Gwiaździak anaplastyczny mózgu

Astrocytoma to ognisko guza w mózgu, które rozwija się ze specyficznych komórek tkanki nerwowej - astrocytów. Takie komórki mają kształt gwiazdy, co zadecydowało o ich nazwie. Takie guzy różnią się między sobą, w tym stopniem złośliwości. Astrocytoma anaplastyczna mózgu należy do trzeciego, dość niebezpiecznego stopnia: taki guz jest podatny na szybką infiltrację, nie ma wyraźnej konfiguracji, co znacznie komplikuje jego leczenie, a w szczególności usunięcie. [ 1 ]

Epidemiologia

Anaplastyczny astrocytom mózgu jest częściej diagnozowany u pacjentów dorosłych. Średni wiek pacjentów wynosi 45 lat.

Dominującą lokalizacją wykrytych ognisk są duże półkule mózgowe. W procesie powiększania się nowotworu dominują objawy ogniskowe - w szczególności wzrost ciśnienia tętniczego i śródczaszkowego.

Astrocytoma anaplastyczna stanowi około 25% wszystkich astrocytoma w mózgu. Mężczyźni są dotknięci prawie dwa razy częściej (1,8:1). Patologia ma charakter astroglejowy.

Ogólnie rzecz biorąc, częstość występowania astrocytomów wynosi około 6 przypadków na sto tysięcy mieszkańców w regionach rozwiniętych.

Przyczyny Gwiaździak anaplastyczny mózgu

Do tej pory mechanizmy rozwoju astrocytomu anaplastycznego mózgu są wciąż badane, więc dokładne przyczyny patologii nie zostały jeszcze ustalone. Przypuszczalnie pewien wpływ wywierają takie czynniki:

• Dziedziczna predyspozycja genetyczna; [ 2 ]
• Promieniowanie, zatrucie chemiczne, inne zatrucia;
• Wpływ wirusów onkogennych;
• Urazy głowy.

Większość ekspertów uważa, że pewne mutacje i wady genów (zarówno dziedziczne, jak i nabyte) zwiększają ryzyko wystąpienia astrocytomu anaplastycznego. Jednocześnie niektóre czynniki zewnętrzne mogą powodować spontaniczną mutację, takie jak promieniowanie ultrafioletowe lub rentgenowskie, odczynniki chemiczne lub czynniki zakaźne itd. Do tej pory nie ma dowodów na to, że styl życia ma bezpośredni związek z powstawaniem nowotworu. Jednak czynnika tego nie można całkowicie wykluczyć.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka rozwoju astrocytoma anaplastycznego mózgu obejmują:

• Predyspozycje genetyczne do zachorowań na raka, a w szczególności na guzy mózgu (jeśli wśród bliskich krewnych występowały przypadki onkopatologii mózgu, to dana osoba należy do grupy ryzyka zachorowania na gwiaździaka).
• Wysokie promieniowanie (narażenie na promieniowanie powoduje zlepianie się zdrowych astrocytów i ich transformację w komórkę nowotworową).
• Palenie tytoniu, nadużywanie napojów alkoholowych, narkomania, zażywanie substancji psychoaktywnych.
• Ciężkie patologie infekcyjno-zapalne w wywiadzie (szczególnie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu).
• Szkodliwe warunki pracy, praca w przemyśle chemicznym, metalowym, rafineryjnym itp.

Jeśli dana osoba znajduje się w grupie ryzyka rozwoju procesów nowotworowych, takich jak astrocytom, zaleca się regularne wizyty u lekarza w celu przeprowadzenia badań profilaktycznych. Umożliwi to wykrycie choroby na wczesnym etapie i rozpoczęcie leczenia na czas.

Patogeneza

Astrocytoma anaplastyczna powstaje w mózgu i należy do trzeciego stopnia złośliwości. Rozwija się w najmniejszych strukturach mózgu - astrocytach. Są to komórki układu nerwowego, których główną funkcją jest zapewnienie funkcji ograniczających i podtrzymujących organizm.

Mózg składa się z dwóch typów komórek:

• Protoplazmatyczny, obecny w istocie szarej mózgu;
• Włókniste, zlokalizowane w istocie białej mózgu i zapewniające komunikację pomiędzy naczyniami krwionośnymi i neuronami.

Do tej pory patologia jest nadal badana. Tymczasem dominuje opinia, że astrocytom anaplastyczny mózgu jest wynikiem złośliwego zwyrodnienia astrocytoma rozlanego. Główne cechy patomorfologiczne to objawy astrocytoma rozlanego naciekowego z intensywną anaplazją i wyraźnym potencjałem proliferacyjnym. Proces anaplastyczny nie ma typowych cech tomograficznych i często ma wygląd astrocytoma rozlanego lub glejaka wielopostaciowego.

