Rozlany gwiaździak mózgu

Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia, rozlany astrocytoma mózgu należy do II stopnia złośliwości procesów nowotworowych - pierwotnych nowotworów mózgu. Przedrostek „rozlany” oznacza brak wyraźnej granicy między patologicznie zmienioną a zdrową tkanką mózgową. Wcześniej rozlany astrocytoma nazywano włóknistym.

Stopień złośliwości patologii jest niewielki. Leczenie jest głównie chirurgiczne. [ 1 ]

Epidemiologia

Rozlany astrocytom mózgu o niskiej złośliwości występuje częściej u pacjentów w wieku od 20 do 45 lat. Średni wiek pacjentów wynosi 35 lat.

Specjaliści mówią o dwóch szczytach zachorowań w ciągu życia. Pierwszy szczyt przypada na dzieciństwo - od szóstego do dwunastego roku życia, a drugi szczyt przypada na wiek około 26-46 lat.

Pediatryczne rozlane astrocytomy częściej atakują pień mózgu. Choroba jest diagnozowana częściej u mężczyzn, a u kobiet rzadziej.

I jeszcze kilka statystyk:

• Około 10% pacjentów umiera przed rozpoznaniem astrocytomu mózgu;
• W 15% przypadków pacjenci nie tolerują złożonej terapii;
• Około 9% odmawia leczenia;
• W 12–14% przypadków leczenie polega wyłącznie na operacji lub radioterapii.

Przyczyny rozlany gwiaździak mózgu.

Naukowcy nie potrafią podać jednoznacznej przyczyny rozlanego astrocytoma mózgu. Przypuszczalnie guz ma wieloczynnikowe pochodzenie - to znaczy, że rozwija się w wyniku sekwencyjnego lub równoczesnego narażenia na szereg niekorzystnych czynników.

Obserwatorzy wskazują na zwiększoną podatność na tę chorobę u osób mieszkających w dużych miastach z rozwiniętą infrastrukturą przemysłową i transportową. Według niektórych raportów negatywny wpływ jest spowodowany przez:

• Wdychanie spalin;
• Promieniowanie ultrafioletowe;
• Kontakt z chemikaliami gospodarstwa domowego;
• Ogólna lub miejscowa ekspozycja na promieniowanie.

Występowaniu rozlanego astrocytoma sprzyja również niewłaściwa dieta większości ludzi. Substancje rakotwórcze, składniki chemiczne (wzmacniacze smaku, aromaty, barwniki itp.), tłuszcze trans mają swój negatywny wpływ: często to właśnie żywność złej jakości prowokuje pierwotne patologiczne zmiany wewnątrzkomórkowe.

Jednakże wszystkie powyższe przyczyny są jedynie możliwymi ogniwami w łańcuchu rozwoju patologii. Dokładne pochodzenie astrocytomu rozlanego jest niemal niemożliwe: w tym celu należy szczegółowo przeanalizować historię życia i choroby, prześledzić najmniejsze zmiany w stanie zdrowia pacjenta od momentu urodzenia, ustalić specyfikę odżywiania itp. [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Przyczyny i możliwe czynniki ryzyka rozlanego astrocytoma nie zostały do tej pory w pełni wyjaśnione. Jednak badania wykazały, że choroba ta występuje częściej u niektórych osób. Na przykład:

• Mężczyźni chorują na astrocytomię częściej niż kobiety;
• Astrocytomy rozlane częściej diagnozuje się u rasy białej;
• W niektórych przypadkach istotne znaczenie ma również historia dziedziczna.

Guzy mózgu mogą być również związane z takimi czynnikami, jak:

• Narażenie na promieniowanie (według badań, ryzyko wystąpienia patologii jest wyższe u pracowników przemysłu nuklearnego).
• Narażenie na formalinę (formaldehyd, zatrucie zawodowe).
• Skutki działania chlorku winylu (stosowanego w produkcji tworzyw sztucznych, zatrucia zawodowe).
• Skutki działania akrylonitrylu (stosowanego w produkcji tworzyw sztucznych i tekstyliów, zatrucie zawodowe).

