Anemia wcześniaków

Wcześniaki ważące mniej niż 1,0 kg przy urodzeniu (powszechnie określane jako skrajnie niska masa urodzeniowa (ELBW)) zakończyły ciążę ≤29 tygodni i prawie wszystkie będą wymagały transfuzji czerwonych krwinek w pierwszych tygodniach życia. Każdego tygodnia w Stanach Zjednoczonych około 10 000 dzieci rodzi się przedwcześnie (tj. <37. Tygodnia ciąży), a 600 (6%) z tych wcześniaków ma wyjątkowo niską masę urodzeniową. Około 90% niemowląt z ELBW otrzyma co najmniej jedną transfuzję krwinek czerwonych. [1], [2]

Przyczyny niedokrwistość wcześniaków

Głównymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu niedokrwistości w pierwszym roku życia u wcześniaków lub dzieci urodzonych z niską masą urodzeniową są ustanie erytropoezy, niedobór żelaza, niedobór kwasu foliowego i niedobór witaminy E.

Przyczyną rozwoju wczesnej niedokrwistości wcześniaków u niektórych niemowląt może być niedobór kwasu foliowego, którego rezerwy u wcześniaka są bardzo małe. Zapotrzebowanie na kwas foliowy u szybko rosnącego wcześniaka jest ogromne. Zapas kwasu foliowego jest zwykle spożywany w ciągu 2-4 tygodni, co prowadzi do niedoboru tej witaminy, pogorszonego przez powołanie antybiotyków (hamowanie mikroflory jelitowej, a zatem syntezy kwasu foliowego) i dodanie infekcji jelitowej. Niedobór kwasu foliowego rozwija się szczególnie szybko u wcześniaka, a jego niedobór u matki w okresie ciąży i laktacji. Przy braku kwasu foliowego hematopoeza z normoblastycznych może przekształcić się w megaloblastyczną z nieskuteczną erytropoezą: megaloblastoza w szpiku kostnym, zwiększone śródkostne niszczenie erytrocytów, makrocytoza erytrocytów we krwi.

U wcześniaków witamina E odgrywa ważną rolę w utrzymaniu stabilności czerwonych krwinek, która chroni błony przed utlenianiem i bierze udział w syntezie. Przyczyną zwiększonej hemolizy erytrocytów tłumaczy się niedobór witaminy E. Jej rezerwy u wcześniaka przy urodzeniu są niskie: 3 mg o masie 1000 g (w pełnym terminie 20 mg o masie 3500 g ), a jego wchłanianie w jelicie jest niewystarczające. Tak więc samo wcześniactwo może być przyczyną hipowitaminozy E. Na wchłanianie witaminy E niekorzystnie wpływają asfiksja, uraz porodowy ośrodkowego układu nerwowego, infekcje, które często występują u wcześniaków. Sztuczne karmienie mlekiem krowim zwiększa zapotrzebowanie na witaminę E, a wyznaczenie suplementów żelaza dramatycznie zwiększa jej spożycie. Wszystko to prowadzi do niedoboru witaminy E w organizmie wcześniaka w pierwszych miesiącach życia, co skutkuje zwiększoną hemolizą erytrocytów.

Brak pierwiastków śladowych, zwłaszcza miedzi, magnezu, selenu może nasilać wczesną niedokrwistość wcześniaków.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Stwierdzono, że wraz z początkiem spontanicznego oddychania nasycenie krwi tętniczej tlenem wzrasta z 45 do 95%, w wyniku czego erytropoeza jest gwałtownie hamowana. Jednocześnie poziom erytropoetyny (wysoki u płodu) spada do niewykrywalnego. Skrócona żywotność czerwonych krwinek płodu również przyczynia się do anemii. Znaczny wzrost całkowitej objętości krwi, towarzyszący gwałtownemu wzrostowi masy ciała w pierwszych 3 miesiącach życia, stwarza sytuację, którą w przenośni nazywamy „krwawieniem do układu krążenia”. Podczas tej wczesnej niedokrwistości wcześniaków szpik kostny i układ siateczkowo-śródbłonkowy zawierają wystarczającą ilość żelaza, a jego rezerwy nawet wzrastają, ponieważ zmniejsza się objętość krążących czerwonych krwinek. Jednak u wcześniaków w pierwszych miesiącach życia zdolność do recyklingu endogennego żelaza jest zmniejszona, ich bilans żelazowy jest ujemny (zwiększone jest wydalanie żelaza z kałem). W wieku 3-6 tygodni najniższy poziom hemoglobiny wynosi 70-90 g/l, a u dzieci o bardzo niskiej masie ciała jest jeszcze niższy.