Objawy Gwiaździak anaplastyczny mózgu

Wszystkie objawy astrocytoma anaplastycznego dzielą się na objawy ogólne i miejscowe. Objawy ogólne obejmują te, które występują w trakcie rozwoju nowotworu, z przyczepieniem do określonej części mózgu. Objawy ujawniają się w zależności od lokalizacji zmiany i stopnia uszkodzenia sąsiednich tkanek.

Objawy ogólne mogą obejmować:

• Ciągły ból głowy;
• Stałe lub częste uczucie nudności, aż do wymiotów włącznie;
• Utrata apetytu;
• Uczucie zamglenia świadomości, zamglone oczy;
• Zaburzenia koncentracji;
• Zaburzenia przedsionkowe;
• Osłabienie pamięci;
• Ogólne osłabienie, nieuzasadnione zmęczenie, bóle mięśni;
• Rzadziej występują drgawki, konwulsje.

Lokalne znaki obejmują:

• W przypadku porażenia części czołowej - zaburzenia świadomości, paraliż;
• W uszkodzeniach płata ciemieniowego - zaburzenia motoryki małej;
• W przypadku umiejscowienia astrocytomu w okolicy jarzmowej - zaburzenia mowy;
• Jeżeli ognisko znajduje się w móżdżku - zaburzenia przedsionkowe;
• W przypadku uszkodzenia okolicy potylicznej dochodzi do pogorszenia funkcji wzrokowej aż do jej całkowitej utraty.

W zależności od umiejscowienia astrocytoma anaplastycznego, dominują określone objawy kliniczne. U niektórych osób występuje pogorszenie koordynacji i równowagi, pamięci i reakcji poznawczych, podczas gdy u innych pacjentów następuje pogorszenie wzroku lub słuchu, upośledzenie mowy i wrażliwości dotykowej, upośledzenie drobnych zdolności motorycznych i występowanie halucynacji.

Pierwsze objawy choroby są często łagodne, stają się bardziej widoczne w miarę wzrostu guza. Objawy te mogą obejmować:

• Silne i uporczywe bóle głowy, zawroty głowy;
• Nudności niezwiązane z posiłkami;
• Stałe uczucie zmęczenia, silne, nieuzasadnione zmęczenie, osłabienie, pogorszenie apetytu;
• Zamglone oczy, podwójne widzenie;
• Nagłe wahania nastroju, napady drażliwości;
• Napady padaczkowe, drgawki padaczkowe.

Gradacja

Gwiaździaki guzkowe i rozlane rozróżnia się według rodzaju wzrostu. Nowotwory guzkowe są przeważnie łagodne, mogą mieć liczne torbiele. Typowi przedstawiciele gwiaździaków guzkowych:

• Gwiaździak piloidalny;
• Ksantoastrocytoma pleomorficzny.

Rozlane astrocytomy to przede wszystkim astrocytomy anaplastyczne i glejaki. Te guzy nie są wyraźnie zdefiniowane i często osiągają ogromne rozmiary, ponieważ rosną szybko i niekontrolowanie.

W zależności od stopnia złośliwości wyróżnia się cztery typy astrocytomów:

• Gwiaździak anaplastyczny (piloidalny) stopnia złośliwości 1. rośnie stosunkowo wolno. Takie nowotwory jak podwyściółczak i podwyściółkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy również odpowiadają temu stopniowi.
• Rozlane, włókniste, anaplastyczne astrocytomy stopnia złośliwości 2 często towarzyszą tworzeniu się torbieli. Stopień ten obejmuje również pleomorficzne xanthoastrocytoma, czasami spotykane u pacjentów z padaczką skroniową.
• Bezpośrednio anaplastyczny gwiaździak stopnia 3 jest nowotworem złośliwym, który rośnie stosunkowo szybko i błyskawicznie rozprzestrzenia się na inne tkanki mózgu.
• Glejak wielopostaciowy jest nowotworem szczególnie niebezpiecznym, charakteryzującym się agresywnym wzrostem.

W zależności od umiejscowienia rozróżnia się astrocytomy anaplastyczne płata czołowego, móżdżku, komór i skorupy mózgu.