Zdaniem ekspertów, urazy głowy i korzystanie z telefonu komórkowego nie są przyczyną rozwoju rozlanego gwiaździaka mózgu.

Patogeneza

Astrocytoma rozlana odnosi się do nowotworów glejowych, które rozwijają się z komórek astrocytowych, które są komórkami podporowymi dla neuronów. Za pomocą astrocytów powstają nowe kompleksy asocjacyjne, ale w pewnych negatywnych warunkach takie komórki masowo się gromadzą, w wyniku czego pojawia się guz.

Astrocytoma rozlana jest najczęstszym nowotworem neuroektodermalnym charakteryzującym się przeważnie powolnym wzrostem. Chociaż w niektórych przypadkach ognisko patologiczne nadal osiąga duże rozmiary i zaczyna ściskać pobliskie struktury mózgu. Wyraźne konfiguracje nowotworu są nie do odróżnienia.

Dokładne mechanizmy patogenetyczne rozwoju patologii nie zostały zbadane. Wiadomo, że astrocytom rozlany powstaje w istocie białej mózgu, zwykle ma średni rozmiar i rozmyte granice. Jest podatny na leczenie chirurgiczne, uzupełnione chemioterapią i radioterapią. W niektórych przypadkach rośnie do rozmiarów olbrzymich, kiełkując w sąsiednich tkankach. Prawdopodobne jest przekształcenie astrocytomu o niskim stopniu złośliwości w astrocytom o wysokim stopniu złośliwości.

Objawy rozlany gwiaździak mózgu.

Rozlany astrocytom mózgu nie zawsze objawia się w ten sam sposób. Może występować kombinacja objawów miejscowych, ogólnych. Często wzrost guza staje się przyczyną zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, ucisku struktur śródmózgowych, wyraźnego zatrucia.

Najczęstsze pierwsze objawy patologii:

• Silny ból głowy, długotrwały lub stały;
• Podwójne widzenie wzrokowe;
• Utrata apetytu;
• Nudności aż do wymiotów;
• Ogólne i poważne osłabienie;
• Spadek funkcji poznawczych;
• Utrata pamięci, nieuwaga.

Całkowita intensywność objawów zależy w dużej mierze od umiejscowienia i rozmiaru astrocytomu rozlanego, co pokazuje poniższa tabela.

Gwiaździak móżdżku	Pierwszym objawem jest upośledzenie koordynacji ruchowej. Możliwe są zaburzenia psychiczne, nerwice, zaburzenia snu, agresywne zachowanie. W miarę kompresji struktur mózgowych, zmiany metaboliczne, objawy ogniskowe - w szczególności osłabienie mięśni, parestezje.
Gwiaździak płata skroniowego	Występuje zauważalne pogorszenie mowy, zmniejszona zdolność do reprodukcji informacji, osłabienie pamięci. Możliwe są halucynacje smakowe i słuchowe.
Astrocytoma między płatem potylicznym i skroniowym	Występują zaburzenia widzenia, podwójne obrazy, pojawienie się mglistej zasłony przed oczami. Może wystąpić pogorszenie umiejętności motorycznych.

W niektórych przypadkach symptomatologia pojawia się stopniowo, przez co trudno jest odróżnić objawy. W przebiegu agresywnym obraz kliniczny natychmiast staje się wyraźny i rozwija się szybko.

Formularze

Astrocytoma są klasyfikowane według ich cech mikroskopowych. Im bardziej wyraźne zmiany w strukturach komórkowych, tym wyższy stopień złośliwości.

