Badanie narządów łzowych

Badanie zewnętrzne narządów łzowych

1. Brzeżny kanalik łzowy obu oczu bada się lampą szczelinową przed innymi manipulacjami powiek lub wkraplaniem leków miejscowych, które mogą zmienić obraz kliniczny. Wielu pacjentów z łzawieniem nie ma znaczącego łzawienia, ale podczas badania mają oni wysoki brzeżny kanalik łzowy po stronie dotkniętej chorobą.
2. Powieki bada się pod kątem wywinięcia punktu. Zazwyczaj dolny punkt jest zwrócony w stronę gałki ocznej i nie jest widoczny bez wywinięcia brzegu powieki. Jedną z najczęstszych przyczyn wywinięcia powiek, a w konsekwencji punktu, jest ektropium, które może mieć etiologię inwolucyjną, porażenną lub bliznowatą. Takie ektropium może również obejmować część łzową punktu. Rzadką przyczyną łzawienia jest zespół Centuriona. U pacjentów z tym zespołem łzawienie rozpoczyna się w dzieciństwie i jest związane z wywinięciem środkowej powieki z przemieszczeniem punktu z jeziora łzowego z powodu silnie wystającego grzbietu nosa. Czasami zastój łez może być spowodowany przez duży guzek łzowy, który przemieszcza dolny punkt na zewnątrz od gałki ocznej lub przez niedrożność dolnego punktu przez nadmierny fałd spojówkowy (conjunctivochalasis).
3. Należy ocenić dynamikę zamykania powiek. Zazwyczaj, gdy brzegi powiek są całkowicie zamknięte, punkty łzowe są połączone. U pacjentów z osłabieniem dolnej powieki, górna powieka może wywinąć dolną lub zakryć punkt łzowy.
4. Punkt łzowy najlepiej badać pod lampą szczelinową. Oprócz wywinięcia, punkt łzowy może być zapalony, zwężony lub zablokowany, czasami przez rzęsę. Zapalenie kanalików łzowych charakteryzuje się obrzękiem punktu łzowego i wydzielaniem ropy podczas uciskania kanalików palcem lub szklanym prętem. Patologią u dzieci jest niedorozwój punktu łzowego, dodatkowy punkt łzowy lub wrodzona przetoka łzowa.
5. Najpierw palpuje się woreczek łzowy. Podczas naciskania kanalików łzowych można zaobserwować ekspresję zawartości śluzowej u pacjentów z mucocele w układzie kanalikowym, ale w obecności niedrożności dystalnej do dolnego końca woreczka łzowego. W ostrym zapaleniu woreczka łzowego palpacja jest bardzo bolesna i najlepiej unikać silnego nacisku. Czasami podczas palpacji woreczka łzowego wykrywa się zagęszczenie lub guz.
6. Test retencji fluoresceiny (wypłukiwania) wykonuje się poprzez zakroplenie 2% fluoresceiny do obu jam spojówkowych. Zazwyczaj po 3 minutach nie ma już fluoresceiny lub pozostaje jej tylko minimalna ilość. Jej przedłużone zatrzymanie w jamie spojówkowej wskazuje na niewystarczający drenaż łez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Badanie i płukanie

Wykonywane tylko po udrożnieniu punktu łzowego. W znieczuleniu miejscowym lekko zakrzywiona, tępa kaniula łzowa na strzykawce zawierającej 2 ml roztworu hipertonicznego jest wprowadzana do dolnego punktu łzowego i przesuwana wzdłuż kanału. Podczas próby wejścia do woreczka łzowego, którego środkowa ściana znajduje się naprzeciwko kostnego dołu łzowego, kaniula może opierać się o twardą lub miękką ścianę.

1. Twarda niedrożność. Jeśli kaniula dostanie się do woreczka łzowego, opiera się o jego przyśrodkową ścianę, przez którą można wyczuć twardą kość łzową. Wyklucza to całkowitą niedrożność układu kanalikowego. Lekarz umieszcza palec na dole łzowym i wstrzykuje roztwór. Jeśli roztwór dostanie się do nosa, przewody łzowe pacjenta są drożne. Jeśli przewód nosowo-łzowy jest niedrożny, roztwór nie dostaje się do nosa, co oznacza albo zwężenie przewodów łzowych, albo zaburzenie mechanizmu pompy łzowej. W tej sytuacji woreczek łzowy zwiększa swój rozmiar podczas irygacji, a płyn cofa się przez górny punkt łzowy. Materiał zwrotny może być przejrzysty, śluzowy, śluzowo-ropny lub ropny, w zależności od zawartości woreczka łzowego.
2. Miękka niedrożność. Jeśli kaniula opiera się o proksymalne połączenie kanalików wspólnych i worka łzowego, tj. o boczną ścianę worka, nie docierając do niego, odczuwa się miękki opór, ponieważ kaniula opiera się o miękkie tkanki kanalików wspólnych i boczną ścianę worka. Podczas irygacji worek nie powiększa się. W przypadku niedrożności dolnych kanalików, refluks roztworu przejdzie przez dolny punkt łzowy. Refluks przez górny punkt łzowy wskazuje na drożność zarówno górnych, jak i dolnych kanalików w przypadku niedrożności kanalików wspólnych.

Test Jonesa

Wykonuje się go u pacjentów z podejrzeniem częściowej niedrożności drenażu. Mają oni bardziej nasilone łzawienie, ale układ łzowy może być dobrze opatentowany. Test barwienia nie ma wartości w przypadku całkowitej niedrożności.

Test kanalikowy (pierwszy test) różnicuje częściową niedrożność dróg łzowych od pierwotnego nadmiernego wydzielania łez. Najpierw do jamy spojówkowej wkrapla się 2% fluoresceinę. Po około 5 minutach wacik nasączony środkiem znieczulającym miejscowo wprowadza się do dolnego przejścia nosowego przy ujściu kanału nosowo-łzowego. Wynik interpretuje się następująco.

• pozytywny: wyjęty z nosa wacik barwiony fluoresceiną wskazuje na drożność kanalików łzowych. Łzawienie jest spowodowane pierwotnym nadmiernym wydzielaniem, więc nie ma potrzeby dalszego badania;
• negatywny: wacik nie jest poplamiony, zatem występuje częściowa niedrożność (nieznana lokalizacja) lub pompa łzowa nie działa. W takiej sytuacji test jest natychmiast powtarzany.

U 22% zdrowych osób pierwszy test Jonesa jest ujemny.

Test nosowy (drugi test) identyfikuje prawdopodobny obszar częściowej niedrożności na podstawie napływu fluoresceiny usuniętej w pierwszym teście. Wkraplanie środka znieczulającego miejscowo wypłukuje wszelkie pozostałości fluoresceiny. Następnie sól fizjologiczna jest wstrzykiwana do układu drenażu łzowego za pomocą wacika w dolnym przejściu nosowym.

• pozytywny: do nosa dostaje się sól fizjologiczna barwiona fluoresceiną, co wskazuje, że fluoresceina przeniknęła do woreczka łzowego. W ten sposób potwierdza się funkcjonalną kompetencję górnych kanalików łzowych, wyklucza się częściową niedrożność kanalików nosowo-łzowych;
• negatyw: niebarwiony roztwór soli fizjologicznej wpływa do nosa, co wskazuje, że fluoresceina nie dostała się do woreczka łzowego. Wskazuje to na częściową niedrożność górnego przewodu łzowego (punktu, kanalika lub wspólnego kanalika) lub zaburzenie mechanizmu ssania łez.