Ponadto proces nowotworowy przebiega etapami:

1. Nowotwór rozwija się w jednej części mózgu, nie naciekając okolicznych tkanek ani nie powodując ucisku na otaczające obszary mózgu.
2. Guz rośnie powoli, ale zaczyna już naciekać sąsiednie tkanki.
3. Przyspiesza się podział komórek i obserwuje się ich rozprzestrzenianie się w pobliskich częściach mózgu.
4. Astrocytoma osiąga duże rozmiary, rozprzestrzenia się na sąsiednie struktury mózgu; możliwe są przerzuty odległe.

Komplikacje i konsekwencje

Astrocytoma anaplastyczna często powoduje silny ból głowy, wymioty, drgawki i uszkodzenie nerwów czaszkowych w wyniku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jeśli nerw wzrokowy jest dotknięty, możliwa jest całkowita utrata wzroku. Astrocytoma rdzenia kręgowego może powodować ból, silne osłabienie lub parestezje w kończynach.

W okresie pooperacyjnym nie wyklucza się rozwoju powikłań, takich jak krwawienia (wylewy krwi do tkanki mózgowej), powstawanie torbieli, procesy infekcyjne i obrzęk tkanek, co z kolei prowadzi do pojawienia się zaburzeń motorycznych i poznawczych:

• Niedowład;
• Apraksja;
• Agnozje (zaburzenia wzroku, dotyku, słuchu i percepcji przestrzennej);
• Zaburzenia mowy (afazja, dyzartria);
• Osłabienie pamięci, myślenia i uwagi.

Istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia pierwotnego zaburzenia realizacji wzrokowej i słuchowej z powodu ucisku struktur mózgowych odpowiedzialnych za odpowiadającą im funkcję.

Nawrót astrocytomu anaplastycznego

Anaplastyczny astrocytoma mózgu często prowadzi do poważnego kalectwa, a nawet śmierci. Konsekwencje w każdym konkretnym przypadku mogą być różne, w zależności od lokalizacji i wielkości guza, a także od terminowości i kompletności leczenia.

Nawroty są szczególnie częste w przypadkach, gdy astrocytom jest trudno dostępny i trudny do radykalnego usunięcia. Średnio nawrót nowotworu jest zauważany w ciągu pierwszego roku leczenia. Jeśli zostanie wykryty nawrót, lekarz może zalecić radioterapię lub ponowny zabieg chirurgiczny w celu usunięcia nowotworu.

Nawrót astrocytoma anaplastycznego kilka lat po leczeniu nie jest wykluczony. Jeśli nawrotowy guz jest operacyjny, wykonuje się ponowną operację, podczas gdy radiochirurgia jest częściej stosowana w przypadku guzów nieoperacyjnych. W pierwszym i drugim przypadku dodatkowo przepisuje się chemioterapię i radioterapię.

Diagnostyka Gwiaździak anaplastyczny mózgu

W początkowych stadiach rozwoju astrocytom anaplastyczny nie ujawnia się żadną symptomatologią, ale w większości przypadków guz można wykryć diagnostycznie. W szczególności ułatwiają to następujące metody:

• MRI - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego pozwala na wizualizację struktur mózgu i określenie patologii.
• CT - tomografia komputerowa - może być alternatywą dla MRI w niektórych sytuacjach. Jednak w tym przypadku nie można zobaczyć przerzutów guza.
• Tomografia emisyjna pozytonów – polega na wstrzyknięciu substancji radioaktywnej z dalszym skanowaniem tomograficznym. W rezultacie specjalista otrzymuje kolorowy obraz struktur mózgu, którego badanie pomaga ustalić lokalizację nowotworu i ustalić odpowiednie leczenie.
• Biopsja – badanie polegające na pobraniu fragmentu materiału biologicznego i przeprowadzeniu jego analizy histologicznej, pozwalające na ustalenie charakteru nowotworu.

W zdecydowanej większości przypadków diagnostyka instrumentalna, a mianowicie MRI, pomaga ustalić prawidłową diagnozę. MRI z kontrastem jest wskazane w przypadku astrocytomu anaplastycznego. Zabieg daje możliwość uzyskania dokładnych informacji o granicach nowotworu, których innymi sposobami nie można ustalić. Pacjentowi wstrzykuje się do żyły łokciowej specjalną substancję, która dociera i gromadzi się w tkankach guza, co wyraźnie odróżnia je na tle zdrowych struktur mózgu. Obrazy o wysokim kontraście pomagają lekarzowi wyjaśnić charakter, wielkość, zarys procesu guza, określić jego interakcję z pobliskimi tkankami.

