Anaplastyczny gwiaździak mózgu

Gwiaździak to ognisko nowotworowe w mózgu, które rozwija się z określonych komórek tkanki nerwowej – astrocytów. Takie komórki mają kształt gwiazdy, co zadecydowało o ich nazwie. Takie nowotwory są różne, w tym stopień złośliwości. Gwiaździak anaplastyczny mózgu należy do trzeciego, dość niebezpiecznego stopnia: taki guz jest podatny na szybką infiltrację, nie ma wyraźnej konfiguracji, co znacznie komplikuje jego leczenie, a zwłaszcza usunięcie. [1]

Epidemiologia

Gwiaździak anaplastyczny mózgu częściej diagnozuje się u dorosłych pacjentów. Średni wiek pacjentów to 45 lat.

Dominującą lokalizacją wykrytych ognisk są duże półkule mózgu. W procesie powiększenia nowotworu dominują objawy ogniskowe – w szczególności zwiększone ciśnienie tętnicze i wewnątrzczaszkowe.

Gwiaździak anaplastyczny stanowi około 25% wszystkich gwiaździaków w mózgu. Mężczyźni chorują prawie dwukrotnie częściej (1,8:1). Patologia ma charakter astroglejowy.

Ogółem częstość występowania gwiaździaków wynosi około 6 przypadków na sto tysięcy mieszkańców regionów rozwiniętych.

Przyczyny Anaplastyczny gwiaździak mózgu

Do chwili obecnej mechanizmy rozwoju gwiaździaka anaplastycznego mózgu są nadal badane, więc dokładne przyczyny patologii nie zostały jeszcze ustalone. Prawdopodobnie pewien wpływ wywierają takie czynniki:

• dziedziczna predyspozycja genetyczna; [2]
• promieniowanie, zatrucie chemiczne, inne zatrucia;
• wpływ wirusów onkogennych;
• URAZY głowy.

Większość ekspertów uważa, że ​​pewne mutacje i defekty genów (zarówno dziedziczne, jak i nabyte) zwiększają ryzyko wystąpienia gwiaździaka anaplastycznego. Jednocześnie niektóre czynniki zewnętrzne, takie jak promieniowanie ultrafioletowe lub rentgenowskie, odczynniki chemiczne lub czynniki zakaźne, mogą powodować spontaniczne mutacje. Do chwili obecnej nie ma dowodów na to, że styl życia jest bezpośrednio powiązany z powstawaniem nowotworów. Nie można jednak całkowicie wykluczyć tego czynnika.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju gwiaździaka anaplastycznego mózgu obejmują:

• Genetyczna predyspozycja do nowotworów, w szczególności do nowotworów mózgu (jeśli wśród bliskich krewnych występowały przypadki onkopatologii mózgu, wówczas dana osoba należy do grupy ryzyka rozwoju gwiaździaka).
• Wysokie promieniowanie (narażenie na promieniowanie powoduje zlepianie się zdrowych astrocytów i ich przemianę w nowotwór złośliwy).
• Złośliwe palenie, nadużywanie produktów alkoholowych, narkomania, nadużywanie substancji.
• Ciężkie patologie zakaźno-zapalne w historii (zwłaszcza zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu).
• Szkodliwe warunki pracy, praca w przemyśle chemicznym, metalowym, rafinacji ropy naftowej itp.

Jeśli dana osoba znajduje się w grupie ryzyka rozwoju procesów nowotworowych, takich jak gwiaździak, zaleca się regularne odwiedzanie lekarzy w celu badań profilaktycznych. Umożliwi to wykrycie choroby we wczesnym stadium i rozpoczęcie leczenia na czas.

Patogeneza

Gwiaździak anaplastyczny powstaje w mózgu i należy do trzeciego stopnia złośliwości. Rozwija się w najmniejszych strukturach mózgu - astrocytach. Są to komórki układu nerwowego, których główną funkcją jest zapewnienie ograniczających i wspierających funkcji organizmu.

Mózg jest reprezentowany przez dwa typy komórek:

• protoplazmatyczny, obecny w istocie szarej mózgu;
• włóknisty, zlokalizowany w istocie białej mózgu i zapewniający komunikację między naczyniami krwionośnymi a neuronami.

Do chwili obecnej patologia jest nadal badana. Tymczasem dominuje pogląd, że gwiaździak anaplastyczny mózgu powstaje w wyniku złośliwego zwyrodnienia gwiaździaka rozlanego. Główną cechą patomorfologiczną są objawy rozlanego naciekającego gwiaździaka z intensywną anaplazją i wyraźnym potencjałem proliferacyjnym. Proces anaplastyczny nie ma typowych cech tomograficznych i często ma postać rozlanego gwiaździaka lub glejaka wielopostaciowego.