Rozlany astrocytom stopnia 1 jest uważany za najmniej złośliwy, a jego komórki nowotworowe mają podobieństwa do normalnych struktur. Guz rozwija się bardzo powoli i jest bardziej powszechny w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Rozlany astrocytoma stopnia 2 odnosi się również do nowotworów o niskim stopniu złośliwości, które charakteryzują się powolnym wzrostem. Guz ten częściej występuje u pacjentów w wieku od 30 do 40 lat.

Rozlany astrocytom stopnia 3 i wyższego jest zawsze bardziej złośliwy niż początkowe stopnie patologii. Charakteryzuje się agresywnością i szybszym tempem rozwoju, z prawdopodobnym rozprzestrzenianiem się na wszystkie struktury mózgu.

Trzeci i czwarty stopień astrocytomu rozlanego występują z reguły u pacjentów w wieku 40-60 lat. Rokowanie w takich patologiach jest rozczarowujące.

Rozlany astrocytoma mózgu to termin, który nie jest zbiorczo klasyfikowany jako astrocytoma nienaciekający. Tak więc astrocytoma pleomorficzny, piloidalny i podwyściółkowy olbrzymiokomórkowy to odrębne patologie z własnymi cechami i taktykami leczenia.

Bezpośrednio, astrocytom rozlany dzieli się na dwie linie molekularne, które odpowiadają statusowi IDH:

1. Seria mutantów IDH.
2. Dziki rząd IDH.

Jeśli status nowotworu jest niepewny, mówi się, że jest to astrocytom rozlany NOS (ang. Not otherwise specified).

Należy zrozumieć, że marker IDH musi zawierać mutacje i definiować status 1p19q bez kodeliniacji. Nowe nowotwory z kodelinacją 1p19q są obecnie określane jako oligodendroglioma. [ 3 ]

Komplikacje i konsekwencje

Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych w przypadku rozlanego astrocytoma jest dość wysokie. Rozwijający się proces nowotworowy jest podatny na nawrót, również w pierwszych latach po chirurgicznym usunięciu nowotworu. Wcześnie wykryte i skutecznie operowane astrocytoma są mniej podatne na nawrót.

Niewłaściwie rozpoznana patologia może prowadzić do stopniowego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, co z kolei powoduje nudności i wymioty, bóle głowy. Z czasem u pacjentów występuje upośledzenie widzenia (aż do całkowitej utraty funkcji wzrokowej), mowy, słuchu, pogorszenie pamięci.

Początkowo choroba o niskim stopniu złośliwości może przekształcić się w chorobę o wysokim stopniu złośliwości. Leczenie takiej patologii będzie znacznie trudniejsze, a rokowanie będzie gorsze.

U niektórych pacjentów nie można wykluczyć możliwości częściowego lub całkowitego paraliżu. Aby zapobiec powikłaniom, bardzo ważne jest wykrycie guza zanim stanie się on zagrażający życiu. [ 4 ]

Diagnostyka rozlany gwiaździak mózgu.

Badanie ogólne, gromadząc informacje o objawach, ogólnym stanie zdrowia pacjenta i przebytych chorobach, pozwala podejrzewać obecność rozlanego astrocytoma mózgu. W ramach diagnostyki neurologicznej lekarz ocenia takie aspekty funkcjonowania mózgu, jak pamięć, słuch i wzrok, zdolności mięśniowe, aktywność przedsionkową, koordynacyjną i odruchową.

Podczas badania okulistycznego lekarz ocenia jakość widzenia, mierzy ciśnienie śródgałkowe.

Diagnostyka instrumentalna służy bezpośredniemu wykryciu astrocytomu rozlanego, określeniu jego wielkości i stopnia zaawansowania zmian:

• MRI - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jest podstawową metodą obrazowania, która dostarcza kompletnych informacji o rodzaju procesu nowotworowego i jego zasięgu. Ponadto MRI wykonuje się po interwencji chirurgicznej w celu oceny jego jakości.
• CT - Tomografia komputerowa pomaga uzyskać przekrojowy obraz struktur mózgu. Procedura obejmuje użycie promieni rentgenowskich. Metoda pozwala na identyfikację nawet małych guzów.