Badania laboratoryjne są niespecyficzne. Przepisane są ogólne i biochemiczne badania krwi, analiza moczu, krew na poziom hormonów i onkomarkery.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową astrocytoma anaplastycznego przeprowadza się w przypadku takich patologii:

• Chłoniak pierwotny ośrodkowego układu nerwowego;
• Choroby zapalne;
• Choroby zwyrodnieniowe;
• Przerzuty nowotworowe do ośrodkowego układu nerwowego itp.

Biopsja stereotaktyczna (STB) jest zalecana jako technika różnicująca.

Aby uniknąć błędów diagnostycznych i określić stopień złośliwości nowotworu, podczas interwencji chirurgicznej lub biopsji jako biomateriał wykorzystuje się cząstkę tkanki najbardziej typową dla astrocytoma. Najczęściej jest to tkanka intensywnie gromadząca środek kontrastowy (według informacji uzyskanych podczas przedoperacyjnego MRI lub CT z kontrastem, lub pozytonowej tomografii emisyjnej z aminokwasami).

Leczenie Gwiaździak anaplastyczny mózgu

Leczenie astrocytoma anaplastycznego obejmuje:

• Neurochirurgiczne usunięcie astrocytomu (całkowite lub częściowe);
• Radioterapia polegająca na użyciu promieni o wysokiej energii w celu zniszczenia komórek nowotworowych (zwykle w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym i chemioterapią);
• Chemioterapia (stosowanie specjalnych chemiopreparatów w postaci tabletek lub zastrzyków dożylnych jako część leczenia złożonego).

Ponadto, aby pomóc pacjentom poczuć się lepiej, zapewnia się leczenie paliatywne (wspomagające). Wsparcie paliatywne obejmuje stosowanie środków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych, przeciwdrgawkowych, uspokajających i innych leków, zarówno przed, jak i po operacji, chemioterapii, radioterapii.

Leki stosowane w ramach terapii przeciwnowotworowej:

• Temozolomid;
• Etopozyd;
• Winkrystyna;
• Prokarbazyna;
• Pochodne platyny - karboplatyna, cisplatyna;
• Bevacizumab (samodzielnie lub w skojarzeniu z irynotekanem).

W nawracającym astrocytomie anaplastycznym temozolomid przepisuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z powtarzaną radioterapią. Można stosować bevacizumab (w monoterapii lub w skojarzeniu z irynotekanem). [ 3 ]

U pacjentów z astrocytomem anaplastycznym zaleca się, aby w ramach początkowego leczenia po resekcji lub biopsji przeprowadzono schemat leczenia łączący radioterapię i chemioterapię z temozolomidem. Temozolomid podaje się codziennie przez cały okres trwania radioterapii, a następnie stosuje się chemioterapię podtrzymującą podobną do mutanta Idh1.

W przypadku nawrotu astrocytoma po równoczesnej chemioradioterapii priorytetowe jest leczenie na bazie bevacizumabu w skojarzeniu z irynotekanem lub w monoterapii lub w skojarzeniu z pochodnymi nitrowymi i lekami na bazie platyny.

Dawki leków i czas trwania leczenia są obliczane indywidualnie w każdym przypadku. Najistotniejszym klinicznym skutkiem ubocznym leków chemioprewencyjnych jest toksyczność hematologiczna ze spadkiem liczby leukocytów i płytek krwi, neutrofili i hemoglobiny.

Przed przepisaniem leków chemioterapeutycznych lekarz musi wziąć pod uwagę możliwą hematotoksyczność i inne skutki uboczne, w zależności od konkretnego schematu chemioterapii. Podczas leczenia należy regularnie kontrolować morfologię krwi i liczbę krwinek.

Podstawowymi środkami przeciwobrzękowymi dla pacjentów z astrocytomem anaplastycznym są często kortykosteroidy (prednizolon, deksametazon), leki moczopędne (furosemid, mannitol). Dawkowanie i intensywność kuracji ustalane są ściśle indywidualnie, na podstawie objawów klinicznych i informacji z neuroobrazowania. Podawanie kortykosteroidów jest połączone ze stosowaniem blokerów _H2-histaminy (ranitydyna itp.).

W przypadku napadów padaczkowych, jak również w celu ich zapobiegania, przepisuje się leki przeciwdrgawkowe: najlepiej Kepra, walproinian sodu, Lamotrigil.