Objawy Anaplastyczny gwiaździak mózgu

Wszystkie objawy gwiaździaka anaplastycznego dzielą się na objawy ogólne i lokalne. Ogólne objawy obejmują te, które występują podczas rozwoju nowotworu, z przywiązaniem do określonej części mózgu. Objawy ujawniają się w zależności od lokalizacji zmiany i stopnia uszkodzenia sąsiadujących tkanek.

Ogólna symptomatologia może obejmować:

• ciągły ból głowy;
• Stałe lub częste uczucie nudności, aż do wymiotów włącznie;
• utrata apetytu;
• uczucie niewyraźnej świadomości, zamglone oczy;
• zaburzenia koncentracji;
• zaburzenia przedsionkowe;
• upośledzenie pamięci;
• ogólne osłabienie, niemotywowane zmęczenie, bóle mięśni;
• rzadziej drgawki, drgawki.

Znaki lokalne obejmują:

• gdy dotknięta jest część czołowa - zaburzenia świadomości, paraliż;
• w zmianach ciemieniowych - zaburzenia motoryczne;
• przy lokalizacji gwiaździaka w okolicy jarzmowej - zaburzenia mowy;
• jeśli w móżdżku skupiono się - zaburzenia przedsionkowe;
• gdy dotknięty jest obszar potyliczny - pogorszenie funkcji wzrokowej aż do całkowitej utraty.

W zależności od lokalizacji gwiaździaka anaplastycznego dominuje szczególna symptomatologia kliniczna. U niektórych osób następuje pogorszenie koordynacji i równowagi, pamięci i reakcji poznawczych, u innych pogorszenie wzroku lub słuchu, zaburzenia mowy i wrażliwości dotykowej, zaburzenia motoryki małej i pojawiają się halucynacje.

Pierwsze objawy choroby są często łagodne i stają się coraz bardziej widoczne w miarę wzrostu guza. Znaki te mogą obejmować:

• silne i uporczywe bóle głowy, zawroty głowy;
• nudności niezwiązane z posiłkami;
• ciągłe uczucie zmęczenia, silne zmęczenie bez motywacji, osłabienie, pogorszenie apetytu;
• zamglone oczy, podwójne widzenie;
• nagłe zmiany nastroju, napady drażliwości;
• drgawki, napady padaczkowe.

Gradacja

Gwiaździaki guzkowe i rozsiane rozróżnia się w zależności od rodzaju wzrostu. Nowotwory guzkowe są przeważnie łagodne, mogą mieć liczne torbiele. Typowi przedstawiciele gwiaździaków guzkowych:

• gwiaździak piloidalny;
• pleomorficzny xanthoastrocytoma.

Gwiaździaki rozsiane to głównie gwiaździaki anaplastyczne i glejaki wielopostaciowe. Guzy te nie są jasno określone i często osiągają ogromne rozmiary, ponieważ rosną szybko i w sposób niekontrolowany.

Ze względu na stopień złośliwości wyróżnia się cztery typy gwiaździaków:

• Gwiaździak anaplastyczny (pilocytowy) o złośliwości 1. stopnia rośnie stosunkowo wolno. Takie nowotwory jak podwyściółczak i gwiaździak olbrzymiokomórkowy podwyściółkowy również odpowiadają temu stopniowi.
• Rozlanym, włóknistym, anaplastycznym gwiaździakom o złośliwości drugiego stopnia często towarzyszy tworzenie cyst. Stopień ten obejmuje również pleomorficzny xanthoastrocytoma, czasami spotykany u pacjentów z padaczką płata skroniowego.
• Gwiaździak bezpośrednio anaplastyczny stopnia 3 rośnie stosunkowo szybko, szybko kiełkując do innych tkanek mózgu.
• Glejak wielopostaciowy jest szczególnie niebezpiecznym nowotworem o agresywnym rozwoju.

W zależności od lokalizacji wyróżnia się gwiaździaki anaplastyczne płata czołowego, móżdżku, komór i skorupy mózgu.

Ponadto proces złośliwy przebiega etapami:

1. Nowotwór pojawia się w jednej części mózgu, nie naciekając pobliskich tkanek i nie uciskając otaczających obszarów mózgu.
2. Guz rośnie powoli, ale już zaczyna naciekać sąsiednie tkanki.
3. Podział komórek ulega przyspieszeniu, obserwuje się kiełkowanie w pobliskich częściach mózgu.
4. Gwiaździak osiąga duże rozmiary, rozprzestrzenia się na sąsiednie struktury mózgu; możliwe są przerzuty odległe.

