczególną uwagę na rozmiar mankietów do pomiaru ciśnienia skurczowego segmentowego. Po długiej i szerokiej dyskusji na ten temat, American Heart Association opracowało zalecenia, zgodnie z którymi szerokość mankietu pneumatycznego powinna wynosić 40% obwodu w badanym segmencie lub przekraczać średnicę badanego obszaru kończyny o 20%, a długość mankietu powinna być dwukrotnie większa od jego szerokości.

Do wykonania manometrii wielopoziomowej konieczne jest posiadanie 10 mankietów: 6 mankietów naramiennych i 4 mankietów na uda. Mankiety naramienne zakłada się na oba ramiona w celu określenia ciśnienia w tętnicach ramiennych oraz na obie piszczele poniżej stawu kolanowego i powyżej kostki, a mankiety na uda zakłada się na udo w górnej i dolnej trzeciej części. SBP mierzy się na wszystkich czterech poziomach kończyny dolnej na podstawie sygnałów z dystalnych odcinków układu naczyniowego: ZBBA - w kostce lub ATS - w pierwszej przestrzeni międzypalcowej. Powietrze jest pompowane do mankietu znajdującego się wokół kończyny do poziomu przekraczającego skurczowe ciśnienie krwi o 15-20 mm Hg. Czujnik Dopplera jest umieszczany nad tętnicą dystalnie od mankietu. Następnie powietrze jest powoli wypuszczane z mankietu, aż do przywrócenia sygnałów przepływu krwi Dopplera. Ciśnienie, przy którym przepływ krwi jest przywracany w punkcie rejestracji dystalnie od mankietu, jest ciśnieniem skurczowym na jego poziomie. Najpierw ciśnienie w kończynach górnych określa się na poziomie barku, wykorzystując sygnały z tętnicy ramiennej. Dość często w normie - przy braku uszkodzeń tętnic doprowadzających krew do kończyn górnych - wykrywa się umiarkowaną asymetrię ciśnienia tętniczego równą 10-15 mm Hg. W związku z tym wyższe ciśnienie tętnicze uważa się za ciśnienie systemowe. Następnie mierzy się odcinkowe ciśnienie skurczowe na wszystkich czterech poziomach kończyny dolnej, zaczynając od dolnego mankietu, wykorzystując sygnały z dystalnych odcinków układu naczyniowego (jak już wspomniano, ZBBA - przy kostce lub ATS - w pierwszej przestrzeni międzypalcowej). W przypadku braku sygnałów z ATS, co może być związane z anatomicznymi wariantami jego rozwoju, na przykład z typem rozproszonym, SBA może znajdować się powyżej stawu skokowego. Jeśli z obu tętnic dochodzą sygnały przepływu krwi, ciśnienie mierzy się tą, która ma wyższą wartość ciśnienia skurczowego segmentowego na wszystkich czterech poziomach, a ciśnienie skurczowe segmentowe mierzy się drugą tętnicą na dwóch poziomach piszczeli - aby wykluczyć ewentualne uszkodzenie tętnicy. Wskazane jest przestrzeganie kolejności pomiarów od mankietu dystalnego do proksymalnego, ponieważ w przeciwnym razie pomiar ciśnienia w mankietach dystalnych będzie się odbywał w warunkach przekrwienia reaktywnego pookluzyjnego.

Aby wykluczyć wpływ różnic indywidualnych na profil segmentowego ciśnienia skurczowego, wskaźnik ciśnienia (PI) zaproponowany przez T. Winsora w 1950 r. oblicza się dla każdego poziomu mankietu na podstawie wartości ciśnienia systemowego. Wskaźnik ciśnienia to stosunek ciśnienia uzyskanego na określonym poziomie do ciśnienia systemowego mierzonego na ramieniu (w literaturze rosyjskiej wskaźnik ciśnienia nazywany jest również wskaźnikiem ciśnienia kostki (API), chociaż, ściśle rzecz biorąc, ten ostatni odzwierciedla tylko stosunek ciśnienia na kostce (mankiet IV) do ciśnienia systemowego. Zwykle kompletny profil segmentowego ciśnienia skurczowego tworzy się dla każdej kończyny na podstawie wartości bezwzględnych segmentowego ciśnienia skurczowego i wskaźnika ciśnienia na wszystkich poziomach kończyny.

