Celiakia (enteropatia glutenowa) - diagnoza

Mimo braku specyficznych objawów klinicznych patognomonicznych dla enteropatii glutenowej, konieczne jest uwzględnienie wszystkich wymienionych symptomów, których analiza, łącznie z danymi z innych metod badawczych i wynikami leczenia, pozwoli na postawienie prawidłowej diagnozy.

Objawy laboratoryjne celiakii, podobnie jak objawy kliniczne, zależą od rozległości i ciężkości uszkodzenia jelit i nie są specyficzne.

Dane laboratoryjne i instrumentalne

1. Pełna morfologia krwi: niedokrwistość hiperchromiczna makrocytarna z niedoboru żelaza lub niedoboru witaminy _B12.
2. Biochemiczne badanie krwi: obniżone stężenie całkowitego białka i albuminy we krwi, protrombiny, żelaza, sodu, chlorków, glukozy, wapnia, magnezu i ewentualnie niewielki wzrost bilirubiny. W enteropatii glutenowej w proces patologiczny zaangażowanych jest wiele narządów i układów, dlatego wiele parametrów biochemicznych odbiega od normy. W przypadku ciężkiej biegunki organizm jest pozbawiony elektrolitów ze spadkiem zawartości sodu, potasu, chlorków i wodorowęglanów w surowicy krwi. Czasami występuje znaczna kwasica metaboliczna z powodu utraty wodorowęglanów z kałem. U pacjentów z biegunką i biegunką tłuszczową zmniejsza się zawartość wapnia, magnezu i cynku w surowicy. W osteomalacji może być obniżony poziom fosforu w surowicy krwi i zwiększony poziom fosfatazy alkalicznej. Zawartość albuminy w surowicy i, w mniejszym stopniu, globulin w surowicy może się zmniejszyć w wyniku znacznego uwolnienia białka surowicy do światła jelita. W przypadku ciężkiej choroby jelita cienkiego powodującej biegunkę tłuszczową, poziom cholesterolu i karotenu w surowicy jest zwykle niski. Poziom cholesterolu w surowicy poniżej 150 mg/ml u osób dorosłych powinien ostrzec lekarza o możliwości upośledzenia wchłaniania żołądkowo-jelitowego.
3. Badanie ogólne moczu: bez istotnych zmian, w ciężkich przypadkach - albuminuria, mikrohematuria.
4. Analiza koprologiczna: typowa jest polifecalia. Kał jest wodnisty, półuformowany, żółtobrązowy lub szarawy, tłusty (błyszczący). Badanie mikroskopowe ujawnia dużą ilość tłuszczu (steatorrhea). Znacznie więcej niż 7 g tłuszczu jest wydalane dziennie (normalnie dzienne wydalanie tłuszczu z kałem nie przekracza 2-7 g). Przy ograniczonym uszkodzeniu proksymalnego odcinka jelita cienkiego, steatorrhea jest nieznaczna lub nawet nieobecna.
5. Badanie funkcji absorpcyjnej jelita cienkiego: stosuje się testy z D-ksylozą, glukozą (po doustnym obciążeniu glukozą wyznacza się płaską krzywą glikemiczną), laktozą (po doustnym podaniu laktozy obserwuje się wzrost stężenia wydychanego wodoru). Testy wskazują na zmniejszenie funkcji absorpcyjnej jelita.
6. Badanie krwi immunologicznej: najbardziej typowe jest pojawienie się przeciwciał przeciwko glutenowi we krwi, które są wykrywane metodą ekspresową, poprzez nałożenie surowicy krwi pacjenta na podłoże z ziarna pszenicy. Przeciwciała krążące we krwi można również wykryć za pomocą pośredniej reakcji fluorescencyjnej. Typowe jest również wykrywanie autoprzeciwciał przeciwko retikulinie i komórkom nabłonka jelita cienkiego. Możliwe jest zmniejszenie zawartości immunoglobuliny A we krwi.
7. Badanie krwi hormonalnej. Krew zawiera obniżone poziomy T3 _, T4 _, kortyzolu, testosteronu i estradiolu. Zmiany te obserwuje się wraz z rozwojem niedoczynności odpowiednich gruczołów dokrewnych.
8. Badanie rentgenowskie przewodu pokarmowego. Stwierdzono rozszerzenie pętli jelita cienkiego, zanik jego fałdów i zmiany w uwypukleniu błony śluzowej jelita. Czasami obserwuje się nadmiar płynu w proksymalnej części jelita cienkiego (z powodu naruszenia zdolności wchłaniania jelitowego), co prowadzi do rozcieńczenia środka kontrastowego, a w efekcie obraz błony śluzowej w dystalnych częściach jelita cienkiego wydaje się niejasny.
9. Różne testy diagnostyczne. W zespole złego wchłaniania metabolizm tryptofanu jest upośledzony, prawdopodobnie z powodu niedoboru pirydoksyny i kwasu nikotynowego; wzrasta wydalanie kwasu 5-hydroksyindolobutyrowego i indykanu z moczem. W ciężkich zaburzeniach trawiennych powodujących niewydolność przysadki lub nadnerczy, zmniejsza się codzienne wydalanie 17-KS i 17-OKS z moczem. Czynnik LIF, który powstaje w wyniku interakcji limfocytów od pacjentów z celiakią z frakcjami glutenu i hamuje zwiększoną migrację leukocytów, jest proponowany jako test diagnostyczny. Wydzielanie IgA i IgM in vitro przez izolowane limfocyty z dwunastnicy i jelita czczego przy użyciu techniki immunoenzymatycznej ma pewną wartość diagnostyczną.
10. W celu szybkiej diagnostyki enteropatii glutenowej przeciwciała przeciwko glutenowi wykrywa się w surowicy krwi poprzez zastosowanie pełnego lub rozcieńczonego buforowanym izotonicznym roztworem chlorku sodu (pH 7,4) w stosunku 1:11 do podłoża z ziarna pszenicy. Przeciwciała przeciwko glutenowi krążące we krwi, a także autoprzeciwciała przeciwko retikulinie i komórkom nabłonka jelita cienkiego wykrywano za pomocą pośredniej reakcji immunofluorescencyjnej.
11. Biopsja błony śluzowej jelita cienkiego. Najbardziej odpowiednie jest pobranie wycinka z połączenia dwunastniczego w okolicy więzadła Treitza. W tym miejscu jelito jest unieruchomione, dlatego łatwiej jest pobrać wycinki. Charakterystycznymi objawami enteropatii glutenowej są:
    • wzrost liczby komórek kubkowych w błonie śluzowej jelita;
    • wzrost liczby limfocytów międzynabłonkowych (ponad 40 na 100 komórek nabłonkowych kosmków jelitowych);
    • zanik kosmków jelitowych;
    • naciek nabłonka powierzchniowego i dołków przez limfocyty oraz nabłonka właściwego przez limfocyty i komórki plazmatyczne.
    <