Wśród dodatkowych badań diagnostycznych wiodące miejsce zajmują elektroencefalografia, angiografia, oftalmoskopia i badanie histologiczne guza. [ 5 ]

Badania krwi obejmują następujące badania:

• Ogólne badanie krwi z określeniem liczby erytrocytów, płytek krwi, leukocytów.
• Biochemia krwi.
• Onkomarkery.

W przypadku astrocytomu rozlanego układ krążenia jest znacznie dotknięty, spada poziom hemoglobiny. Zatrucie negatywnie wpływa na błony erytrocytów, anemia się pogarsza. [ 6 ]

Badanie moczu zazwyczaj nie wykazuje żadnych nieprawidłowości.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku takich patologii jak:

• Udar niedokrwienny mózgu;
• Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia, opryszczkowe zapalenie mózgu (zapalenie mózgu, zapalenie mózgu);
• Gwiaździak anaplastyczny;
• Nowotwory korowe, glejak angiocentryczny, oligodendroglioma.

Rozlany astrocytom rdzenia kręgowego jest wykrywany podczas CT lub MRI: określa się lokalizację i wielkość ogniska guza, ocenia się stan pobliskich tkanek i struktur. Stopień złośliwości określa się na podstawie analizy histologicznej. Patologicznie zmienione tkanki usuwa się podczas biopsji stereotaktycznej, po czym są one dokładnie badane w laboratorium i wydawane jest sprawozdanie medyczne.

Leczenie rozlany gwiaździak mózgu.

Leczenie pacjentów z rozlanym astrocytomem mózgu jest zawsze pilne i złożone. Kluczowe metody terapeutyczne są zazwyczaj następujące:

• Zabieg chirurgiczny;
• Radioterapia;
• Chemoterapia;
• Terapia celowana i jej skojarzenie.

Chemioterapia polega na przyjmowaniu leków wewnętrznie lub dożylnie. Celem tego leczenia jest całkowite zniszczenie komórek złośliwych. Składnik leku dostaje się do układu krążenia i jest transportowany do wszystkich narządów i tkanek. Niestety, efekty działania leków odbijają się również na zdrowych komórkach, czemu towarzyszą intensywne objawy uboczne.

Terapia ukierunkowana (lub molekularnie ukierunkowana) to leczenie za pomocą określonych leków, które mogą blokować wzrost i rozprzestrzenianie się komórek złośliwych poprzez oddziaływanie na poszczególne wiązania molekularne zaangażowane w rozwój guza. W przeciwieństwie do chemioterapii, środki ukierunkowane oddziałują tylko na patologicznie zmienione struktury, więc są bezpieczniejsze dla zdrowych narządów.

Radioterapia jest zalecana przed i po operacji. W pierwszym przypadku jest stosowana w celu zmniejszenia rozmiaru astrocytoma, a w drugim przypadku w celu zapobiegania możliwości nawrotu.

Radioterapia pomaga zmniejszyć rozmiar nowotworu. Metodę można przedstawić:

• Radioterapia stereotaktyczna i radiochirurgia (możliwa sesja lub cykl terapii);
• Brachyterapia (ograniczone wewnętrzne napromieniowanie tkanki patologicznej);
• Radioterapia czaszkowo-rdzeniowa (napromieniowanie rdzenia kręgowego).

Jednakże leczenie chirurgiczne jest uważane za główną opcję leczenia astrocytomu rozlanego.

Leki

Temozolamid przyjmowany doustnie wchłania się szybko, ulega samoistnej hydrolizie w układzie krążenia, przekształca się w aktywną substancję metaboliczną zdolną do przenikania przez barierę krew-mózg. Lek ma działanie antyproliferacyjne.