Leczenie przeciwbólowe o charakterze objawowym odbywa się zazwyczaj za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Leczenie chirurgiczne

Wykonalność operacji astrocytomu anaplastycznego zależy od wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia, oczekiwanych cech histologicznych, anatomicznej lokalizacji samego nowotworu i jego dostępności chirurgicznej. Neurochirurg zawsze będzie starał się zmaksymalizować usunięcie tkanki złośliwej, przy minimalnym ryzyku zaostrzenia objawów neurologicznych i możliwości zachowania jakości życia. Taktyka interwencji chirurgicznej jest wybierana na podstawie następujących czynników:

• Lokalizacja i dostępność guza dla chirurga;
• Stan funkcjonalny pacjenta, jego wiek, obecne choroby somatyczne;
• Możliwości redukcji efektu masy;
• Okres po poprzedniej interwencji u pacjentów z nawracającym gwiaździakiem anaplastycznym.

Do najczęściej wykonywanych operacji należą:

• Biopsja stereotaktyczna;
• Biopsja otwarta;
• Częściowa resekcja;
• Całkowite (całkowite) usunięcie nowotworu.

Zabieg przeprowadza się zgodnie z planem maksymalnej możliwej eliminacji struktur guza, normalizacji ciśnienia śródczaszkowego, redukcji niewydolności neurologicznej i usunięcia wystarczającej objętości biomateriału. Dostęp chirurgiczny wykonuje się poprzez trepanację plastyczną kości. Astrocytoma usuwa się przy użyciu techniki mikrochirurgicznej i wizualizacji śródoperacyjnej. W razie potrzeby można zastosować neuronawigację, śródoperacyjną nawigację metaboliczną i mapowanie elektrofizjologiczne. Opona twarda jest standardowo hermetycznie uszczelniona, a rozcięgno skóry głowy i inne tkanki (w tym tkanki sztuczne) są używane zgodnie ze wskazaniami.

Biopsję stereotaktyczną stosuje się w przypadku trudności w ustaleniu rozpoznania, gdy chirurgiczne usunięcie guza jest niemożliwe lub niewskazane.

Zapobieganie

Dokładne przyczyny powstawania astrocytoma anaplastycznego są obecnie nieznane i nie ma żadnej konkretnej profilaktyki. Ogólnie rzecz biorąc, specjaliści onkologii udzielają następujących zaleceń profilaktycznych:

• Prowadź tak zdrowy tryb życia, jak to możliwe;
• Uprawiaj odpowiednią aktywność fizyczną, unikaj nadmiernej aktywności i hipodynamii;
• Aby dobrze się wyspać;
• Całkowicie zrezygnuj ze złych nawyków (palacze, alkoholicy i narkomani mają ponad jedną czwartą wyższe ryzyko wystąpienia astrocytomu anaplastycznego);
• Stosuj dietę bogatą w produkty pochodzenia roślinnego;
• Ograniczaj negatywne czynniki stresujące, unikaj konfliktów, lęków, nadmiernego niepokoju;
• Wcześnie lecz wszelkie choroby zakaźne i zapalne, regularnie odwiedzaj lekarza w celu przeprowadzenia badań profilaktycznych.

Aktywności sportowe

Powszechnie uważa się, że osoby z astrocytomem anaplastycznym lub po nim powinny podjąć wszelkie możliwe środki ostrożności, w tym unikać aktywności fizycznej. Jednak eksperci są przekonani, że aktywność fizyczna jest nie tylko bezpieczna podczas leczenia i rehabilitacji, ale także może przyspieszyć rekonwalescencję i poprawić jakość życia. Mówimy jednak o przemyślanych ćwiczeniach, bez nadmiernych obciążeń.

Pacjenci, u których wystąpił gwiaździak lub którzy już go mają, są wskazani:

• Lekkie ćwiczenia gimnastyczne;
• Wędrówki piesze na świeżym powietrzu;
• Pływacki;
• Ćwiczenia oddechowe;
• Ćwiczenia rozciągające.

Niewskazane jest uprawianie boksu, piłki nożnej i koszykówki, sztuk walki, podnoszenia ciężarów, skoków wzwyż, jazdy na nartach, jeździectwa i łyżwiarstwa.

Przed rozpoczęciem uprawiania sportu należy skonsultować się z lekarzem.

Prognoza

Średnia długość życia po leczeniu chirurgicznym i złożonym wynosi około 3 lat. Wynik kliniczny choroby zależy od przebiegu procesu patologicznego, jego transformacji w glejaka, która następuje około kilku lat po diagnozie. Wśród klinicznie korzystnych czynników prognostycznych można wyróżnić szczególnie:

• Młody wiek;
• Całkowite, udane usunięcie nowotworu;
• Zadowalający stan kliniczny pacjenta przed operacją.

Gwiaździak anaplastyczny mózgu z obecnością komponentu oligodendroglejowego wiąże się z dużym ryzykiem przeżycia do siedmiu lat lub dłużej.