Biopsja gruczołu krokowego w celu wykrycia raka gruczołu krokowego

Przed wynalezieniem metody oznaczania PSA biopsję prostaty wykonywano wyłącznie w celu doprecyzowania rozpoznania i zaleceniu terapii hormonalnej w przypadku wyczuwalnych zmian w gruczole lub przerzutów raka prostaty.

Obecnie wczesna diagnostyka pozwala na wykrycie miejscowych postaci raka prostaty i przeprowadzenie radykalnego leczenia, dlatego oczekuje się, że biopsja dostarczy dodatkowych informacji, które wpłyną na wybór metody leczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rodzaje biopsji prostaty

Główną metodą wykonywania biopsji jest wielokrotna biopsja nakłuciowa gruczołu krokowego pod kontrolą przezodbytniczego USG igłą 18 G. Przy równoczesnej terapii antybakteryjnej ryzyko powikłań jest niewielkie. Wykonywanie biopsji igłą 14 G jest obarczone dużym ryzykiem powikłań infekcyjnych i krwawienia.

Około 18% przypadków raka prostaty diagnozuje się, gdy wykryje się wyczuwalną masę prostaty. W 13-30% przypadków poziom PSA wynosi od 1 do 4 ng/ml. Gdy palpuje się węzeł w gruczole, zaleca się biopsję celowaną. Czułość biopsji wykonywanej pod kontrolą dopplerowskiego badania USG z kontrastem nie jest gorsza od czułości biopsji wielokrotnej. Jednak ta metoda badawcza nie zyskała jeszcze powszechnego uznania.

Według badań, przy zawartości PSA około 4-10 ng/ml, rak jest potwierdzany tylko w 5,5% przypadków. Przy jednoczesnej biopsji pierwotnej wskaźnik ten wzrasta do 20-30. Względnym wskazaniem do biopsji jest obniżenie progowego poziomu PSA do 2,5 ng/ml. Podczas biopsji sekstantowej przy poziomie PSA 2,5-4 ng/ml, wykrywalność raka prostaty wynosi 2-4%, ale przy rozszerzonej technice biopsji (12-14 nakłuć) wzrasta do 22-27%. Należy zauważyć, że rak utajony jest wykrywany w 20% przypadków (objętość guza mniejsza niż 0,2 cm3 ⁾. Tak więc obniżenie górnej granicy normy PSA prowadzi do wykrycia klinicznie nieistotnych guzów, które nie zagrażałyby życiu nawet bez leczenia. Brak jest jeszcze wystarczających danych, aby ustalić górną granicę normy PSA, która pozwala na wykrycie niepalpacyjnych, ale klinicznie istotnych guzów. Przy określaniu względnych odczytów konieczne jest uwzględnienie innych wskaźników PSA (wzrost, czas podwojenia itp.). Podwyższanie górnej granicy PSA, przy której konieczna jest biopsja, jest nieracjonalne, ponieważ nadal istnieje duże prawdopodobieństwo wykrycia raka prostaty. Dopiero w wieku powyżej 75 lat możliwe jest podniesienie górnej wartości progowej do 6,5 ng/ml.

Celowana biopsja prostaty jest konieczna tylko w przypadku wyczuwalnego guza i poziomu PSA powyżej 10 ng/ml. Aby wyjaśnić diagnozę w przypadku procesu przerzutowego lub miejscowo zaawansowanego, wystarczy wykonać 4-6 biopsji. W innych przypadkach zaleca się wykonanie wielokrotnych biopsji.

W ciągu ostatnich 15 lat rozpowszechniona stała się technika biopsji zaproponowana przez KK Hodge i in. (1989). Jej istotą jest pobieranie próbek biopsji w punkcie środkowym między bruzdą środkową a boczną krawędzią gruczołu krokowego z podstawy, części środkowej i wierzchołków obu płatów, dlatego technikę tę nazwano biopsją sekcyjną (6-punktową). Metoda biopsji 6-punktowej została później udoskonalona tak, że do próbek biopsji włączono tylno-boczne części strefy obwodowej gruczołu, które są niedostępne przy standardowej technice. Ponadto wraz ze wzrostem objętości gruczołu krokowego zmniejsza się częstość wykrywania raka przy użyciu techniki sekcyjnej. Wymagana liczba próbek tkanki wymaga wyjaśnienia. W prawie wszystkich badaniach zwiększenie liczby próbek biopsji zwiększało czułość metody (w porównaniu z biopsją 6-punktową). Czułość biopsji jest tym wyższa, im większa jest liczba badanych próbek biopsji. W testach na modelach gruczołów stwierdzono, że jeśli objętość guza wynosi 2,5, 5 lub 20% objętości gruczołu, to przy biopsji sektorowej guz jest diagnozowany w 36, 44 i 100% przypadków. Podczas wykonywania biopsji należy wziąć pod uwagę, że w 80% przypadków guz występuje w strefie obwodowej. Według jednego z badań, pobranie 13-18 biopsji zwiększyło czułość metody o 35%. Normogramy wiedeńskie (2003) odzwierciedlają zależność między liczbą wstrzyknięć, wiekiem pacjenta i objętością prostaty. Dokładność prognozy wynosi 90%.

