Celiakia (enteropatia glutenowa) - przyczyny

Przyczyną rozwoju enteropatii glutenowej (celiakii) jest wrodzony niedobór lub zmniejszona produkcja przez jelito cienkie enzymu rozkładającego gluten. Gluten występuje w zbożach - pszenicy, życie, jęczmieniu, owsie.

Nietolerancja glutenu jest dziedziczna i występuje u 0,03% populacji. U 80% pacjentów występują antygeny zgodności tkankowej HLA-B8 i HLA-DW3, które są dziedziczone w sposób recesywny.

Dziedziczna nietolerancja glutenu występuje w 0,03% przypadków w populacji ogólnej. Jej częstość występowania jest różna w różnych krajach. Najczęściej (1:300) występuje w zachodniej Irlandii. Według badań nietolerancja glutenu jest dość rzadka wśród populacji dorosłych w centralnej części naszego kraju.

Patogeneza celiakii

Istnieją trzy hipotezy dotyczące mechanizmu szkodliwego działania glutenu:

1. celiakia jest wynikiem reakcji immunologicznej na gluten zawarty w diecie;
2. czynniki genetyczne ułatwiają występowanie niekorzystnych skutków glutenu;
3. Celiakia to choroba metaboliczna, w której niepełne trawienie glutenu powoduje gromadzenie się toksycznych substancji uszkadzających błonę śluzową.

Rola mechanizmów immunologicznych w patogenezie celiakii jest potwierdzona zwiększoną zawartością immunoglobulin i limfocytów w warstwie właściwej błony śluzowej jelita cienkiego u pacjentów z nieleczoną enteropatią celiakiczną. Błona śluzowa jelita czczego tych pacjentów syntetyzuje znacznie więcej IgA i IgM w porównaniu z grupą kontrolną, której biopsje były leczone glutenem in vitro. Czasami wzrasta jedynie poziom IgA w surowicy, chociaż opisano przypadki enteropatii celiakicznej z selektywnym niedoborem IgA. W enteropatii celiakicznej odsetek immunoglobulin syntetyzowanych przez błonę śluzową jelita cienkiego ma specyficzność antyglutenową. Sugeruje to, że jelito reaguje na działanie glutenu wytwarzając przeciwciała antyglutenowe. W surowicy krwi wielu pacjentów wykrywa się krążące przeciwciała przeciwko frakcjom glutenu. Niektórzy autorzy uważają ich pojawienie się za niespecyficzną reakcję na przejście niecałkowicie rozszczepionych produktów glutenu przez nabłonek jelitowy o zwiększonej przepuszczalności i za rodzaj nadwrażliwości komórkowej na gluten. Uważa się, że gluten jest aktywowany przez „endogenny mechanizm efektorowy”, który przyczynia się do jego miejscowego toksycznego działania w enteropatii glutenowej.

Zmiany odporności komórkowej mogą odgrywać pewną rolę w patogenezie celiakii. Świadczy o tym wyraźny wzrost liczby limfocytów T w warstwie właściwej błony śluzowej jelita cienkiego oraz wśród limfocytów międzynabłonkowych, których liczba jest znacząco zwiększona w nieleczonej celiakii, w tym w błonie śluzowej odbytnicy. Uważa się, że uwrażliwione limfocyty T wytwarzają limfokiny w odpowiedzi na działanie glutenu, które przyczyniają się do uszkodzenia błony śluzowej.

Omówiono możliwość zaangażowania hormonów kortykosteroidowych w patogenezę choroby. Dodanie hydrokortyzonu do hodowli tkankowej błony śluzowej jelita czczego u pacjentów z nieleczoną enteropatią celiakiczną może tłumić szkodliwe działanie glutenu na tkanki. Poprawa kliniczna i morfologiczna pod wpływem kortykosteroidów wiąże się z niespecyficznym tłumieniem stanu zapalnego i wpływem na wtórną niewydolność nadnerczy. Wielu autorów uważa celiakię za specyficzną postać alergicznego lub zakaźnego (adenowirusowego) uszkodzenia jelit.

Niewątpliwa jest również rola czynników genetycznych w rozwoju celiakii. Świadczy o tym znacząco większa liczba przypadków choroby u krewnych pacjentów w porównaniu z populacjami kontrolnymi. W jednej rodzinie opisano 4 przypadki enteropatii glutenowej potwierdzonej biopsją, a także 11 chorych krewnych spośród 96 przebadanych z 17 rodzin.