Rodzaj anemii	Mechanizm	Maksymalny czas wykrywania, tygodnie
Wczesny	Opóźniona erytropoeza + zwiększenie objętości krwi (masy)	4-8
Mediator	Erytroza poniżej poziomu wymaganego do zwiększenia objętości krwi	8-16
Późno	Wyczerpanie zapasów żelaza potrzebnych do wysycenia zwiększającej się masy czerwonych krwinek	16 i więcej
Megaloblastyczna	Niedobór kwasu foliowego z powodu zaburzonej równowagi + infekcja	6-8
Hemolityczny	Niedobór witaminy E podczas szczególnej wrażliwości czerwonych krwinek na utlenianie	6-10

Faza wczesna kończy się, gdy erytropoeza zostaje przywrócona na skutek wydzielania erytropoetyny, stymulowanego rozwiniętą anemią. Świadczy o tym pojawienie się we krwi obwodowej retikulocytów, w których wcześniej ich nie było. Ta faza nazywa się pośrednią. Spadek poziomu hemoglobiny zatrzymuje się głównie z powodu przywrócenia erytropoezy (w wieku 3 miesięcy hemoglobina z reguły wynosi 100-110 g / l), ale trwa hemoliza i wzrost objętości krwi, co może opóźnić wzrost stężenia hemoglobiny. Jednak rezerwy żelaza są obecnie zużywane i nieuchronnie będą mniejsze niż normalnie w stosunku do masy urodzeniowej. Do 16-20 tygodnia rezerwy żelaza są wyczerpane, a następnie najpierw wykrywane są hipochromiczne erytrocyty, co wskazuje na niedokrwistość z niedoboru żelaza, co prowadzi do dalszego spadku poziomu hemoglobiny - późnej niedokrwistości wcześniaków, jeśli nie rozpocznie się leczenia żelazem. Z tego opisu mechanizmów patogenetycznych jasno wynika, że podawanie żelaza może wyeliminować lub zapobiec jedynie późnej anemii.

U noworodków donoszonych poziom hemoglobiny spada również w ciągu pierwszych 8-10 tygodni życia. Zjawisko to nazywane jest anemią fizjologiczną noworodków. Jest to spowodowane tymi samymi mechanizmami, co niedokrwistość wczesna wcześniaków, ale u niemowląt donoszonych czas życia erytrocytów jest mniej skrócony, a objętość krwi nie zwiększa się tak szybko, dlatego niedokrwistość jest mniej głęboka. U wcześniaków z niską masą ciała poziom hemoglobiny może osiągnąć 80 g/l już w wieku 5 tygodni, natomiast u noworodków donoszonych hemoglobina rzadko spada poniżej 100 g/l, a jej minimalny poziom wykrywa się w 8-10 tygodniu życie.

Objawy niedokrwistość wcześniaków

Objawy wczesnej anemii wcześniaków charakteryzują się bladością skóry i błon śluzowych; przy spadku stężenia hemoglobiny poniżej 90 g / l bladość wzrasta, aktywność ruchowa i aktywność podczas ssania nieznacznie spada, na wierzchołku serca może pojawić się skurczowy szmer. Przebieg wczesnej anemii u większości dzieci jest korzystny.

Późna niedokrwistość wcześniaków, spowodowana wysokim zapotrzebowaniem na żelazo w związku z intensywniejszym niż w terminie donoszonym, tempem rozwoju, klinicznie objawia się coraz większą bladością skóry i błon śluzowych, letargiem, osłabieniem, utratą apetytu. Ujawniają stłumienie tonów serca, szmer skurczowy, tachykardię. W analizie klinicznej krwi - niedokrwistość hipochromiczna, w nasileniu skorelowanym ze stopniem wcześniactwa (łagodna - hemoglobina 83-110 g/l, umiarkowana - hemoglobina 66-82 g/l i ciężka - hemoglobina poniżej 66 g/l - niedokrwistość ). W rozmazie krwi określa się mikrocytozę, anizocytozę, polichromazę. Zmniejsza się zawartość żelaza w surowicy, zmniejsza się współczynnik wysycenia transferyny żelazem.

[8], [9], [10]

 

Leczenie niedokrwistość wcześniaków

Charakterystyka preparatów żelaza do stosowania dojelitowego, produkowanych w postaci płynnej

Preparaty żelaza	Formularz zwolnienia	Żywiołowe żelazo	Dodatkowe informacje
Krople Aktiferrin	Fiolki 30 ml	W 1 ml - 9,8 mg Fe 2+	1 ml leku odpowiada 18 kroplom
Hemofer, krople	Fiolki do pipet 10 ml	1 kropla - 2,2 mg Fe 2+	1 ml leku odpowiada 20 kroplom
Krople Maltofera	Fiolki 30 ml	W 1 ml - 50 mg żelaza w postaci kompleksu polimaltozy wodorotlenku Fe 3+	1 ml leku odpowiada 20 kroplom
Totem	Ampułki 10 ml	50 mg w 1 ampułce	Zawiera 1,3 mg pierwiastkowego manganu i 0,7 mg pierwiastkowej miedzi w 1 ampułce

Ponieważ niedokrwistość wczesna odnosi się do stanów odzwierciedlających proces rozwojowy, zwykle nie jest wymagane jej leczenie, z wyjątkiem odpowiedniego odżywiania dla prawidłowej hematopoezy, zwłaszcza przyjmowania kwasu foliowego i witaminy E, witamin z grupy B, kwasu askorbinowego.