Zwykle ciśnienie skurczowe mierzone w górnej jednej trzeciej uda może przekraczać ciśnienie w ramieniu o 30–40 mm Hg. Wynika to z konieczności dostarczenia nadmiernego ciśnienia do mankietu w celu ucisku masy mięśniowej uda.

Wskaźnik ciśnienia przekraczający 1,2 wskazuje na brak istotnego hemodynamicznie uszkodzenia APS. Jeśli PI ₁ mieści się w zakresie 0,8-1,2, to obecność procesu zwężenia w APS jest bardzo prawdopodobna. Jeśli PI ₁ jest mniejsze niż 0,8, występuje niedrożność APS.

Różnica w odcinkowym ciśnieniu skurczowym między kończynami w górnej 1/3 części uda równa lub większa niż 20 mm Hg sugeruje obecność choroby okluzyjnej powyżej fałdu pachwinowego po stronie o niższym ciśnieniu. Jednocześnie taki spadek ciśnienia w górnej 1/3 części uda może wystąpić przy połączonych zmianach SFA i GBA. W takich sytuacjach metoda pomiaru kompresyjnego odcinkowego ciśnienia skurczowego w OBA wraz z analizą dopplerogramów przepływu krwi w OBA jest przydatna do wykrywania rozprzestrzeniania się choroby do APS.

Zwykle gradient segmentowego ciśnienia skurczowego między dwoma sąsiednimi mankietami przy czteromankietowej technice pomiaru nie powinien przekraczać 20-30 mm Hg. Gradient przekraczający 30 mm Hg sugeruje obecność wyraźnego procesu zwężenia, a w przypadku niedrożności jest równy lub przekracza 40 mm Hg.

Ciśnienie palców kończyn dolnych jest zwykle określane, gdy podejrzewa się niedrożność tętnic palców lub łuku podeszwowego. Normalnie ciśnienie skurczowe w palcach wynosi około 80-90% ciśnienia ramiennego. Wskaźnik ciśnienia palec/ramię poniżej 0,6 jest uważany za patologiczny, a wartość poniżej 0,15 (lub wartość ciśnienia bezwzględnego mniejsza niż 20 mm Hg) występuje zwykle u pacjentów z bólem w spoczynku. Zasada pomiaru ciśnienia palców jest taka sama, jak na innych poziomach kończyn dolnych, a specjalne mankiety na palce powinny mieć rozmiar 2,5 x 10 cm lub przekraczać średnicę badanego palca o 1,2 raza.

Pomiar ciśnienia palca w praktyce klinicznej za pomocą ultradźwiękowego Dopplera jest rzadko stosowany ze względu na trudności w zlokalizowaniu tętnic palców stóp, zwłaszcza dystalnie od miejsca założenia mankietu na palec. Problem lokalizacji tętnic palców występuje również u osób zdrowych, ale u pacjentów z dekompensacją krążenia tętniczego z powodu zmniejszonego przepływu krwi, obliteracji naczyń dystalnych, hiperkeratozy i innych przyczyn, lokalizacja naczyń dystalnych za pomocą ultradźwiękowego Dopplera staje się trudna. Dlatego do pomiaru ciśnienia palca zwykle stosuje się fotopletyzmografię.

Pomimo postępu w diagnostyce nieinwazyjnej, pozwalającej na stwierdzenie obecności choroby tętnic, nadal występują trudności w dokładnym określeniu stopnia uszkodzenia.