Avastin nie jest mniej skuteczny, zapewniając wyraźne korzyści kliniczne i eliminując obrzęk mózgu, zmniejszając potrzebę stosowania kortykosteroidów, optymalizując odpowiedź radiologiczną u 30% pacjentów. Ponadto Avastin zmniejsza przepuszczalność naczyń, eliminuje obrzęk okołoguzowy, zmniejsza nasilenie objawów neurologicznych.

Leki celowane, które selektywnie blokują VEGF, są uważane za najbardziej obiecujące pod względem leczenia. Erlotinib, Gefitinib (inhibitory EGFR), Bevacizumab (Avastin, inhibitor VEGF) są obecnie najbardziej dostępnymi lekami.

Dawkowanie i czas trwania leczenia lekami są ustalane indywidualnie. Na przykład Avastin może być przepisywany w dawce 7 do 12 mg/kg masy ciała, co stanowi średnio około 800 mg na kurs. Liczba takich kursów waha się od 4 do 8 z trzytygodniowymi przerwami między nimi. Lek można łączyć z chemioterapią adiuwantową z temozolomidem.

Do działań niepożądanych ze strony dermatologów zalicza się: trądzik, suchość skóry i swędzenie, nadwrażliwość na światło, nadmierną pigmentację, wypadanie włosów i zmiany w strukturze włosów.

Można stosować Lapatinib, Imatinib. Leki objawowe są przepisywane w celu złagodzenia ogólnego stanu, zmniejszenia objawów rozlanego astrocytoma i zniwelowania skutków ubocznych chemioterapii:

• Środki przeciwbólowe (w tym opioidy);
• Leki przeciwwymiotne (Cerucal);
• Środki uspokajające, nootropiki;
• Leki przeciwdrgawkowe;
• Leki hormonalne (kortykosteroidy).

Skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od jego terminowości i kompetencji. Jeśli rozlany astrocytom mózgu zostanie zdiagnozowany w porę, to często nawet leczenie zachowawcze może dać dobry wynik: pacjent jest wyleczony i żyje pełnią życia. [ 7 ]

Leczenie chirurgiczne

W zależności od rozległości procesu nowotworowego i jego rozprzestrzenienia wykonuje się zabieg chirurgiczny:

• W postaci całkowitego wycięcia astrocytomu;
• Polega na częściowym usunięciu najłatwiej dostępnych tkanek patologicznych (w celu odciążenia pacjenta i obniżenia ciśnienia śródczaszkowego).

Oprócz bezpośredniego leczenia konieczne jest także przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego w celu wykonania biopsji – pobrania materiału biologicznego w celu późniejszego badania histologicznego.

Wybierając metodę interwencji chirurgicznej, lekarz kieruje się dostępnością ogniska nowotworowego, stanem fizycznym i wiekiem pacjenta, ocenia wszystkie ryzyka i prawdopodobne powikłania zabiegu.

Przed zabiegiem pacjentowi wstrzykuje się specjalną substancję fluorescencyjną. Poprawia to widoczność rozmytego rozproszonego astrocytoma i zmniejsza ryzyko uszkodzenia pobliskich struktur.

Większość pacjentów poddawana jest znieczuleniu ogólnemu podczas operacji. Wyjątkiem są astrocytomy zlokalizowane w pobliżu obszarów funkcjonalnych odpowiedzialnych za mowę i zdolności wzrokowe. Podczas takiej interwencji rozmawia się z pacjentem, kontroluje się jego percepcję.

Resekcję rozlanego astrocytomu mózgu najczęściej wykonuje się jedną z dwóch metod:

• Endoskopowa trepanacja czaszki (minimalnie inwazyjna interwencja polegająca na usunięciu guza przy użyciu sprzętu endoskopowego przez małe otwory);
• Otwarta interwencja z usunięciem elementu kostnego czaszki (zabieg mikrochirurgiczny z użyciem sprzętu nawigacyjnego, w odróżnieniu od trepanacji endoskopowej, jest dłuższy i bardziej skomplikowany).