Kryteria diagnostyczne celiakii

1. Występowanie biegunki, zespołu złego wchłaniania we wczesnym dzieciństwie, opóźnienie wzrostu i rozwoju fizycznego w dzieciństwie i okresie dojrzewania.
2. Typowe wyniki biopsji błony śluzowej dwunastnicy lub jelita czczego.
3. Wykrywanie krążących we krwi przeciwciał przeciwko glutenowi, a także autoprzeciwciał przeciwko retikulinie i komórkom nabłonka jelita cienkiego.
4. Wyraźna poprawa kliniczna i morfologiczna (według wyników ponownej biopsji) po wyeliminowaniu z diety glutenu (produktów z pszenicy, jęczmienia, żyta, owsa).
5. Pozytywne wyniki ładowania gliadyną (szybki wzrost poziomu glutaminy we krwi po doustnym podaniu 350 mg gliadyny na 1 kg masy ciała).

Diagnostyka różnicowa celiakii. Pierwszym etapem diagnozy jest ustalenie zaburzenia wchłaniania jelitowego i przyczyny leżącej u jego podłoża. Steatorrhea i obniżone stężenie cholesterolu, karotenu, wapnia i protrombiny w surowicy same w sobie nie pozwalają na odróżnienie enteropatii glutenowej od innych chorób, które mogą być spowodowane niewystarczającym wchłanianiem. Obserwuje się je również w przypadkach zaburzeń trawienia jamistego spowodowanych wcześniejszą resekcją żołądka i jelita krętego lub niewydolnością trzustki.