Najtrudniejszym problemem jest precyzyjna lokalizacja i ilościowa ocena zmian APS, zwłaszcza w połączeniu ze zmianami SFA. Jak wykazały badania w klinikach zagranicznych, udaną diagnostykę takich połączonych zmian metodą Dopplera uzyskuje się jedynie u 71-78% pacjentów. B. Brener i wsp. wykazali, że u 55% pacjentów z angiograficznie potwierdzoną zmianą odcinka aortalno-biodrowego SDS w górnej 1/3 uda (1. mankiet) było prawidłowe, a u 31% pacjentów z niedrożnością SFA bez zmian tętnicy biodrowej SDS na 1. mankiecie było wyższe od systemowego.

Pomiar ciśnienia tętniczego metodą kompresji w tętnicy udowej wspólnej

W praktyce chirurgii naczyniowej, decydując o wyborze wymaganego poziomu rekonstrukcji, konieczna jest ocena stanu tętnic udowych wspólnych i biodrowych, przede wszystkim na podstawie tak ważnego parametru hemodynamicznego, jak ciśnienie krwi. Jednak nawet najbardziej proksymalnie założony mankiet na udzie odzwierciedla ciśnienie w dystalnych odcinkach tętnicy udowej wspólnej i proksymalnych odcinkach jej głównych odgałęzień. W tym zakresie zastosowaliśmy technikę pomiaru ciśnienia tętniczego kompresyjnego (CAD) w tętnicy udowej wspólnej, którą przedstawiono na schemacie. Komora pneumatyczna mankietu pediatrycznego o wymiarach 5,0 x 9,0 cm jest nakładana na miejsce projekcji tętnicy udowej pod więzadło pachwinowe po wstępnej palpacji tętna tętnicy udowej wspólnej lub lokalizacji sygnałów przepływu krwi w tętnicy udowej wspólnej. W komorze wytwarza się ciśnienie 10 mm Hg, stopnie są blokowane, tak aby utworzyć zamknięty obieg między mankietem a układem pomiarowym. Podczas badania przeprowadzana jest ciągła lokalizacja sygnałów przepływu krwi za pomocą ZBBA lub ATS. Mankiet udowy jest stopniowo uciskany dłonią badacza, aż do zaniku sygnałów przepływu krwi (gdy ucisk dłonią był nieskuteczny, stosowano płytkę z gęstego plastiku odpowiadającą rozmiarem mankietowi, którą umieszczano na komorze pneumatycznej, co zapewniało jej równomierną kompresję). Ciśnienie, przy którym powstają sygnały przepływu krwi (po dekompresji), jest równe ciśnieniu w OBA.

Metodę pomiaru kompresji CAD w OBA po raz pierwszy opisał J. Colt; metoda ta została rozwinięta w pracach. Została przetestowana na grupie zdrowych osób: przebadano 15 osób w wieku od 26 do 54 lat (średni wiek 38,6 lat) bez objawów patologii sercowo-naczyniowej. Wartość CAD w OBA porównano z ciśnieniem tętniczym systemowym (ramiennym), a wskaźnik CAD wynosił 1,14 ± 0,18 (wahania 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dopplerografia ultrasonograficzna w ocenie stopnia niedokrwienia kończyn dolnych

Stopień nasilenia zespołu niedokrwiennego kończyn dolnych w chorobach okluzyjnych aorty brzusznej i jej odgałęzień wynika z niewydolności krążenia obwodowego i zależy od lokalizacji niedrożności lub zwężenia, obecności zmian wielostopniowych, drożności dystalnego łożyska naczyniowego i stopnia rozwoju krążenia obocznego.

Opis kliniczny ciężkości choroby naczyniowej kończyn po raz pierwszy zaproponował R. Fontaine, który wyróżnił 3 stadia: chromanie przestankowe (I), ból w spoczynku (II) oraz gangrena lub owrzodzenia kończyn (III). Później tę gradację rozszerzono, dzieląc pacjentów z chromaniem przestankowym w zależności od odległości chodzenia. Zasada ta leży u podstaw klasyfikacji opracowanej przez AV Pokrovsky'ego w 1979 r., która jest stosowana do dziś. Zgodnie z tą klasyfikacją, stadium I choroby - ból w kończynach dolnych - występuje po przejściu ponad 1000 m; IIA - dystans 200-1000 m; IIB - dystans 25-200 m; III - dystans mniejszy niż 25 m lub ból w spoczynku; IV - obecność gangreny lub owrzodzeń kończyn.