Komplikacje i konsekwencje

Gwiaździak anaplastyczny często powoduje silny ból głowy, wymioty, drgawki i uszkodzenie nerwów czaszkowych w wyniku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W przypadku uszkodzenia nerwu wzrokowego możliwa jest całkowita utrata wzroku. Gwiaździak rdzenia kręgowego może powodować ból, silne osłabienie lub parestezje w kończynach.

W okresie pooperacyjnym nie wyklucza się rozwoju powikłań, takich jak krwawienie (krwotoki do tkanki mózgowej), powstawanie cyst, procesy zakaźne i obrzęk tkanek, co z kolei prowadzi do pojawienia się zaburzeń motorycznych i poznawczych:

• niedowład;
• apraksja;
• agnozje (zaburzenia wzroku, dotyku, percepcji słuchowej i przestrzennej);
• zaburzenia mowy (afazja, dyzartria);
• upośledzenie pamięci, myślenia i uwagi.

Istnieje zwiększone prawdopodobieństwo pierwotnego zaburzenia realizacji wzrokowej i słuchowej z powodu ucisku struktur mózgowych odpowiedzialnych za odpowiednią funkcję.

Nawrót gwiaździaka anaplastycznego

Gwiaździak anaplastyczny mózgu często prowadzi do ciężkiej niepełnosprawności, a nawet śmierci. Konsekwencje w każdym konkretnym przypadku mogą być różne, w zależności od lokalizacji i wielkości guza, a także terminowości i kompletności leczenia.

Nawroty są szczególnie częste w przypadkach, gdy gwiaździak jest trudno dostępny i trudny do radykalnego usunięcia. Nawrót nowotworu stwierdza się średnio w ciągu pierwszego roku leczenia. W przypadku wykrycia wznowy lekarz może zalecić radioterapię lub ponowną operację usunięcia nowotworu.

Nie wyklucza się nawrotu gwiaździaka anaplastycznego kilka lat po leczeniu. Jeśli guz nawrotowy nadaje się do leczenia operacyjnego, wykonuje się ponowną operację, natomiast w przypadku guzów nieoperacyjnych częściej stosuje się radiochirurgię. Zarówno w pierwszym, jak i drugim przypadku dodatkowo przepisuje się chemioterapię i radioterapię.

Diagnostyka Anaplastyczny gwiaździak mózgu

We wczesnych stadiach rozwoju gwiaździak anaplastyczny nie objawia się żadną symptomatologią, ale w większości przypadków guz można wykryć diagnostycznie. W szczególności ułatwiają to następujące metody:

• MRI – rezonans magnetyczny pomaga uwidocznić struktury mózgu i scharakteryzować patologię.
• CT – tomografia komputerowa – może w niektórych sytuacjach stanowić alternatywę dla MRI. Jednak w tym przypadku nie można zaobserwować przerzutów nowotworu.
• Pozytonowa tomografia emisyjna - polega na wstrzyknięciu substancji radioaktywnej i dalszym skanowaniu tomograficznym. W rezultacie specjalista otrzymuje kolorowy obraz struktur mózgu, którego badanie pomaga ustalić lokalizację nowotworu i określić odpowiednie leczenie.
• Biopsja – badanie polegające na pobraniu fragmentu materiału biologicznego z późniejszą analizą histologiczną, która pozwala ustalić charakter guza.

W zdecydowanej większości przypadków diagnostyka instrumentalna, czyli MRI, pomaga w ustaleniu prawidłowego rozpoznania. MRI z kontrastem jest wskazane w przypadku gwiaździaka anaplastycznego. Procedura daje możliwość uzyskania dokładnych informacji o granicach nowotworu, które innymi metodami nie są określone. Pacjentowi wstrzykuje się do żyły łokciowej specjalną substancję, która dociera i gromadzi się w tkankach nowotworowych, co wyraźnie odróżnia je na tle zdrowych struktur mózgu. Obrazy o wysokim kontraście pomagają lekarzowi wyjaśnić charakter, rozmiar, zarys procesu nowotworowego, określić jego interakcję z pobliskimi tkankami.