W diagnostyce różnicowej pierwotnej choroby błony śluzowej jelita cienkiego test tolerancji ksylozy ma szczególne znaczenie, gdyż jej prawidłowe wchłanianie w przypadku upośledzonego trawienia jamy ustnej utrzymuje się dość długo - aż do zmiany struktury błony śluzowej. Zdjęcia rentgenowskie jelita cienkiego po podaniu środka kontrastowego pomagają również różnicować zaburzenia wchłaniania spowodowane uszkodzeniem błony śluzowej lub innymi przyczynami. „Nieprawidłowe” rozluźnienie błony śluzowej, rozszerzenie jelit, upłynnienie zawiesiny siarczanu baru są wysoce podejrzane o chorobę błony śluzowej.

Normalne biopsje pobrane z proksymalnego odcinka jelita cienkiego niezawodnie wykluczają rozpoznanie klinicznie wyrażonej nieleczonej enteropatii trzewnej. Jednocześnie biopsje wykazujące zmianę typową dla enteropatii trzewnej niezawodnie potwierdzają tę diagnozę. Jej wykrycie wyklucza się poprzez zbadanie biopsji cech histologicznych charakterystycznych dla choroby Whipple'a i choroby Leśniowskiego-Crohna. Hipogammaglobulinemia, w której zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego przypominają obraz obserwowany w enteropatii trzewnej, charakteryzuje się brakiem lub znacznym zmniejszeniem liczby komórek plazmatycznych.

Brak absolutnie specyficznych objawów histologicznych patognomonicznych dla celiakii wskazuje na konieczność rozpatrywania wyników biopsji w powiązaniu z innymi objawami choroby.

Zajęcie błony śluzowej, identyczne lub podobne do obserwowanego w celiakii, występuje w przebiegu tropikalnej sprue, rozlanego chłoniaka jelita cienkiego, zespołu Zollingera-Ellisona ze znacznym nadmiernym wydzielaniem, nieklasyfikowalnej sprue oraz wirusowego zapalenia żołądka i jelit u małych dzieci.

Wykrycie we krwi krążących przeciwciał przeciwko glutenowi, a także autoprzeciwciał przeciwko komórkom siateczki i nabłonka jelita cienkiego, przy równoczesnej ocenie budowy histologicznej błony śluzowej jej początkowego odcinka, pozwala na wiarygodną diagnostykę i diagnostykę różnicową.

Poprawa kliniczna i morfologiczna po leczeniu dietą całkowicie pozbawioną toksycznego glutenu potwierdza rozpoznanie enteropatii trzewnej. Należy zauważyć, że poprawa kliniczna następuje po kilku tygodniach, a normalizacja obrazu histologicznego wymaga przestrzegania diety bezglutenowej przez kilka miesięcy lub nawet lat, chociaż pewną poprawę morfologiczną można zaobserwować we wczesnych stadiach remisji klinicznej.

U małych dzieci cierpiących na zapalenie żołądka i jelit rozpoznanie utrudnia nie tylko podobieństwo zmian histologicznych w błonie śluzowej jelita cienkiego do enteropatii celiakicznej, ale także pozytywna reakcja na dietę bezglutenową.

W odróżnieniu enteropatii glutenowej od innych chorób jelita cienkiego, w szczególności od przewlekłego zapalenia jelit, pomocne są następujące czynniki: test obciążenia gliadyną (szybki wzrost poziomu glutaminy we krwi po doustnym podaniu 350 mg gliadyny na 1 kg masy ciała); długi przebieg choroby, rozpoczynający się w dzieciństwie; zaostrzenie choroby z powodu spożywania produktów z pszenicy, żyta, jęczmienia, owsa; dobry efekt diety bezglutenowej.

Rozpoznanie celiakii ustala się na podstawie następujących objawów: dysfunkcja błony śluzowej jelita cienkiego; udokumentowane najbardziej charakterystyczne objawy jej uszkodzenia; obecność krążących przeciwciał przeciwko glutenowi; wyraźna poprawa kliniczna i morfologiczna po wyeliminowaniu toksycznego glutenu z diety.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]