Stopień objawów niedokrwienia kończyn dolnych określa się na podstawie sumy hemodynamicznych efektów ciężkości i stopnia uszkodzenia układu naczyniowego kończyn dolnych na poziomie obwodowym, dlatego też zmiany hemodynamiki regionalnej w odcinkach dystalnych mogą stanowić kryteria oceny stopnia niedokrwienia kończyn dolnych.

Badanie hemodynamiki regionalnej przeprowadzone osobno dla pacjentów z okluzją jedno- i wielopoziomową przy tym samym stopniu niedokrwienia wykazało, że nie ma wiarygodnej różnicy w parametrach hemodynamiki regionalnej między tymi grupami pacjentów. Niewątpliwie, architektura zmian zakrzepowo-obliteracyjnych wpływa na przebieg i czas trwania przewlekłej niewydolności tętniczej. Jednak stadium choroby jest determinowane przez stan czynnościowy krążenia regionalnego.

W praktyce klinicznej najczęstszą metodą oceny stopnia niedokrwienia kończyn dolnych jest ocena wielkości głównych parametrów dopplerografii ultrasonograficznej (ASD i ID na poziomie kostki, LSC) w porównaniu z kształtem dopplerogramu. Jednocześnie przydatne jest porównanie parametrów ciśnienia tętniczego i żylnego na podstawie określenia ciśnienia żylnego po zamknięciu na poziomie kostki (POVD) i obliczonego wskaźnika tętniczo-żylnego (AVI), obliczonego ze wzoru: AVI = POVD / ASD x 100%.

Metoda określania POVD jest taka sama jak w przypadku SSD: przy zmniejszeniu ciśnienia uciskowego w mankiecie dożylnym na kostce pierwsze uderzenia tętna odpowiadają SSD, a przy dalszym zmniejszaniu ciśnienia rejestrowany jest niskoczęstotliwościowy szum żylny, którego moment pojawienia się odzwierciedla wartość POVD.

Porównanie danych ultrasonograficznych z badaniem mikrokrążenia skóry nóg na podstawie wyników laserowego Dopplera i przezskórnego monitorowania ciśnienia parcjalnego O2 _i CO2 _wykazało, że u niektórych pacjentów zakwalifikowanych do stopnia IV regionalne wskaźniki hemodynamiczne odpowiadają stopniowi II, a owrzodzenia troficzne powstały w wyniku urazowego uszkodzenia integralności skóry w warunkach upośledzonego krążenia krwi i nie były prawdziwymi owrzodzeniami niedokrwiennymi. Zatem ocena stopnia niedokrwienia kończyn dolnych w obecności zmian wrzodziejąco-martwiczych jest najtrudniejszym zadaniem wymagającym zintegrowanego podejścia opartego na badaniu stanu makro- i mikrohemodynamiki.

Wzrost POVD i AVI na tle spadku segmentalnego ciśnienia skurczowego jest niezawodnie zauważalny w II stadium niedokrwienia, co jest spowodowane wynikiem odpływu krwi tętniczej z tętniczek bezpośrednio do żyłek, omijając łożysko naczyń włosowatych. Celowość przepływu krwi przez przetokę tętniczo-żylną polega na tym, że sprzyja ona wzrostowi prędkości przepływu krwi w głównych tętnicach poniżej poziomu niedrożności i tym samym zapobiega ich zablokowaniu.

Napływ tętniczy, który maleje wraz ze wzrostem niedokrwienia, prowadzi do zmniejszenia wartości PODV. Natomiast wartość AVI, która odzwierciedla stan przepływu krwi przez bocznik, praktycznie się nie zmienia, a wzrastające niedotlenienie tkanek jest wynikiem zmniejszenia krążenia krwi w tkankach miękkich stopy na tle narastającego wyczerpania drugiego mechanizmu kompensacyjnego – rozszerzenia układu mikrokrążenia z zahamowaniem reakcji wazokonstrykcyjnych.