Badania laboratoryjne są niespecyficzne. Zalecane są ogólne i biochemiczne badania krwi, analiza moczu, krew na poziom hormonów i markery onkarboksylowe.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową gwiaździaka anaplastycznego przeprowadza się w przypadku takich patologii:

• pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego;
• choroby zapalne;
• choroby zwyrodnieniowe;
• zmiany przerzutowe ośrodkowego układu nerwowego itp.

Jako technikę różnicowania zaleca się biopsję stereotaktyczną (STB).

Aby uniknąć błędów diagnostycznych i określić stopień złośliwości nowotworu, podczas interwencji chirurgicznej lub biopsji, jako biomateriał wykorzystuje się cząstkę tkanki najbardziej typową dla gwiaździaka. Najczęściej jest to tkanka intensywnie gromadząca środek kontrastowy (wg informacji uzyskanych podczas przedoperacyjnego rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej z kontrastem lub pozytonowej tomografii emisyjnej z aminokwasami).

Leczenie Anaplastyczny gwiaździak mózgu

Leczenie gwiaździaka anaplastycznego obejmuje:

• Neurochirurgiczne usunięcie gwiaździaka (całkowite lub częściowe);
• radioterapia z wykorzystaniem promieni wysokoenergetycznych w celu zabicia komórek nowotworowych (zwykle w połączeniu z chirurgią i chemioterapią);
• chemioterapia (stosowanie specjalnych chemopreparatów w postaci tabletek lub zastrzyków dożylnych w ramach kompleksowego leczenia).

Ponadto zapewniane jest leczenie paliatywne (wspomagające), które pomaga pacjentom poczuć się lepiej. Wsparcie paliatywne obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych, przeciwdrgawkowych, uspokajających i innych leków, zarówno przed, jak i po operacji, chemioterapii, radioterapii.

Leki stosowane w ramach terapii przeciwnowotworowej:

• temozolomid;
• etopozyd;
• winkrystyna;
• prokarbazyna;
• pochodne platyny – Karboplatyna, Cisplatyna;
• Bewacyzumab (sam lub w skojarzeniu z irynotekanem).

W przypadku nawracającego gwiaździaka anaplastycznego temozolomid jest przepisywany samodzielnie lub w skojarzeniu z wielokrotną radioterapią. Można stosować bewacyzumab (sam lub w połączeniu z irynotekanem). [3]

U pacjentów z gwiaździakiem anaplastycznym zaleca się, aby w ramach początkowego leczenia po resekcji lub biopsji zastosować schemat leczenia łączący radioterapię i chemioterapię z zastosowaniem temozolomidu. Temozolomid podaje się codziennie przez cały czas trwania radioterapii, a następnie podaje się chemioterapię podtrzymującą z użyciem podobnego mutanta Idh1.

W przypadku nawrotu gwiaździaka po jednoczesnej radiochemioradioterapii, priorytetowe znaczenie ma leczenie bewacyzumabem w skojarzeniu z irynotekanem, samym lub w skojarzeniu opartym na pochodnych nitrowych i lekach na bazie platyny.

Dawki leków i czas trwania leczenia oblicza się indywidualnie w każdym przypadku. Najbardziej znaczącym klinicznym skutkiem ubocznym leków chemoprewencyjnych jest toksyczność hematologiczna ze spadkiem poziomu leukocytów i płytek krwi, neutrofili i hemoglobiny.

Przed przepisaniem leków stosowanych w chemioterapii lekarz musi wziąć pod uwagę możliwą hematotoksyczność i inne działania niepożądane, w zależności od konkretnego schematu chemioterapii. Podczas leczenia należy regularnie monitorować morfologię krwi i liczbę krwinek.

Podstawowymi lekami przeciwobrzękowymi u pacjentów z gwiaździakiem anaplastycznym są często kortykosteroidy (Prednizolon, Deksametazon), leki moczopędne (Furosemid, Mannitol). Dawkowanie i intensywność leczenia ustalane są ściśle indywidualnie, na podstawie objawów klinicznych i informacji neuroobrazowych. Podawanie kortykosteroidów towarzyszy stosowaniu _H2-histamina blokery (ranitydyna itp.).

W przypadku napadów, a także w celu ich zapobiegania, przepisywane są leki przeciwdrgawkowe: preferowane są Kepra, walproinian sodu, Lamotrigil.