Zależność liczby biopsji od wieku pacjenta i objętości prostaty z dodatnią dokładnością predykcyjną 90%

Wiek, lata	Objętość prostaty, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Udowodniono, że nie jest wskazane uchwycenie strefy przejściowej gruczołu podczas biopsji pierwotnej, ponieważ rak jest tam bardzo rzadki (mniej niż 2% przypadków). Obecnie najczęstszą jest biopsja 12-punktowa. Dużą wagę przywiązuje się nie tylko do liczby nakłuć, ale także do kąta igły.

Wnioski z biopsji raka prostaty

Raport histologiczny musi koniecznie uwzględniać następujące punkty:

• lokalizacja biopsji; szczególnie ważna przy planowaniu radykalnej prostatektomii; przy wykonywaniu operacji oszczędzającej nerwy bierze się pod uwagę rozprzestrzenienie się guza na jeden lub oba płaty; jeśli zajęty jest szczyt gruczołu, stopień jego mobilizacji jest bardziej skomplikowany; istnieje duże prawdopodobieństwo dodatniego marginesu chirurgicznego przy izolowaniu zwieracza cewki moczowej;
• położenie biopsji w stosunku do torebki gruczołu; w celu wyjaśnienia, dystalny (odbytniczy) odcinek barwi się specjalnym roztworem;
• dostępność PIN-u;
• objętość zmiany biopsyjnej i liczba pozytywnych nakłuć;
• Różnicowanie Gleasona komórek nowotworowych;
• wydłużenie poza torebkę stercza - wykrycie w biopsjach torebki stercza, przyległej tkanki tłuszczowej oraz naciekających tkanek nowotworowych, co ma istotne znaczenie przy wyborze metody leczenia;
• naciekanie nerwów, wskazujące na rozprzestrzenienie się guza poza gruczoł krokowy z prawdopodobieństwem 96%;
• inwazja naczyniowa;
• inne zmiany histologiczne (zapalenie, przerost gruczołu krokowego).

Jeżeli powyższe wskaźniki nie znajdą odzwierciedlenia w raporcie histologicznym, wówczas konieczne jest podanie lokalizacji i liczby dodatnich biopsji, a także stopnia zróżnicowania guza według skali Gleasona.

[ 7 ]

Interpretacja danych biopsji w raku prostaty

Interpretacja danych z biopsji wymaga indywidualnego podejścia. Jeśli pierwsza biopsja jest ujemna, konieczna jest ponowna biopsja, prawdopodobieństwo wykrycia raka wynosi 10-35%. W przypadku ciężkiej dysplazji prawdopodobieństwo wykrycia raka sięga 50-100%. W takim przypadku ponowna biopsja jest obowiązkowa w ciągu następnych 3-6 miesięcy. Udowodniono, że dwie biopsje mogą wykryć większość klinicznie istotnych guzów. Nawet po pobraniu dużej liczby biopsji i ujemnym wyniku pierwszej biopsji, ponowna biopsja dość często wykrywa raka. Jeśli podejrzewa się raka prostaty, żadna z metod diagnostycznych nie zapewnia wystarczającej czułości, aby uniknąć ponownej biopsji. Przypadki wykrycia pojedynczej zmiany wymagają szczególnej uwagi. Klinicznie nieistotny rak (objętość guza mniejsza niż 0,5 cm3 ⁾ po radykalnej prostatektomii obserwuje się w 6-41% przypadków. W takiej sytuacji konieczna jest kompleksowa ocena sytuacji klinicznej i ustalenie taktyki leczenia. Najważniejszymi czynnikami są wiek pacjenta, poziom PSA, stopień zróżnicowania guza, objętość zmian biopsyjnych i stadium kliniczne. Obecność śródnabłonkowej neoplazji prostaty (PIN) wysokiego stopnia w próbkach biopsyjnych może wskazywać na proces złośliwy w gruczole krokowym. Takim pacjentom zaleca się powtórną biopsję za 3-12 miesięcy, zwłaszcza jeśli początkowo pobrano 6 próbek biopsji. Wskazaniami do powtórnej biopsji są wyczuwalna masa w gruczole krokowym, wzrost poziomu PSA i ciężka dysplazja w pierwszej biopsji.