Pomiary POVD i AVI pozwalają na zrozumienie procesów rozwoju przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych oraz kształtowania się mechanizmów kompensacji krążeniowej, do których zalicza się przepływ krwi przez przetokę tętniczo-żylną i rozszerzenie naczyń krwionośnych w układzie mikrokrążenia.

Oceniając stopień niedokrwienia na podstawie nieinwazyjnych danych diagnostycznych, należy wziąć pod uwagę etiologię choroby. Tak więc w cukrzycy (a także w zarostowym zapaleniu tętnic, zapaleniu naczyń zakrzepowych) parametry hemodynamiczne mogą znacznie różnić się od parametrów w miażdżycy, zwłaszcza w początkowym okresie cukrzycy, który wiąże się z dominującym uszkodzeniem tętnic stopy przy utrzymującej się przez długi czas drożności tętnic podudzia do poziomu kostki. W cukrzycy parametry DI w kostce będą odpowiadać normie lub ją przekraczać, a zmiany w dopplerogramach w kostce i na poziomie grzbietu stopy będą nieistotne i nieodpowiadające ciężkości zmian niedokrwiennych w palcach. W tych warunkach znaczenia diagnostycznego nabierają metody badania mikrokrążenia, takie jak laserowa przepływometria dopplerowska i przezskórne monitorowanie ciśnienia parcjalnego O ₂ i CO ₂.

Algorytm badania pacjentów z uszkodzeniami tętnic kończyn dolnych

Badanie przesiewowe przedszpitalne pozwala odróżnić obturacyjną chorobę tętnic obwodowych od zaburzeń neuroortopedycznych. Udowodniony fakt choroby tętnic determinuje potrzebę pełnego zakresu nieinwazyjnego badania tętnic obwodowych, co pozwala na określenie lokalizacji i rozległości zmiany, stopnia zaburzeń hemodynamicznych i rodzaju zmiany. Jeśli konieczne jest leczenie chirurgiczne, wskazane jest badanie aortoarteriograficzne w celu ustalenia możliwości wykonania i wymaganej objętości rekonstrukcji chirurgicznej.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Błędy i niedostatki ultrasonograficznych metod diagnostyki nieinwazyjnej chorób tętnic kończyn dolnych

Badanie tętnic obwodowych metodą Dopplera ultradźwiękowego, jak każda inna instrumentalna metoda diagnostyczna, zawiera potencjalne błędy diagnostyczne, zarówno obiektywne, jak i subiektywne. Do tych ostatnich zalicza się kwalifikacje i doświadczenie badacza, dokładność obliczeń i pedantyczność w przestrzeganiu wszystkich warunków metody. Przyczyny obiektywne są dość różnorodne i wymagają szczególnego rozważenia.