Objawy celiakii u dotkniętych nią krewnych były albo nieobecne, albo tak nieznaczne, że nie były uważane za nieprawidłowe. Utajony przebieg enteropatii glutenowej, która jest bardziej powszechna niż diagnozowana, występował u około 10% krewnych pierwszego pokolenia. Antygeny zgodności tkankowej HLA-B8 i HLA-DW3, często związane z antygenem HLA-B8, stwierdzono u 80% pacjentów. Jednak nie wszyscy nosiciele HLA-B8 i/lub DW3 rozwijają enteropatię glutenową, tak jak nie wszyscy pacjenci z tą chorobą mają jeden lub oba te antygeny HLA. Zaburzenia antygenowe są dziedziczone w sposób recesywny.

Do rozwoju celiakii przyczyniają się również zaburzenia metaboliczne wynikające z gromadzenia się toksycznych produktów w błonie śluzowej jelita cienkiego na skutek niepełnego rozkładu glutenu. Jednocześnie zmniejsza się zawartość niektórych specyficznych peptydaz (aminopeptydaz) biorących udział w trawieniu glutenu. Po skutecznej terapii poziom tych peptydaz w histologicznie prawidłowej błonie śluzowej wraca do normy.

Produkty niewystarczającego rozkładu glutenu, w szczególności jego frakcja rozpuszczalna w wodzie, w kontakcie z błoną śluzową jelita cienkiego uszkadzają ją, co jest decydujące w patogenezie choroby. Toksyczne działanie mają również małocząsteczkowe polipeptydy kwasowe. Przede wszystkim uszkodzone są komórki absorpcyjne błony śluzowej jelita cienkiego, pozostałe warstwy zwykle nie są zaangażowane w proces patologiczny. Uszkodzenie to może różnić się ciężkością i rozległością, co wyjaśnia różnorodność objawów klinicznych choroby - od przebiegu bezobjawowego do rozwoju ciężkiego zespołu złego wchłaniania.

Podłożem morfologicznym celiakii jest uszkodzenie i zmniejszenie liczby komórek wchłaniających, spłaszczenie lub zanik kosmków, znaczny wzrost liczby proliferujących niezróżnicowanych komórek krypt, wyraźne wydłużenie krypt, przyspieszenie odnowy i migracji komórek w porównaniu z normą.

Rozwój celiakii jest zatem spowodowany następującymi mechanizmami patogenetycznymi:

• Gromadzenie się substancji toksycznych uszkadzających błonę śluzową jelita cienkiego

Z powodu niedoboru określonych enzymów, w szczególności aminopeptydaz, jelita nie rozkładają całkowicie glutenu, który zawiera toksyczną substancję L-gliadynę. Produkty niewystarczającego rozkładu glutenu, polipeptydazy kwasów niskocząsteczkowych, a przede wszystkim L-gliadyna, mają toksyczny, szkodliwy wpływ na jelito cienkie. Mechanizm tego działania nie został w pełni zbadany.

• Rozwój reakcji immunologicznych na gluten w diecie

W odpowiedzi na gluten przedostający się do światła jelita wytwarzane są przeciwciała antyglutenowe, a w ich wytwarzaniu bierze udział samo jelito cienkie. Gluten wiąże się ze specyficznymi receptorami enterocytów i wchodzi w interakcje z limfocytami międzynabłonkowymi i limfocytami blaszki właściwej błony śluzowej jelita cienkiego. Powstałe przeciwciała wchodzą w interakcję z glutenem, a reakcja immunologiczna rozwija się wraz z uszkodzeniem błony śluzowej jelita. Ponadto uwrażliwione limfocyty T wytwarzają limfokiny w odpowiedzi na gluten, które nasilają uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego.

W wyniku oddziaływania powyższych czynników patogenetycznych dochodzi do uszkodzenia enterocytów, rozwoju zaniku błony śluzowej jelita cienkiego z zanikiem kosmków i hiperplazją krypt. Występuje również wyraźne naciekanie nabłonka powierzchniowego i dołków przez limfocyty, a blaszki właściwej przez limfocyty i komórki plazmatyczne. Zanik błony śluzowej prowadzi do rozwoju ciężkiego zespołu złego wchłaniania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]