Transfuzje krwi zazwyczaj nie są wykonywane, jednak jeśli poziom hemoglobiny jest poniżej 70 g/L, a hematokryt jest mniejszy niż 0,3 L/L lub współistnieją choroby, może być konieczne przetoczenie niewielkich ilości krwinek czerwonych (objętość krwi transfuzja powinna zapewnić wzrost hemoglobiny do 90 g / l). Masywne transfuzje krwi mogą opóźnić proces samoistnego powrotu do zdrowia z powodu zahamowania erytropoezy.

W leczeniu późnej anemii wcześniaków ważna jest prawidłowa organizacja pielęgniarstwa - racjonalne odżywianie, chodzenie i spanie na świeżym powietrzu, masaż, gimnastyka, zapobieganie współistniejącym chorobom i tak dalej.

Terapię preparatami żelaza wewnątrz przepisuje się w ilości 4-6 mg żelaza pierwiastkowego na 1 kg masy ciała na dzień.

Czas trwania leczenia preparatami żelaza zależy od ciężkości niedokrwistości. Średnio powrót czerwonych krwinek następuje po 6-8 tygodniach, jednak leczenie preparatami żelaza u wcześniaków należy kontynuować przez 6-8 tygodni, aż do przywrócenia zapasów żelaza w magazynie. Terapię podtrzymującymi dawkami preparatów żelaza (2-3 mg/kg/dobę) należy kontynuować profilaktycznie do końca pierwszego roku życia.

Równolegle z preparatami żelaza wskazane jest przepisanie kwasu askorbinowego, witamin B ₆  i B ₁₂. Przy uporczywej nietolerancji preparatów żelaza podawanych doustnie, przy ciężkim stopniu niedokrwistości z niedoboru żelaza wskazane jest domięśniowe podawanie preparatów żelaza (ferrum-lek).

• Rekombinowana erytropoetyna w leczeniu niedokrwistości wcześniaków

Rozpoznanie niskich poziomów erytropoetyny w osoczu (EPO) i normalnie reagujących komórek progenitorowych erytrocytów u wcześniaków stanowi racjonalną podstawę do rozważenia rekombinowanej ludzkiej erytropoetyny (r-HuEPO) jako leczenia niedokrwistości wcześniaków. Ponieważ niewystarczająca ilość erytropoetyny w osoczu jest główną przyczyną niedokrwistości, a nie podnormalną odpowiedzią prekursorów erytroidalnych szpiku kostnego na erytropoetynę, logiczne jest założenie, że r-HuEPO koryguje niedobór EPO i skutecznie leczy niedokrwistość wcześniaków. Niezależnie od proponowanej logiki r-HuEPO nie jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej noworodków, ponieważ jego skuteczność nie jest pełna. Z jednej strony klonogenne prekursory erytroidów noworodków dobrze reagują na r-HuEPO in vitro i r-HuEPO, a żelazo skutecznie stymuluje erytropoezę in vivo, o czym świadczy wzrost liczby retikulocytów i erytrocytów we krwi noworodków ( tj. Skuteczność na poziomie szpiku kostnego). Z drugiej strony, gdy głównym celem terapii r-HuEPO jest wyeliminowanie transfuzji czerwonych krwinek, r-HuEPO często tego nie robi (tj. Skuteczność kliniczna nie zawsze była skuteczna) [11]. [12]

Zapobieganie

Środki zapobiegawcze obejmują terminową sanitację ognisk infekcji i leczenie zatrucia u kobiet w ciąży, przestrzeganie schematu i prawidłowe odżywianie kobiety w ciąży.

Ważne jest naturalne karmienie i zapobieganie syderopenii u matki (w przypadku syderopenii u matki jej mleko zawiera żelazo 3 razy mniej niż norma, miedź - 2 razy, inne pierwiastki śladowe są zmniejszone lub nieobecne), optymalne warunki do karmienia wcześniak i zapobieganie chorobom w nim. W celu zapobiegania hipowitaminozie E zaleca się wszystkim dzieciom o masie ciała poniżej 2000 g w pierwszych 3 miesiącach życia podawać witaminę E doustnie w dawce 5-10 mg/dobę. W celu zapobiegania niedoborowi kwasu foliowego w ostatnim trymestrze ciąży i wcześniaków zaleca się przepisywanie kwasu foliowego w dawce 1 mg na dobę przez 14 dni. Profilaktykę niedoboru żelaza u wcześniaków prowadzi się od 2 miesiąca życia przez cały pierwszy rok życia. Preparaty żelaza są przepisywane doustnie w ilości 2-3 mg żelaza pierwiastkowego na 1 kg masy ciała na dzień.