• Niemożność zbadania naczyń na całej ich długości - jest to możliwe tylko w ustalonych punktach, co wyklucza dokładną diagnostykę miejscową zmiany. Skanowanie dupleksowe rozwiązuje problem tylko częściowo, ponieważ poszczególne odcinki układu naczyniowego kończyn dolnych, takie jak środkowa trzecia część tętnicy podkolanowej, obszar trójdzielny tętnicy podkolanowej i proksymalne odcinki tętnic nogi, pozostają niedostępne do wizualizacji u większości badanych ze względu na głębokie położenie naczyń i silną masę mięśniową w tych obszarach.
• Błędy w pomiarze ciśnienia krwi w kończynach dolnych.
  • U pacjentów otyłych, z powodu nadmiaru tłuszczu podskórnego i masy mięśniowej uda, zmierzone ciśnienie skurczowe segmentowe jest fałszywie wysokie z powodu konieczności napompowania mankietu udowego pod wysokim ciśnieniem w celu całkowitego uciśnięcia tętnic; w tym przypadku różnice w ciśnieniu ramiennym i udowym mogą sięgać 50-60%, podczas gdy bezpośredni pomiar ciśnienia nakłucia na tych samych poziomach nie wykazuje istotnych różnic. Dlatego w tej kategorii pacjentów zaleca się pomiar ciśnienia na piszczelach.
  • U chorych na cukrzycę lub przewlekłą niewydolność nerek ściana naczynia krwionośnego może być tak nasycona solami wapnia, że stanie się nieściśliwa, w związku z czym pomiar odcinkowego ciśnienia skurczowego w tej kategorii pacjentów traci sens.
  • Często może wystąpić zwiększone ciśnienie w górnej jednej trzeciej podudzia, znacznie przekraczające ciśnienie w dolnej jednej trzeciej uda. Jest to związane ze specyfiką rozwoju formacji kostnych w tym obszarze i koniecznością wytworzenia zwiększonego ciśnienia w mankiecie uciskowym.
• Istnieją trudności w pomiarze ciśnienia palców u stóp za pomocą dopplerografii ultradźwiękowej, ponieważ lokalizacja tętnic palców dystalnie od zastosowanego mankietu palca jest rzadko możliwa. W tym celu zwykle stosuje się fotopletyzmografię.
• Ostatnio wykazano nieliniową zależność skurczowego ciśnienia segmentowego w kostce od ciśnienia w ramieniu (systemowego): przy ciśnieniu systemowym poniżej 100 i powyżej 200 mm Hg skurczowe ciśnienie segmentowe w kostce było niższe od normy (do 25%), a w zakresie 100–200 mm Hg było równe lub wyższe od ciśnienia w ramieniu. Tak więc przy niedociśnieniu i nadciśnieniu wskaźnik ciśnienia może być mniejszy niż jeden.

• 5. Przy interpretacji przebiegu Dopplera, aby uniknąć błędów, należy pamiętać, że w normalnych warunkach składowa odwrotnego przepływu krwi może być nieobecna w tętnicach podkolanowych w 10-11% przypadków, w tętnicy piszczelowej tylnej - w 4%, a w tętnicy grzbietowej stopy - w 8%. Trzecia składowa Dopplerogramu jest zachowana w tętnicach biodrowych i udowych wspólnych u wszystkich zdrowych osób, podczas gdy może być nieobecna w tętnicach podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy odpowiednio w 22, 4 i 10%. W normalnych warunkach w 2-3% przypadków lokalizacja jednej z tętnic podudzia może być również nieobecna ze względu na anatomiczne cechy ich rozwoju (rozproszony typ struktury).
• 6. Specyfika rozwoju kompensacyjnego krążenia obocznego, korygującego niewydolność tętniczą, może być przyczyną zarówno fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych błędów diagnostycznych.
  • A. Dobrze rozwinięte naczynia oboczne z dużą objętością przepływu krwi w okolicy biodrowo-udowej i niedrożnością tętnicy biodrowej mogą być przyczyną błędnej diagnozy.
  • Analiza takich błędów wykazała, że opierają się one na dobrze rozwiniętym krążeniu obocznym strefy biodrowo-udowej. Zastosowanie synchronicznego zapisu EKG może być przydatne w skomplikowanych przypadkach diagnozowania zmian tętnicy biodrowej.
  • B. Dobrze rozwinięte krążenie oboczne w zagłębieniu tętnic kończyny dolnej jest częstą przyczyną fałszywie dodatniej oceny stanu tętnic kończyny dolnej i błędnych wskazań do operacji rekonstrukcyjnych w strefie aortalno-biodrowej i udowo-podkolanowej. Jest to istotne, ponieważ skuteczność leczenia operacyjnego zależy od stanu drogi odpływu, której funkcję pełnią tętnice kończyny dolnej. Błędna diagnostyka przedoperacyjna dystalnego łożyska naczyniowego kończyn ogranicza operację wyłącznie do rewizji naczyń za pomocą śródoperacyjnej angiografii.
  • B. Dekompensacja krążenia obocznego, zwłaszcza w zmianach wielopoziomowych, komplikuje diagnostykę zmian w leżących poniżej odcinkach tętnic kończyn dolnych. Trudności w ocenie stanu tętnic kończyn dolnych przy niedrożności aorty brzusznej i tętnic biodrowych, którym towarzyszy poważna niewydolność krążenia obocznego, zostały odnotowane przez różnych badaczy u 15-17% pacjentów. Znaczenie tego problemu wzrasta u pacjentów, którzy wymagają powtarzanych operacji. Liczba tych pacjentów, ze względu na powszechny rozwój rekonstrukcyjnej chirurgii naczyniowej, wzrasta z roku na rok, a powtarzane operacje często prowadzą do uszkodzenia dróg kompensacyjnego krążenia obocznego.
• 7. Brak informacji o objętościowym przepływie krwi, sumującym kanały główne i oboczne, przy zastosowaniu ultrasonograficznego Dopplera utrudnia diagnozowanie zmian SFA w niedrożnościach APS. Ilościowa analiza dopplerogramów z wykorzystaniem wskaźnika pulsacji i współczynnika zrzutu jest czuła w takiej sytuacji tylko u 73% pacjentów. Włączenie do kompleksu diagnostyki nieinwazyjnej technik pletyzmograficznych, takich jak objętościowa sfigmografia segmentalna (nazywana niekiedy „wolumetryczną pletyzmografią segmentalną”), ujęta w obowiązkowym wykazie metod pracowni angiologicznych wiodących klinik zagranicznych, ale niezasłużenie ignorowana przez specjalistów w naszym kraju, zwiększa czułość diagnostyki zmian w tej lokalizacji do 97%.
• 8. Możliwości ultrasonograficznej dopplerografii w wykrywaniu jedynie istotnych hemodynamicznie (>75%) zmian nie są już wystarczające w dzisiejszych warunkach, kiedy w związku z pojawieniem się łagodnej i oszczędzającej naczynia angioplastyki w leczeniu zmian zwężeniowych, stworzono warunki do leczenia zapobiegawczego, które jest skuteczniejsze we wczesnych stadiach rozwoju choroby.