Po leczeniu chirurgicznym pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Około 4-5 dni później wykonuje się badanie kontrolne TK lub MRI.

Pełny okres rehabilitacji po usunięciu rozlanego astrocytoma może trwać około trzech miesięcy. Schemat rehabilitacji jest przygotowywany przez lekarza indywidualnie i zazwyczaj obejmuje fizjoterapię, terapię manualną, pomoc psychologopedyczną itp.

Zapobieganie

Podstawowe środki zapobiegawcze powinny być ukierunkowane na wyeliminowanie niekorzystnych wpływów, które mogą powodować rozwój rozlanego astrocytomu. Przede wszystkim konieczne jest całkowite wyeliminowanie lub znaczne ograniczenie wpływu czynników rakotwórczych. Dlatego ważne jest, aby zwrócić uwagę na takie czynniki:

• Odżywianie;
• Złe nawyki (palenie, alkoholizm, narkomania, nadużywanie substancji psychoaktywnych);
• Zakażenia (szczególnie infekcje wirusowe);
• Siedzący tryb życia;
• Zanieczyszczone środowisko;
• Czynniki napromieniowujące (promienie ultrafioletowe, promieniowanie jonizujące itp.).

Pacjenci, u których wystąpił nowotwór, powinni regularnie zgłaszać się do lekarza w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych.

Regularne badania profilaktyczne i kontrolne odpowiednie do wieku lub grupy ryzyka pozwalają zapobiec pojawieniu się astrocytomu rozlanego mózgu lub wykryć patologię na wczesnym etapie jej rozwoju, co pozwoli na przeprowadzenie skutecznego leczenia celowanego oszczędzającego narząd.

Aby zapobiec nawrotom astrocytomu po kompleksowym leczeniu, pacjenci są rejestrowani na całe życie w placówce onkologicznej, gdzie regularnie wykonuje się niezbędną diagnostykę zaleconą przez lekarzy.

Prognoza

Szanse na wyleczenie pacjentów z rozlanego astrocytoma są zawsze różne i zależą od konkretnego nowotworu, jego umiejscowienia i rozmiaru. Jeśli pacjent przeszedł udaną interwencję chirurgiczną, wskaźnik przeżycia może wynosić 90 procent lub więcej (w przypadku guza wysoce złośliwego - około 20 procent). [ 8 ]

Informacje prognostyczne mogą być zmieniane przez takie czynniki jak:

• Stopień złośliwości astrocytomu (guzy o niskiej złośliwości rosną powoli i są mniej podatne na nawroty, natomiast guzy o wysokiej złośliwości słabo reagują na leczenie i mogą nawracać).
• Lokalizacja ogniska nowotworu (rokowanie jest korzystniejsze w przypadku nowotworów zlokalizowanych w półkulach mózgowych lub móżdżku).
• Dostępność guza (tylko guz, który znajduje się w miejscu dostępnym dla narzędzi, można całkowicie usunąć, nie pozostawiając pozostałości).
• Wiek pacjenta w chwili rozpoznania astrocytoma rozlanego (u małych dzieci, poniżej 3 roku życia, rokowanie w przypadku astrocytoma o niskiej złośliwości jest mniej korzystne, a w przypadku astrocytoma o wysokiej złośliwości – wręcz przeciwnie, korzystniejsze).
• Występowanie procesu nowotworowego (leczenie gwiaździaka z przerzutami jest trudniejsze).
• Nawrót nowotworu jest trudniejszy w leczeniu niż proces pierwotny.

Nawet jeśli rozlany astrocytom mózgu został skutecznie wyleczony, pacjent powinien nadal przechodzić rutynowe badania i procedury diagnostyczne w celu monitorowania ewentualnego nawrotu lub zmiany dynamiki patologii. W zależności od odpowiedzi terapeutycznej, rodzaju nowotworu i indywidualnych cech pacjenta, lekarz prowadzący opracowuje schemat regularnych badań.