Objawowe leczenie przeciwbólowe jest zwykle reprezentowane przez niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Leczenie chirurgiczne

Możliwość operacji gwiaździaka anaplastycznego zależy od wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia, oczekiwanych cech histologicznych, anatomicznej lokalizacji samego nowotworu i jego dostępności chirurgicznej. Neurochirurg zawsze będzie starał się maksymalnie usunąć tkankę nowotworową, przy minimalnym ryzyku zaostrzenia objawów neurologicznych i możliwości zachowania jakości życia. Taktykę interwencji chirurgicznej wybiera się na podstawie następujących czynników:

• lokalizacja i dostępność guza dla chirurga;
• stan funkcjonalny pacjenta, jego wiek, obecne choroby somatyczne;
• możliwości redukcji efektu masy;
• po wcześniejszej interwencji u pacjentów z nawrotowym gwiaździakiem anaplastycznym.

Najczęściej wykonywane operacje to:

• biopsja stereotaktyczna;
• otwarta biopsja;
• częściowa resekcja;
• całkowite (całkowite) usunięcie nowotworu.

Operację przeprowadza się według planu maksymalnej możliwej eliminacji struktur nowotworowych, normalizacji ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zmniejszenia niewydolności neurologicznej i usunięcia wystarczającej objętości biomateriału. Dostęp chirurgiczny uzyskuje się poprzez trepanację kostno-plastyczną. Gwiaździak usuwa się techniką mikrochirurgiczną i wizualizacją śródoperacyjną. W razie potrzeby można zastosować neuronawigację, śródoperacyjną nawigację metaboliczną i mapowanie elektrofizjologiczne. Standardowo opona twarda jest hermetycznie zamknięta, a rozcięgno skóry głowy i inne tkanki (w tym tkanki sztuczne) stosuje się zgodnie ze wskazaniami.

Biopsję stereotaktyczną stosuje się w przypadku trudności w ustaleniu rozpoznania, gdy chirurgiczne usunięcie guza jest niemożliwe lub niecelowe.

Zapobieganie

Dokładne przyczyny powstawania gwiaździaków anaplastycznych są obecnie nieznane i nie ma specyficznej profilaktyki. Ogólnie rzecz biorąc, specjaliści onkolodzy wydają następujące zalecenia profilaktyczne:

• prowadzić możliwie zdrowy tryb życia;
• Ćwicz odpowiednią aktywność fizyczną, unikając nadmiernej aktywności i unikając hipodynamii;
• aby dobrze odpocząć;
• całkowicie porzucić złe nawyki (palacze, alkoholicy i narkomani są o ponad jedną czwartą bardziej narażeni na rozwój gwiaździaka anaplastycznego);
• Przestrzegaj diety bogatej w żywność pochodzenia roślinnego;
• Ogranicz negatywne stresory, unikaj konfliktów, lęków, nadmiernego niepokoju;
• terminowo leczyć wszelkie choroby zakaźne i zapalne, regularnie odwiedzać lekarza w celu rutynowych badań profilaktycznych.

Aktywności sportowe

Powszechnie uważa się, że osoby z gwiaździakiem anaplastycznym lub po nim powinny zachować wszelkie możliwe środki ostrożności, łącznie z unikaniem aktywności fizycznej. Eksperci są jednak przekonani, że aktywność fizyczna jest nie tylko bezpieczna podczas leczenia i rehabilitacji, ale może także przyspieszyć powrót do zdrowia i poprawić jakość życia. Mówimy jednak o ćwiczeniach przemyślanych, bez nadmiernych obciążeń.

Wskazani są pacjenci, którzy mieli gwiaździaka lub którzy mają gwiaździaka:

• lekka kalistenika;
• wędrówki na świeżym powietrzu;
• pływanie;
• ćwiczenia oddechowe;
• ćwiczenia rozciągające.

Niepożądane jest uprawianie boksu, piłki nożnej i koszykówki, sztuk walki, podnoszenia ciężarów, skoków wzwyż, narciarstwa, jazdy konnej, jazdy na łyżwach.

Przed przystąpieniem do uprawiania sportu należy wcześniej skonsultować się z lekarzem.

Prognoza

Średnia długość życia po leczeniu chirurgicznym i złożonym wynosi około 3 lata. Wynik kliniczny choroby zależy od przebiegu procesu patologicznego, jego przekształcenia w glejaka wielopostaciowego, który następuje około kilka lat po rozpoznaniu. Wśród klinicznie korzystnych czynników prognostycznych można wyróżnić zwłaszcza:

• młody wiek;
• całkowite pomyślne usunięcie nowotworu;
• zadowalający przedoperacyjny stan kliniczny pacjenta.

Anaplastyczny gwiaździak mózgu z obecnością składnika oligodendroglejowego wiąże się z wysokim ryzykiem przeżycia do siedmiu lat lub dłużej.