W związku z tym potrzeba wprowadzenia do kliniki metody skanowania dupleksowego znacznie wzrośnie, umożliwiając wykrycie choroby we wczesnym stadium, określenie rodzaju i charakteru uszkodzeń naczyniowych oraz wskazanie do wyboru jednej lub drugiej metody leczenia u większości pacjentów bez wcześniejszej angiografii.

• Możliwości ultrasonograficznej dopplerografii w określaniu uszkodzenia GBA, nawet istotnego hemodynamicznie, są ograniczone, a u większości pacjentów rozpoznanie uszkodzenia GBA jest stawiane jedynie domniemanie lub jest przypadkowym znaleziskiem angiograficznym. Dlatego skuteczna nieinwazyjna diagnostyka uszkodzenia GBA i stopnia jego niewydolności hemodynamicznej jest możliwa tylko za pomocą skanowania dupleksowego.

Podsumowując, należy stwierdzić, że wprowadzenie metody ultrasonograficznej Dopplera do diagnostyki klinicznej niedokrwienia kończyn dolnych miało w swej istocie nieocenione i rewolucyjne znaczenie, choć nie należy zapominać o ograniczeniach i niedostatkach tej metody. Dalszy wzrost znaczenia diagnostycznego diagnostyki ultrasonograficznej wiąże się zarówno z wykorzystaniem całego arsenału metod ultrasonograficznych, jak i ich integracją z innymi nieinwazyjnymi metodami diagnostyki chorób naczyń, z uwzględnieniem obrazu klinicznego i etiologii choroby u każdego indywidualnego pacjenta, powszechnym wykorzystaniem nowej generacji sprzętu ultrasonograficznego wdrażającego najnowsze technologie trójwymiarowego skanowania naczyń.

Jednakże ocena możliwości diagnostycznych zmian naczyniowych kończyn dolnych może nie być wystarczająco kompletna, ponieważ zmiany tętnicze często łączą się z chorobą żylną kończyn dolnych. Dlatego diagnostyka ultrasonograficzna zmian kończyn dolnych nie może być kompletna bez oceny stanu anatomicznego i czynnościowego ich rozległego układu żylnego.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]